Erfolgreiche laparoskopischen Management von paraösophagealen Hiatushernie mit upside-down intrathorakalen Magen: ein Fall report

Erfolgreiche laparoskopischen Management von paraösophagealen Hiatushernie mit upside-down intrathorakalen Magen: ein Fallbericht
Zusammenfassung
Einführung
Paraösophageale Hernie mit intrathorakalen mesentericoaxial Art von Magen-volvulus ist eine seltene klinische Entität. Die Drehung tritt wegen der idiopathischen Relaxation der Magen Bänder und Aufstieg des Magens neben der Speiseröhre durch den Hiatus Defekt, während der gastroösophagealen Übergang im Abdomen bleibt. Der offene Ansatz bleibt der Goldstandard-Therapie für die meisten Patienten. Hier berichten wir den Fall eines Patienten mit einem solchen Zustand, die eine erfolgreiche laparoskopische Operation unterzogen. Eine Literaturrecherche ergab, dass dies der erste Fall Bericht aus Südostasien.
Fall Präsentation
Eine 55-jährige chinesische Frau zu uns andeutend Magenausgangsstenose für ein Jahr mit Symptomen vorgestellt. Eine Röntgenaufnahme des Thorax zeigte eine Luftblase mit Luft-Flüssigkeitsstand in der linken Brusthöhle, wo eine Zwerchfellhernie zunächst vermutet wurde. Eine Computertomographie und Bariumbreischluck Studie zeigte die Anwesenheit eines Typ-III-paraösophagealen Hernie mit intrathorakalen upside-down Magen. Eine Laparoskopie durchgeführt wurde und die herniated Magen wurde erfolgreich in den Bauchraum reduziert. Der mediastinal Teil des Bruchsack herausgeschnitten wurde. Ausreichende intraabdominal Länge der Speiseröhre wurde nach der Resektion des Sackes und Umfangs ösophageale Dissektion erreicht. Eine seitliche Entlastungsschnitt wurde auf der rechten Seite Crus aus benachbarten cruris Schließung zu erleichtern. Der Zwerchfelldefekt und der hiatal Schließung wurden mit einem Composite-Mesh abgedeckt. Ein Toupet Fundoplikatio wurde ausgeführt, um die Antirefluxventil neu zu erstellen. Sie hatte eine ereignislos Erholung. Sie hatte keinen Rückfall der vorherigen Symptome bei ihren sechs-Monats-Follow-up-Bewertung.
Schlussfolgerungen
laparoskopische Reparatur eines solchen Zustandes erfolgreich durchgeführt werden kann und sicher, wenn es mit viel Liebe zu den Details der Operationstechnik durchgeführt wird, Gastric volvulus Hiatushernie Fundoplication Einführung
Gastric volvulus in drei Typen entsprechend der Drehachse klassifiziert Upside-down Magen
Schlüsselwörter Laparoskopie. organoaxial (Drehung um die Längsachse Verbinden der Cardia und Pylorus); mesentericoaxial (Drehung um die kurze Achse verbindet die kleineren und größeren Krümmungen) und kombiniert (Drehung um sowohl kurz- als auch lang Achse). Die mesentericoaxial Typ, wie in unserem Fall ist eine weniger häufige Variante, in 29% der Fälle auftritt [1]. Die Kombination aus einem mesentericoaxial Art von Magen-volvulus und einer intrathorakalen Lage des Magens ist eine seltene klinische Entität. Auch wenn sporadische Fälle von intrathorakalen assoziierten Magen-volvulus mit paraösophagealen Hernie (PEH) haben in Europa und den Vereinigten Staaten berichtet, ist es sehr selten in Südostasien. Um das Beste aus unserem Wissen ist dies der erste Bericht aus dieser Region diese seltene Art von Magen-volvulus Unternehmen mit erfolgreichen Behandlung dokumentieren eine laparoskopische Ansatz.
Fall Präsentation
Eine 55-jährige chinesische Frau mit einem präsentiert Geschichte von links hypochondrische Schmerzen für eine Dauer von einem Jahr, wobei eine vorzeitige Sättigung und postprandiale Erbrechen. Sie Er hat uns keine Reflux-Symptome. Ihre körperliche Untersuchung zeigte keine signifikanten Auffälligkeiten. Eine obere Endoskopie zeigte keine Anzeichen von Refluxösophagitis, mit Ausnahme eines stark deformierten Magen mit schwierigen duodeni Intubation. Jedoch zeigte eine Röntgenaufnahme des Thorax eine Luftblase mit Luft-Flüssigkeitsstand in der linken Brusthöhle und eine Zwerchfellhernie wurde zunächst vermutet. Eine Computertomographie (CT) von ihrem Bauch und eine Bariumbreischluck Studie (Abbildung 1a) bestätigte eine Diagnose von PEH mit intrathorakalen mesentericoaxial Magen-volvulus. Abbildung 1 Bariumbreischluck Studie die Upside-Down-Aussehen des Magens in den Brustkorb mit der subdiaphragmaler Lage der gastro-Kreuzung vor der Operation (a) und normalen subdiaphragmaler Lage des Magens einen Monat nach der Operation zeigt, (b).
Die Operation wurde in einer modifizierten Lithotomieposition mit ihr durchgeführt, unter Vollnarkose. Der Chirurg stand zwischen ihren Beinen (die Französisch-Position), die mit der Kamera Chirurg an ihrer rechten Seite und der Assistent an ihrer linken Seite. Fünf Trokare verwendet wurden (Abbildung 2): ein supraumbilical 12mm Kamera-Anschluss, ein 11mm links midclavicular rechten Arbeitsanschluss, ein 5 mm rechts midclavicular linken Arbeitsanschluss, ein 5 mm links vordere Achsel Rückzug Port und ein 5mm subxiphoid Nathanson Leberretraktors Anschluss (Cook Medical, Bloomington, USA). Der anfängliche Eintritt in den Bauchraum wurde mit einem bladeless 12mm Trokar (XCEL®, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, USA) unter direkter Teleskop Visualisierung erhalten eine 10mm 0 ° Laparoskop (Karl Storz Endoskopie, Tuttlingen, Deutschland) unter Verwendung. Sobald alle Trokare eingeführt wurden, wurde sie in die umgekehrte Trendelenburg-Position gekippt (20 bis 30 °). Abbildung 2 Anschlussposition. 1: Supraumbilical 12-mm-Kamera-Anschluss; 2: Links Mitte clavicular 11-mm rechte Arbeitsanschluss; 3: Right Mitte clavicular 5-mm linke Arbeitsanschluss; 4: Subxiphoid 5-mm-Leber Rückzug Hafen und 5: Linke vordere Achsel 5-mm-Rückzug-Port. (Schwarz bezeichnet 11 bis 12 mm Ports und rot bezeichnet 5mm Ports).
Zu Beginn der herniated Magen reduziert wurde mit atraumatischen Greifern (Johan, Karl Storz Endoskopie, Tuttlingen, Deutschland) (Abbildung 3a). Sanfte "Hand-over-Hand 'wurde Traktion auf den Magen angewendet, bis eine vollständige Reduktion erzielt wurde. Als nächstes begann Präparation der Bruchsack unterhalb des Hiatus Felge. Abteilung des abgeschwächten phreno-Ösophagus Band, wo es an der hiatal Felge befestigt wurde hergestellt, gefolgt von korrekte Identifizierung der Ebene zwischen dem rechten Crus und der Bruchsack (Abbildung 3b). Der Sack wurde seziert und vom Mediastinum getrennt, eine Kombination von scharfen und stumpfen Dissektion (Abbildung 3c) verwendet wird. Die Trennung wurde durch Ziehen der Schnittkante des Beutels in Bauch unterstützt. Vollständige Umfangs Dissektion des Sackes als Ganzes wurde in zwei Teilen durchgeführt, zuerst die vorderen und seitlichen sac in einem Stück, gefolgt von der posterior sac. Wenn Retro-Ösophagus-Präparation durchgeführt wird, wurde darauf geachtet, den hinteren Vagusnerv zu erhalten genommen. Ein Nylonband wurde dann hinter der Speiseröhre auf der Ebene des Speiseröhren-Kreuzung passiert die Speiseröhre nach oben zu schleudern weiter Umfangs Dissektion der Speiseröhre zu ermöglichen. Zusätzlich verhindert die Verwendung einer Schlinge direkten Erfassen der Speiseröhre zum Zurückziehen, wodurch eine mögliche Verletzung es vermieden wird. Die Präparation abgeschlossen wurde, als der mediastinal Sack hatte sich über die untere Speiseröhre hinunter und über den proximalen Magen zurückgezogen worden ist. Abbildung 3 Operationsschritte. a) Verringerung des Magens aus dem Thorax in den Bauch; b) Resektion des Bruchsackes begann unter der hiatal Felge mit Teilung des phreno-Ösophagus Band, um die korrekte Ebene zwischen dem mediastinal Sack und der rechten Crus identifizieren; c) Sezieren der Sack aus dem Mediastinum; d) Die große Pause nach der Sektion sichtbar gemacht; e) Lateral Entlastungsschnitt nach rechts Crus gemacht benachbart sind; f) posterior Annäherung der crura mit Ethibond ™ 2/0 Nähten; g), die über der zusammengesetzten Gitter über den Zwerchfelldefekt und Crus, mit Reißzwecken befestigt ist; h) Die Bildung des Toupet Fundoplikatio.
Der redundante Abschnitt des Beutels wurde mit einem Ultraschall-Skalpell ausgeschnitten (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) die Pflege Verletzungen der Speiseröhre und Magenwand zu vermeiden. Eine große Lücke wurde nach der Präparation (3D) sichtbar gemacht, was es unmöglich zur Angleichung der crura machen. Eine seitliche Entlastungsschnitt neben dem rechten Crus wurde anschließend mit einem Ultraschallscher (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) (Abbildung 3e), so dass primäre Schließung der Lücke hinter der Speiseröhre mit drei gemacht unterbrochen Ethibond ™ 2/0 Nähte (Ethicon, Cincinnati, USA) unter Verwendung von intrakorporalen Knoten (3f). Ein Verbundnetz (Proceed®, Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Deutschland) wurde später über den Zwerchfelldefekt und der hinteren cruris Schließung angeordnet und durch Heftfixierung (3g) befestigt ist. Ein Toupet (posterior 270 °) Fundoplikatio wurde ausgeführt, um die Anti-Reflux-Ventil (Abbildung 3h) neu zu erstellen. Der hintere Fundus wurde zum ersten Mal auf der rechten Seite Crus fixiert mit Ethibond ™ 2/0 Nähte, gefolgt von vier weiteren ähnlichen Nähte zwischen dem Fundus und jeder Seite der Speiseröhre.
Postoperativ wurde sie auf die orale Flüssigkeiten am Abend des gestarteten Chirurgie und sie fortgeschritten schnell auf eine weiche Kost, vier Wochen lang auf dieser Diät zu bleiben. Sie war ein am ersten postoperativen Tag entlassen. Ein Bariumbreischluck Studie auf einen Monat nach der Operation zeigte eine normalerweise befindet Magen (Abbildung 1b). Bei einer Follow-up-Überprüfung von sechs Monaten, war sie gut, ohne Rückfall von Symptomen.
Diskussion
PEH ist eine seltene Zustand, mit einer Inzidenz von 5% aus aller Hiatushernien. Es ist, als einer von drei Typen eingeteilt: Typ II (true PEH), Typ III (ein gemischter paraösophageale und Gleithernie) oder Typ IV (Eingeweiden anders als der Magen enthält). Etwa 90% Typ III und die anderen 10% sind vom Typ II oder IV [2]. III PEH-Typ, wie in unserem Fall Bericht, häufiger bei älteren auftritt und wahrscheinlich von Typ entwickelt I als Folge der hernial Erweiterung [3]. Dennoch ist die Naturgeschichte der PEH schlecht verstanden. Gastric volvulus ist eine bekannte Komplikation der PEH. Die Feststellung einer intrathorakalen upside-down Magen bei unserer Patientin ist mit dem Aufstieg des Magens neben der Speiseröhre durch und der idiopathischen Entspannung von Magenbändern, während der gastroösophagealen Übergang in den Bauch geblieben. Unsere Patienten Diagnose
wurde aus dem Verdacht Finden einer retrocardiac Luftblase mit oder ohne Luftflüssigkeitsspiegel an der Seitenansicht einer Röntgenaufnahme des Thorax. Die Differentialdiagnosen berücksichtigt werden einbezogen Zwerchfell und PEH. Ein CT-Scan der Brust und Bauch können Informationen über die Art der Hernie bieten. Ein Bariumbreischluck Test kann die Art der PEH bestätigen, und liefert Informationen über die Drehung des Magens, wie in unserem Fall. Eine obere Endoskopie ist zwingend das Vorhandensein von Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus auszuschließen, die sich in einem verkürzten Speiseröhre geführt hat. Allerdings ist das Verfahren zur Malrotation des Magens aufgrund von schwierigen Intubation des Duodenums kompliziert sein.
Elective Reparatur kann im Allgemeinen für die symptomatische PEH angegeben in ansonsten fit Patienten mit großen Hiatushernien [4,5]. Es ist die bevorzugte Option als Notoperation ist mit einer höheren Rate von Morbidität und Mortalität verbunden, wie in einer populationsbasierten Studie zeigte, [4]. Jedoch bei asymptomatischen oder minimal symptomatisch PEH, die traditionelle Logik der prophylaktisch alle PEH, um die Reparatur lebensbedrohlichen Komplikationen zu verhindern, wurde in den letzten Jahren, mit dem Vorschlag, in Frage gestellt, dass diese Gruppe von Patienten nicht operativ behandelt werden konnte [5]. Stylopoulos et al.
, In einer gepoolten Analyse mehrerer Studien geschätzt, dass das jährliche Risiko von PEH akuten Symptome entwickeln in einer solchen Gruppe von Patienten, die eine Operation 1,1% [5]. Sie betonte auch die Überschätzung der Sterblichkeit mit einer Notoperation verbunden sind, bereits berichtet mehr als 40% betragen, 5,4% liegt.
Das Management der PEH hat sich in den letzten zehn Jahren entwickelt hat, von der offenen Brust-Bauch zu öffnen und schließlich laparoskopische transabdominalen Ansätze. Der Paradigmenwechsel in der Behandlung ist für die Anti-Reflux-Chirurgie und Verbesserung in der modernen laparoskopischen Geräten und Energieeinrichtungen zur Entwicklung und Verfeinerung der laparoskopischen Techniken zurückzuführen. Seit der ersten Beschreibung der Laparoskopie für große PEH im Jahr 1992 [6], ist es offensichtlich geworden, dass die Laparoskopie mit deutlich geringeren perioperativen Morbidität und Rekonvaleszenz verkürzt, wenn Laparotomie oder Thorakotomie verglichen., Die wichtigsten Fragen der Umgebung laparoskopische Reparatur von PEH sind: (1) verkürzte Speiseröhre, (2) die Notwendigkeit, die mediastinalen Bruchsack auszuschneiden, (3) die Methode der cruris Schließung und (4) die Notwendigkeit, eine Gastropexie auszuführen
verkürzte Ösophagus ist eine. reale und wichtige klinische Einheit bei Patienten mit PEH, mit einer Inzidenz von 11% [7]. Es wird gedacht, als Ergebnis entweder einer chronischen Entzündung oder anatomischen Veränderungen mit Herniation verbunden zu ergeben [7]. Sorgfältige präoperative endoskopischen Untersuchung auf das Vorhandensein von entweder Umfangs Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus ist wichtig, da sie den Grad der Entzündung perioesophageal hinweisen kann, und möglicherweise Verlust von Speiseröhren-Compliance und der Länge. Die endgültige Diagnose von verkürzten Speiseröhre wird im OP nach entsprechender Umfangsspeiseröhren Mobilisierung immer gemacht. Der Ausfall einen ausreichenden intraabdominal Länge der Speiseröhre zu gewinnen beauftragt eine ösophageale Verlängerungsverfahren, wie beispielsweise ein Collis gastroplasty, die nur sparsam verwendet werden soll oder wenn absolute unbedingt, wie das Verfahren mit Morbidität Magenresektion Zusammenhang zugeordnet ist und Heft [7] . Ferner ist es ergibt sich die Retention von säureproduzierenden Parietalzellen in der neo-Ösophagus oberhalb des intakten Fundoplikatio [7]. Dennoch mit der Tatsache, die meisten Autoren sind sich einig, dass die erforderliche Länge des intraabdominellen Speiseröhre fast eine komplette Resektion des Mediastinums sac und Umfangsspeiseröhren Mobilisierung immer erreichbar ist [7,8]. Die Resektion des Mediastinums sac
erreicht mehrere andere Ziele . Erstens erlaubt es für den Abstieg der Speiseröhre in seine normale Position. Zweitens beseitigt es die Serosa den Hohlraum des Mediastinums Auskleidung, wodurch das Risiko von Serom reduzieren. Drittens beseitigt es die Zugkraft auf den Magen, das erneute Auftreten von Hernien intrathorakalen verursachen kann [9]. Unser Patient hatte keine Reflux-Symptome, noch gab es Anzeichen von Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus auf eine endoskopische Beurteilung. Wir konnten eine intraabdominale ösophageale Länge von 3 cm nach der Annahme der oben genannten Technik, mit Hilfe von Nylonband am gastroösophagealen Übergang zu erreichen. Die redundante Sack über den oberen Magen reseziert wurde die Identifizierung des vorderen Speiseröhre und Magen-und Speiseröhren-Kreuzung zu erleichtern.
Die Verwendung von Netzen in Hiatusplastik ist umstritten, weil der Besorgnis von Mesh-Komplikationen. Ein Netz verwendet wird, um die cruris Reparatur zu verstärken, weil es, dass ein Scheitern des cruris Schließung beobachtet wurde, in 5,7 bis 11% der Patienten auftreten, ist der Hauptgrund für die postoperative intrathorakalen Migration der Nissen Fundusmanschette nach laparoskopischen Antirefluxchirurgie [10] . Das Risiko eines erneuten Auftretens hernial ist proportional zur Größe des hiatal Defekt [11]. Im Allgemeinen wird eine verstärkte hiatoplasty ist für Patienten mit einer hiatal Größe empfohlen von mehr als 5 cm 2 das Risiko von hernial Wiederholung zu verringern [11]. Zwei prospektive, randomisierte Studien haben eine signifikante Reduktion der Rezidiv gezeigt, wenn für cruris Schließung mit Mesh [10,12]. Eine weitere Studie beobachtet, dass eine Veränderung in der Praxis aus primären cruris Reparatur in Nissen Fundoplikation zu spannungsfreie hiatoplasty mit einem Polypropylennetz mit einem Null Häufigkeit der postoperativen Wickel Herniation führte im Gegensatz zu einem früheren Auftreten von 13,8% [13].
Zwar gibt es Bedenken von Mesh-Komplikationen sind, haben die meisten Autoren nicht so unerwünschte Komplikationen [10,12,13] berichten. Eine Überlegung zur Mattenbewehrung ist die Platzierung der Masche, die nicht in Kontakt mit dem posterioren Aspekt der Speiseröhre, aber mit der posterior Fundusmanschette [10,13] sein sollte. Weitere wichtige Überlegungen zur Netzverstärkung des hiatal Verschluss sind, dass: (1) die inerten muskulären Eigenschaften von hiatal Fasern, die in Satelliten-Zellen und extrazellulären Gehalt, wichtig bei der Vernarbung Prozess arm sind, führt zu einer Schwäche im Narbengewebe [13] und (2) Richtungsänderung der Spannung während der Inspiration, die normalerweise in Richtung der Wirbel Einführen des Crura in normalen Umständen gerichtet ist, um das Zurückziehen der Muskelfasern des Hiatus als die Crura vernäht sind miteinander [13]. Bei unserem Patienten war die laparoskopische Schließung des crura nicht möglich, da sowohl die crura weit auseinander waren. Wir waren entweder mit der Option links der erweiterten Hiatus ohne cruris Annäherung Patchen (Verlassen der Passage für die Speiseröhre) in einer echten spannungsfreie Reparatur oder einen entspannten Schnitt über dem rechten Crus auszuführen primäre Schließung der Lücke zu erleichtern, gefolgt durch die Verwendung von auf verlege Mesh um den Defekt zu decken oder die cruris Reparatur zu untermauern. Das Konzept der spannungsfreie Reparatur mit Mesh ist der ideale Ansatz in jedem hernial Reparatur. Wir waren besorgt über den Bruch des Netzes und rezidivierenden Herniation, wenn unsere Patienten übermäßigen Husten oder Würgen während der unmittelbaren postoperativen Phase zu haben waren. Daher führten wir Längsschnitt in der Membran neben dem rechten Crus, um eine seitliche Freigabe zu cruris Annäherung erzielen. Die Proceed® Verbund Gitter in diesem Fall verwendet wird, auf der einen Seite aus Polypropylen und Celluloseschicht auf der anderen Seite regenerierten oxidiert, welches Darm Adhäsionen minimiert. Die Begründung eines Netzes in unserem Fall verwenden war die Zwerchfell Fehler und den cruris Schließung zu verstärken, da die Sorge um Störung war, da beide crura unter Spannung angenähert worden war.
Ein Antirefluxverfahren wurde im Rahmen der Reparatur, wie es durchgeführt wurde mit einem PEH haben Beweise für Reflux auf pH-Überwachung [14], und Ausfall eines Antireflux Verfahren durchzuführen, wurde in der postoperativen Reflux bei 20% der Patienten [3] führen gezeigt, dass die meisten Patienten. Außerdem können Patienten ohne kann präoperative Reflux postoperativen Reflux, zuzuschreiben Dissektion und Mobilisierung des Magen-und Speiseröhren-Kreuzung [15] zu entwickeln. Unsere Patienten hatten keine Symptome von Reflux, wahrscheinlich auf das Vorhandensein eines verzerrten gastroösophagealen Übergang des intrathorakalen upside-down Magen zugeschrieben. A wurde Toupet Fundoplikatio durchgeführt, wie eine Teilpackung das Verfahren der Wahl für die laparoskopische Antirefluxchirurgie in unserer Abteilung war. Die Zwischenschaltung der Umhüllung zwischen dem Gitter und der hinteren Wand der Speiseröhre verhindert den direkten Kontakt der Speiseröhre gegen das Gitter. Die Nachweise für die ideale Art der Fundoplikatio zur Unterstützung fehlt, mit den beiden Teil (Toupet oder Dor) und vollständig (Nissen) wickeln beschrieben wird. Im Allgemeinen sind die Hauptziele eines Fundoplikatio den Magen an seiner subdiaphragmaler Position zu verankern und effektiv die gastroösophageale Refluxkrankheit zu steuern [7].
Die Rolle eines vorderen Gastropexie intraabdomineller Magen-volvulus bleibt umstritten zu verhindern. In unserem Fall führen wir Gastropexie nicht, da das Toupet Fundoplikatio mit seiner Wrap an der Speiseröhre und der rechten Crus verankert wird unweigerlich jede rezidivierenden volvulus verhindern.
Schlussfolgerungen
Unser Fall eine erfolgreiche Laparoskopie zu PEH mit intrathorakalen Magen-Highlights volvulus und dokumentiert die Verwendung eines seitlichen Entlastungsschnitt cruris Schließung und die Platzierung eines Netzes zu erleichtern, einen Zwerchfelldefekt und hiatal Verschluss zu verstärken. Allerdings müssen die Routine Verwendung dieser beiden Techniken im Rahmen eines PEH Reparatur in einer großen prospektiven randomisierten Studie mit einer Langzeit-Follow-up-Periode zu untersuchen.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung von dem Patienten erhalten wurde für die Veröffentlichung dieser Fallbericht und begleitenden Bilder. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift verfügbar
Abkürzungen
PEH.
Paraösophageale Hernie
CT:
Computertomographie
Erklärungen
Danksagung
Autor (en) möchte für die Erlaubnis, den Generaldirektor für Gesundheit Malaysia danken, dieses Papier zu veröffentlichen. Wir danken auch Jacinta Lim für die Darstellung in Abbildung 2.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
Alle Autoren in der direkten Patientenversorgung aktiv beteiligt waren, und haben lesen und das endgültige Manuskript genehmigt. SLS ist der Hauptautor und war der Chefarzt der Durchführung der Operation. SCT war der Assistenzarzt und bei der Sammlung von Daten beteiligt. CMW wurde im Lektorat des Manuskripts beteiligt.

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