Mahalaukun intramucosal pH on stabiili titrattaessa positiivisten lopussa uloshengityksen paineita parantaa hapetus akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää

Mahalaukun intramucosal pH on stabiili titrattaessa positiivisten lopussa uloshengityksen paineita parantaa hapetus akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää
tiivistelmä
tausta
Optimal positiivisen lopun (PEEP) on tärkeä osa mekaanisesti riittävän ilmanvaihdon keuhkoja sekä akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS). Tässä tutkimuksessa testasimme vaikutus mahalaukun intramucosal pH vähitellen kasvaa PEEP tasolla (eli PEEP titraus) parantaa hapetuksen ARDS. Seitsemäntoista peräkkäisenä potilaalla on ARDS määrittelemän konsensus kriteerit, kuuluivat tähän kliinisessä, ennakoiva tutkimus. Kaikki potilaat olivat hemodynaamisesti vakaa, ja eivät saaneet vasopressoreilla. Alkuperäisestä tasosta 5 cmH 2O, PEEP titrattiin 2 cmH 2O kerrallaan, kunnes osittaisesta valtimon hapen paine on 300 mmHg tai enemmän, huippu hengitystien oli 45 cmH 2O tai suurempi, tai keskimääräinen valtimon verenpaine laski 20% tai enemmän perusarvosta. Optimaalinen PEEP määriteltiin tasolle PEEP että saavutetaan paras hapetus. Suurin PEEP oli korkein PEEP saavutettu titrattaessa kullekin potilaalle.
Tulokset
Mahalaukun limakalvon pH mitattiin mahan tonometria kaikilla PEEP. Lämpölaimennusmenetelmällä tekniikkaa käytettiin mittauksessa sydämen indeksin. Mahalaukun limakalvon pH oli samanlainen sekä lähtötilanteessa optimaalinen PEEP tasoilla, mutta se oli hieman vähennetty enintään PEEP. Sydänindeksin ja hapensaanti pysyi vakaana kaikilla PEEP tasoilla.
Päätelmä
Incremental titrausta PEEP perustuu parannusta hapetus ei pienene mahalaukun intramucosal perfuusio kun sydämen teho säilyy, jos potilaalla on ARDS.
Avainsanat
akuutti keuhkovaurio akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä koneellinen ilmanvaihto positiivisen lopun uloshengityspainetta splanknista perfuusiota Johdanto
positiivinen end-(PEEP) on tärkeä osa hengitystä hallinnan keuhkoja (ALI) ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä ( ARDS). PEEP parantaa hapensaanti tasoittamalla alveolaarinen nesteen ja palauttaa toiminnallisen jäljellä oleva kapasiteetti pitämällä keuhkorakkuloihin auki. Kuitenkin PEEP voi olla haitallista, koska se voi, erityisesti korkealla tasolla, pienentää sydämen tehoa vähentämällä laskimoiden paluu seurauksena vähentynyt välinen paine-ero systeemisen suonet ja oikea eteinen [1], ja näin ollen se voi johtaa hypoperfuusiosta elintärkeiden elimiä. Lopulta huolimatta parantaa valtimoiden happipitoisuutta, PEEP saattaa vähentää hapen kuljettaminen eri elimiin, joista splanknista verisuoniston näyttää olevan erityisesti vaarassa, koska sen altistavia ominaisuuksia ja vaikutusta PEEP alueelliseen veren virtausta jakelu.
Kunnossapito splanknista veren virtaus on tärkeää, koska splanknista hypoperfuusioon voi olla ratkaiseva rooli patogeneesissä usean elimen vajaatoimintaan oireyhtymä [2, 3]. Koneellinen ilmanvaihto on ehdotettu voimistavan haittavaikutusten taustalla kriittisen sairauden splanknista verisuonistoon ja edistää sekä usean elimen vajaatoimintaan oireyhtymä, varsinkin kun "vahingollinen" hengityksen strategioita, jotka tuottavat huippuluokan sisäänhengityksen keuhkojen tilavuudet työskentelee [3]. Kokeelliset tutkimukset ehdotti, että koneellinen ilmanvaihto huomattavasti korkea PEEP voi johtaa splanknista hypoperfuusiosta ja merkitty väheneminen maksan verenvirtauksen [4-6]. Lisäksi PEEP voivat pienentää splanknista verenkiertoa potilailla, joilla ei ole taustalla keuhkosairaus [7, 8]. Useimmat saatavilla näyttöä vaikutuksista PEEP eläinkokeista on ekstrapoloitu ihmisille perustuu olettamukseen, että vaikutukset mekaanisen tuuletuksen ihmisiin ja eläimiin ovat samankaltaisia. Kuitenkin viime tutkimuksessa ihmisillä tutkitaan vaikutus PEEP potilailla, joilla on ALI [9] ja ei löytänyt johdonmukaista vaikutus splanknista verenkiertoa.
Takia liittyvät vaikeudet mittaus paineen volyymin käyrät, inkrementaalinen titraus of PEEP yrittää löytää "paras" PEEP, joka perustuu parannus hapetus, on yleinen käytäntö hallinnassa hypoxaemic hengitysvajaus. On kuitenkin tiedetä, onko tämä strategia on haitallinen vaikutus splanknista perfuusion. Tavoitteena tässä tutkimuksessa oli tutkia vaikutusta PEEP titraus (perustuvat paraneminen hapettuminen) mahalaukun limakalvon perfuusion potilailla, joilla on ARDS, joka arvioidaan mittaamalla mahalaukun limakalvon pH (pH i).
Menetelmä
Potilaat
tutkimusprotokolla hyväksyi institutionaalisten eettisen komitean Istanbulin yliopistollisessa sairaalassa. Kirjallinen suostumus saatiin kunkin potilaan tai potilaan lähiomainen. Me peräkkäin otettiin 17 potilasta, joilla ARDS otettu monitieteistä tehohoidossa Istanbuliin yliopistollisessa sairaalassa. Valintaperusteet olivat diagnoosi ARDS (perustuu yksimielisyyteen raportin [10]), ikä yli 18 vuotta, ja keskimääräinen valtimon paine (MAP) on yli 60 mmHg ilman hemodynaamisia tukea. Kaikki potilaat otettiin ensimmäisten 24 tunnin kuluessa diagnoosin ARDS. Potilaat, joiden tiedetään sydämen vajaatoiminta tai olemassa oleva maksasairaus ei sisällytetty kokeeseen.
Protocol
Kaikille potilaille ilmanvaihto käyttäen Servo 300 Siemens tuulettimen (Siemens Elema, Uppsala, Ruotsi) käyttäen painetta säädelty äänenvoimakkuus tilassa vuorovesi tilavuus 8-10 ml /kg (perustuen ihannepainon), tiheys 12 hengitystä /min, osa innoittamana happi 1,0, ja sisäänhengityksen: uloshengityksen suhde on 1: 2. Potilaat rauhoitettiin midatsolaamin (Dormicum, Hoffmann La Roche, Basel, Sveitsi) 4 mg /h ja halvaantunut 0,1 mg /kg vekuroniumia (Norcuron, Organon, Oss, Hollanti) infuusio tutkimuksen aikana. Lisäksi käyttämällä säteittäisen valtimokatetri verenpaineen mittaukseen, keuhkovaltimon katetrin (Abbot Labs, North Chicago, IL, USA) pantiin kaikilla potilailla hemodynaamisia seurantaa. Ei potilasta sai mitään hoitotoimenpiteitä parantaa hemodynamiikka (ts nesteytyksestä tai katekolamiini infuusio) koko tutkimuksen ajan.
Baseline PEEP (PEEP perustaso) asetettiin 5 cmH 2O ja titrattiin 2 cmH 2O kerrallaan, kunnes osittaisesta valtimon hapen paine (PaO 2) saavutti vähintään 300 mmHg, huippu hengitystien oli 45 cmH 2O tai suurempi, tai MAP laski 20% tai enemmän perusarvosta. Kriteerit rengasvaurion keuhkojen (ja siten keskeyttämistä edelleen titrauksen PEEP) olivat väheneminen PaO 2 10% tai enemmän ja lisätä valtimon hiilidioksidi jännitys 10% tai enemmän. Optimaalinen PEEP (PEEP opt) määriteltiin PEEP että saavutetaan paras hapetus, kun taas suurin PEEP (PEEP max) oli suurin taso PEEP saavutettu titrattaessa kullekin potilaalle.
Nenä katetri ( TRIP katetri; Tonometrics Division, Instrumentarium Oyj, Helsinki, Suomi) työnnettiin vatsan mitata pH i. Oikea sijoittaminen TRIP katetrin varmistettiin radiografian. Enteraalisesti pidätettiin koko tutkimuksen, ja kaikki potilaat saivat ranitidiini 50 mg laskimoon. Jotta tasapainotukseen, pH i mitattiin 45 min injektion jälkeen 2,5 ml: aan isotonista keittosuolaliuosta puoliläpäisevä ilmapallo TRIP katetrin. Osapaine hiilidioksidin suolaliuoksella ja bikarbonaatin tasoa valtimoveren mitattiin samanaikaisesti käyttäen veren kaasu analysaattori (ABL-500, Radiometer, Kööpenhamina, Tanska) välittömästi näytteenoton jälkeen [11] ja korjattiin saavuttamisajan [12]. PH i laskettiin Henderson-Hassel-Bach yhtälö.
Kaikki mittaukset, kuten hengityksen, verenkierron tilan, valtimoiden ja sekoitetaan laskimoverta kaasu analysoidaan, ja mahan pH i, otettiin lähtötilanteessa ja seuraavat ilmanvaihto 45 minuutin ajan kullakin PEEP. Hemodynaamiset parametrit seurataan jatkuvasti käyttäen Horizon XL näytön (Mennen Medical Inc., New York, NY, USA). Sydämen minuuttitilavuus mitattiin kolmena kappaleena lämpölaimennusmenetelmällä tekniikalla käyttäen 10 ml suolaliuosta huoneenlämpötilassa. Sydämen indeksi, ohi jae, happi toimitus (DO 2) ja hapenkulutuksen laskettiin lähtötilanteessa ja kaikilla PEEP tasoilla.
Tilastollinen
Pariksi varianssianalyysi testejä käytettiin analysoimaan eroja mittauksia. P
< 0,05 pidettiin tilastollisesti merkittävänä. Kaikki arvot esitetään keskiarvona ± keskihajonta.
Results
yhteensä 17 potilasta otettiin tässä tutkimuksessa (11 mies- ja 6 naista). Ominaisuudet yksittäisten potilaiden on esitetty taulukossa 1. keskimääräinen ikä tutkimusväestö 47,2 ± 19,8, keskimääräinen Akuutti fysiologisen ja kroonisen terveydentilan arviointi II tilanne oli 19,7 ± 3,5, ja keskimääräinen Juokseva Organ Failure Assessment tilanne oli 6,3 ± 1.8. Titraamalla PEEP, pystyimme saavuttamaan keskimääräinen PEEP opt 10,4 ± 3,9 cmH 2O ja PEEP max 13,3 ± 2,9 cmH 2O (P
= 0,0001). Korkeimmat PEEP arvona oli 17 cmH 2O. Staattinen noudattaminen parani hieman at PEEP opt, mutta tämä ei saavuttanut tilastollista merkittävyyttä (P
= 0,84; taulukko 2). Muutokset huippu hengitysteiden ja tarkoittaa hengitysteiden paineet PEEP lähtötilanteessa, PEEP opt ja PEEP max olivat tilastollisesti merkitseviä (P
< 0,001; taulukko 2). Syyt pysäytetään titraukseen PEEP olivat väheneminen PaO 2 (20%: sta 40%; n
= 6), vähennys MAP (25%: sta 60%; n
= 4), riittävä hapensaanti (PaO 2350-450 mmHg; n
= 4) ja liiallinen huippu ylempi ariway paine (n
= 3) .table 1 ominaisuudet 17 tutkitulla potilaalla
Patient määrä
Diagnoosi tullessa
Ikä (vuosia)
Sex
APACHE II -pisteet
SOHVA pisteet
Additional elimen vajaatoiminta
1
Useita trauma
74
M
15
5
R, N
2
maksakooman
26
F
23
10
R, H, N, L
3
aivoiskemia
70
M
22
6
H, N
4
Sepsis
55
M
21
6
H, L
5
kallonsisäinen verenvuoto
58
M
15
7
H, N
6
Akuutti haimatulehdus
50
M
23
9
R, H, L
7
Multiple trauma
24
M
19
6
R, H
8
Keuhkokuume
18
F
12
5
R
9
Leikkauksen jälkeinen verenmyrkytys
28
F
21
7
R, H, N, L
10
Akuutti haimatulehdus
74
M
23
7
R, H, L
11
Tetanus
62
M
22
4
R, H
12
Pneumonia
62
M
21
3
H
13
Bronchopneumonia
37
F
16
4
R,
14
Multiple trauma
40
M
21
5
R, H
15
Leikkauksen jälkeinen skolioosi
19
F
24
7
R, H, L
16
Aortoduodenal avanne
69
M
17
6
R, H, L
17
vatsansisäiset sepsis
37
F
20
7
R, H, L
APACHE, Akuutti fysiologisen ja kroonisen terveydentilan arviointi; F, naaras; H, hematologiset järjestelmä; L, maksassa; M, mies; N, neurologinen järjestelmä; R, munuaisten järjestelmä; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment.
Taulukko 2 parametrit mitattiin titrattaessa positiivisen lopun uloshengityspainetta
Parameter
PEEPbaseline

PEEPopt
PEEPmax
P
arvo
PEEP (cmH2O)
5
10,4 ± 3,9
13,3 ± 2,9
0,0001
ppeak (cmH2O) B 27.2 ± 5
31,5 ± 6,2
35 ± 5
0,0001
Pmean (cmH2O) B 11,4 ± 1,9
15,9 ± 4.9
19,3 ± 2,8
0,0001
PaO2 (mmHg)
136,6 ± 48,7
231 ± 86,1
226 ± 99,8
0,001
PaCO2 (mmHg) B 38,4 ± 7,02
37 ± 7,63
37,4 ± 8,19
0,70
pH ^
7,31 ± 0,13
7,32 ± 0,12
7,30 ± 0,12
0,84
P ( ta) CO2 (mmHg)
3,74 ± 8,31
5,27 ± 5,49
7,42 ± 7,39
0,353
CI (l /min per m2) B 4,03 ± 1,47
3,72 ± 1.4
3,62 ± 1,21
0,79
CO (l /min) B 7,02 ± 2,46
6,61 ± 2,41
6,5 ± 2,15
0,13
MAP (mmHg)
89 ± 17,7
88,4 ± 15,3
83 ± 15,9
0,49
CVP (mmHg)
13 ± 2,9
12 ± 3,4
11,5 ± 2,8
0.45
PCWP (mmHg)
15 ± 3,3
12,7 ± 3,07
12,5 ± 3,1
0.10
DO2 (ml /min per m2) B 689 ± 232,9
659,9 ± 221,7
638,5 ± 197,4
0,14
VO2 (ml /min per m2) B 244,2 ± 73,4
233 ± 42,08
251,2 ± 49,7
0,84
Qs /Qt (%) B 34.41 ± 6,23
23,1 ± 9,18
27,4 ± 6,65
0,03
O2ext (%) B 21.88 ± 4,65
27.03 ± 3,22
28,51 ± 8.53
0,57
Cst (ml /cm H2O) B 32,3 ± 9,7
33 ± 8,35
32,9 ± 8,5
0,84
CI, sydämen indeksi; CO, sydämen tuotos; CST, staattinen noudattaminen; CVP, Keski laskimopainetta; DO2, happi toimitus; MAP, keskivaltimopaine paine; O2ext, happi louhinta suhde; PaO2, osittainen valtimon hapen paine; PCWP, keuhkojen kiilapainetta; PEEP, positiivinen end-uloshengityspainetta; pHi, mahalaukun limakalvon pH; Pmean tarkoita hengitystien; P (t-a) CO2, kuilu osittainen kudosten ja valtimon hiilidioksidi jännitys; Ppeak, huippu hengitystien; Qs /Qt, ohi fraktio; VO2, hapenkulutusta.
Vaikka PEEP merkittävästi parantunut shuntti osa, ja näin ollen PaO 2, sen suurempi vaikutus sydämen tuotos johti vähenemiseen DO 2 sekä PEEP opt ja PEEP max. Kuitenkaan mikään muutoksista hemodynaamisia parametreja, mukaan lukien keskustassa laskimopainetta keuhkovaltimon purennan paineen, sydämen tuotos, sydämen indeksi ja DO 2, tilastollisesti merkitsevästi (taulukko 2 ja kuvio. 1). PaO 2-arvot pysyivät vakaina kullakin PEEP. Keskimääräinen pH olin 7,31 ± 0,13 lähtötilanteessa ja 7,32 ± 0,12 at PEEP opt; Se laski 7,29 ± 0,12 at PEEP max, mutta tämä vähennys ei ollut tilastollisesti merkitsevä (P
= 0,84). Samanlainen pH i, muutoksia kuilu osittainen kudosten ja valtimon hiilidioksidi jännitys (P (t-a) CO 2) ei ollut merkittävää (P
= 0,353). Kuva 1 Sydämen muutoksia lähtötilanteessa positiivinen lopussa uloshengityksen paineen (PEEPbaseline; 5 cm H2O), PEEPopt ja PEEPmax.
Vaikka kasvu PEEP ollut vaikutusta ryhmän koko, muutokset pH i ja P (ta) CO 2 aikana PEEP titrauksen vaihteli yksittäisten potilaiden (taulukko 3). PH i laski kahdeksalla potilaalla (47%), se nousi viidessä (29,4%) ja se oli muuttumattomana neljä (23,5%) on PEEP opt verrattuna PEEP lähtötilanteessa. PH i at PEEP max oli alhaisempi 12 (70,6%) ja korkeampi viisi (29,4%) potilaista verrattuna lähtötason arvoihin. P (ta) CO 2 arvot nousivat yhdeksässä (52,3%) potilaista on PEEP opt ja 10 (58,3%) potilaista on PEEP max verrattuna PEEP perustason (Taulukko 3). Kuitenkin, ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja p (ta) CO 2 arvojen PEEP lähtötilanteessa, PEEP opt ja PEEP max (P
= 0,353; taulukko 2 ). Mielenkiintoista, DO 2 potilailla, jotka osoittivat nousua Phi ei kasvanut. Pikemminkin DO 2 näillä potilailla laski myös (vaikka tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevä) at PEEP opt ja PEEP max, siinä määrin samanlainen kuin potilailla, jotka osoittivat laskua pH i.Table 3 tasoa positiivisen lopun uloshengityspainetta saavutettu ja vastaavat tasot mahan limakalvon pH, ja osittainen kudosten ja valtimon hiilidioksidi jännitys kuilu



pH ^
P (ta) CO2
Patient numero

PEEPopt (cmH2O)
PEEPmax (cmH2O)
At PEEPbaseline
At PEEPopt
At PEEPmax
At PEEPbaseline

At PEEPopt
At PEEPmax

1
7
9
7.46
7.4
7.4
-1.7
-1
-3.5
2
13
15
7.45
7.43
7.33
-1.7
6.7
17.5
3
17
17
7.26
7.28
7.28
3
-2
-2
4
5
15
7.19
7.19
7.16
10.2
8
13
5
7
11
7.45
7.37
7.32
-3.4
3.4
11
6
15
15
7.23
7.05
7.05
-0.7
11.6
12.6
7
7
15
7.24
7.26
7.23
1.5
0.9
16.1
8
9
13
7.18
7.18
7.24
11.2
14
10.8
9
17
17
7.45
7.44
7.44
-1
10
5
10
15
17
7.15
7.23
7.2
4.6
10.5
13.2
11
11
15
7.45
7.42
7.29
-4.7
5
8.9
12
13
15
7.50
7.43
7.46
-0.3
8
-3.6
13
13
13
7.27
7.46
7.46
-3.5
1
7.3
14
5
9
7.36
7.36
7.27
3.4
3.8
7.4
15
7
9
7.38
7.37
7.37
2.1
13
16
16
5
13
7.14
7.14
7.08
7
-3.8
-2.6
17
9
9
7.15
7.46
7.46
26.6
0.5
-1
Positiivinen end-(PEEP) lähtötilanteessa oli 5 cm H2O. pHi, mahalaukun limakalvon pH; P (ta) CO2, kuilu osittainen kudosten ja valtimon hiilidioksidi jännitys.
Keskustelu
tulokset Tämän tutkimuksen mukaan vähitellen kasvaa PEEP eivät vaikuta splanknista perfuusion, arvioituna mahan tonometria, kun sydämen lähtö (ja näin ollen DO 2) säilytetään.
eläimillä, PEEP pienenee hepatosplanchnic perfuusiota annoksesta riippuvaisella tavalla, jolla on rajoitettu vaikutus on PEEP tasoilla alle 10 cmH 2O [2, 4 , 5]. Muutoksia splanknista verenkierron johtuvan PEEP tapahtua samansuuntaisesti kuin sydämen tehon ja näin voidaan kumota palauttamiseen verenpaine [4, 13]. Huolimatta kokeellista näyttöä, huolta vaikutuksista PEEP on splanknista perfuusion olla teoreettista, koska suuret tutkimukset ihmisillä ovat puutteelliset. Samoin ihmisillä ilman ALI tai ARDS, PEEP vähentää splanknista hapetuksen ja tähän liittyy pienenee sydämen tuotos, joskin mitään muutosta laktaattitasot [14]. Äskettäin Kiefer ja kollegat [9] on raportoitu mitään muutosta splanknista perfuusio kun PEEP titrattiin lineaarisen osuuden paineen tilavuuden käyrä potilailla, joilla on ALI [9].
Tässä esitetyt tulokset, jotka osoittavat ei ollut vaikutusta on splanknista verenvirtaus kun PEEP mukana ei ole vähentynyt sydämen tuotos, vahvistaa nämä eläinkokeista [4, 13] ja viimeaikaisesta ihmisen tutkimuksessa Kiefer ja työtoverit [9]. Puute muutos pH i at PEEP opt (11 cmH 2O) hyväksyy nykyisen ymmärryksemme että PEEP 10 cmH 2O on rajallinen vaikutus splanknista verenkiertoa. Lisäksi läsnäolo ARDS rajoitti suhteellinen vaikutus lisääntyi rintakehän paineesta verenkiertoelimissä.
Ehkä vielä tärkeämpää, nämä havainnot olivat voimassa monenlaisia ​​PEEP tasoilla, 5 cmH 2O niinkin korkea kuin 17 cmH 2O. Me syyttää puute merkittäviä muutoksia sydämen tuotoksen ja DO 2 potilaiden riittävän määrän tilaa ja esijännitys. Suhteessa hypovolemia näyttää olevan todennäköisin selitys vähennykset sydämen teho ja splanknista verenkiertoa havaittu eläinkokeissa. Mahalaukun pH i, ja näin ollen splanknista verenkiertoa, pysyi vakaana PEEP opt ja PEEP max kun sydämen teho ja DO2 pysyi suhteellisen muuttumattomana. Säilyttäminen splanknista verenvirtauksessa PEEP opt ja PEEP max johtui kasvusta happea louhinta-suhde, joka oli riittävä kompensoimaan pieniä merkityksetön lasku sydämen tuotoksen ja DO 2, joka tapahtui PEEP titraus [15].
on myös huomionarvoista, että siellä voi olla yksilön vaihteluita pH i vastauksena PEEP. Vaikka erot pH i-vaste yksilöiden ei voi selittää perusteella muutosten DO 2, ne voivat johtua eroista suhteellinen vaikutus taustalla kriittisen sairauden splanknista perfuusion ja vaihtelut splanknista verisuonten vaste (ts vakavuudesta ja /tai kestoon supistumista, louhinta-suhde) pienille muutoksille DO 2 yksilöiden kesken.
takia huolta luotettavuudesta pH i arvioimiseksi limakalvon perfuusion, myös laskettuna P (ta) CO 2, koska on ehdotettu olevan parempi parametri kuin pH i [16]. PH i taso voi joskus olla harhaanjohtavaa, erityisesti tilanteissa, joissa mahan kudosten ja valtimoiden bikarbonaatin tasot eivät ole samanarvoisia. Lisäksi toisin kuin pH i, joka voi muuttua aste keuhkorakkuloiden tuuletus, P (ta) CO 2 on edelleen luotettava parametri, koska molemmat komponentit (ts osittainen valtimoiden ja kudosten hiilidioksidi jännitys) ovat samoin muutokset vaikuttavat alveoliventilaatio, elleivät ne liittyvät muutokset sydämen tuotos [17]. Esillä olevassa tutkimuksessa, muutokset P (t-a) CO 2 eivät olleet tilastollisesti merkitseviä ja korreloi muutoksiin pH i. Niinpä käytimme pHi arvoja keskustelussamme koska uskomme, että pH i luotettavasti heijastaa tarkasti kudoksen pH potilailla.
Tuloksemme vahvistaa nämä peräisin ainoa tutkimus, jossa arvioitiin vaikutusta PEEP on splanknista perfuusion potilailla ALI. Samanlaisia ​​Kiefer ja työtovereiden [9], löysimme ei muutosta joko pH i tai P (t-a) CO 2 aikana PEEP titrauksen. Kuitenkin, oli useita eroja kahden tutkimuksen. Kun taas Kiefer ja kollegoineen paine-tilavuus käyrät PEEP titraus, me titrata PEEP pohjalta paraneminen hapetus, joka on yleisesti käytetty menetelmä kliinisessä käytännössä, koska määritys paineen volyymin käyrät voi joskus olla hankalaa. Lisäksi tässä tutkimuksessa oli suurempi ja olemme mukana potilaita, joilla oli vaikeampi sairaus (suhde murto inspiroi happea PaO 2: 139 olevassa tutkimuksessa verrattuna 168 kyseisessä suoritti Kiefer ja työtoverit).
Kuitenkin Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensimmäinen ja ehkä tärkein rajoitus tutkimus on liberaali titraus PEEP, jotta voidaan määrittää sen vaikutus pH i, kuten kohdassa Method (katso edellä). Myönnämme, että päivä-to-day kliinistä käytäntöä, jotkut potilaat eivät ole onnistuneet tällaista aggressiivista titrausta PEEP ja siksi ei olisi saanut tasoa PEEP saavutettu tutkimuksessa, mikä tekee kliininen merkitys Näiden havaintojen melko rajallinen. Toiseksi, emme suoraan mitata splanknista perfuusio mutta arvioi sen epäsuorasti tarkkailemalla pH i käyttäen mahalaukun tonometria. Vaikka diagnostinen arvo mahan tonometria on asetettu kyseenalaiseksi, koska jotkin menetelmiin ongelmia, uskomme minimoitu useimmat näistä rajoituksista ja parannettu toistettavuus meidän mittaukset välittömästi näytteiden analysointi, käyttö H 2 salpaajat [18] ja puute of enteraalisesti [19], jolloin se voidaan käyttää mahalaukun pH i arvioida splanknista perfuusio. Kolmanneksi PEEP opt tutkimuksessa (noin 11 cmH 2O) oli alhaisempi kuin tasot raportoitu muissa ARDS tutkimuksissa [20]. Korkeampi kertahengitystilavuuden (10 ml /kg) ja siten lisätä tarkoitetaan hengitysteiden paine, päättymisen kriteerit tutkimuksessamme, ja erot titrauksessa tekniikka (perustuen hapetus versus paine-tilavuus-käyrä) voi selittää tämän eron. Lopuksi pH i mitattiin potilaat olivat altistuneet eri PEEP lyhyeksi ajaksi. Vaikka lyhyen aikavälin soveltaminen high PEEP ei merkittävästi muuttunut pH i, on mahdollista, että pidempiaikaisen tai suurempi määrä potilaita olisi johtanut näkyvämpi vähennyksiä ja tilastollisesti merkitseviä eroja.
Yhdessä esillä havainnot osoittavat että määrittäminen PEEP opt titraamalla PEEP perustuu parannus hapensaanti on turvallinen strategia, jolla ei ole heikentynyt mahalaukun limakalvon perfuusio, kun sydämen teho on säilynyt. Huolto sydämen lähdön aikana koneellinen ilmanvaihto korkea PEEP voi olla riittävä estämään sen toivottuja vaikutuksia elinten splanknista verisuonistossa. Kuitenkin se mahdollisuus, että PEEP voi muuttaa splanknista perfuusiota, kun sitä sovelletaan korkeilla tasoilla ja pidempään kestoja ei voida kokonaan sulkea pois.
Avain viesti

määrän kasvu PEEP tunnistaa optimaalinen arvo ei vaikuta splanknista perfuusio arvioituna mahalaukun tonometria
lyhenteet
ALI:
keuhkoja
ARDS:
akuutti hengitysvaikeus oireyhtymä
DO:
hapensaanti
MAP:
keskimääräinen valtimopaine
Pao:
osittainen valtimon hapen paine
CO:
kuilu osittainen kudosten ja valtimon hiilidioksidi jännitys
PEEP :
positiivinen end-uloshengityspainetta
pH:
mahalaukun limakalvon pH.
julistukset
Kilpailevat edut
yhtään julistettu .

• Vaikutukset positiivisia lopussa uloshengityksen painetta mahalaukun limakalvon perfuusiota akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää syndrome
• Vaikutus N-asetyyli-L-kysteiiniä infuusiona sytokiinitasoja ja mahalaukun intramucosal pH vakavissa sepsis