Une technique gasless laparoscopique d'une large excision pour gastrique tumeur stromale gastro-intestinale par rapport method

ouverte Une technique gasless laparoscopique d'une large excision pour gastrique tumeur stromale gastro-intestinale par rapport méthode ouverte
Résumé de l'arrière-plan
chirurgie traditionnelle ouverte pour les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST ) nécessite une longue incision. En outre, la technique laparoscopique de remplissage de gaz utilisé en chirurgie GIST a encore ses limites. Par conséquent, nous avons développé un gasless laparoscopique (GL) une intervention chirurgicale pour GIST et comparé avec la chirurgie ouverte traditionnelle.
Méthodes
Entre Octobre 2007 et Septembre 2009, 62 patients atteints de GIST dans le National Taiwan University Hospital a reçu excisions larges. Parmi ces 62 patients, 30 ont subi la nouvelle procédure (groupe GL) et 32 ​​a subi une chirurgie ouverte (groupe OS). caractéristiques clinicopathologiques préopératoires et postopératoires ont été comparés entre les groupes. Résultats
Il n'y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques préopératoires ou la perte de sang. Cependant, les jours avant la première flatulences, hospitalisation postopératoire, la longueur de la plaie, numération des globules blancs du sang à jour postopératoire un, et le pic de la température du corps par jour ont tous été significativement améliorés dans le groupe GL. Conclusions de l'utilisation de l'analgésie postopératoire jours postopératoires une à cinq a également été significativement plus faible dans le groupe GL.
grand-excision laparoscopie pour GIST gastrique peut être effectuée de manière plus sûre, plus efficace, et la récupération post-opératoire plus rapide en utilisant le gasless la technique par rapport à la méthode ouverte. Par conséquent, nous recommandons cette nouvelle technique chirurgicale, hybridant les avantages des deux la méthode ouverte traditionnelle et la chirurgie laparoscopique pure.
Mots-clés
Gastrointestinal tumeurs stromales chirurgie laparoscopique instruments chirurgicaux Contexte
La résection chirurgicale est le traitement standard pour les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), mais les méthodes chirurgicales nécessitent une amélioration. GIST, la tumeur mésenchymateuse la plus commune du tractus gastro-intestinal, sont divisés en bénigne, intermédiaire, malin, et ceux qui ont un potentiel malin [1-4]. Ganglionnaire dissection pour tumeur maligne stromale est facultative. Chez les patients atteints de GIST, aucune différence de survie entre les groupes systémiques de dissection des ganglions lymphatiques et non dissection a été observée [5]. Large excision pour les petites tumeurs stromales gastriques malignes sans dissection des ganglions lymphatiques est considéré comme un protocole de traitement acceptable [6-10]. Par conséquent, l'accès minimal est potentiellement applicable et bénéfique pour la chirurgie de GIST. Une laparotomie traditionnelle peut exiger une blessure plus grande et une période de récupération plus longue post-opératoire, alors que la chirurgie laparoscopique peut avoir des avantages sur la chirurgie ouverte qui incluent le relèvement rapide de la fonction intestinale, début sortie de l'hôpital, et une diminution de la douleur [11, 12]. Cependant, il y a encore des difficultés et des risques liés à l'utilisation de la méthode laparoscopique de remplissage de gaz pour GIST dans certains domaines, tels que la paroi postérieure ou de la région du cardia de l'estomac [13], et cette chirurgie est souvent longue.
sur la base de la procédure gasless laparoscopie proposé par Hyodo et al
. [14], nous avons développé une nouvelle technique utilisant cœlioscopie sans gaz avec paroi abdominale-levage et appliqué cette chirurgie large excision pour les GIST [15]. Ici, nous décrivons l'utilisation de cet environnement innovant laparoscopique sans gaz pour la chirurgie de GIST et la comparer avec la chirurgie ouverte traditionnelle à l'égard de potentiel thérapeutique, la faisabilité et l'efficacité. Méthodes de
Les patients et les données enregistrées
Cette étude rétrospective récupéré les données de la base de données chirurgicale de la national Taiwan University Hospital de cas codés comme des tumeurs gastro-intestinales gastriques postopératoires. Soixante-deux patients ont subi une excision large de l'estomac pour le retrait de la lésion d'Octobre 2007 Septembre 2009. Les dossiers médicaux de tous les patients ont été revus rétrospectivement. Aucun patient n'a été exclu. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé pour la procédure chirurgicale et pour le rapport qui sera publié. Le choix de gasless laparoscopie assistée chirurgie mini-invasive (groupe GL) ou la chirurgie ouverte traditionnelle pour l'excision de la tumeur (groupe OS) était basée sur la préférence du chirurgien, alors qu'aucune différence significative n'a été observée dans les années d'expérience chirurgicale parmi les chirurgiens. Le consentement éclairé a été obtenu à partir de chaque patient, et la possibilité de conversion ouverte a été expliqué aux patients ayant subi une chirurgie assistée par laparoscopie-gasless. gastrofiberoscopy préopératoire, échoendoscopie [16] et la tomodensitométrie [17] ont été réalisées avant la chirurgie pour localiser la tumeur et confirmer le diagnostic. Si la tumeur était inférieur à 2 cm, il a été coupé avec la localisation des clous autour de la circonférence. L'imagerie préopératoire n'a révélé aucun ganglion lymphatique ou métastases hépatiques dans tous les cas dans cette étude. Les soins postopératoires pour les deux groupes a suivi le même protocole: tous les patients à jeun postopératoires jusqu'à flatulences, et des antibiotiques prophylactiques (de céfazoline) ont été administrés après la chirurgie
Toutes les données sur les patients ont été obtenues à partir des dossiers chirurgicaux, des rapports de pathologie chirurgicale, et les dossiers du chirurgien traitant.. Les caractéristiques des patients suivants ont été recueillis: âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC), American Society of Anesthesiology (ASA) score, taille de la tumeur (la plus longue de diamètre), l'emplacement de la tumeur, la longueur de la plaie, jours avant la première flatulences, la durée d'hospitalisation postopératoire, la durée de l'opération, la perte de sang estimée, et la numération leucocytaire au premier jour postopératoire un. l'utilisation de la morphine et la plus haute température du corps ont été enregistrés sur les jours postopératoires un à cinq.
deuxième génération de la nouvelle procédure chirurgicale de gasless laparoscopique large excision
Comme dans la technique de cœlioscopie sans gaz assistée gastrectomie subtotale utilisée dans notre étude précédente [ ,,,0],15], de 3 à 5 cm minilaparotomie a été faite dans la ligne médiane supérieure. Un protecteur de la plaie a été utilisé pour recouvrir la plaie de minilaparotomie pour faciliter la rétraction et d'éviter la contamination ou des cellules tumorales implantation. Nous avons soulevé la paroi abdominale en utilisant nos enrouleurs nouvellement conçus de deuxième génération auto-entretenue (Figure 1A et B). Trois ports de travail (5 ou 10 mm) ont été créés à la sous-costale bilatérale et les zones para-ombilicale. l'imagerie en trois dimensions a été réalisée rapidement et facilement par la vision directe simultanée et la vision laparoscopique: la vision directe de la tumeur a été obtenue en regardant à travers la plaie de minilaparotomie, tandis qu'un laparoscope a été inséré dans l'un des ports ou la mini-laparotomie pour réaliser la vision complète de la tumeur et de déterminer l'emplacement relatif de la tumeur par rapport aux organes vitaux environnants. Le foie et le péritoine ont été examinés à l'aide d'un laparoscope pour déterminer si des métastases sont présentes. Examen tactile de la tumeur était possible dans cet environnement sans gaz et la tumeur ou le clip de localisation a été palpé en utilisant un ou deux doigts dans la mini-laparotomie plaie pour clarifier sa position et l'extension. Le ligament gastrocolic, petit épiploon et le tissu périgastrique ont été divisés en utilisant un auto-coagulateur Ligasure (Tyco, Valleylab, CO, USA) ou un scalpel harmonique (Ethicon, Cincinnati, OH, USA). Si nécessaire, des instruments traditionnels tels que des pinces et l'aspiration peuvent également être utilisés avec la mini-laparotomie plaie. Après avoir libéré complètement l'estomac et de la tumeur, une large excision a été faite intracorporelle par le port en utilisant une agrafeuse (EndoGIA, Tyco) sous observation laparoscopique, et une endoretractor a été utilisé pour rétracter le foie, le côlon et le tissu adjacent. Un diagramme schématique de la conception de l'appareil est représenté sur la figure 2. La figure 1 (A) et (B), mini-laparotomie (5 cm) à l'axe médian supérieur. conception
Figure 2 Instrument.
Si la tumeur était proche de la esophagogastric (EG) jonction, une large excision a été faite pour protéger la jonction EG en boucle avec un cathéter nelaton. La tumeur a été ensuite complètement excisée, et l'anastomose a été réalisée en utilisant un endostapler (EndoGIA, Tyco) complètement intracorporelle sous observation directe et laparoscopique. Le spécimen réséqué a été isolé dans un sac en plastique et récupérés via le mini-laparotomie blessure qui avait été faite au début de l'opération.
Si la tumeur était trop grande, l'échantillon a été extrait en utilisant un procédé de broyage mécanique avec une bague serrer d'un sac d'échantillon à paroi épaisse. hémostase Méticuleux a été confirmé et un drain de caoutchouc a été inséré dans un port de travail précédent. La mini-laparotomie plaie a ensuite été fermé, l'opération terminée. L'autre groupe a subi le fonctionnement normal du système d'exploitation pour GIST via une laparotomie traditionnelle. excision totale de la tumeur a été réalisée à l'aide d'un couteau électrique traditionnel, et gastroplastie a été réalisée avec deux couches de sutures interrompues.
Analyse statistique
Données démographiques et cliniques, y compris l'âge, l'IMC, score ASA, la taille de la tumeur (diamètre le plus long) , la longueur de la plaie, la durée avant le retour des selles normales, la durée d'hospitalisation postopératoire, la durée de l'opération, la perte de sang estimée, et la numération leucocytaire le premier jour ont été totalisées comme la moyenne ± écart-type. l'analyse statistique
a été réalisée en utilisant SPSS 17, et t non apparié
-test et le test exact de Fisher ont été utilisés pour comparer les deux groupes d'étude (GL contre OS) par rapport à toutes les variables continues ou ordinales. Une valeur P
<. 0,05 était considéré comme significatif: Résultats
Les patients atteints de GIST dans notre étude se composait de 20 hommes et 42 femmes avec un âge moyen de 62,5 ans (extrêmes, 22 à 85 ans). Le groupe GL inclus 30 patients, tandis que 32 patients dans le groupe OS subi OS traditionnel pour une large excision. Dans le groupe GL sept tumeurs étaient situées dans la zone du cardia, six dans la zone de fond d'oeil, dix dans la région du corps, et sept dans la région antrale, tandis que dans le groupe de l'OS, neuf tumeurs étaient situées dans la zone du cardia, sept la zone de fond, neuf dans la zone du corps, et sept dans la région de l'antre.
Comme le montre le tableau 1, il n'y avait aucune différence significative dans l'âge, le sexe, l'IMC, score ASA, ou la taille de la tumeur (la plus longue de diamètre) entre le deux groupes. L'âge des patients variait de GL 22 à 71 ans, alors que les patients du système d'exploitation se situaient entre 42 et 85 ans. L'IMC du groupe GL était de 24,7, comparé à 24,3 dans le groupe OS. Le score moyen ASA, comme marqué par l'anesthésiste, était de 2,3 pour le groupe GL et 2.1 pour les OS group.Table 1 Les données démographiques des patients dans cette étude
GL
groupe OS
groupe
(nombre = 30)
(nombre = 32)
valeur P
âge (années)
62 ± 12,5
62 ± 11,8
0,97
Sex-ratio (M: F)
08h22
12h20
0,28
IMC (kg /m2)
24,7 ± 2,5 24,3 ± 2,9

0,59
score ASA
2,3 ± 0,5 2,1 ± 0,3

0,06
Tumor Taillea (cm)
5,84 ± 1,92
7,0 ± 2,3
0,645
Lieu: cardiaque: fundus: corps: antrum
7: 6: 10: 7
9: 7: 9: 7
aTumors ont été mesurées après résection comme A B × C cm (par exemple, A = 8 cm, b = 4 cm, C = 3 cm) et la taille de la tumeur a été enregistrée comme étant la plus grande longueur (A: 8 cm). Il est donc possible que, à l'occasion, la tumeur était plus grande que la blessure de l'incision. Les valeurs sont la moyenne ± écart type. ASA
société américaine d'anesthésiologie; La laparoscopie sans gaz de GL; OS de chirurgie ouverte traditionnelle.
Données de récupération opératoires et post-opératoires ont indiqué que la longueur de la plaie, la durée de la première flatulences, les jours d'hospitalisation postopératoire, et numération postopératoires de globules le premier jour diffère significativement entre les groupes (Tableau 2). La longueur de la plaie était significativement plus faible dans le groupe GL (5,1 cm par rapport à 10,1 cm); première flatulences a été détectée plus tôt dans le groupe GL (2,5 jours contre 4,0 jours); hospitalisation post-opératoire était significativement plus courte dans le groupe GL (7,1 versus10.7 jours); et le jour postopératoire d'un nombre de cellules de globules blancs était plus faible dans le groupe GL (8770 /mm 3 par rapport à 11470 /mm 3) .Table 2 données périopératoires des patients dans cette étude
GL
groupe OS de groupe
(nombre = 30)
(nombre = 32)
valeur P

Durée de la blessure (cm)
5,1 ± 0,8
10,1 ± 3,4
< 0,001
jours pour la prise orale
2,5 ± 0,7 4,0 ± 0,9

< 0,001
postopératoires séjour à l'hôpital (jours)
7,1 ± 1,9 10,7 ± 2,3

< 0,001
postopératoires jour WBC (par mm3)
8,770 ± 2,160
11.470 ± 2042
< 0,001
temps d'opération (minutes)
116,6 ± 26,1 119,6 ± 48,5

0,19
perte de sang estimée (ml)
58,5 ± 30,1 82,7 ±
80,4
0,12
WBC numération des globules blancs du sang.
Cependant, il n'y avait pas de différences significatives en termes de durée de fonctionnement ou la perte de sang estimée entre les groupes GL et OS (116,6 minutes par rapport à 119,6 minutes et 58,5 ml contre 82,7 ml). Tous les patients ont reçu le chlorhydrate de péthidine par injection intramusculaire pour le contrôle de la douleur, et la dose d'analgésique administré les jours à cinq a été l'un plus élevé dans le groupe OS (Figure 3, P
< 0,05). La température corporelle plus élevée observée sur les jours postopératoires une à cinq était également plus élevé dans le groupe OS (de la figure 4, P
< 0,05). Figure 3 postopératoires utilisation de la morphine était plus faible dans le groupe de mini-laparotomie (groupe GL), avec une différence significative entre les groupes dans l'utilisation de la morphine sur les jours postopératoires une à cinq (P < 0,05).
Figure 4 Le post-opératoire quotidienne la plus élevée courbe de température montre la température corporelle significativement plus faibles sur les jours postopératoires un à cinq dans la mini-laparotomie groupe (groupe GL). Discussion

GIST sont des tumeurs rares, mais sont des tumeurs mésenchymateuses les plus courantes du tractus gastro-intestinal [18]. De nombreux rapports ont montré qu'il est pas nécessaire d'enlever les ganglions lymphatiques chez les patients atteints de GIST [5-10]. Par conséquent, un effort est nécessaire pour développer une méthode d'accès minimal pour la chirurgie de GIST.
Nous avons déjà mis au point une procédure assistée par laparoscopie subtotale radical gastrectomie, qui a obtenu de bons résultats [15]. La deuxième génération de rétracteurs auto-entretenue séparé du stent circulaire précédente en deux stents lunaires en forme. L'utilisation de ce matériel nouvellement conçu, l'espace pour le chirurgien et assistants est élargi et le champ visuel est également agrandi en chirurgie gasless. Cette nouvelle technique est une méthode sûre dans laquelle une approche peut être réalisée par l'intermédiaire d'une position quelconque sur l'estomac, et la récupération peut être plus rapide par comparaison avec la méthode du système d'exploitation. Comme aucune étude randomisée a été menée sur les méthodes de chirurgie de GIST gastrique précédemment, dans cette étude, nous avons appliqué cette nouvelle intervention chirurgicale chez les patients GIST pour valider les avantages de la laparoscopie sur la chirurgie conventionnelle.
Certaines études ont suggéré que la chirurgie laparoscopique, lorsqu'il est appliqué à GIST, peut raccourcir la durée d'hospitalisation postopératoire, de diminuer les réactions des cytokines, et de produire un meilleur résultat cosmétique [11, 12, 19]. Notre GL gastrectomie profite des avantages de la chirurgie laparoscopique, comportant une plaie plus petit, moins d'analgésiques et une récupération plus rapide; il est également facile à réaliser, car aucun de nouveaux instruments complexes sont impliqués.
Yano et ses collègues [20] a rapporté que la chirurgie laparoscopique à la main peut être une procédure plus adaptée aux patients ayant un grand GIST, car il offre une traction adéquate pour la résection, ce qui est souvent obscurci du point de vue laparoscopique dans les grandes GIST. La plaie dans notre cadre de gasless est plus petite que celle qui se produit avec l'utilisation de l'appareil assisté à la main. Le paramètre gasless est considéré comme un pont entre l'OS et la chirurgie laparoscopique. Les avantages de la technique par rapport aux techniques assistées par la main sont une plaie plus petite, pas de CO 2 nécessaire, et une plus grande similitude avec un total de la chirurgie laparoscopique. Pour les GIST de petite taille, l'utilisation de l'endoscopie gastrique peropératoire est efficace et peut éviter la nécessité d'une sensation tactile. Cependant, la résection endoscopique est consommatrice de temps. En revanche, dans le cadre de gasless, les petites tumeurs peuvent être palpés directement. Il n'y a pas besoin de mettre en place une endoscopie peropératoire en chirurgie gasless, ce qui peut réduire le temps de fonctionnement.
Contrôle hémorragie massive dans un état rempli de gaz est une question cruciale. aspiration adéquate est pas toujours possible. Certaines études ont montré que la fonction cardiorespiratoire est compromise chez les patients GIST plus âgés et le risque de port-site de la métastase est augmentée dans le cadre du système laparoscopie de remplissage de gaz [21-24]. Contrairement aux limites de laparoscopique GIST résection de remplissage de gaz, notre nouvelle technique de gasless maintient les avantages des deux laparotomie traditionnelle et la laparoscopie de remplissage de gaz.
Nous avons constaté que si les navires sont engorgés ou non coagulé, ils peuvent être attachés solidement à l'aide d'un poussoir de noeud inséré à travers la mini-laparotomie blessure [25]. Avec l'aide du système laparoscopique, la vision a été augmenté, ce qui a permis une dissection plus délicate des navires. Cela peut expliquer pourquoi la perte de sang était plus faible dans le groupe GL (58,5 ml contre 82,7 ml), bien que cette différence n'a pas été significative.
Pour le groupe GL, la durée de l'opération n'a pas été significativement plus longue que pour le groupe OS (116,6 minutes par rapport à 119,6 minutes), un résultat similaire à ceux d'autres études comparant l'utilisation de gastrectomie assistée par laparoscopie et gastrectomie ouverte conventionnelle pour le traitement chirurgical du cancer gastrique [26-28].
en outre, la méthode GL peut fournir vision directe à travers la mini-laparotomie blessure, en plus de la vue laparoscopique, qui a aidé à réaliser la vision en trois dimensions facilement et d'éviter les blessures accidentelles en raison de l'espace mort impliqué dans la laparoscopie. Aucune complication postopératoire survenus dans le groupe GL, et il n'y avait massives des saignements ou une blessure accidentelle à d'autres organes vitaux, ce qui aurait nécessité la conversion à OS traditionnel.
Notre nouvelle procédure chirurgicale, GL gastrectomie, présente les mêmes avantages que le gaz de remplissage la chirurgie laparoscopique, comme moins analgésie opiacée nécessaire, une récupération plus rapide et un court séjour à l'hôpital [27-30]. Nous avons constaté que le temps de récupération des selles normales et la durée du séjour à l'hôpital était plus courte dans le groupe GL (2,5 contre 4,0 jours et 7,1 contre 10,7 jours, respectivement). En outre, la dose d'analgésiques donnés le premier jour postopératoire a été significativement plus faible dans le groupe GL (Figure 3).
Hayashi et al
. [29] ont rapporté une diminution du sérum IL-6 et la protéine C réactive et un nombre de globules blancs dans le sang inférieur, tout suggérant moins d'inflammation, chez les patients qui subissent une gastrectomie distale laparoscopique assistée. Nos patients GL ont connu moins d'inflammation en raison de la plus petite incision et moindre manipulation de l'intestin, ce qui entraîne des niveaux inférieurs de la libération de cytokines et d'autres composés thermorégulation et des températures du bas du corps. En outre, moins de douleur et l'absence de pneumo-péritoine peut conduire à un niveau inférieur de la fièvre secondaire à une atélectasie pulmonaire. Nous avons trouvé le nombre de globules blancs dans le sang pour être significativement plus faible dans le groupe GL (8770 /mm 3 par rapport à 11470 /mm 3), et la température du corps par jour de pointe était également plus faible sur les jours postopératoires un à cinq le groupe GL (figure 4). Cette technique peut être particulièrement bénéfique en termes de permettre aux patients âgés de revenir à un niveau normal d'activité dans quelques jours et de réduire le risque de complications chirurgicales.
Conclusion
L'arrangement de l'instrument de traction roman conçu par notre équipe a de nombreux avantages sur OS pour le traitement des GIST de l'estomac, mais il n'y a eu aucune étude randomisée précédente pour comparer les deux options de traitement. Par conséquent, nous traitions les patients GIST utilisant notre nouvellement développé GL procédure large excision et évalué les résultats par rapport à ceux de l'OS traditionnel. L'utilisation de nos instruments chirurgicaux technologiquement innovants a permis la chirurgie GIST mini-invasive à effectuer en toute sécurité, et cette méthode a été appliquée efficacement pour traiter GIST gastrique à un endroit quelconque, résultant en l'absence de complications post-opératoires majeurs, permettant une récupération plus rapide, et la réduction du période d'hospitalisation postopératoire par rapport à la laparotomie traditionnelle
abréviations
ASA:.
société américaine d'anesthésiologie
IMC: indice de masse corporelle


GIST:
tumeurs stromales gastro-intestinales
GL:
cœlioscopie sans gaz
IL :
Interleukin
OS:.
Ouvrir la chirurgie
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Les auteurs déclarent qu'ils avoir aucun conflit d'intérêts. les contributions de
auteurs
Nous déclarons que tous les auteurs cotées ont participé activement à l'étude et tous sont conformes aux exigences de la paternité. CYY et PCL conçu l'étude et a écrit le protocole; CNC, IRL et MTL effectué la recherche /étude; CCY a entrepris l'analyse statistique; et PSL a écrit la première version du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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