Schwierigkeiten Cytomegalovirus-assoziierten Magenperforation bei einem HIV-infizierten patient

Schwierigkeiten bei der Beurteilung der Cytomegalovirus-assoziierten Magenperforation bei einem HIV-infizierten Patienten
Zusammenfassung
Hintergrund
Aktiv Cytomegalovirus (CMV) -Infektion bei der Beurteilung ist eine häufige Komplikation in fortgeschrittener symptomatischer Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infektion. CMV-induzierten sind Darmperforationen schwer zu diagnostizieren und kann im ganzen Gastrointestinaltrakt beobachtet werden. Isolierte Magenperforation ist außergewöhnlich.
Fall Präsentation
Ein 47 Jahre alter Mann in unseren Intensivstation mit Multiorganversagen zugelassen wurde. Magen-Darm-endoskopische Untersuchung zeigte erythematöse Gastritis aber normal Duodenum und Kolon. CMV Blutkultur positiv. Die histologische Untersuchung einer Magen-Biopsie zeigte Entzündungsinfiltrat und immunostaining typische intranukleäre CMV Einschlusskörper. Die gleichzeitige Bauch-CT-Scan große peripankreatischen Hypodensitäten ohne Pneumoperitoneum offenbart. Der Patient starb trotz unterstützende Therapien und Ganciclovir Infusion. Die Obduktion ergab eine 4-cm Magenperforation zu Querkolon und Leber haftet, mit einer dicken nekrotischen Entzündungs ​​Beschichtung um die Bauchspeicheldrüse. Die gesamte GI Trakt, mit Ausnahme des Magens, war normal. Als andere Ursachen, insbesondere Helicobacter pylori
Infektion ausgeschlossen wurde ein kausaler Zusammenhang zwischen der CMV-und Magen-Krankheit angenommen werden konnte.
Fazit
CMV kann für Magen-Perforationen verantwortlich sein, mit Schwierigkeiten bei der Diagnose beurteilen. Eine frühzeitige Diagnose basierend auf vorsichtigen Endoskopie und histopathologische Untersuchung erforderlich, um ein positives Ergebnis möglich zu machen.
Hintergrund
Cytomegalovirus (CMV) wird häufig von immunsupprimierten Patienten mit HIV-Infektion isoliert, Organ- oder Knochenmarktransplantationen, malignen Erkrankungen oder immunsuppressive Medikamente. CMV können verbreitet Krankheiten verursachen und ist in der Regel prädiktive, bei HIV-infizierten Patienten, von schlechter langfristige Überleben reflektieren schwere Immunsuppression [1]. Bei diesen Patienten CMV gastrointestinale (GI) Infektion, einschließlich Colitis, Ösophagitis, Gastritis und [2, 3]. Klinische Symptome sind in der Regel spärlich, so dass die Diagnose schwierig. Obwohl CMV-induzierte hat Darm-Perforation bei Patienten mit fortgeschrittener Immunschwäche, isoliert Magenperforation bleibt ein seltenes Ereignis beobachtet. Wir berichten hier über die tödliche Falle einer HIV-infizierten Patienten, die eine CMV-assoziierten präsentierte Magenperforation.
Fall Präsentation
Ein 47 Jahre alter Mann in unserer Intensivstation (ICU) für generalisierte Anfälle wurde ins Krankenhaus und Hypotension. Drei Tage vor der Aufnahme, er litt unter Müdigkeit, Fieber, Erbrechen, Bauchschmerzen und unteren GI-Blutung. Er war obdachlos und eine chronische Alkoholiker. Die Untersuchung zeigt den allgemeinen Status Beeinträchtigung, mit einer Temperatur von 36,5 ° C und einem Glasgow Coma Score von 10. Keine fokale neurologische Defizit festgestellt. Sein Blutdruck war 80/26 mmHg, seine Herzfrequenz 106 /min und seine Atemfrequenz 36 /min. Sein Bauch war zart mit Hepatomegalie. Übliche Bluttests zeigten eine Kreatinin von 413 &mgr; mol /l (N < 120), Anzahl der weißen Blutkörperchen von 15,1 × 10 6 /l (N: 4 x 10 6-10 × 10 6 ) mit 85% polymorphkernige Leukozyten, Hämoglobin 8,5 g /dl (N: 13-18) und Plättchen 178 × 10 6 /l (N: 150-400). Er stellte mit schweren Laktatazidose (arterielle pH-Wert 7,21 (N: 7,34-7,45), PaCO 2 3,7 kPa (N: 4,3-6,0), Blut Bicarbonat 11 mmol /l (N: 20-26), und Plasma-Laktat 22 mmol /l (N: 1,2)). Seine Prothrombinzeit betrug 9% (N > 75%), Fibrinogen 3,72 g /l (N: 2-4), Faktor V 25% (N > 75%) und die Faktoren II + VII 5% (N > 75 %). Weitere Tests zeigten eine AST von 4480 UI /l (N < 50), eine ALT von 2340 UI /l (N < 50), Bilirubin 67 &mgr; mol /l (N < 17), LDH 24.500 UI /l (N < 275) , Lipase 11.820 UI /l (N < 200) und Kreatin-Phosphokinase 3330 UI /l (N < 170). Abdomensonographie zeigte eine vergrößerte Leber ohne Aszites. Die Röntgen-Thorax, EKG, zerebrale CT waren unauffällig. Der Patient wurde intubiert. Er erhielt IV Infusion von Norepinephrin (6 mg /h), Dobutamin (15 ug /kg /min), Omeprazol (80 mg /Tag), N-Acetylcystein (300 mg /kg über 20 h), Cefotaxim (3 g /Tag ) und Metronidazol (1,5 g /Tag). Kontinuierliche Hämodiafiltration begonnen. Kulturen von Blut, Urin, Stuhl und tracheale Aspiration waren negativ. Toxikologische Screening-Tests, einschließlich Acetaminophen, Ethanol, Ethylenglykol und Methanol waren negativ. HIV-1-ELISA-Serologie positiv war, CD4 + Lymphozyten zählen 160 × 10 6 /l (N > 700) und HIV-1-RNA-Ebene betrug 5,8 × 10 5 Kopien /ml. Bronchiallavage (BAL) zeigte 2,5 x 10 8 Zellen /l mit 58% Lymphozyten. Eine Diagnose von Mycobacterium tuberculosis
Infektion wurde schnell durch einen Verstärkungs-Assay (Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test, Gen-Sonde, Kalifornien) und im Nachhinein bestätigt durch BAL Kulturen beurteilt. Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid wurden am Tag 3. Die endoskopische Untersuchung zeigte Grad II Ösophagusvarizen, moderate Magen-Darm-Ösophagitis, gerötete Gastritis mit kardialen oberflächlichen Ulzerationen ohne aktive Blutungen und normalen Duodenum und Kolon gestartet. CMV-Kultur mit MRC5- Zellen Impfung war positiv im Blut, aber nicht in BAL. CMV Amplifikationstest war negativ im Liquor. Die histopathologische Analyse einer Magen-Biopsie zeigte Ödem, Entzündungsinfiltrat und typische intranukleäre Zytomegalie inclusion bodies in Endothelzellen in Schleimhaut. Immunhistochemie mit einem spezifischen anti-CMV-Antikörper (E13, Argene, Frankreich) bestätigt aktiven CMV-Infektion des Magens (Fig. 1). Die spezifische Markierung und Kultur waren negativ für Helicobacter pylori
. Sobald diese Ergebnisse bekannt wurden (am Tag 10) wurde Ganciclovir gestartet. Die gleichzeitige Bauch-CT-Scan offenbart große und heterogene peripankreatischen Hypodensitäten, leicht verbesserte folgenden Kontrast Infusion (Abb. 2). Allerdings ist ihre genaue Ätiologie blieb unbestimmt. Der Patient im Krankenhaus erworbene Pseudomonas aeruginosa
Pneumonie und verschlechterte sich sein Zustand entwickelt. Er starb 30 Tage nach Eintritt. Die Obduktion ergab eine große, gut umschriebene Magenperforation mit einem Durchmesser von 4 cm. Der Magen wurde fest mit dem Colon transversum und an der unteren Fläche der Leber haftete. Es war eine dicke nekrotischen und hämorrhagische Entzündungs ​​Beschichtung um die Bauchspeicheldrüse, die im Gegensatz dazu makroskopisch normaler erschienen. Die gesamte GI Trakt, mit Ausnahme des Magens, war normal. Figur 1 Biopsieprobe von Magendrüsen epithelialen Schleimhaut das Vorhandensein von intranukleare Zytomegalie inclusion bodies zeigen (1A, Pfeil), zusammen mit Ödem und entzündliches Infiltrat. CMV-Infektion wurde mit Immunhistochemie bestätigt, mit einem spezifischen anti-CMV-Antikörper (DAB-Peroxidase) (1B).
2 Abdominal-CT das Vorhandensein von großen und heterogenen Hypodensitäten (offener Pfeil) Abbildung zeigt, rund um die Bauchspeicheldrüse (gefüllte Pfeil ) und mild folgenden Kontrast Infusion verbessert. Die Milz (grauer Pfeil) war lückenhaft, ischämische Zonen demonstriert.
CMV-Infektion des Magen-Darm-Trakt zu schweren Schäden führen kann. Isolierte Beteiligung des Magen ist möglich, wenn auch selten [3, 4]. Die Symptome sind nicht spezifisch, einschließlich ungeklärtes Fieber, Dysphagie, scharf oder Schwankmagenschmerzen, Erbrechen, Durchfall und Darm-Blutungen. Charakteristisch obere endoskopische Befunde sind Ödeme, Staus, Schleimhautulzerationen, mehrere ausgestanztes Magengeschwüren, Erosionen und oberen GI-Blutung [5]. Allerdings Erkenntnisse mild zeigt Staus und Verdickung sein kann oder atypisch sein, mit hemorrhaged nekrotischen Gastritis oder Pseudo-Tumoren [6]. Multiple Schleimhautbiopsien werden benötigt CMV nachzuweisen [7]. Bei HIV-infizierten Patienten ist CMV signifikant mit chronisch aktiver Gastritis oder gastroduodenalen Geschwüren [7-9], im Gegensatz zu gesunden Erwachsenen, bei denen eine symptomatische CMV-Infektion des Magens ist außergewöhnlich [10]. So Früherkennung von CMV-GI-Infektion, einschließlich Blutkulturen und vorsichtig GI endoskopischen Untersuchung eintreten, kann sich für eine adäquate Therapie, die Verhinderung von Komplikationen wie lebensbedrohlichen Blutungen oder Perforationen [3, 11].
CMV-Infektion aktiviert Endothelzellen und Leukozyten, GI Mikrozirkulation zu verändern und zu induzieren umfangreiche Vaskulitis, thrombotischen Gefäßverschluss, Nekrose und ischämischen Perforation [12]. Die am häufigsten berichteten Positionen der Darmperforationen sind der Doppelpunkt (53%) [13-15], wobei das distale Ileum (40%) [16, 17], und der Anhang (7%) [18]. CMV-assoziierte Perforation des Magens ist eine seltene Darstellung [19]. Nach unserem Wissen, isoliert CMV-induzierte hat Magenperforation nur in nicht-HIV Organtransplantation berichtet worden [20]. Magenperforation Bei unserem Patienten CMV-assoziierte, als Presenting Manifestation der HIV-Infektion, für Multiorganversagen verantwortlich war. Die Diagnose war schwierig, in Abwesenheit von akuten Abdomens und pneumoperitonium. Konsequent, verpasste anfänglichen endoskopische Untersuchung des Magendurchbruch, da das Loch im Magen wahrscheinlich durch Peritoneum ausgefüllt wurde. Darüber hinaus ist es möglich, dass eine suboptimale endoskopischen Untersuchung des oberen Magen-Darm-Trakt zu den anfänglichen instabilen Zustand und die Leistung des Gastroskopie des Patienten zurückzuführen war in einer solchen kritischen Situation. Im Gegensatz dazu zeigte die gleichzeitige Bauch-CT-Scan großen hypodens Bilder, die die Bauchspeicheldrüse umgibt, nach Obduktion zugeschrieben, auf die hämorrhagischen und nekrotischen Entzündungsstoffe, die in der Magenperforation gefüllt.
Alternative Ursachen von Magengeschwüren, einschließlich Helicobacter pylori-Infektion
sollte diskutiert werden. Tatsächlich ist CMV ein opportunistisches Virus und somit in zuvor beschädigten Geweben auftreten. Doch eine aktuelle Studie vorgeschlagen, dass CMV, eher als Helicobacter pylori
kann der Haupt verursachenden Erreger von Magengeschwüren bei HIV-infizierten Patienten sein, im Vergleich zu nicht HIV-infizierten diejenigen, [9]. In unserem Fall waren histopathologische Befunde und Kulturen negativ für Helicobacter pylori
. Außerdem CMV Einschlusskörper, die bei der ersten pathologischen Befunde beobachtet wurden, zeigten deutlich die Existenz einer CMV-Erkrankung bei der Zulassung des Patienten.
Normalerweise Abklingen der Symptome und endoskopische Befunde mit IV Ganciclovir oder Foscarnet erhalten. Kombinierten antiretroviralen Therapien können auch wirksam sein, selbst ohne spezielle Behandlung von CMV [21]. im Fall der Perforation, trotz sofortiger chirurgischer Resektion und antivirale Therapie, Sterblichkeit bleibt jedoch erhöhte (> 80%), aufgrund erhöhter operative Mortalität und postoperativen Komplikationen erhöht [17, 18]. In unserem Fall Ganciclovir-Therapie erfolgreich CMV-Viruslast vor dem Auftreten des Todes reduziert, was von falsch diagnostiziert Magenperforation geführt.
Fazit
Dieser dramatische Darstellung zeigt, dass die Perforation des Magens Infektion CMV bei HIV-infizierten Patienten erschweren können. Ärzte sollten sich bewusst sein, dass eine frühzeitige Diagnose, basierend auf vorsichtigen GI-Endoskopie und histopathologische Untersuchung von GI Biopsieprobe benötigt wird, ein positives Ergebnis möglich zu machen.
Erklärungen
Danksagung
Die schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung des Patienten relativ erhalten der Studie.
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
Nachfolgend finden Sie die Links zu den Autoren ursprünglich eingereichten Dateien für Bilder. 12879_2005_176_MOESM1_ESM.ppt Autoren Originaldatei für Abbildung 1 12879_2005_176_MOESM2_ESM.ppt Autoren Originaldatei für Abbildung 2 Konkurrierende Interessen
Der Autor (en) erklären, dass sie keine Interesse haben.

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