Die häufigsten Roboter bariatrischen Verfahren: Überprüfung und technische aspects

Die häufigsten Roboter bariatrischen Verfahren: Überprüfung und technische Aspekte
Zusammenfassung
Seit der im Jahr erscheinen 1997, als Drs. Cadiere und Himpens die erste Roboter-Cholezystektomie in Brüssel hat, nicht lange nach dem ersten Cholezystektomie, führten sie die erste Roboter-bariatrischen Verfahren. Es wird angenommen, dass robotically assistierten Chirurgie bemerkenswertesten Beiträge in seiner Fähigkeit, reflektiert werden, die Vorteile der minimal invasiven Chirurgie die Verfahren zu verlängern nicht routinemäßig minimal Zugangstechniken durchgeführt werden. Wir beschreiben die drei am häufigsten durch Roboter erledigt bariatrischen Verfahren. Die Hauptvorteile des Robot-Systems auf die Magen-Bypass angelegt scheinen eine bessere Kontrolle der Stoma Größe zu sein, die Vermeidung von Hefter Kosten, die Beseitigung des Potenzials für oropharyngeale und Speiseröhren Trauma und eine mögliche Abnahme der Wundinfektion. Während in der Hülse Gastrektomie und eines verstellbaren Magenbandes ist seine Nützlichkeit mehr strittig, bei Patienten mit einem sehr großen BMI oder revisional Fällen einen größeren Vorteil bei der Operation zu geben.
Schlüsselwörter Adipositaschirurgie Magen-Roboter-Chirurgie durch Pass Sleeve Gastrektomie Magenband Hintergrund
Seit seiner erscheinen im Jahr 1997, als Drs. Cadiere und Himpens die erste Roboter-Cholezystektomie in Brüssel hat [1], die da Vinci ™ Robotic Surgical System von Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, Kalifornien (Abb. 1) hat eine Revolution in der Chirurgie Feld gestartet. Und natürlich würde die bariatrische Operationen nicht von dieser Revolution ausgeschlossen werden. Nicht lange nach dem ersten Cholezystektomie, Dr. Cadiere und Himpens führte auch die erste Roboter-bariatrischen Verfahren. Dies war ein Roboter-assistierte eines verstellbaren Magenbandes, die Machbarkeit der Robotik-Plattform zu zeigen, getan [2]. verstellbare Magenband, Schlauchmagen, Magen-Bypass, biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch und revisional bariatrischen Verfahren: Seitdem haben alle Verfahren wurden in einem Roboter-Ansatz als Option für Standard-Laparoskopie entwickelt. Dennoch sind die aktuellen Indikationen für eine Roboter-Technik in bariatrischen Chirurgie bleiben unklar. Feige. 1 Da Vinci ™ Robotic Surgical System von Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, Kalifornien
Mit der Digitalisierung und der Mechanisierung der laparoskopischen Verfahren, die Wahl zwischen konventionellen Laparoskopie und Roboter Laparoskopie ist jetzt ein umstrittenes Thema, das Patienten und Chirurgen betrifft gleichermaßen.
bis heute ist die Roboter-Technik berichtet zumindest genauso sicher und wirksam wie die herkömmliche Ansatz für verschiedene Verfahren, einschließlich Hysterektomie, Vorhofablation, Cholezystektomie, Nephrektomie, rectoplexy, Fundoplikatio und Prostatektomie [3-9]. Die besonderen Vorteile für den Patienten sowohl jedoch und den Chirurgen sind noch nicht gut in den meisten Fällen definiert.
Es wird angenommen, dass robotically assistierten Chirurgie bemerkenswertesten Beiträge in seiner Fähigkeit, reflektiert werden, die Vorteile der minimal invasiven Chirurgie die Verfahren zu erweitern nicht routinemäßig durchgeführt minimale Zugriffstechniken (dh insgesamt esophagectomies, koronaren Bypass-Operation, und radikale Prostatektomie) verwendet wird. Und aufgrund seiner Eigenschaften kann letztendlich die Anzahl von Ärzten erhöht die in der Lage sind, ohne die erhöhten Risiken von Komplikationen die Vorteile der minimal invasiv für ihre Patienten zu schaffen, mit anfänglichen Lernkurven zugeordnet sind., Die zusätzlichen Vorteile, die die Verwendung von minimal invasive Operationstechniken, mit dem Wunsch verbunden, um die natürliche Ergonomie und optische Vorteile der offenen Chirurgie zu halten, haben die Entwicklung und Progression der robotergestützten Chirurgie angetrieben, die Chirurgen viele der Laparoskopie Chirurgie Schwierigkeiten zu überwinden lassen: Verlust der Tiefenwahrnehmung, Verlust der natürlichen Hand-Auge-Koordination, Verlust der intuitive Bewegung und den Verlust der Geschicklichkeit.
Tiefenwahrnehmung wird durch die Verwendung eines zwei-Kanal-Endoskop mit einem Stereo-Visualisierung wieder hergestellt, die sowohl eine linke und rechte Auge Bild zurück an den Chirurgen sendet. Die Ausrichtung der Handbewegungen des Chirurgen an der chirurgischen Werkzeugspitze sowohl räumliche und visuelle. Zur räumlichen Ausrichtung zu erreichen, richtet die Systemsoftware, die Bewegung der Werkzeuge mit dem Kamerabezugssystem. Um das zu erreichen visuelle Ausrichtung projiziert das System das Bild der Operationsstelle oben auf die Hände des Chirurgen. Miteinander gekoppelt sind, räumliche und visuelle Ausrichtung macht der Chirurg das Gefühl, dass seine Hände in den Körper des Patienten sind [10].
Die Fortschritte und die Entwicklung dieser Robotik Eigenschaften liefert schließlich alle bariatrischen Chirurgen mit der Option eines minimal-invasive Ansatz.
Adjustable Gastric Banding
In Bezug auf ihre Anwendung auf verstellbaren Magenbandes, mehrere Publikationen haben wenig Nutzen für die Verwendung von Roboter für dieses Verfahren gezeigt [11-13]. Die größte Serie von Roboter eines verstellbaren Magenbandes berichtet (RAGB) enthalten 287 Patienten, und sie waren im Vergleich zu 120 Fällen von Standard-Laparoskopie (LAbg). Ergebnisse waren ähnlich zwischen den Gruppen, mit Ausnahme der kürzere Operationszeiten von 14 min in RAGB, wenn der BMI des Patienten über 50 kg /m betrug 2 [14]. Diese Daten legen nahe, dass der Roboter für LAGB verwenden, nicht die Invasivität des Patienten zu verändern, gibt es keine klaren Vorteile in Bezug auf verminderte Nebenwirkungen. Dies kann das Ergebnis eines "sein" Ceiling-Effekt "," wo die unerwünschten Ereignisse von herkömmlichen LAGB bereits minimal sind, für Verbesserungen sehr wenig Raum zu verlassen. Der Nutzen der Robotik für eine solche einfache Bedienung
wie wir sehen, ist Sache der Diskussion. Vielleicht können wir seine nützlichste Anwendung auf revisional Verfahren von schlüpfte Bands und die damit verbundenen Hiatushernien oder bei Patienten mit einem BMI über 50 kg /m 2 finden waren der Roboter zu kurz, um die Operationszeit gezeigt [13].
Fälle von Revisionen schlüpfte Bands mit Hiatushernien assoziiert in der Regel diese Patienten zu anderen Verfahren wie Magenbypass oder Schlauchmagen umgewandelt werden, wenn sie schweren Reflux nicht von ihrer vorherigen verstellbaren Band haben. Allerdings bleibt eine Untergruppe von Patienten, die ihre Band behalten wollen. In dieser Patienten können ihre Hiatushernie robotically und die Band mit der Hoffnung zu verhindern, wiederkehrende Anpassungsschwierigkeiten und Reflux positioniert repariert werden. In diesem kleinen Untergruppe von Patienten
sind der Magen und Band vollständig freigelegt und ein neues Fenster wird retro überlegen geschaffen der Stand der Band-Website. Die hiatal crura vollständig seziert und formell geschlossen posterior und anterior über einen 34 Französisch Magensonde. Die Band wird in den neuen, höheren retro Fenster positioniert und genäht in Stelle mit gastrogastric vorderen Nähten. Chirurgische Technik
Der Patient muss offen mit den Beinen und Armen in der niedrigen Lithotomieposition platziert werden. Der Chirurg arbeitet zwischen den Beinen des Patienten, mit dem Assistenten an der linken Seite des Patienten (Abb. 2). Feige. 2 OP-Team Disposition in der laparoskopischen verstellbaren Magenbandes. (Moser und Horgan [15])
Der erste Trokar verwendet wird, ist ein 10- bis 12-mm-Trokar, die unter direkter Sicht oder mit einem Optiview Trokar eingeführt wird, von 15 bis 20 cm von der Xyphoid Verfahren unter Verwendung eines 10-mm , 0 oder 30 ° Umfang, der Rest der Trokare unter direkter Sicht eingeführt. Ein 8-mm-Trokar (Roboterarm) unmittelbar unterhalb der linken Brustkorb in der Mitte clavicular Linie angeordnet sind; auch eine 12-mm-Trokar wird dann auf der linken Seite auf der gleichen Ebene wie die Kamera platziert. Dann wird der Patient in der umgekehrten Trendelenburg-Stellung gebracht, um eine bessere Visualisierung des His-Winkel zu ermöglichen. Ein Leberretraktors wird durch eine 5-mm-Schnitt unter dem Xyphoid Prozess eingesteckt. Die letzten 8-mm-Trokar (Roboterarm) etwa 8 cm unterhalb der rechten Brustkorb (Abb. 3) platziert [13, 15]. Feige. 3 Abbildung der Trokar Platzierung für Roboter und laparoskopische. (Edelson et al. [13]). Magenband Platzierung
einem Roboter-Greifer verwendet, um den rechten Arm und dem harmonischen Skalpell in den linken Arm befestigt ist. Der erste Schritt sollte sein, die phrenogastric Band Lösen des linken crura auszusetzen. Sobald dies geschehen ist, wird der Bänder gastrohepaticum geöffnet, um den Lobus caudatus der Leber, der unteren Hohlvene und dem rechten Crura zu belichten.
Ein retro Tunnel wird zwischen der Kante des rechten Crura und der Hinterwand des Magens geschaffen bis die gegliederte Spitze des Roboter Instrument im Winkel von His visualisiert.
die Band im Bauchraum platziert wird, durch den 12-mm-Trokar und die Spitze des Schlauches zwischen den Backen des Robotergreifers angeordnet ist, befestigt ist in den linken Arm und das Band um den Magen [15] eingeschraubt.
der Spitze des Schlauchs in die Bandschnalle und verriegelt eingesetzt ist. Nachdem die Band an Ort und Stelle ist, wird ein Wickel aus dem Magen gestaltet es zu sichern mehrere nicht resorbierbaren seromuskuläre Nähten. Schließlich wird der Anschluss dann gesichert mit nicht-resorbierbaren Fäden oder mithilfe von integrierten Haken [15].
Zusammenfassung
Aufgrund der geringen Komplexität der laparoskopischen Magenband, die Nützlichkeit des Roboters in diesem Verfahren ist umstritten . Obwohl es den Roboter Ansatz der Lap-Band nicht viele Papiere sind die Überprüfung, neigen die meisten Serie zu zeigen, dass die Roboter und konventionellen Ansätzen ähnlich sind in Komplikationsrate und die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalt, aber die Betriebszeit länger zu sein neigt dazu, mit der Roboter aufgrund das Andocken.
Wahrscheinlich kann der wichtigste Vorteil des Roboters gefunden werden, wenn ein revisional Fall aufgrund von Komplikationen oder wenn der Lap-Band durchführen, müssen in ein anderes bariatrischen Verfahren umgewandelt werden.
Sleeve Gastrektomie
die Hülse Gastrektomie ( SG) ist eine restriktive Verfahren, bei dem eine teilweise linke Gastrektomie des Fundus und des Körpers des Magens durchgeführt, um eine lange Rohr "Hülse" entlang der kleinen Kurvatur zu schaffen. Der Gewichtsverlust und Auflösung von Komorbiditäten zurückzuführen sind nicht nur auf den restriktiven Charakter des Verfahrens, sondern auch durch den Pylorus zu Einschränkung, verringerte Ghrelin, erhöhte Sättigung, erhöht die Magenentleerung und schneller Dünndarm Laufzeiten mit einer Komponente von Malabsorption [16- 19].
Die SG im Laufe der Zeit von anderen Verfahren entwickelt. Im Jahr 1988 führte Doug Hess die erste Hülse Gastrektomie als Teil der Duodenalswitch [20]. Anthone 1997, während eine Duodenal-Switch in einem jungen Patienten mit Gallengangsteinen durchgeführt wird, beschränkt das Verfahren auf nur einer Hülse Gastrektomie aufgrund der Komplexität des Verfahrens. In diesem speziellen Patienten beobachtete er ausgezeichnete Gewichtsverlust Ergebnisse mit der Hülse allein. Anschließend zwischen 1997 und 2001 absolvierte er 21 Hülse gastrectomies mit ähnlichen Ergebnissen [21]. Regan [14] führte die erste laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (LSG) in sehr hoher BMI Patienten als eine erste Stufe mit anschließender laparoskopische Magen-Bypass-Roux-en-Y (LGBYP).
Vor kurzem hat die American Society for Metabolic und Adipositaschirurgie [22] basiert auf mehreren prospektiven randomisierten kontrollierten Studien und Kohortenstudien angepasst, erkannte die SG als akzeptable primäre bariatrischen Verfahren und als erste Stufe für eine Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) oder einem Duodenalswitch (DS). Darüber hinaus hat die SG gefunden worden, ein Risiko /Nutzen-Profil zu haben, irgendwo zwischen dem der laparoskopischen verstellbaren Band (LAGB) und der RYGB [23-25].
Obwohl Komplikationen selten sind, können sie sehr problematisch sein, zu behandeln. Magen-Lecks eine Hülse Gastrektomie folgenden kann eine sehr schwierige und komplexe Management-Problem sein. Die durchschnittliche berichtet Leckrate beträgt etwa 2,7% [26]. Für Revisionsoperation kann es mehr als 10% [27]. Leckagen werden durch lokale Gewebe Ischämie verursacht kombiniert mit einer erhöhten intraluminalen Druck der Hülse. Eine enge Hülse ist ein Risikofaktor für ein Leck, und es wird angenommen, dass die Größe des verwendeten bougie invers zur Leckrate proportional ist [28]. Patienten mit einer distalen Stenose oder eine funktionelle Behinderung durch eine spiralförmige Klammerlinie verursacht werden, sind auch ein höheres Risiko.
Stricture oder Stenose ist am häufigsten an der Incisura angularis. Die richtige Schaffung der Hülse mit Seitenführung und entsprechende Bougie Größe, wenn sie bei incisura Heften ist der Schlüssel Verengungen zu verhindern. Die Behandlungsmöglichkeiten für Stenose kann endoskopische Dilatation sein, seromyotomy oder Umwandlung in ein RYGB.
Obwohl die Rate der Klammer-line dehiscence ist gering in der laparoskopischen Hülse gastrectomies sind diese Komplikationen zu befürchten und äußerst problematisch. Es wird angenommen, dass die derzeitigen Grenzen der laparoskopischen Chirurgie (wie eingeschränkter Beweglichkeit, schlechte Ergonomie, fehlende Tiefenwahrnehmung und Chirurg Müdigkeit) könnten Risikofaktoren für diese seltene, aber schwerwiegende Komplikationen sein. Somit könnte die Umsetzung des da Vinci-System, das Auftreten dieser Komplikationen zu reduzieren.
Wie in der Pre Roboter-Ära, die Roboter-Hülse gastrectomies (RSG) wurden ebenfalls erstmals im Rahmen des Roboter biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch ausgeführt (RBPDDS) im Jahr 2000 [29]. Serie von 39 RSG Verfahren wurden berichtet [30], um sie zu Standard-Laparoskopie (LSG) und mehr operative Zeiten von 21 min in der Roboter-Gruppe gefunden wurden, verglichen werden; diese längere Operationszeit auf die Notwendigkeit, war aufgrund der Klammerlinie robotically zu vernähen über, während der laparoskopischen Gruppen Klammerlinie übernäht wurde nicht.
Andere Autoren haben in den Ergebnissen in RSG keine Unterschiede gesehen, wenn LSG verglichen, mit Ausnahme von mehr wirksam Zeiten, die zum Andocken des Roboters zurückzuführen waren. Docking Zeiten von 16 min lang waren und spiegelt wahrscheinlich das Erlernen von effizienten Docking-Techniken [31].
Eine weitere Studie LSG gegen RSG Vergleich, mehrere Chirurgen beteiligt, wo 277 LSG Verfahren gegen prüft wurden nur 40 RSG Verfahren, zeigte, dass operative Zeiten bei 113 min waren mit RSG länger im Vergleich zu 91 min für LSG. Allerdings Leckraten waren höher mit Standard-Laparoskopie, zeigt 1,8% Lecks im LSG Arm und 0% in der RSG Arm. Zeitunterschiede waren aufgrund von Unterschieden bei Chirurgen Technik wahrscheinlich und offenbarte Schwächen in der retrospektive Analyse [31]
Weitere Studien Techniken offensichtlich zu vergleichen müssen für die primäre Hülse Gastrektomie durchgeführt werden. aktuellen Daten zeigen keine offensichtlichen klinischen Ergebnisse Vorteile.
Die Verwendung des Roboters in revisional Schlauchmagen Fällen hat erhebliche Versprechen. Bei Patienten mit einer Hülse Gastrektomie und schweren Reflux aufgrund unzureichend behandelt Hiatushernien, eine formale hiatal Dissektion und posterior cruris Reparatur wurde bei drei Patienten mit gleichzeitiger dung des geweiteten oberen Teil der Hülse durchgeführt wurde. Diese Technik wurde in der frühen postoperativen Phase eine gute Auflösung von Reflux gezeigt. Die Präparation und die Rekonstruktion der Anatomie kann leicht in revisional Fällen mit Roboter-Unterstützung erreichen werden. Robotics hat sich auch von Vorteil sein, wenn gezeigt eine Hülse Gastrektomie nach einer Lebertransplantation durchführen [32] und hilfreich stricturoplasty einer verengten Hülse auszuführen [33]. Chirurgische Technik
Der Patient wird in Rückenlage gebracht mit den ausgestreckten Armen der Roboter über den Kopf des Patienten angeschlossen ist, während der Anästhesie des Patienten über die rechte Seite positioniert ist, ist es wichtig, immer um sicherzustellen, dass der Anästhesist sofortigen und ungehinderten Zugang zum Kopf des Patienten hat (Abb. 4). Der Nacht Assistent steht auf der rechten Seite des Patienten und der Roboter-Monitor wird von der Assistent auf dem Patienten links platziert über. Feige. 4 Roboterschlauchmagen-Operation OR einrichten (Rabaza und Gonzalez [49])
Der Patient ohne Narkose Barriere, um den Roboter über den Kopf verankert werden, damit drapiert werden sollte. Vor dem Roboter Andocken wird der Patient bei 15 ° -20 ° in der umgekehrten Trendelenburg-Stellung gebracht.
Trocar Platzierung
Drei Trokare für Roboterarme, sowie einen Assistenten Trokars angeordnet sind. Die Kamera Trokar, der ein 12 mm langer Trokar ist, ist oberhalb des Nabels positioniert. Die beiden Roboterarbeitsarme, die 5 oder 8 mm Roboter Trokare werden können, werden an der vorderen Axillarlinie auf beiden Seiten positioniert und gerade über dem Niveau des Kamera-Anschluss. Ein 12 mm nicht Roboter-Port wird dann etwa auf halber Strecke zwischen der Linie vom Nabel-Port auf der rechten Seite Roboter-Port und geringfügig schlechter platziert. Die Leber kann mit einem Nathanson Haken Leberretraktors zurückgezogen werden, die mit einem Retraktor an Ort und Stelle knapp unterhalb des xiphoid und gehalten platziert wird, die zum Bett des Patienten rechten Schulter befestigt ist. Schließlich wird der Roboter direkt über dem Kopf des Patienten verankert.
Die Pylorus als ersten Schritt identifiziert werden müssen. Etwa 4-6 cm proximal zu den Pylorus, die vaskuläre Befestigung des gastro Bandes wird durch die Verwendung einer Energiequelle geteilt wie die Harmonic Skalpell.
Sobald sie den Bereich bestimmt wird, in dem die Dissektion zu beginnen wird, die Konsole Chirurg ergreift den Magen mit einem grasper Darm und hebt sie sanft, während der Assistent Gegenzugstab des gastro Band bietet. Um Verletzungen des zugrunde liegenden Kolon vermeiden, ist es wichtig, den Magen zu bleiben in der Nähe. Sobald das kleinere Sack eingegeben wird, erlaubt es die Geschicklichkeit der linken grasper Konsole Chirurgen einfacher Orientierung des Harmonic Skalpell entlang der größeren Krümmung. Eine weitere Option ist die linke grasper unter dem Bauch zu stecken und es für weitere Exposition erhebend.
Die Dissektion weiter in Richtung des Winkels seiner und der kurzen Magengefässe zu CEPHALIC. Sobald die kurzen Magengefässe befinden, müssen wir sehr vorsichtig sein, störende Blutungen zu vermeiden. Hier ist, wo die High-Definition, dreidimensionale Ansicht des Roboters einen wichtigen Vorteil bietet. Eine weitere Möglichkeit ist es, die kurze Magengefässe nach Abschluss des Magen-Heften Teil zu teilen, die die Probe seitlich zurückgezogen werden können und die Gefäße nach medial angegangen werden, was oft eine Belichtung sorgt für eine bessere und sicherer für die gastro-Anhänge zu teilen und die kurzen Magengefässe .
nach der kurzen Magengefäße am oberen Pol der Milz unterteilt sind, einen großen Fundus am oberen Teil des Magens (neofundus) und eindeutig die Befestigungen zwischen dem Fundus und linken crus muss, um zu vermeiden, unterteilen die gastroösophagealen Übergang zu identifizieren und zu diesem Bereich Heften der Nähe zu vermeiden.
der nächste Schritt der Präparation im Bereich des Laimer-Band auf der Suche nach einer okkulten Hiatushernie sein sollte. Wenn ein Bruch erkannt wird, sollte es, um GERD zu vermeiden später repariert werden. Die Präparation in diesem Bereich wird auch dazu beitragen, die GE-Übergang in den Finals Schritte des SG identifizieren.
Dann den distalen Teil der gastro-Band kann auf den Pylorus auf ca. 4-6 cm proximal unterteilt werden. Sobald dies abgeschlossen ist, werden die in der Regel dünn hinteren Verwachsungen des Magens auf die zugrunde liegenden Bauchspeicheldrüse unterteilt, um voll in den Magen zu mobilisieren. Mobilization ist erst abgeschlossen, wenn die kleinen Krümmung Gefäße aus dem hinteren Teil des Magens identifiziert werden. Dies wird eine größer als gedacht Hülsenkonstruktion vermeiden.
Sobald die Schiffe geteilt werden und der Magen ist gut mobilisierte, die Schaffung der Magen-Sleeve beginnt. Zuerst wird der Anästhesist hat jedes orogastric Rohr oder eine Sonde und übergeben Sie sorgfältig die 32-36 Fr orogastric Bougie zu entfernen, die verwendet wird, um die Magentasche zu kalibrieren. Der Nachtassistenzarzt bietet seitliche Traktion des Magens, während die Konsole Chirurg mit Hilfe des gelenkigen Darm grasper, die Bougie in das proximale Duodenum führt.
Sobald die Kalibrierung Bougie an Ort und Stelle ist, beginnt der Durchtrennung. Es ist wichtig, die Aufmerksamkeit auf den Winkel des Hefters und seine Nähe zu der Incisura angularis zu zahlen. Aufgrund der Gewebedicke in diesem Bereich sollte die erste Zündung mit einer grünen Patrone von 60 mm Hefters (2,0 mm) durchgeführt werden. Die Konsole Chirurg zieht wieder die Spitze des Bougie medial in Richtung des Duodenum mit dem Gelenk linke grasper und seitliche Zurückziehen der größeren Krümmung mit der rechten Hand. Der Assistent Nacht Chirurg führt dann den Hefter. Der Hefter wird in der Kieferhöhle in einer horizontalen als vertikalen Ausrichtung angeordnet. Diese Technik ermöglicht eine "wide turn" im Bereich der Incisura, eine Stenose oder spiralförmig vermieden.
Proximal entlang der Seitenkante des bougie Die Transektion fortzusetzen, während seitliche symmetrische Zugkraft aufrechterhalten wird. Dies ist wichtig, lassen Sie die Heftlinie zu vermeiden, entweder anterior oder posterior Spirale, da dies zu einer funktionellen Behinderung führen kann. Dieser Schritt wird durch die Beweglichkeit und Manövrierfähigkeit des Roboter wristed Instrumenten erheblich erleichtert. Dieser Teil des Durchtrennung aufgrund der Gewebedicke, mit einem blauen Patrone (3,5 mm) durchgeführt werden.
Der letzte kritische Stufe die Vollendung der Durchtrennung unter dem Winkel von His ist. Die meisten bariatrischen Chirurgen aus der gastro-Kreuzung während der letzten Klammerabschuss, um ein Leck in diesem Bereich im Allgemeinen bleiben weg zu vermeiden, die katastrophal sein können. Allerdings kann eine zu große Fundus verlässt auch ein Problem sein, weil es zu einer unzureichenden Gewichtsverlust oder einen Fähigkeitsverlust gastroösophagealen Reflux führen kann.
Nach Abschluss der Hülse, verstärken viele Chirurgen die Klammerlinie, um die Häufigkeit von Blutungen und undicht zu verringern [ ,,,0],34], kann dieses Manöver durchgeführt werden, viel leichter mit Hilfe des Roboters. Wenn ein Schupp Naht verwendet wird, dann sollte es mit dem Bougie an Ort und Stelle durchgeführt werden.
Sobald der Vorgang abgeschlossen ist, sorgfältig die Klammerlinie für Blutungen untersucht und für winden. Wenn Spirale gefunden wird, wird die vorherige geteilt gastrokolischer Fett auf die Klammerlinie vernäht zu Knicken oder weitere Spirale verhindern.
Als letzter Schritt wird eine intraoperative Endoskopie sollte ausgeführt werden, um eine intakte Heftlinie mit Luftdichtigkeitsprüfung zu gewährleisten und eine einheitliche ungehinderte Lumen.
Allgemeinen ein Drain mit den meisten Fällen nicht notwendig ist, sollte aber in schwierigen oder revisional Fällen in Betracht gezogen werden. Der reseziert Magen wird über den Assistenten Hafengelände oder Nabelstelle entfernt. Wie immer sollten diese Faszien-Website geschlossen werden, um einen unmittelbaren postoperativen Narbenbruch.
Zusammenfassung
Der Einsatz des Roboters in bariatrische Operationen beschränkt ist auf diese Operationen nur eingesperrt zu verhindern, die komplex, wie Revisionen oder Bypass berücksichtigt werden Chirurgie; es gibt nur ein paar Papiere, die den Einsatz des Roboters für die Hülse gastrectomies (Tabelle 1) .Tabelle 1 Überprüfung der Literatur die Berichterstattung über die Verwendung des Roboters für die Hülse gastrectomies
Diamantis et al berichten. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
Jahr
2011
2011
2012
2012
2012
2012
Anzahl der patients
19
30
5
1
32
134
Leaks
0
0
0
0
0
0
Strictures
0
1 (3,3%)
0
0
0
0
Bluten
0
0
1 (20%)
0
0
1 (0,7 %)
Mortality
0
0
0
0
0
0
Conversion
0
0
NP
0
0
0
Surgical Zeit
95,5 ± 11,5
135 ± 28
158
77,5 (56-130)
106,6 ± 48,8
Krankenhausaufenthaltsdauer
4 NP
NP
4 NP 2.2
± 0,6
die drei häufigsten schwerwiegenden Komplikationen nach einem Leck Vergleich, Blutungen und Stenose (LSG) sowie die Operationszeit und Krankenhausaufenthaltsdauer, beide laparoskopische und Robotertechniken sind sicher und machbar ist, gute Ergebnisse in allen gemessenen Parameter zeigt. Allerdings Operationszeit neigen dazu, schneller während der Laparoskopie zu sein, und Krankenhausaufenthaltsdauer sind in der Regel kürzer mit dem Roboter-Ansatz.
als Schwachpunkt der RSG können wir das Fehlen eines Roboter Hefters markieren, die im wesentlichen den Heftabschnitt der Prozedur weist (der kritischste Teil des Verfahrens), an das Bett Chirurgen. Aber in der anderen Seite, die verbesserte Geschicklichkeit des Roboters erheblich erleichtert die Klammerlinie durch Vernähen zu verstärken. nach Ulkusbehandlung Magenbypass
die Magen-Bypass-Verfahren in den 1960er Jahren beobachtet und Videos Dr. Mason [35] und auf der Grundlage der Gewichtsverlust entwickelt wurde, in denen Patienten ein Teil des Magens hatte entfernt. Im Laufe der Jahrzehnte hat sich das Verfahren in die aktuelle Form modifiziert wurde ein Roux-en-Y-Schenkel des Darms mit dem Roux-en-Y-Magenbypass (RYGBP) zu erzeugen.
Die Roux-en-Y verbindet einen Teil des Darm einem viel kleineren Magenbeutel, die vom Eintritt in den oberen Teil des Magens und der Speiseröhre, der Gallen verhindert, wodurch wirksam die verbleibenden magen und erste Segment des Dünndarms (Fig. 5) zu umgehen. Feige. 5 Roux en Y-Magenbypass
1994 Wittgrove et al. berichtete die zunächst über eine Laparoskopie durchgeführt Magen-Bypass [36]. Seit diesem Bericht hat sich die Laparoskopie weithin angenommen worden. Mit der Erfahrung der Laparoskopie und weitere Fortschritte auf dem Gebiet der Chirurgie verwendet, die Morbidität und Mortalität dieser Operation haben den vorliegenden sehr niedrigen Niveau verringert. Aber in der anderen Hand, leider ist der Laparoskopie eingeführt auch erhebliche Haltungs- Belastungen auf den Chirurgen aufgrund des Habitus des Patienten. Das Aufkommen der Roboter-assistierte Roux-en-Y-Magenbypass (RARYGB) beseitigt die Spannungen auf den Chirurgen und führte mehrere zusätzliche Erweiterungen [37]. Minimal-invasive Chirurgen, die früh auf Roboter digitalen Plattformen eingeführt haben Verfeinerung von Techniken entwickelt und Protokolle, die auf sichere und effektive Anwendungen für Roux-en-Y-Magenbypass mit sehr niedrigen berichtet Morbidität und Mortalität führen [38].
Studien, die die Komplikation zu vergleichen Raten des Roboter-Ansatz gegenüber den Standard-laparoskopische Techniken zeigt geringere Morbidität und Mortalität für Roboterverfahren [39]. Auch die Lernkurve des Chirurgen während der ersten 100 Roboter-Magen-Bypässe wurde überprüft und keine Anastomosen Lecks oder Mortalität wurden gefunden [40].
Standard laparoskopische Magen-Darm-Leckraten sind in der Regel auf 6,3% und die Mortalität bis zu 2% berichtet up [41 , 42]. Eine Reihe von Studien, die zwischen 2002 und 2008 präsentierten Daten über operative Zeiten und Komplikationen nach robotically unterstützt Roux-en-Y-Magenbypass [37, 40, 42-45]. Insgesamt 603 Patienten erhielten entweder ganz robotic (129 Patienten) oder ein Hybrid-Roboter-Verfahren (474 ​​Patienten). Eine durchschnittliche Operationszeit von 201 min war lang; jedoch war die Leckrate bei 0,3% (2 Fisteln oder undichte Stellen) deutlich niedriger. Die Sicherheit des Roboterbetrieb mit einem 0% 30 Tage-Mortalität unterstützt.
Zu dieser Zeit das Hybridverfahren, bestehend aus robotic Gastrojejunostomie und Laparoskopie für den Rest der Fall war populärer. Aber seit 2008 hat sich die völlig Roboter Ansatz häufiger geworden mit verbesserten Instrumenten und Techniken, bei denen der Roboter am Anfang des Gehäuses verankert ist und die Konsole Chirurg führt das gesamte Verfahren mit Hilfe eines Nacht Assistent alle Heftern bereitstellen für Kreationen benötigt der Magentasche und Darm-Rekonstruktion [38].
Obwohl die Operationszeit mit dem Roboter-Ansatz, dass sie länger neigen, gibt es Berichte über reduzierten operativen Zeiten einmal die Lernkurve überwunden wird. Beispielsweise Sanchez et al. Eine randomisierte Studie mit RARYGB gegen laparoskopische RYGB erzählt mit deutlich kürzere Operationszeiten für den Roboter-Ansatz. Die RARYGB nahm 130,8 min im Vergleich zu 149,4 min für die LRYGB (p = 0,02). Der größte Unterschied war bei Patienten mit einem BMI > 43 kg /m 2, für die die Differenz in Verfahrenszeit betrug 29,6 min schneller für RARYGB (p = 0.009) [46], Die Vorteile der Roboter. gegenüber der laparoskopischen handgenähten gastrojejunostomies wurden ebenfalls untersucht. Snyder et al. eine nicht-randomisierte Kohortenstudie von 356 LRYGB gemeldeten Fälle gegen 249 RARYGB, die gegen Roboter handgenähten gastrojejunostomies laparoskopische handsewn direkt verglichen. Die Sterblichkeit war nicht existent in beiden Gruppen, und die wichtigsten Komplikationsraten waren ähnlich zwischen den beiden Gruppen. Die Magen-Darm-Leckrate war signifikant niedriger in der Roboter-Gruppe (p = 0,04): 1,7% für LRYGB gegenüber 0% für RARYGB dies den klinischen Nutzen von der Präzision des Roboters [47] betonen
Zu den Vorteilen der. Roboter-Ansatz können wir die Vorteile hervorheben, die es dem Chirurgen, wie eine Entlastung von schmerzhaften ergonomische Positionierung und Haltungen direkt zugute kommen, die den Hals, Schultern und Rücken beeinflussen. Auch die überlegene Oberbauch Visualisierung für Roboter preciseness erlaubt und ermöglicht die Herausforderung, die von Patienten mit früheren Bauchoperationen kommen.
Im morbid adipösen Patienten mit großen dicken Bauchdecken und große Leber aufgrund Verfettung ermöglicht Robotik für präzisere Rekonstruktion der Anatomie und effektiv in kleinen Räumen als Laparoskopie arbeiten.
der anderen Seite haben einige Autoren, die Nachteile in Bezug auf die Roboter-Ansatz mit der steilen Lernkurve für die Manipulation des Roboters, um zwischen 12 und 15 Fälle im Zusammenhang betont zu normalisieren . Ergebnisse, längere Zeit, um den Roboter, schwierige Mobilisierung zwischen den Quadranten, und der Mangel an Tastsinn andocken [40, 45]
eine neue Technologie und Fähigkeiten Lernen immer Zeit in Anspruch nimmt; jedoch Erhebungen der Roboter allgemeine Chirurgen zeigen die Lernkurve ist in erster Linie auf den Aufbau und Andocken des Systems und verbessert dies mit Ausbildung im Zusammenhang. Darstellende Roux-en-Y-Magenbypass an einer Konsole erfordert den Chirurgen die gleichen Prinzipien und Wissen basiert auf offenen und laparoskopischen Chirurgie zu folgen. Mit diesem Hintergrund ist es wichtig, dass Chirurgen, die zuerst die Aufmerksamkeit auf die richtige Auswahl Patienten zahlen, um Robotik neu sind, zunächst Patienten mit BMIs Aussieben ≥40 bis ein geübter Fähigkeitsniveau erreicht wird. Darüber hinaus sollte ein Hybrid-Ansatz Einsatz am Anfang sein, die verschiedenen Schritte eines Magen-Bypass durchzuführen, bis eine ausreichende Fähigkeiten entwickelt werden, um die Bypass völlig robotically auszuführen [46-48]. In der Hybridansatz
der Roboter für eine gedockt ist Die Creative Commons Public Domain Dedication Verzicht (http:. //Creative org /public /null /1 0 /) gilt für die Daten in diesem Artikel zur Verfügung gestellt, sofern nicht anders angegeben
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