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PLOS ONE: Valor pronóstico de la Relación de ganglios linfáticos en la Etapa III El cáncer gástrico pacientes sometidos a resección radical

Extracto

Objetivo

El objetivo de este estudio fue investigar el valor pronóstico de la relación de los ganglios linfáticos metastásicos (LNR) en pacientes sometidos a resección radical para el cáncer de estómago en estadio III.

Métodos

se analizaron un total de 365 pacientes con cáncer de estómago en estadio III sometidos a resección radical entre 2002 y 2008 en el Instituto de cáncer de la Universidad médica de Tianjin y el hospital. Se adoptó el análisis de supervivencia de punto de corte para determinar los puntos de corte adecuadas para LNR. Kaplan-Meier de supervivencia y de log-rank test fueron utilizados para el análisis de supervivencia.

Resultados

Por el análisis de supervivencia punto de corte, el sistema de estadificación LNR se generó usando 0,25 y 0,50 como punto de corte valores. prueba de correlación de Pearson reveló que el LNR estaba relacionado con los ganglios linfáticos metastásicos pero no se relaciona con el total de los ganglios linfáticos cosechados. El análisis de regresión de Cox mostró que la profundidad de la invasión y LNR fueron los predictores independientes de la supervivencia (p < 0,05). Hubo una diferencia significativa en la supervivencia entre cada etapa pN clasificados por la puesta en escena LNR, se encontró sin embargo no hubo diferencia significativa en la tasa de supervivencia entre cada etapa LNR clasificados por la puesta en escena pN.

Conclusiones

La LNR es un factor pronóstico independiente de supervivencia en el cáncer de estómago en estadio III y es superior a la categoría pN en la estadificación TNM. Se puede considerar como una variable pronóstica en el futuro sistema de estadificación

Visto:. Ke B, Canción XN, Liu N, Zhang RP, Wang CL, Liang H (2014) Valor pronóstico de la Relación de ganglios linfáticos en la Etapa III pacientes con cáncer gástrico sometidos a resección radical. PLoS ONE 9 (5): e96455. doi: 10.1371 /journal.pone.0096455

Editor: Chukwumere Nwogu, Universidad de Buffalo, SUNY, Estados Unidos de América

Recibido: 12 Octubre, 2013; Aceptado: 8 Abril 2014; Publicado: May 8, 2014

Derechos de Autor © 2014 Ke et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan

Financiación:. Este estudio fue apoyado por el Programa Nacional de Investigación básica de China (973 programas) (2010CB529301), el Programa de Investigación clave anticancerígenos de Tianjin Municipal de Ciencia y Tecnología de la Comisión (12ZCDZSY15400, 12ZCDSY16400). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito

Conflicto de intereses:. X-NS es empleado de una empresa comercial Unión Stemcell & Gen Engineering Co., LTD. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales. Los otros autores han declarado que no existen intereses en competencia.

Introducción

El cáncer gástrico es una de las formas más comunes de cáncer en todo el mundo, con aproximadamente un millón de nuevos casos diagnosticados cada año [1]. Más nuevos casos de cáncer gástrico se diagnostican en China que en cualquier otro país en todo el mundo. Debido a la falta de cribado eficaz en China, la mayoría de los cánceres gástricos son identificados en una etapa avanzada [2], que se refleja en las tasas de supervivencia general pobres. Hoy en día, el sistema de tumor-nódulo-metástasis (TNM) se ha convertido en el método de principio para evaluar el pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico [3]. En 2010, la UICC publicó el 7 ª edición de la clasificación TNM de los tumores malignos de cáncer gástrico [4]. En esta edición, la fase III se cambió para contener tres subdivisiones: IIIa, IIIb, IIIc. La clasificación + /TanyN3M0 T4N que se definió como estadio IV en el 6 ª edición, fue clasificada como la fase III de acuerdo con el 7 º sistema de clasificación. Sin embargo, a pesar de la resección curativa completa, la supervivencia de pacientes con cáncer de estómago en estadio III no es satisfactorio, incluso con la quimioterapia adyuvante estándar, postoperatoria. La tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes es menor de 50% [5]. Por lo tanto, es importante identificar los factores pronósticos de estos pacientes y para mejores decisiones de tratamiento a medida.

metástasis de los ganglios linfáticos es uno de los factores pronósticos más importantes para el cáncer gástrico [6]. El número identificado de los ganglios linfáticos metastásicos depende del número de ganglios linfáticos y se examina. Si el número de ganglios linfáticos disecados y examinados es pequeño, abajo a la migración de la etapa pN se puede producir, y por el contrario, si el número es grande, se puede producir upmigration de la etapa pN, que también se conoce como migración etapa en algunas referencias [7 ], [8]. El fenómeno de la "etapa de la migración" se ha observado en 10% a 15% de los casos [9], [10]. Por lo tanto, la actual clasificación TNM de la UICC sugiere que al menos 16 ganglios linfáticos deben ser examinados para una evaluación precisa de pN fase [11]. Recientemente, el concepto de la relación de los ganglios linfáticos (LNR), que es la proporción de metástasis a los ganglios linfáticos examinados, se ha propuesto como factor pronóstico en pacientes con cáncer gástrico [12]. Este factor parece obviar los problemas de sobre-puesta en escena o bajo-puesta en escena inherente al sistema TNM actual [13]. Una gran cantidad de estudios sugiere que el LNR fue considerado como un mejor factor pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico que el número de ganglios linfáticos metastásicos, ya que superó el problema de la puesta en escena pN sesgo [14]. Sin embargo, la importancia clínica de LNR no está claro en pacientes con estadio III de cáncer gástrico tratados con cirugía radical. Además, si el sistema de clasificación de la etapa LNR de los ganglios linfáticos es una herramienta de pronóstico más preciso que el 7 ª etapa de la edición de la UICC patológica N (PN) en pacientes en estadio III El cáncer gástrico es aún desconocido.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar el impacto pronóstico de la LNR para el cáncer gástrico en etapa III, y para investigar si el actual sistema de estadificación pN es apropiado para el cáncer de estómago en estadio III y si LNR puede ser un predictor de supervivencia.

pacientes y métodos

pacientes y tratamiento

de enero de 2002 a diciembre de 2008, un total de 365 pacientes con diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico primario fueron diagnosticados con cáncer de estómago en estadio III de acuerdo con la nueva 7 ª edición clasificación TNM en el Instituto de cáncer de la Universidad médica de Tianjin y el hospital fueron seleccionados inicialmente para la inscripción en este estudio. Todos los casos fueron sometidos a una gastrectomía total o subtotal con linfadenectomía D2, la resección R0, y el análisis de más de 15 ganglios linfáticos. Linfadenectomía D2 se llevó a cabo por cirujanos con experiencia siguiendo las directrices JRSGC [15]. Todos los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante postoperatoria basada en compuestos de platino y fluorouracilo durante 6 a 8 ciclos
.

Los datos clínicos y patológicos de los pacientes se recogieron de forma prospectiva y se almacenan en una base de datos informática. La base de datos incluye la siguiente información: nombre, sexo, edad, localización del tumor, el tamaño del tumor, la clasificación Borrmann, el grado de diferenciación (indiferenciado y diferenciado), estadificación TNM, tipo de cirugía se sometió, y las condiciones de seguimiento. Todos los pacientes fueron seguidos cada 3 meses durante los 2 primeros años, cada 6 meses durante los siguientes 3 años y una vez al año a partir de entonces. Todos los pacientes recibieron al menos 5 años de seguimiento o hasta la muerte. A los efectos de este estudio, el último seguimiento se llevó a cabo el 31 de julio de 2013.

Ética declaración

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Instituto de Cáncer de la Universidad Médica de Tianjin y hospital, china. consentimientos informados escritos fueron obtenidos de todos los pacientes antes de participar en el estudio.

Métodos estadísticos

coeficiente de correlación de Pearson se utilizó para estudiar las relaciones entre los ganglios linfáticos positivos y ganglios linfáticos recuperados, y LNR y recuperados ganglios linfáticos y LNR y positiva recuento de los ganglios linfáticos. La supervivencia global (SG) se calculó a partir de la fecha de la cirugía hasta la muerte o hasta la fecha de la última vez que el paciente era conocido por ser vivo si el paciente no se sabe que murió. El LNR fue categorizado como cortes determinados usando análisis de punto de corte de la supervivencia [16]. Las curvas de supervivencia y análisis univariado fueron calculados de acuerdo con el método de Kaplan-Meier, se utilizó la prueba de log-rank para evaluar las diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. El análisis de regresión de Cox se utilizó en el análisis multivariante de los factores pronósticos. La significación estadística se definió como P Hotel < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS para Windows versión 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.).

Resultados

parámetros clínico de los pacientes

Todo el los pacientes con cáncer gástrico estuvieron en la etapa III en términos de la clasificación TNM de la UICC (7 ª edición). Los parámetros clínico de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Había 249 varones y 116 mujeres en la edad de 26-85 años (60,1 ± 11,7). El diámetro del tumor fue de 6,1 ± 2,8 cm. En total, 76 pacientes (20,8%) estaban en el estadio IIIA, 114 pacientes (31,2%) en estadio IIIB, y 175 pacientes (48,0%) en el estadio IIIC. La mediana de seguimiento después de la cirugía fue de 28,2 meses (rango, 1,5-96,7) para todos los pacientes. La mediana del número de ganglios linfáticos extirpados por paciente fue de 22,0 (rango, 16-72). La mediana del número de ganglios linfáticos positivos fue de 7,0 (rango, 1-67). El LNR media fue de 31,3% (rango, 2,6% -100.0%).

Correlación entre LNR y disección de ganglios linfáticos

prueba de correlación de Pearson mostró que el número de ganglios linfáticos metastásicos se correlaciona estrechamente con el número total de ganglios linfáticos cosechados ( r = 0,372
, P Hotel < 0,001, Figura 1), el LNR, estuvo significativamente relacionado con el número de ganglios linfáticos metastásicos ( r
= 0,817, P Hotel < 0,001, Figura 2), pero el LNR no estaba relacionada con el número total de ganglios linfáticos cosechados ( r = -0,087
, P = 0,099
, Figura 3).

Examinar la clasificación de LNR

Para la detección del mejor punto de corte de la LNR, que estima las tasas de supervivencia a 5 años (5) con YSR intervalos de confianza del 95% en relación a la proporción de los ganglios linfáticos metastásicos en el intervalo de 5%. La Figura 3 mostró que el punto de corte apropiado de LNR para la verificación de diferencias en la supervivencia estadísticamente significativas entre subgrupo resultante fueron 25% y 50% (Figura 4). Nos separamos la población en tres subgrupos con notables diferencias en las tasas de supervivencia. Los valores de corte de la LNR se fijaron en LNR1 (0,01-0,25), LNR2 (0,26 a 0,50), y LNR3 (> 0,50). Se calculó que 158 pacientes (43,3%) fueron restaged en LNR1, 95 pacientes (26,0%) fueron restaged en LNR2 y 112 pacientes (30,7%) fueron restaged en LNR3 de acuerdo con la clasificación de los ganglios linfáticos relación metastásico.

análisis de pronóstico diferente según el estadio N

también investigamos el impacto del número de ganglios linfáticos recuperados en las tasas de SG de acuerdo con diferentes sistemas de estadificación N. Había 239 y 126 pacientes que tenían 16 a 25 y más de 25 ganglios linfáticos cosechados, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron 26,8 y 29,9 meses, respectivamente (p = 0,199). Los resultados se muestran en la figura 5. Como se muestra en la Tabla 2, se estratificaron los pacientes en dos grupos según el número de ganglios linfáticos examinados (menor o mayor que 25). Las diferencias entre las tasas de supervivencia de los dos grupos de pacientes no fue estadísticamente significativa tanto en el sistema de estadificación pN y LNR.

univariado y multivariado de la supervivencia análisis

El tiempo medio de supervivencia para todos los pacientes fue de 365 27,5 meses y 5-YSR OS fue de 29,7%. El 5-YSR de pN1, pN2 y los pacientes pN3 fueron 43,2%, 35,6% y 22,3%, respectivamente (Figura 6); El 5-YSR de pacientes LNR1, LNR2 y LNR3 fueron 43,9%, 25,8% y 10,2%, respectivamente (Figura 7). Las variables clínico probados en el análisis univariado se muestran en la tabla 3. Se encontró que la edad, el tamaño del tumor, el estadio T, PN puesta en escena, y LNR puesta en escena (todos P < 0,05) tuvieron una asociación estadísticamente significativa con el sistema operativo de pacientes en estadio III de cáncer gástrico después de la cirugía curativa, mientras que el sexo, el tipo histológico, clasificación y tipo de gastrectomía Borrmann no eran influyentes a OS (p > 0,05). Todos estos potenciales factores importantes identificados en el análisis univariado se incluyeron en un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox para el análisis, (Tabla 4). Profundidad de la invasión tumoral y la LNR se identificaron como los factores pronósticos independientes de manera significativa para el sistema operativo de todos los pacientes.

Análisis de correlación entre la clasificación y pN LNR clasificación

En nuestro estudio, hemos examinado la supervivencia a los 5 años tarifas en la base de la clasificación pN de acuerdo con el sistema de estadificación LNR. Como se muestra en la Tabla 5, para los pacientes en cada clasificación LNR, pronóstico era altamente homóloga entre los de diferentes clasificaciones pN. Sin embargo, para los pacientes en cada clasificaciones pN, diferencias significativas en la supervivencia siempre podían ser observadas entre los pacientes en diferentes clasificaciones LNR. Este hallazgo indica que la clasificación LNR es más apropiada que la clasificación PN para la categorización de los ganglios linfáticos metastásicos para evaluar el sistema operativo de la Etapa III pacientes con cáncer gástrico después de la cirugía curativa.

Discusión

Entre los factores de pronóstico para predecir mejora de la supervivencia, la metástasis de los ganglios linfáticos es bien conocido por ser uno de los más importantes factores pronósticos en el cáncer gástrico. Accurate estadificación pN es de gran importancia para determinar el pronóstico y la terapia de pacientes con cáncer gástrico. El sistema de estadificación TNM ha sido aceptado en todo el mundo como la referencia más importante para la planificación del tratamiento en oncología y el pronóstico de predicción clínica para el cáncer [3] gástrica. En el sistema /AJCC UICC, el estado ganglionar se clasifica según el número de ganglios linfáticos metastásicos como pN0, sin metástasis en los ganglios linfáticos; pN1, 1-2 ganglios linfáticos metastásicos; pN2, 3-6 ganglios linfáticos metastásicos; pN3a, 7-15 ganglios linfáticos metastásicos; pN3b, > 15 ganglios linfáticos metastásicos [4]. Con el fin de evitar la migración etapa, la clasificación /AJCC UICC recomienda que 15 o más ganglios linfáticos deben ser evaluados para la puesta en escena precisa de cáncer gástrico [11]. Sin embargo, la evidencia reciente indica también que el número de ganglios linfáticos total cosechada es un factor pronóstico independiente para el resultado del cáncer gástrico [17], [18]. Para resolver estas limitaciones, varios estudios han sugerido que la LNR, que se define como la relación entre el número de ganglios linfáticos metastásicos al número total de nodos cosechadas, puede ser un indicador de pronóstico más fiable y preciso que el número de ganglios linfáticos metastásicos solo [11] - [14]. En este estudio, se clasificaron los pacientes en cuartiles según LNR y niveles límite determinados que diferenciaban entre los resultados oncológicos. Por otra parte, se determinó el valor pronóstico del sistema de estadificación LNR en los pacientes en estadio III de cáncer gástrico sometidos a resección curativa. Para minimizar la migración del estadio de pN, todos los pacientes incluidos en este estudio deben someterse a un examen histopatológico de más de 15 ganglios linfáticos (media 22,0, rango, 16-72).

De acuerdo con la prueba de correlación de Pearson de todos los pacientes , la LNR aumentó significativamente con el número de ganglios linfáticos metastásicos, mientras que no existe correlación entre la LNR y el número total de los ganglios linfáticos cosechados. Este estudio está de acuerdo con los datos de Huang et al [19] .Este hallazgo indicó que el más el número de ganglios linfáticos metastásico es, mayor es la LNR habrá, lo que indica que los pacientes con cáncer gástrico con mayor LNR tienen un mayor riesgo de la muerte después de la cirugía y un tiempo de supervivencia más cortos, y LNR tuvieron un impacto oncológico como el número de ganglios linfáticos metastásicos. Por otra parte, los resultados mostraron que LNR se puede utilizar como un potente predictor de supervivencia para los pacientes en estadio III de cáncer gástrico sin tener en cuenta el número total de ganglios linfáticos cosechados.

Sin embargo, el mejor punto de corte de la puesta en escena LNR todavía estaba en debate. Varios niveles de valor de corte se han reportado en estudios previos [9] - [14], [19] - [20], lo que podría reflejar diferencias en el número de pacientes, la proporción de los principios a la etapa avanzada, el grado de los ganglios linfáticos disección, o las diferencias en los métodos histopatológicos de examen de ganglios linfáticos. Todos estos estudios confirman la LNR como un factor pronóstico significativo. En este estudio, con el fin de averiguar el valor de corte óptimo de LNR, que inicialmente se categorizaron los pacientes por cada 0,05 intervalo de LNR, LNR se determinó por el mejor enfoque de corte en función del log-rank test. Los mejores puntos de corte fueron 0,25 y 0,50, similar al estudio de Inoue [20]. Y los pacientes de nuestro estudio se dividen en tres grupos de 0 < LNR≤0.25, 0,25 y lt; LNR≤0.50 y LNR > 0,50, la diferencia de OS entre estos tres grupos fueron más importantes. Sin embargo, el LNR fue mayor en los pacientes con cáncer de estómago en estadio III que en aquellos con enfermedad en estadio I o II. Si esta clasificación LNR es apropiado para todos los pacientes con cáncer gástrico en la etapa todavía necesitan ser evaluados en un ensayo clínico aleatorizado prospectivo de gran tamaño. Por lo tanto, es necesario el esfuerzo de encontrar el punto de corte óptimo para popularizar el uso global del sistema LNR.

En el análisis univariante, la edad, el tamaño del tumor, la profundidad de la invasión tumoral, PN puesta en escena, y la puesta en escena LNR se encontró que tenían una asociación estadísticamente significativa con el sistema operativo de pacientes en estadio III de cáncer gástrico. Sin embargo, en un modelo de Cox multivariado de peligro, sólo la profundidad de la invasión tumoral ( p = 0,001
) y (LNR p
= 0,000) fueron los factores pronósticos independientes importantes para evalutaion sistema operativo, pero no el número de ganglios linfáticos metastásicos (pN) ( p = 0,730
). En este estudio, la LNR fue demostrado ser uno de los indicadores pronósticos más importantes en estadio III pacientes con cáncer gástrico. Nuestro hallazgo es consistente con muchos estudios que el LNR presentó una mejor clasificación de perfil de riesgo pronóstico de los pacientes que el sistema de clasificación pN.

Tal como se describe en los informes anteriores, se requieren más de 15 ganglios linfáticos para la adopción de la actual sistema de clasificación de la UICC /TNM pN [11]. Sin embargo, Kong et al [9] realizó un análisis de supervivencia retrospectivo de 8.949 pacientes con cáncer gástrico que se sometieron a cirugía curativa, los resultados indicaron que dado que la proporción de casos avanzados etapa pN aumenta sustancialmente como el número de ganglios linfáticos aumenta, el número mínimo de 15 ganglios linfáticos necesarios para "lograr una clasificación correcta" se sugirió anteriormente, no puede ser suficiente para lograr una clasificación correcta. Se encontró que el pronóstico de los pacientes con 16-25 ganglios linfáticos cosechados no fue significativamente diferente de los que tienen más de 25 ganglios linfáticos cosechados. Creemos que el sistema de estadificación pN y LNR sería preciso cuando más de 15 ganglios linfáticos examinados. Nuestra fundación es similar a la recomendación de la AJCC que un mínimo de 15 ganglios linfáticos debe ser cosechada para la estadificación adecuada. Nuestro resultado estudio indicó que el número de ganglios linfáticos metastásicos identificados puede estar influenciada por el número total de ganglios linfáticos examinados, lo que aumenta la probabilidad de migración de estadio. Sin embargo, el número de ganglios linfáticos identificados depende de los procedimientos quirúrgicos y patológicos, y no podría eran más ganglios linfáticos metástasis en pacientes en estadio III de cáncer gástrico que con el estadio I o II. Por lo tanto, los pacientes fueron sometidos a cirugía estándar y los patólogos hacen esfuerzos para encontrar todas las posibles ganglios linfáticos son necesarios para la puesta en escena precisa pN. Estos resultados implican limitaciones del sistema existente UICC /TNM pN puesta en escena, que depende de sólo el número de ganglios linfáticos metastásicos, y sugieren la necesidad de un sistema de clasificación de pronóstico basado en LNR, lo que refleja el número de ganglios linfáticos recogidos.

Muchos estudios han demostrado que la significación clínica de la LNR no estaba relacionada con el número de los ganglios linfáticos cosechados en el cáncer gástrico [11], [21], pero todavía había otros que mostraron resultados contrarios [22], [23 ]. De acuerdo con un estudio de Xu et al. [21], el LNR es un factor pronóstico independiente después de la resección D2, sin importar el número de ganglios linfáticos examinados, y en el estudio de Chen et al. [11], para aquellos pacientes que con un pequeño número de ganglios linfáticos cosechados, el LNR fue capaz de predecir la supervivencia mejor que un sistema de estadificación TNM pN. En este estudio, todos los pacientes con un número de ganglios linfáticos recogidos de más de 15, y la prueba de correlación de Pearson mostraron que el LNR no estaba relacionada con el número total de ganglios linfáticos cosechados, y este hallazgo fue similar con el estudio de Xu [21]. Por otra parte, en el presente estudio, se compararon las tasas de supervivencia para los pacientes clasificados por categoría LNR o por categoría pN, se encontró que no se observó una diferencia significativa en las tasas de supervivencia entre las etapas de ganglios linfáticos clasificadas por la categoría LNR, pero no existieron diferencias significativas encontrado en las tasas de supervivencia entre cada etapa LNR clasificados por las etapas pN. Esto implica que los pacientes con idéntica LNR, incluso con un número diferente de ganglios metastásicos detectados, tendrán un resultado similar. Por el contrario, entre los pacientes con el mismo número de nodos metastásicos, los que tienen un LNR superior tendrá un resultado desfavorable. Esto indica que la clasificación /pN TNM de la UICC puede demostrar la migración fase heterogénea y la estratificación para la supervivencia específica de la enfermedad, así como la clasificación LNR tenido el mejor pronóstico que la homogeneidad de clasificación pN. Ueno et al [24] recomienda que la homogeneidad dentro de los subgrupos (pequeñas diferencias en la supervivencia entre los pacientes con la misma etapa) era una característica importante de un mejor sistema de puesta en escena. Por lo tanto, pensamos que la clasificación LNR es superior a las clasificaciones pN y puede contribuir a la precisión en la evaluación pronóstica.

A pesar de que los datos se recogieron de forma prospectiva, este estudio tiene limitaciones asociadas con la naturaleza retrospectiva de su diseño. Esto puede haber introducido un sesgo de selección. Otra limitación es que los pacientes que no recibieron quimioterapia fueron excluidos de este estudio. Aun con estas limitaciones, sin embargo, creemos que nuestro diseño de la muestra sea adecuado para evaluar la utilidad de la relación basada en la puesta en escena LNR.

En conclusión, nuestros resultados demostraron que LNR es superior a N-etapa de predicción de fase III resultado pacientes con cáncer gástrico ", y la clasificación de acuerdo con LNR pueden evitar el fenómeno de la migración etapa relacionada con el sistema de clasificación de la UICC /TNM, especialmente cuando una resección radical se ha realizado y suficientes ganglios linfáticos fue recuperado. Sugerimos que un nuevo algoritmo que incorpora el LNR se puede añadir a la 7ª sistema de clasificación de la UICC /TNM. Por otra parte, un valor LNR de 25%, 50% podría ser un punto de corte ideal. Sin embargo, el tamaño pequeño de la muestra limita a la conclusión de nuestro estudio, a fin de aclarar el valor pronóstico real de la LNR y para identificar mejor valor de corte de LNR, otros estudios multicéntricos son necesarios con una gran población.

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