Extracto
Objetivo
Para evaluar la seguridad y eficacia de la gastrectomía robótico frente gastrectomía abierta para el cáncer gástrico
Métodos
se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, EMBASE, Cochrane Library, y web of Knowledge. revisión sistemática se llevó a cabo para identificar los estudios que comparan la gastrectomía robótica y la gastrectomía abierta en el cáncer gástrico. También se analizaron los resultados intra y postoperatorias para evaluar la seguridad y eficacia de la cirugía. Un modelo de efectos fijos o un modelo de efectos aleatorios se utilizó de acuerdo con la heterogeneidad.
Cuatro estudios que incluyeron 5780 pacientes con 520 (9,00%) casos de gastrectomía robótica y 5260 (91.00%) casos de gastrectomía abierta se incluyeron en este metanálisis. En comparación con abrir la gastrectomía, gastrectomía robótica tiene un tiempo de operación significativamente más largo (diferencias de medias ponderadas (DMP) = 92.37, 95% intervalo de confianza (IC): 55.63 a 129.12, P < 0,00001), menor pérdida de sangre (DMP: -126,08, 95 IC%: -189,02 a -63,13; p < 0,0001), y menor estancia hospitalaria (DMP = -2,87; IC del 95%: -4,17 a -1,56; p < 0,0001). No se observó diferencia estadística en base a la tasa de complicaciones postoperatorias en general, infección de la herida, sangrado, número de ganglios linfáticos cosechados, dehiscencia de la anastomosis y la tasa de mortalidad postoperatoria.
Los resultados de este meta -análisis sugieren que la gastrectomía robótica es una mejor alternativa técnica para abrir gastrectomía por cáncer gástrico. Sin embargo, más prospectivo, bien diseñado, multicéntrico, ensayos controlados aleatorios son necesarios para evaluar aún más la seguridad y la eficacia, así como el resultado a largo plazo
Visto:. Liao G, Chen J, Ren C, Li R, S Du, Xie G, et al. (2013) Robótica frente abierto gastrectomía para el cáncer gástrico: Un meta-análisis. PLoS ONE 8 (12): e81946. doi: 10.1371 /journal.pone.0081946
Editor: Helge Bruns, Hospital de la Universidad de Heidelberg, Alemania |
Recibido: 16 Julio, 2013; Aceptado: 17 de octubre de 2013; Publicado: Diciembre 3, 2013
Derechos de Autor © 2013 Liao et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo el apoyo de una Fundación de Ciencias Naturales de la concesión de china (81272508) y los proyectos básico y aplicado en clave de programa de ciencia y tecnología de Guangzhou (11C22120714). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la cirugía mínimamente invasiva ha sido ampliamente aplicada en el campo de la cirugía general, incluyendo el cáncer gástrico [1]. En 1997, se introdujeron sistemas de cirugía robótica como un esfuerzo para superar las desventajas técnicas de cirugía laparoscópica [2]. Los sistemas robóticos tienen imágenes en 3-D, filtro de temblor y EndoWrist articulado (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, EE.UU.). Con estos equipos avanzados, la cirugía robótica es superior a la cirugía laparoscópica convencional debido a sus mejoras significativas en la visibilidad y la manipulación [3]. Por otra parte, la gastrectomía robótico (RG) puede llevar a cabo con precisión disección de ganglios linfáticos para el cáncer gástrico y proporcionar un ambiente cómodo y confortable para los cirujanos [4].
Una variedad de informes han demostrado la seguridad y la viabilidad de este enfoque [5 , 6]. Sin embargo, la viabilidad y la seguridad entre los RG y la gastrectomía abierta (OG) en el tratamiento del cáncer gástrico no está bien dilucidado. En informes anteriores se basan en la experiencia de un solo institucional, y la evidencia en el contexto del ensayo controlado aleatorio no está disponible. El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática y meta-análisis de estudios que comparan la seguridad y eficacia de RG en comparación con OG en el tratamiento del cáncer gástrico.
Materiales y Métodos
Una búsqueda exhaustiva se llevó a cabo por dos autores (LGX y CJR) en 3 de mayo de 2013 y actualizado el 3 de julio de 2013, sin restricción alguna a las regiones y la fecha de publicación . artículos pertinentes que comparan RG y OG para el cáncer gástrico se identificaron mediante búsquedas en PubMed, EMBASE, Red de bases de datos de conocimiento y la Biblioteca Cochrane. Se emplearon los siguientes términos de búsqueda: cirugía robótica, da Vinci, cáncer gástrico, la gastrectomía. Gastrectomía incluido gastrectomía distal, proximal y gastrectomía gastrectomía radical. Se excluyeron los resúmenes de conferencias, reseñas, informes de casos, estudios no comparativos, documentos temáticos que no relevantes, los papeles no están en inglés y estudios en animales. Los datos relevantes de los estudios incluidos fueron extraídos y resumidos por dos autores independientes. Cualquier desacuerdo se resolvió a pesar de las discusiones entre el grupo autor.
Los resultados que fueron analizados y comparados entre los planteamientos robóticos y abierto a la gastrectomía fueron el tiempo quirúrgico, pérdida de sangre, tasa de complicaciones postoperatorias en general, postoperatoria se mantiene, el número de ganglios linfáticos cosechados y la mortalidad postoperatoria. Además, en términos de complicaciones postoperatorias, dehiscencia de la anastomosis, hemorragias, así como la infección de la herida fueron también analizados.
La calidad metodológica de los estudios retrospectivos se evaluó por el Newcastle- modificado escala de Ottawa (http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp). La calidad de la evaluación de los estudios consistió en tres elementos: selección de los pacientes, la comparabilidad de los grupos RG y OG, y la exposición de acuerdo con un metanálisis anterior [7]
El análisis estadístico
Hemos realizado. análisis estadístico por softwareRevman, versión 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido) .Continuous y variables dicotómicas fueron el análisis de las diferencias de medias ponderadas (DMP) y los odds ratios (OR), respectivamente. Se registró un intervalo de confianza del 95% (IC). La heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante la χ 2 test y me 2. Se aplicó un modelo de efectos fijos cuando 2 < 50%, y un modelo de efectos aleatorios cuando 2 fue mayor del 50%. se consideraron los valores de P Red de menos de 0,05 para indicar la significación estadística. El sesgo de publicación se analizó mediante gráficos de embudo y se evaluó mediante la prueba de Egger la de Begg y. Características de los Estudios Un total de 365 resúmenes fueron identificados a partir de la búsqueda en PubMed, EMBASE, Cochrane Library, y Web of base de datos electrónica conocimiento. 156 duplicados fueron eliminados por el uso del software Nota. Después de revisar 209 títulos y resúmenes, se excluyeron 199 estudios. Un comentario, uno de recogida de datos y cuatro conferencias resúmenes fueron seleccionados entre los 10 estudios restantes artículos de revisión por completo. Por último, cuatro estudios retrospectivos [4,8-10] con 5780 casos se incluyeron en el metanálisis (Figura 1). Los caracteres de línea de base de la evaluación de la calidad incluirán estudios y se enumeran en la Tabla 1. tiempo de operación tiempo de la operación fue significativamente ya con el GR con OG informó en todos los estudios incluidos [4,8-10]. El análisis agrupado de tiempo de la operación tuvo una diferencia significativa entre los RG y OG en este sentido y con una heterogeneidad significativa (DMP: 92.37 min, IC del 95%: 55,63 a 129,12 min, P Hotel < 0,00001, I 2 = 90%) (Figura 2A). La pérdida de sangre se observó una diferencia estadísticamente significativa de la pérdida de sangre entre estos dos enfoques [4,8-10]. La pérdida de sangre intraoperatoria estimado fue significativamente menor en el grupo RG que en el grupo OG. (DMP: -126.08 ml, IC del 95%: -189,02 a -63,13 ml, P Hotel < 0,0001, I 2 = 82%). (Figura 2B) cosechado ganglios linfáticos los datos agrupados de estos cuatro estudios no mostró diferencias en el número de los ganglios linfáticos cosechados entre RG y OG [4,8-10]. . (DMP = -0,78; IC del 95%: -2,15 a la 0,59; P estancia hospitalaria postoperatoria estancia hospitalaria postoperatoria fue más corto con RG [4,8-10]. En comparación con OG, RG reduce estancia postoperatoria en una media de 2,87 días. (DMP = -2,87 D; IC del 95%: -4,17 a -1,56 D; P Hotel < 0,0001), con una alta heterogeneidad entre estos estudios (I 2 = 67%) (Figura 3A). En general tasa de complicaciones postoperatorias Los cuatro estudios incluidos informó tasa de complicaciones postoperatorias [4,8-10]. La morbilidad global de complicaciones postoperatorias fue 11,92% (62/520) en el GR y 11.90% (626/5260) en el GO. El meta-análisis no encontró diferencia significativa (OR: 0,93 IC del 95%: 0.70 a la 1.23 P fuga anastomótica La tasa de filtración de la anastomosis se describe en tres estudios [4,8,9]. No se observó ninguna diferencia en el análisis conjunto entre el 2,78% (14/504) de RG y 1,62% (85/5248) de OG (OR: 1,72 IC del 95%: 0,97 a la 3,07 P = 0,06, I 2 = 0%) (Figura 3C). infección de la herida Tres estudios describieron la infección de la herida postoperatoria [4,8,9] y no hubo diferencias significativas entre los RG y OG. . (OR: 1,50; IC del 95%: 0,88 a la 2,55, P = 0,14, I 2 = 0%) (Figura 3D) Sangrado La incidencia de hemorragia fue de 0,6 % en el grupo RG y el 0,4% en el grupo OG. No se observaron diferencias en tres estudios [4,8,9] (OR: 1,20; IC del 95%: 0,38 a la 3,72, P postoperatorias mortalidad La mortalidad postoperatoria fue mencionado en tres de los estudios. El estudio de Caruso S et al. no encontró diferencias entre RG y OG en la mortalidad a 30 días [8], que fue similar a los resultados reportados por Huang KH et al. [4] y Kim KM et al. [9]. El análisis agrupado reveló ninguna diferencia estadística sin heterogeneidad (OR = 0,98 IC 95% 0,32 a la 2.96, P La tasa de complicaciones fue evaluada con un gráfico en embudo basado en el error estándar usando tamaño del efecto del arreglo entre RG y OG. Los resultados de todos los estudios estaban dentro del IC del 95% y fueron ligeramente asimétrico (Figura 4). No hay evidencia de sesgo de publicación se reveló entre estos estudios de pruebas estadísticas (test de Begg P = 0,734 Análisis de sensibilidad de sensibilidad se realizó mediante la exclusión del estudio publicado por MC Kim et al. [10] en el que el tamaño total de la muestra fue de menos de 50. Todas las variables se llevaron a cabo para el análisis de sensibilidad. El índice sería excluido para mayor sensibilidad si no había suficientes estudios disponibles (menos de 2). Los resultados no se vieron afectadas de manera significativa por el análisis de sensibilidad, como se muestra en la Tabla 2. Los resultados Discusión Con el desarrollo de la tecnología, la laparoscopia asistida por robot ha sido ampliamente realizado en el campo de la urología [11], ginecología [12] y cirugía general [13], y se ha convertido en una opción atractiva para los cirujanos. RG ha sido considerada como una técnica potencialmente factible y segura, que se ha informado ampliamente por muchos estudios. Este meta-análisis se llevó a cabo en un intento de evaluar la evidencia disponible actualmente para el papel de la robótica en comparación con la gastrectomía abierta para el cáncer gástrico y para determinar si el uso de la cirugía robótica puede ser prácticamente beneficioso. Cuatro estudios que incluyeron 5780 pacientes con 520 (9,00%) casos de gastrectomía robótica y 5260 (91,00%) casos de gastrectomía abierta se incluyeron en este metanálisis. El tiempo de operación fue significativamente mayor con el GR con OG ( P Hotel < 0,00001). Esto podría atribuirse a la hora de acoplamiento y el tiempo de preparación para RG. Un estudio previo ha informado de que el tiempo medio de acoplamiento en la RG fue de 63,3 minutos [5]. Con la experiencia adquirida en la cirugía robótica, el tiempo de acoplamiento podría reducirse a la mitad de una hora [4]. Otra explicación era que la RG necesita una curva de aprendizaje con el fin de ser competentes [14], los casos con experiencia inicial de RG puede tardar más de los casos posteriores debido a un funcionamiento menos cualificados. tiempo de funcionamiento se reduciría notablemente por la experiencia acumulada cirujanos [15]. Sin embargo, algunos estudios incluidos en este análisis también se obtuvieron los casos con la experiencia inicial de RG [4]. Por otra parte, el tiempo de funcionamiento se puede reducir por los instrumentos robóticos mejoradas. El hallazgo más sorprendente fue la reducción de la pérdida de sangre en la RG frente OG, con significación estadística ( P Hotel < 0,0001). Debido a los beneficios de la destreza de la imagen 3D de movimiento y escala, la cirugía robótica puede llevar a cabo de una manera precisa y reducir al mínimo la pérdida de sangre [10]. El volumen medio de la pérdida de sangre fue de 30 ml al realizar RG informado por un estudio anterior [16]. La pérdida de sangre más baja indica una menor tasa de transfusión. Además, la cantidad de pérdida de sangre y la necesidad de transfusiones tenían una correlación positiva con la mortalidad y la morbilidad [17,18] perioperatorio. Los estudios han informado de que una menor pérdida de sangre puede resultar en una menor recurrencia y, por tanto, pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes gástricos [19]. RG se asoció con una estancia hospitalaria significativamente más corta ( P No hubo diferencia significativa en tasa de complicaciones postoperatorias en general. La incidencia de complicaciones postoperatorias de RG (11,92%) fue similar a la OG (11,90%). Además, no se observó diferencia significativa en términos de mortalidad postoperatoria. Estos resultados demostraron que RG es un seguro y una técnica alternativa más factible OG. La fístula anastomótica es una de las principales complicaciones después de la cirugía de cáncer gástrico [21]. La tasa de filtración de la anastomosis fue de 1% -10% de acuerdo con los informes anteriores [22,23]. Sin embargo, de acuerdo con esta meta-análisis, la incidencia de fuga no fue significativamente diferente entre estos dos grupos. La tasa de fuga anastomótica fue del 2,78% (14/504) de RG y 1,62% (85/5248) de OG ( P No se observaron diferencias estadísticamente entre los RG y OG con respecto a la infección de la herida y sangrando. El pronóstico del cáncer gástrico es pobre, metástasis en ganglios linfáticos se considera que es un factor pronóstico importante [25] . Anteriores estudios informaron la incidencia de los ganglios linfáticos metástasis en el cáncer gástrico precoz variaron de 3% a 25% y la tasa varió de 3% -5% de los cánceres de la mucosa y 16% -25% en los tumores submucosos, respectivamente [26]. Por lo tanto, los ganglios linfáticos extendidos disección y el número de ganglios linfáticos cosechados podrían utilizarse para evaluar la adecuación oncológica. Para el cáncer gástrico resecable más, la cirugía estándar recomendada es de una gastrectomía total y distal con linfadenectomía D2 [27] .Por lo tanto, linfadenectomía D2 es una parte crítica del procedimiento de gastrectomía mínimamente invasiva. Sin embargo, laparoscópica gastrectomía D2 implica la eliminación de estaciones de nodo a lo largo del tronco celíaco, arteria gástrica izquierda, y pedículo hepático. La dificultad técnica de gastrectomía D2 ha limitado su aplicación generalizada [28] .Con las ventajas técnicas, la cirugía robótica puede lograr una disección meticulosa, incluso en difíciles estaciones linfáticos alrededor de los vasos principales o en el área difícil [8]. El análisis de los datos agrupados reveló que el número de ganglios linfáticos cosechados fue similar entre los RG y OG, lo que indica RG podría realizarse de forma segura. Varios estudios también han demostrado robótico disección de ganglios linfáticos era factible y segura [29,30]. Además, con ventajas claras de la imagen 3D y la destreza de, RG podría llevar a cabo una linfadenectomía segura y eficaz con menos pérdida de sangre [31]. Varias limitaciones deben ser consideradas en este meta-análisis. En primer lugar, todos los estudios incluidos son estudios retrospectivos que no son asignados al azar en lugar de los ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, según un estudio publicado anteriormente, los estudios comparativos no aleatorios bien diseñados de las técnicas quirúrgicas pueden alcanzar resultados disponibles como los ensayos controlados aleatorios [32]. En segundo lugar, como es conocido por todos, los parámetros quirúrgicos pueden estar influenciados por la curva de aprendizaje del cirujano. En este meta-análisis, las cohortes robóticos de la mayoría, si no todas estas instituciones representan sus experiencias iniciales, que podrían introducir un sesgo en contra de los resultados robóticos. En tercer lugar, la alta heterogeneidad fue existía en términos de tiempo de operación, la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria postoperatoria. Ya que era difícil hacer coincidir los caracteres de referencia en todos los estudios seleccionados, se utilizó un modelo efectuada al azar para evaluar estos parámetros. En cuarto lugar, los resultados a largo plazo no se puede acceder debido a la insuficiencia de datos. Los resultados a largo plazo después de la gastrectomía se informó sólo en un estudio [8] con el tiempo de seguimiento osciló entre 4-53 meses de RG y desde 1-115months de OG. El resultado indicó que no había diferencias significativas en la tasa de supervivencia entre los RG y OG. Por último, el costo efectivo entre RG y OG no se comparó en este meta-análisis debido a datos insuficientes. Por lo tanto, se necesitan más estudios de comparación de direccionamiento rentable para aclarar esta cuestión. En conclusión, RG es seguro y eficiente. RG se asocia con un mayor tiempo la operación, menor pérdida de sangre, y una estancia hospitalaria más corta en comparación con las de OG. No hay diferencia en el global de complicaciones postoperatorias, infección de la herida, la hemorragia, la tasa de fuga anastomótica y los ganglios linfáticos cosechados. RG puede ser una técnica alternativa más práctica y viable a OG. Sin embargo, más prospectivo, bien diseñado, los ensayos multicéntricos, aleatorizados y controlados son necesarios para seguir haciendo frente a la seguridad y eficacia, así como la evolución a largo plazo de la RG. Reconocimientos Agradecemos Kyna Chen, que es de la Universidad de California en Davis (UC Davis) , por ayudar a corregir este artículo.
Autor
año
país
Tipo de estudio
grupo
N Sexo seguro
IMC
Edad del hotel Quality gratis (m /f) (media ± DE) (media ± DE) assessmentCaruso S [8] 2011ItalyretrospectiveRG2918 /1127 ± 364,8 ± 12,46 starsstudyOG12065 /5528 ± 465,1 ± 11Huang KH [4] 2012ChinaretrospectiveRG3919 /2024,2 ± ± 3.765.1 15.95 starsstudyOG586406 /18023,7 ± ± 3.667.9 30.1Kim KM [9] 2012KorearetrospectiveRG436265 /17123,6 ± ± 3.154.2 12.55 starsstudyOG45423008 /153423.8 ± ± 8.057.7 11.8Kim MC [10] 2010KorearetrospectiveRG1610 /621.3 ± 3.453. 8 ± 15.66 starsstudyOG129 /325,2 ± ± 1.956.0 12.4Table 1. caracteres iniciales de incluir estudios y evaluación de la calidad (media ± dE).
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= 0,27) (Figura 2C)
= 0,60, I 2 = 0%) (Figura 3B).
= 0,76, I 2 = 0%) (Figura 3E) .
= 0,97, I 2 = 0%) (Figura 3F)
<. h3> El sesgo de publicación
; prueba de Egger P = 0,309
). El análisis
número de estudios
Pacientes
ADM /O
95% IC
P
heterogeneidad
me 2 (%)
P
tiempo operatorio ( min) 3 [4,8,9] RG = 50468.2663.07, 73,45 < estancia hospitalaria 0.0000100.46OG = 5428Postoperative (d) 3 [4,8,9] RG = 504-3.29-4.30, -2,29 < 0.00001150 la pérdida de sangre .31OG = 5428Estimated (ml) 3 [4,8,9] RG = 504-173.88-270.68, -77.080.0004790.009OG = 5428Total complication3 postoperatoria [4,8,9] RG = 5040.950.71, 1.260.7200.97 OG = 5248Harvested linfático nodes3 [4,8,9] RG = = 504-0.73-2.13,0.660.3000.37OG 5248Table 2. El análisis de sensibilidad de los resultados.
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< 0,0001). Esto podría atribuirse a las ventajas de los sistemas de cirugía robótica. La cirugía robótica es una técnica mínimamente invasiva [20] lo que contribuye a una reducción del dolor, retorno más rápido a la ingesta oral, así como evitar la incisión abdominal larga de la cirugía abierta y la reducción de la lesión del tejido.
= 0,06). Yoon HM et al. informó que no hubo fuga anastomótica cuando se realiza RG en 36 pacientes [24]. A medida que la fuga anastomótica se asocia con morbilidad y mortalidad, más se debe prestar atención a este tema y más esfuerzo se debe hacer para evitar fugas cuando se realiza RG. Además, la seguridad de los RG debe investigarse más a fondo por los ensayos controlados aleatorios bien diseñados y la aplicación de este nuevo enfoque debe ser con precaución teniendo en cuenta la alta tasa de fugas cuando se realiza RG.
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