Vatsa terveys > tutkimukset > Modified endoskooppinen limakalvon alaista leikkely kanssa enucleation hoitoon mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propria kerros

Modified endoskooppinen limakalvon alaista leikkely kanssa enucleation hoitoon mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propria kerros

Modified endoskooppinen limakalvon alaista leikkely kanssa enucleation hoitoon mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propriaan kerros
tiivistelmä
tausta
Mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimet ovat yleensä oireettomia ja havaittiin sattumalta aikana tähystys. Vaikka suurin osa näistä kasvaimista pidetään hyvänlaatuinen, joissakin on potentiaalia pahanlaatuisiksi, erityisesti peräisin muscularis propria kerros. Tämän kasvaimen tyyppi, kirurginen resektio on standardi hoidon valinnan. Viimeaikaisen kynnyksellä endoskooppiset resektio tekniikoita ja laitteita, endoskoopeille submukoosinen leikkely (ESD) on pidetty vaihtoehtoinen tapa hoitoon. Tavoitteena Tämän tutkimuksen tarkoituksena on osoittaa toteutettavuus modifioidun ESD tekniikka enucleation poistoon mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propriaan kerros, ja arvioida sen tehoa ja turvallisuutta. Tool Menetelmät
Marraskuusta 2009 toukokuuhun 2011 yhteensä 16 potilasta sai modifioitu ESD jossa enucleation heidän epiteelinalaisella kasvaimia. Kaikki kasvaimet olivat pienempiä kuin 5 cm ja peräisin muscularis propriaan kerros mahan, kuten endoskooppinen ultraääni (EUS). Menettely suoritettiin eristetyllä-kärki veitsi 2. Potilaan demografiset, kasvaimen koon ja patologinen diagnoosi, menettely aika, menettely liittyvä komplikaatio, ja hoitotulokseen tarkistettiin.
Tulokset
Viisitoista kuudestatoista kasvaimet olivat onnistuneita täydellisiä resektio. Keskimääräinen kasvaimen koko mitattiin EUS oli 26,1 mm (alue: 20-42 mm). Keskimääräinen menettely aika oli 52 minuuttia (vaihteluväli 30-120 minuuttia). Endoskooppinen piirteet 4 kasvaimet pedunculated ja 12 sessile. Heidän immunohistokemiallinen diagnoosi oli c-kit (+) stroomakasvain 14 potilaalla ja sileälihaskasvain 2 potilaalla. Ei ollut menettelyä liittyviä perforaatio tai avoimen verenvuodon. Aikana keskimääräinen seuranta kesto 14,8 kuukautta (vaihteluväli: 6-22 kuukautta) ei ollut kasvaimen uusiutumisen tai etäpesäke.
Päätelmät
Käyttäen modifioitua ESD jossa enucleation hoitoon mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia, jotka ovat peräisin muscularis propria kerros ja suurempi kuin 2 cm, täydellinen resektio voidaan onnistuneesti suorittaa ilman vakava komplikaatio. Se on turvallinen ja tehokas vaihtoehto kirurginen hoito näistä kasvaimista on 2 ja 5 senttimetrin kokoisia.
Avainsanat
Endoskooppinen limakalvon alaista leikkely Ruoansulatuskanavan stroomakasvaimet Endoskooppinen ultraääni Background
epiteelinalaisella kasvaimet ovat melko harvinaisia ​​kokonaisuus ruoansulatuskanavan yläosan ( GI), joiden arvioitu levinneisyys 0,3% [1]. Suurin osa mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimet ovat oireettomia ja havaittiin sattumalta aikana tähystys. Vaikka nämä kasvaimet pidetään hyvänlaatuinen, joissakin on potentiaalia pahanlaatuisiksi, erityisesti peräisin muscularis propriaan kerroksen [2]. Tämä jälkimmäinen ryhmä epiteelinalaisella kasvaimia voidaan edelleen luokitella maha-suolikanavan strooman tuumorit (GIST), myogenic kasvaimia, ja neurogeeninen kasvaimia. Yleisin niistä on GIST. Oireenmukaiseen suurempi (& gt; 3 cm) GIST, kirurginen resektio on nykyinen standardi hoidon valinnan. On suositeltavaa, että endoskooppinen valvonta 6-12 kuukauden välein riittää näiden pienempien GIST alle 2 cm koossa [3], vaikka luonnollinen historia näiden pienempien kasvaimia ei ole koskaan selvitetty. Miettinen et ai. [4] ja sen jälkeen 1055 potilailla, joilla on mahalaukun GIST välillä 2-5 cm koko kirurgisen poiston jälkeen ja havaittiin 1,9-16% riski metachronous etäpesäkkeiden tai kasvaimeen liittyvä kuolema.
Viime vuosina vastikään kehitetty tekniikka, endoskoopeille limakalvon alaista leikkely (ESD), on otettu onnistuneesti käyttöön hoidettaessa varhaisen ruoansulatuskanavan syöpään [5]. Tämä tekniikka tekee täydellisen resektion suurten limakalvovaurio toteutettavissa. Harvat endoscopists ovat yrittäneet käyttää ESD tekniikkaa hallintaan epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propria kerros. Tavoitteena Tämän tutkimuksen tarkoituksena on osoittaa toteutettavuus modifioidun ESD tekniikka enucleation poistoon suurempien epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propriaan kerros, ja arvioida sen tehoa ja turvallisuutta. Tool Menetelmät
retrospektiivinen oli suoritettu. Yhteensä 16 potilasta (6 miestä ja 10 naista, keski-ikä, 51,9 vuotta vanha, alue: 35-65) sai kohtelu marraskuussa 2009 ja toukokuussa 2011. Kaikki oli tähystys, EUS, ja tietokonetomografia (CT) ja vatsan ennen ESD. Potilailla, joilla oli kasvain yli 5 cm koossa mitattuna EUS tai kasvaimeen liittyvä haavauma, joka esitetään ilmeistä kasvaimen verenvuoto, tai kaukana etäpesäke suljettiin pois. EUS suoritettiin mekaanikko radial-skannaus echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5-12 MHz, Olympus Optical, Tokio, Japani), elektroninen radial-skannaus echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz, Olympus Optical, Tokio , Japani), tai ultraääni- pienoiskoossa katetrin koetin (UM-2R, 12 MHz, Olympus Optical, Tokio, Japani). Kaikki epiteelinalaisella kasvaimet diagnosoitiin johtuvat muscularis propria kerros vatsaan. Hyväksyntä tämä Potilasaineisto saatiin meidän Institutional Review Board (CGMH 101-0432B).
Kaikkien potilaiden sairaalaan ESD hoito alle tietoon perustuva suostumus. Perussedaatiossa saatiin annettiin midatsolaamia laskimoon ja meperidine. Modifioitu ESD tekniikka suoritettiin käyttäen standardia endoskooppi yhdistettynä apu- vesisuihkulla (GIF-Q260J, Olympus Optical, Tokio, Japani). Menettelyä (kuvio 1) aloitetaan injektoimalla 5 ml normaalia suolaliuosta osaksi submucosa-kerros siis proksimaaliseen päähän epiteelinalaisella kasvaimen luo limakalvon alaista nestettä altaan. Etukäteen leikattu tehtiin neulalla veitsellä (CD-1 L, Olympus Optical, Tokio, Japani) pistoskohdan osoitteessa 30w of PulseCut hitaan tilaan sähkökirurgisen generaattori (ESG-100, Olympus Optical, Tokio, Japani). Neula veitsi insertoitiin sitten tehdä pitkittäinen viilto ensin, sen jälkeen poikittainen viilto sivusuunnassa puolin kasvaimen, kuten oranssi kuorinta (kuvio 2). Siten hyvin rajatulla kapseloitu kasvain paljastui. Eristettyhilaiset kärki veitsi 2 (IT-veitsi 2, KD-611 L, Olympus Optical, Tokio, Japani) sijoitettiin leikellä sidekudoksen välillä kasvain ja submukoosassa. Kun submucosa on täysin erillään kasvain, taustalla muscularis propria leikeltiin pois nostaa kasvain. Sen jälkeen kasvain leikattiin IT-veitsi 2. Kun kasvain sijaitsi silmänpohjan, viimeinen vaihe leikkelykokeesta suoritettiin tekniikan polypectomy (kuvio 2f) käyttämällä sähkökauterisaatio- ansa (SD-5U-1; Olympus Optical, Tokio, Japani) virtansa 40W. Kaikki kasvaimet haettiin verkolla. Kuva 1 mahalaukun epiteelinalaisella kasvain peräisin muscularis propriaan kerros resektoitiin muutetulla ESD kanssa enucleation. a. Endoskooppinen näkymä mahalaukun epiteelinalaisella kasvain mahan korkea elin. b. Endoskooppinen ultraääni (EUS) paljasti epähomogeeninen hypoechoic kasvain johtuvat muscularis propria kerros. c. Etukäteen leikattu ja pitkittäinen viilto limakalvon. d. Sivusuunnassa leikkely eristetyllä-kärki veitsi 2 paljastaen kapseloitu kasvain. e. Hieman käsipaino-muotoinen kasvain enukleoidaan. f. Ei näkyviä jäljellä kasvain haavauma perusta. g. Valkeahko arpi osoitettiin 2 kuukautta avauksen jälkeen. h. EUS paljasti lievä paksuuntuminen toisen kerroksen eikä toistuvia kasvain muscularis propria kerros.
Kuvioon 2 Kaaviokuva modifioidun endoskooppinen submukosaalisen leikkelyn ja epiteelinalaisella kasvaimen peräisin muscularis propria kerros. a. Epiteelinalaisella kasvain; SM (submukoosasta); MP (muscularis propria). b. Pitkittäinen viilto tehdään eristettyjä-kärki veitsellä 2. c. Poikittainen viilto tehdään (oranssi kuorinta menetelmä). d. Kasvain jälkeen altistuneille sivusuunnassa leikkely. e. Kasvaimen lopulta leikattiin eristetystä-tip veitsi 2, tai f. By paula polypectomy (at silmänpohjan).
Täydellinen resektio määriteltiin puuttuminen kasvaimen jäännöksen päälle endoskooppinen näkymä seuraaviin resektio (kuva 1f). Rei'itys määriteltiin näkyvä reikä tai suonen ulkopuo- lisen rakenteen menettelyn aikana tai vapaan ilman tavalliselle vatsan elokuva seuraavana päivänä. Ilmeinen verenvuoto määriteltiin kirkkaan punainen veri oksentelu, tervainen ulosteet kulku tai pisara hemoglobiini 24 tuntia ≥2 g /dl. Vatsakipu arvioitiin kipujana (VAS).
Tuumorinäytesylinterin jätettiin hematoksyliinillä ja eosiinilla ja immunohistokemiallisella värjäyksellä CD 34, CD 117 (c-kit), sileän lihaksen aktiini (SMA), ja S-100 merkki . Mitoosi-indeksi (lukumäärä mitoosin alle suuritehoisia kenttä) pisteytettiin. Ne kasvaimet värjätään positiivinen sekä CD 34 ja CD-117 ja negatiivinen SMA diagnosoitiin GIST, ne positiivisia SMA ja negatiivisia sekä CD 34 ja CD 117 diagnosoitiin sileälihaskasvaimen ja ne, positiivinen S-100 diagnosoitiin neurogeeninen kasvain .
Kaikkien potilaita seurattiin 48 tunnin kuluttua ESD. Protonipumpun estäjä annettiin. Kaikki potilaat kävivät tähystystutki- 2 kuukautta myöhemmin, EUS tai CT tutkimus 6 kuukauden välein yhden vuoden, ja joka 12. kuukausi sen jälkeen.
Tulokset
potilaan demografisia ominaisuuksia, kasvaimen sijainti, endoskooppinen ominaisuuksia, ja hoitotuloksia on yhteenveto taulukossa 1. keskimääräinen koko epiteelinalaisella kasvainten mitattuna EUS oli 26,1 mm (vaihteluväli: 20-42 mm). Yhdeksän vaurioita sijaitsivat mahalaukun runko, 3 klo silmänpohjan, 3 klo antrumiin ja 1 klo cardia. Keskimääräinen menettely aika oli 52 minuuttia (vaihteluväli 30-120 minuuttia). Neljä kasvaimia pedunculated ja 12 sessile. Viisitoista kuudestatoista kasvainten onnistuivat täydellinen resektio. Immunohistokemiallinen tutkimus näistä 15 kasvaimia osoitti GIST 13 potilaalla ja sileälihaskasvain 2 potilaalla. Mitoosi-indeksi oli pieni (alle 5 mitoosin kohden 50 HPFS-) kaikissa kasvaimia. Ainoa kasvain, joka ei ole voitu täysin resekoitu oli suurin yhden (42 mm). Tämä kasvain tarttuneet tiukasti taustalla muscularis propria kerros. Tämä potilas oli tarkoitettu kirurgiseen resektio. Patologinen diagnoosi oli GIST alhainen mitoosi index.Table 1 Kasvaimen ominaisuuksista ja hoitotulosten muunnetun endoskooppinen submukosaalisen leikkely kanssa enucleation mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia
Asia ei.
Ikä (y) /Sex

Location
Endoskooppisen ominaisuus
kasvaimen kokoa (mm)
Complete resektio
Menettely aika (minuuttia)
komplikaatio
patologia /(mitoosi /HPF
seurantajakson aikana (mo) /uusiutuminen
1
66 /F
kehon korkea AW
pedunculated
28
Y
45
N
GIST /& lt; 5/50
22 /N
2
55 /F
kehon korkea AW
Sessile
42
N
120
N
GIST /& lt; 5/50
21 /N
3
49 /F
kehon korkea AW
Sessile
24
Y
40
N
GIST /& lt; 5/50
21 /N
4
35 /M
antrumiin AW
Sessile
22
Y
35
Pain
GIST /& lt; 5/50
20 /N
5
47 /M
korkea runko AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle runko PW
Sessile
27
Y
45
N
GIST /& lt; 5/50
16 /N
9
52 /M
Keskirungossa GC
pedunculated
21
Y
30
Pain
GIST /& lt; 5/50
15 /N
10
49 /F
antrum PW
Sessile
29
Y
50
N
GIST /& lt; 5/50
13 /N
11
39 /F
kehon korkea AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High runko AW
Sessile
25
Y
45
Pain
GIST /& lt; 5/50
9 /N
15
47 /F
korkea runko AW
Sessile
21
Y
45
N
GIST /& lt; 5/50
8 /N
16
55 /F
antrum PW
pedunculated
27
Y
40
N
GIST /& lt; 5/50
6 /N
GIST, mahasuolistrooman kasvain; AW, etuseinän, PW, takaseinän, GC, suurempi kaarevuus.
Vähäinen vuoto havaittiin menettelyn aikana ja oli onnistuneesti kaikissa tapauksissa, joissa Coagrasper (FD-410LR, Olympus Optical, Tokio, Japani) on 80W ja SoftCoag tilassa. ei ollut menettelyä liittyviä puhkeamiselle. Kolme potilasta lieviä vatsakipu (VAS 2) toimenpiteen jälkeen, ja niiden oire laantui 2 päivän sisällä. aikana keskimäärin seurannan kesto oli 14,8 kuukautta (vaihteluväli: 6-22 kuukautta ), ei ollut jäljellä tai toistuva kasvain löytyi.
keskustelu ja johtopäätös
histologinen diagnoosi mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia on vaikeaa. Endoskooppinen biopsia ei usein saada riittävä kudosta syvään kerrokseen vatsaan. EUS tarjoaa vaihtoehdon liikennemuotojen diagnoosin näyttämällä sen kerroksen alkuperän, muoto, raja, koko ja rakenne kaikuisuuden. Nämä parametrit ovat osoittautuneet ennustaa sen pahanlaatuinen potentiaalia GIST, joiden herkkyys on 83% -86% ja spesifisyys 76% -80% [6, 7]. Lisäksi EUS-ohjattu hieno neula toive sytologisella (FNAC) [6] tai Tru-cut koepala [8] tarjoaa riittävästi kudosta histopatologista ja immunohistokemiallista diagnoosi. Polkowski et ai. [9] raportoitu diagnostisen saanto 67% (0% -94%) by EUS-FNAC, ja 91% (87% -100%) by EUS-ohjattu koepala. Kuitenkin laskeminen mitoosi-indeksi on edelleen vaikea käyttää kudosta ydin on saatu joko neuloja, ja näytteenotto bias edelleen confounds tulkintaa.
Viimeaikaisen kynnyksellä endoskooppiset resektio tekniikoita, endoscopists voi nyt poistaa limakalvojen tai limakalvon alaista kasvaimia endoskooppinen limakalvon resektio (EMR) [10, 11]. Vielä valmis resektio epiteelinalaisella kasvainten suurempi kuin 2 cm kokoisia ja ne peräisin muscularis propriaan kerros pysyvät vaikeaa EMR. Äskettäin ESD on otettu käyttöön hoidossa varhaisen syöpien ruoansulatuskanavan [5]. Se mahdollistaa täydellisen resektio pinnallisen vaurioiden irregardless niiden koosta. Kehittämisen kanssa endoskooppinen resektio tekniikoita ja laitteita, endoskooppinen hoito kasvaimia peräisin muscularis propria tuli mahdolliseksi. Park et al. [12] Ensimmäinen osoitti endoskooppinen enucleation of esophagogastric epiteelinalaisella kasvaimia käyttämällä IT-veitsellä. Neljätoista 15 (93,3%) epiteelinalaisella kasvaimia onnistuneesti resekoitiin. Näistä kasvaimet, yksitoista peräisin muscularis propriaan kerros ja 5 olivat GIST. Shim et al. [11] on kuvattu useita työkaluja ESD kanssa enucleation of epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propriaan kerros, mukaan lukien sähköiset virveli, leikkaavaa ja IT-veitsi. Lee et ai. [13] saavutettiin onnistunut resektio 9 ulos 12 mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propriaan kerros IT-veitsi, ja loput 3 olivat osittain poistettu EMR korkilla. GIST alhainen pahanlaatuinen potentiaalia diagnosoitiin 8 tapausta ja sileälihaskasvain 4 tapauksissa. Tutkimuksessamme viisitoista 16 epiteelinalaisella kasvaimet resektoitiin täysin yhtenä kappaleena käyttämällä modifioitua ESD kanssa enucleation. Resektio tekniikkaa tässä tutkimuksessa oli samanlainen kuin Park et al. [12]. Mutta sen sijaan, että pitkittäinen viilto yksin, lisäksi poikittainen viilto lateraalisivuihin kasvaimen tehtiin. Tämä ylimääräinen viilto, kuten oranssi kuorinta, altistaa kasvaimen ja sen taustalla muscularis propria kerros selvemmin, niin että täydellinen leikkelyn kasvain voidaan suorittaa helpommin. Ainoa kasvain, joita ei voida täysin resekoitu oli suurin yksi 42 mm: n kokoiset, koska sen laaja kosketuspinta alla olevan muscularis propriaan kerros, tämä potilas sai leikkaushoitoa. Sijainti kasvain on huolenaihe, kun tämän toimenpiteen suorittamista. Enemmän aikaa kuluu resektio kasvain silmänpohjan kuin kehossa tai antrumiin. Tämä johtuu siitä, retroflexion endoskoopin tuo IT terän 2 pystysuoraan suunnattu muscularis propria kerros, leikkely on vaikeampaa seurauksena. Meidän tapauksessamme, käytimme tekniikkaa polypectomy sijaan käyttämällä sähkökirurgista virveli viimeisessä vaiheessa kasvaimen resektion onnistuneesti. Kaikki GIST poistimme oli kapseloitu jonka ansiosta täydellinen leikkelyn. Patologinen tutkimus on pienitehoinen kenttä vahvisti, että läsnä on ehjä ja ohut kuitu- kapselin (kuvio 3). Kuvio 3 Pathology GIST jälkeen ESD kanssa enucleation. a. Hyvin määritelty kasvain ympäröi ohut kapseli (hematoksyliini-eosiinilla, 1 x). b. Kara kasvain ympäröi sidekudos (hematoksyliini-eosiinilla, 400x). c. Kasvain solut ovat positiivisia c-Kit immunohistokemiallinen värjäys (200x).
Kaksi yhteistä ESD liittyvät komplikaatiot ovat perforaatio ja verenvuoto. Rei'itys riski seuraava endoskooppinen resektio epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propriaan kerros on arvioitu 0-28% [12-14]. Yleisin sijainti rei'itys on silmänpohjan. Kuitenkin, suurin osa reikien ovat pieniä ja voidaan onnistuneesti endoskooppinen soveltamalla hemoclips ilman kirurgisen intervention tarvetta. Suurin osa tutkimuksista on raportoitu, ei avoimen verenvuodon aikana endoskooppinen resektio. Tässä tutkimuksessa oli korkea onnistumisprosentti (15/16) täydellinen resektiota muutetulla ESD kanssa enucleation toimme. Ei menettely liittyvä perforaatio tai avoimen verenvuodon tapahtunut. Vähäinen verenvuoto menettelyn aikana oli yhteinen, mutta riittävä hemostaasi on aina saavutettu. Vatsakipu oli tavallisesti lievää.
Miettisen sarjassa, koko GIST on välillä 2 ja 5 cm, on 1,9% kasvaimeen liittyvää kuolleisuutta tai kaukana etäpesäke kun mitoosi-indeksi on pienempi tai yhtä suuri kuin 5 mitoosin kohden 50 HPFS- ja 16%, kun mitoosi-indeksi on suurempi kuin 5 mitoosia kohti 50 HPFS- [15]. Suurin osa mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia meidän sarjassa olivat GIST (14/16), niiden koko vaihtelee 2 ja 5 senttimetrin ja heillä kaikilla oli mitoosi-indeksi on alle 5 per 50 HPFS-. Seurasimme meidän potilaiden keskimääräinen kesto on 14,8 kuukautta. Ei ollut paikallisen uusiutumisen tai kaukaisia ​​etäpesäkkeitä. Kuitenkin pitkäaikainen seurantaa suositellaan.
Lopuksi esittelemme modifioitua ESD jossa enucleation täydellinen resektio mahalaukun epiteelinalaisella kasvaimia peräisin muscularis propriaan kerroksen ja suurempi kuin 2 cm. Tämä menettely eheys säilyy mahan ja lyhentää sairaalahoidon. Se on turvallinen ja tehokas vaihtoehto kirurginen hoito.
Tekijän maksuosuudeksi
C-YY, L-JM osallistui käsikirjoitusta. T-MH ja N-SC osallistuivat tutkimuksen suunnitteluun. C-CT osallistuneet tietojen analysointiin ja tulkintaan. C-TC osallistui patologinen tulkinnassa. Y-KC auttoi laatimiseen käsikirjoituksen. C-YY, L-JM ja N-SC hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.
Lyhenteet
ESD:
Endoskooppinen limakalvon alle Dissection
GIST:
Mahalaukun stroomakasvaimet
EUS:
Endoskooppinen Ultrasonography
EUS-FNAC:
EUS-ohjattu Fine neula toive sytologisella
EMR:
Endoskooppinen limakalvon Kaarileikkaus
CT:
Tietokonetomografia
IT-veitsi 2:
Eristetty-kärki veitsi 2.
julistukset
Kiitokset
kirjoittajat kiittää Mr. Wen-Hui Kou luonnoksia piirroksista.
Tekijät "alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäiset toimitti asiakirjat kuville. 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 3 Kilpailevat edut
Kirjoittajat julistaa ole eturistiriitoja.

Other Languages