Une bouffée d'air frais: une étude d'amélioration qualitative comparant une technique à circulation d'air par rapport à la technique classique pour empêcher le tube nasogastrique dysfunction

Une bouffée d'air frais: une étude d'amélioration qualitative comparant une technique à circulation d'air par rapport à la technique classique pour éviter un dysfonctionnement du tube nasogastrique tubes naso-gastriques de l'arrière-plan de
Résumé sont une composante importante des soins chez les patients présentant des obstructions gastro-intestinales. Cependant, ils sont sujets à un mauvais fonctionnement en dépit des techniques classiques de rinçage, avec des conséquences potentiellement graves. Il n'y a pas largement acceptée, manière de l'étalon-or pour qu'une sonde nasogastrique parvient à maintenir un estomac vide suivant le rinçage.
Méthodes
Nous avons mis au point une technique de rinçage afin de mieux assurer le bon fonctionnement du tube succès. Nous avons comparé cette technique pour le rinçage classique à la fois in vitro (en utilisant un modèle de l'estomac en plastique) et in vivo (dans un modèle de porc), et nous fournissons une vidéo didactique de. Résultats
Le volume résiduel gastrique moyen suivant notre nouvelle chasse Conclusions de la technique est près de 25 fois inférieure à la suite de rinçage classique (13 ml vs 330 ml).
Notre technique simple est plus efficace que les techniques classiques dans le maintien de la fonction du tube nasogastrique et devrait donc prévenir les vomissements dangereux et la pneumonie d'aspiration mieux que les techniques conventionnelles.
Mots-clés
NGT sonde nasogastrique aspiration pneumonie La sécurité des patients Contexte
Le tube nasogastrique (NGT) est utilisé dans une grande variété de patients pour fournir une décompression gastrique en cas de besoin, par exemple, en cas de gastrique sortie [1-3] ou petite occlusion intestinale [4] (Fig. 1). Le bon fonctionnement de l'NGT est important parce que l'échec de garder l'estomac et l'intestin grêle proximal décompressé peut augmenter le risque de vomissements, conduisant à une pneumonie par aspiration, un événement commun et potentiellement mortelle [5]. Figue. 1 Schéma d'un tube nasogastrique. Le tube nasogastrique moderne est un tube à double lumière, avec un plus grand (souvent blanc) orifice d'aspiration principale, et une seconde, plus petite (souvent bleu), port latéral air-puisard
L'estomac, cependant, est mal adapté à vider via un NGT. Bien que (14- ou 18-F) de plus grands tubes sont plus efficaces pour la vidange gastrique que les tubes plus petits (10-F) [6], même 16- ou 18-F NGTS peut ne pas vider l'estomac de manière fiable et prévenir les vomissements. Cela peut être dû à la relève et des plis mobiles muqueuses qui deviennent aspirée sur les orifices du tube, mis en évidence par des lésions d'aspiration à l'endoscopie [7]. entretien conventionnel NGT comprend simple, rinçage, qui va pousser cette muqueuse loin, mais l'aspiration tire facilement en arrière dans les orifices. Bien que le rinçage classique aidera éviter un bouchon muqueux, il ne traite pas l'aspiration de la muqueuse gastrique de nouveau dans les orifices NGT, qui peut crée une valve à sens unique, de telle sorte que le fluide peut passer dans l'estomac pendant le rinçage classique, mais pas hors de la l'estomac lorsque l'aspiration est appliquée. Voilà pourquoi remplaçant simplement le NGT ne parvient pas à résoudre le problème, parce que le problème ne vient pas avec le tube, il est avec l'estomac. Le NGT doit donc être évalué pour la perméabilité et la fonction dans les deux sens, non seulement antérograde dans l'estomac, mais rétrograde de l'estomac.
Nous avons émis l'hypothèse que la technique de rinçage qui assure la perméabilité et la fonction du NGT bidirectionnel serait plus efficace assurer un estomac vide. La base de la nouvelle technique est le fait que, tandis que l'aspiration est appliquée à l'orifice principal, l'air injecté dans l'orifice latéral doit retourner immédiatement à l'orifice d'aspiration d'un NGT placé de façon appropriée si et seulement si l'estomac est vide. Par conséquent, l'observation de l'air circulant sur le tuyau d'aspiration immédiatement après avoir été injecté dans l'orifice latéral bleu est un indicateur important de la perméabilité et de la fonction bidirectionnelle. En revanche, ne serait pas prévu air injecté dans l'orifice latéral pour aspirer hors du port principal si la fin de la NGT est immergé dans une mare de liquide gastrique, parce que l'air serait tout simplement bulle vers le haut de la piscine (Fig. 1, 4 et 5). Nous avons conçu une nouvelle technique de rinçage qui repose sur cette visualisation de l'air rincé à circuler immédiatement le tube d'aspiration.
Quand une vaste recherche documentaire n'a pas réussi à trouver une telle technique, nous avons procédé à évaluer notre nouvelle technique de chasse, en le comparant à la technique classique enseignée dans les manuels de soins infirmiers. Depuis des vomissements est bien reconnu de se produire chez les patients, même après "succès" rinçage NGT classique, une meilleure façon d'assurer un estomac vide est essentiel. Méthodes de recherche
Littérature
Le manque de guider la littérature sur la meilleure façon pour assurer le bon fonctionnement d'un NGT pour la décompression gastrique est bien reconnu [6, 7]. des recommandations fondées sur des données probantes actuelles pour prévenir la pneumonie d'aspiration comprennent le maintien de la tête du lit à 30-45 degrés et d'assurer le placement correct NGT [8-10], ou entièrement la refonte du NGT [11, 12], mais il y a peu d'indications en ce qui concerne l'évaluation le NGT que le dispositif d'aspiration à usage généralisé. avis fondés sur des preuves suggèrent de vérifier le volume gastrique résiduel (GRV) (défini comme étant le volume laissé dans l'estomac après le rinçage un NGT) lors de l'alimentation gastrique [10, 13, 14], mais ne traitent pas spécifiquement la meilleure façon d'évaluer GRV, ni comment veiller à ce que la GRV mesurée est exacte
par conséquent, une recherche exhaustive de la littérature a été réalisée en utilisant PubMed et les mots-clés inclus "tube nasogastrique" avec les termes suivants:. flush (14), l'irrigation (74), aspiration (137), l'entretien (61), les soins (1134), fonction (1080); pneumonie par aspiration (186) résiduel (62), l'obstruction de l'intestin grêle (92), carter d'huile (15). La liste résultante de 2855 citations contenait 2214 citations uniques. Une recherche supplémentaire de simplement "tube nasogastic" a été réalisée pour éviter de manquer des citations pertinentes et retourné 3970 résultats, qui se limitaient à des adultes, à la langue anglaise, à des études humaines et les études contenant "tube nasogastrique" dans le titre, laissant 325 citations. Ces 325 titres ont été numérisés indépendamment par deux auteurs (MHB et SCC) pour la pertinence en ce qui concerne les soins et l'entretien du NGT, le contrôle des résidus gastriques, et la prévention de la pneumonie par aspiration. documents pertinents ont ensuite été examinées et manuel des références croisées a été réalisée en utilisant la liste de référence de chaque article, pour identifier toutes les données publiées sur la fonction et les soins NGT, qui n'a révélé aucune études pertinentes supplémentaires.
expériences in vitro
Un modèle in vitro de l'estomac a été conçu en utilisant des sacs de plastique souples (sacs d'épicerie) modélisant la muqueuse gastrique souple, placé dans 500 ml bidons en plastique rigide modélisant la paroi gastrique plus rigide. Ce modèle in vitro de l'estomac a été rempli avec de l'eau chaude du robinet et une NGT a été placé dans l'eau avec la fin de la NGT dans la partie la plus dépendante de. L'aspiration a été appliquée à la NGT à -40 mm Hg, et l'eau a été autorisé à aspirer jusqu'à un point où soit le modèle estomac était vide ou d'un fluide a cessé d'aspirer à (et est resté cessé pendant 5 min), ce qui suggère un blocage. Le processus d'aspiration a été étroitement contrôlé pour des signes de blocage. Si le sac en plastique a été vu à l'aspiration dans les trous NGT, puis cela a été enregistré comme motif de blocage (cela se produit à chaque fois). Si cela n'a pas été vu, le NGT a été déconnecté du tube d'aspiration pour assurer qu'il y avait encore aspiration présente (ce dernier cas, n'a jamais eu lieu). Une fois que ce point a été atteint, les deux techniques de chasse (le classique par rapport aux nouvelles techniques, de circulation d'air) ont été utilisés comme décrit ci-dessous. Aspiration a été ensuite réappliquée et l'eau a été autorisé à aspirer à nouveau, jusqu'à ce qu'un point où soit l'estomac modélisé était vide ou d'un fluide a cessé d'aspirer à (et est resté cessé pendant 5 min), ce qui suggère un blocage récurrent. Le procès a ensuite été interrompue et le volume de liquide restant a été mesurée comme la GRV. Des expériences ont été réalisées en triple.
Pour valider que le sac en plastique serait en effet de modéliser la musoca de l'estomac humain, ce modèle a été comparé à un set-up similaire avec le même récipient en plastique, mais sans le sac en plastique. Le même volume d'eau, mise en place de NGT, le rinçage et l'aspiration ont été utilisés.
Expériences in vivo
Avec l'approbation du Comité de protection et de l'utilisation des animaux Johns Hopkins et conformément à la Loi sur la protection des animaux, porcs en santé (Sus domesticus
) a subi une laparoscopie suivie par laparotomie au cours d'un laboratoire d'enseignement Covidien parrainé à la formation chirurgicale Johns Hopkins minimalement invasive et innovation Center, puis ont été euthanasiés comme prévu. Un NGT a été immédiatement inséré par la bouche et dans l'estomac, où sa position a été confirmée par palpation à travers la paroi de l'estomac. Les porcs dont l'estomac était pas vide, ou étaient trop déformés par les procédures de laboratoire d'enseignement, ont été exclus. Un seul porc a été utilisé, environ 55 lbs, 4 mois, et des femmes.
Comme un modèle in vivo de l'estomac humain, les estomacs de porcs ont été remplis en instillant l'eau chaude du robinet via le NGT et l'aspiration a été appliquée à la NGT à -40 mm Hg. L'eau a été autorisé à aspirer jusqu'à un point où soit l'estomac était vide ou d'un fluide a cessé d'aspirer à (et est resté cessé pendant 5 min), ce qui suggère un blocage. Une fois que ce point a été atteint, les tubes ont été rincés selon l'une de la technique classique ou la technique nouvelle, à circulation d'air (voir ci-dessous), après quoi le procès a pris fin et le volume de fluide aspiré a été soustrait du fluide instillé (initial 500 ml + la quantité rincées) pour obtenir GRV. Des expériences ont été réalisées en triple.
NGTS de Covidien (Mansfield, MA) ont été employés pour toutes les études ( "Salem puisard ™ Double Lumen estomac Tube," 18 Fr [6,0 mm] x 48 "[122 cm]).
techniques Flushing
la technique classique. une technique largement utilisée a été utilisée comme technique classique [15] pour maintenir la perméabilité d'un NGT placé de manière appropriée le, orifice d'aspiration principale a été rincé avec 30 ml de solution saline à l'aide d'une seringue Asepto, un GRV a été aspiré à l'aide de la seringue, puis 10 ml d'air ont été injectés dans le petit, bleu, bâbord, et enfin, l'aspiration reconnecté
la technique nouvelle, à circulation d'air. Un 8-étape technique simple, bouffées vasomotrices, était conçus pour surmonter le problème de la muqueuse gastrique obstruant les orifices d'aspiration. le protocole et la justification de chaque étape est indiquée dans le tableau 1. la technique est également démontré dans la vidéo en ligne "NGT 501" (www youtube.. com /regarder? v = VHmQdCTfIzY) [16] .Tableau 1 Huit étapes du protocole de New Flushing, avec justification
étape
Justification
1. Pendant le rinçage, changer aspiration continue. Assurez-vous que le tuyau ne soit pas bouché.
Alors que l'aspiration ne tourne pas pendant les étapes ultérieures ci-dessous.
2. Injecter 120 ml d'eau chaude du robinet et 120 ml d'air dans plus grand (clair, aspiration) port.
Pour que la muqueuse de l'estomac est repoussé du tube, et pour qu'il y ait un volume suffisant dans l'estomac pour aspirer.
3. Renouveler aspiration continue; observer et noter la sortie de caractères et de la quantité (volumes aspirés sont pas ré-administrées au patient).
Pour que le volume d'eau injectée et le liquide gastrique déjà présent est aspiré. Parfois, répétant l'étape 2 est nécessaire pour obtenir ce volume à aspirer.
4. Flush 60 ml d'air en plus petits (bleu ou clair, air-puisard) le port et regarder pour l'air d'aspiration à plus grande (claire, aspiration) port.
Si le NGT est dans un estomac vide, l'air injecté dans le petit port entrera l'estomac, l'aspiration à l'orifice d'aspiration, et être vu comme de grosses bulles d'air dans le tuyau d'aspiration, mais si le NGT est au fond d'un bassin de liquide, cela ne se produira parce que l'air sera tout simplement des bulles à la haut de la piscine gastrique.
5. Peut répéter la mL air 60 en plus petits (bleu ou clair, air-puisard) Port x3
Parfois, plus l'air est nécessaire. peut également répéter l'étape 2 de nouveau ici.
6. Appel ordonnant un médecin si l'air purgé en plus petits (bleu ou clair, air-puisard) port est pas aspirée à travers plus grande (, aspiration claire) port.
Parce que cela signifie que l'estomac peut être plein de liquide et dangereusement distendu.
7. Si l'air rincé en plus petit port est vu à l'aspiration à travers le port plus grand, puis d'admission et de sortie peuvent être enregistrées, et GRV calculées en soustrayant le volume de rinçage du volume total aspirée (tous les bouffées devraient être enregistrées comme apport, et tout aspirée en sortie) .
Si l'air rincé en plus petit port est immédiatement aspirée à travers plus grand port, puis l'estomac est vide (Fig. 4a).
8. Retour aspiration à faible aspiration intermittente
intermittent est meilleure que l'aspiration continue parce défaillances intermittentes permettent la muqueuse de l'estomac est autorisé à tomber par les trous d'aspiration du NGT
abréviations
:.. NGT
nasogastrique tube GRV
volume résiduel gastrique. NB
:. Statistiques Ce protocole suppose que la position adéquate du NGT
dans l'estomac a déjà été confirmé
Tous les essais ont été effectués au moins trois fois. Les données sont présentées sous forme de moyenne +/- écart-type. A t apparié
-test a été utilisé pour tester la signification. importance à deux queues a été acceptée à P
<. 0.05
Résultats
recherche Littérature
Pas une seule étude a été trouvé sur la façon de veiller à ce qu'un GRV détecté après NGT rinçage est exacte. Plusieurs études distinguent le volume des sécrétions gastriques /bouffées du volume de tube d'alimentation [17-19], mais aucun adressées comment déterminer que l'aspiration GRV était le vrai GRV.
Expériences in vitro
Le modèle in vitro de l'estomac, en utilisant un sac en plastique pour modéliser la muqueuse gastrique, a d'abord été comparée à un modèle similaire sans le sac en plastique, afin de valider la modélisation de la muqueuse. Comme prévu, un NGT placé dans une boîte simple sans sac muqueuse-modélisation pour interférer avec l'aspiration, évacué tous les 500 ml de liquide dans chacun des trois essais. Quand on a ajouté le sac aux muqueuses de la modélisation, cependant, seulement 142 ml (+/- 37,6 mL) de 500 ml a été aspirés avant que le sac de la muqueuse comme a été observée à l'aspiration dans, et bloquent ainsi les orifices NGT (N = 6 , y compris trois essais conventionnels-chasse d'eau et trois essais nouveau-chasse), confirmant la capacité du modèle bag-in-bidon pour imiter l'aspiration de la muqueuse dans les orifices NGT.
Après l'arrêt de l'écoulement dû à orifices NGT bloqués ( cela se produit à chaque fois), deux techniques de rinçage ont été comparées, la technique classique et la nouvelle technique, l'air circulant. Le volume auquel l'aspiration a cessé en raison des orifices NGT bloqués ne diffèrent pas significativement (P = 0,7) pour le groupe conventionnel flush (133 mL +/- 29 ml) et le nouveau-flush groupe (150 ml +/- 50 ml ), ce qui suggère que les comparaisons suivantes sont valides.
Comme le montre la Fig. 2, la quantité de volume non aspiré de la cartouche sans sac (TMR) était négligeable. Dans les boîtes avec le sac modélisation de la muqueuse gastrique, cependant, la plupart des 500 ml (280 50 mL +/- mL) est resté dans l'estomac comme un GRV quand rinçage classique a été utilisé. En revanche, cette technique nouvelle, à circulation d'air est significativement plus efficace pour vider le «ventre» et retourne la VGR essentiellement à près de zéro (figure 2, P
. ≪ 0,02). Figue. 2 Les résultats des expériences in vitro. Voir le texte pour les détails. Conven = conventionnel
expériences in vivo
Pour confirmer ces résultats prometteurs, et de tester l'efficacité de la technique nouvelle, à circulation d'air dans les estomacs vivant, nous avons effectué la même comparaison dans les estomacs de porcs. Après avoir instillé 500 ml d'eau chaude du robinet dans l'estomac de porc, et appliquer une aspiration à la NGT, une moyenne de seulement 208 retourné ml (N = 6, y compris trois essais conventionnels-chasse d'eau et trois essais nouveau-chasse) avant que l'écoulement a cessé, probablement en raison de l'aspiration de la muqueuse dans les orifices NGT. Le NGT a ensuite été rincé avec de chaque technique, et la nouvelle, à circulation d'air était significativement plus efficace à vider l'estomac: Après rinçage classique une moyenne de 330 ml GRV a été laissé, mais après nouvelle, rinçage à circulation d'air, une moyenne négligeable de 13 ml a été laissé comme GRV (figure 3;. P
< 0,01). Le volume à laquelle l'aspiration initiale a cessé, probablement en raison d'orifices NGT bloqués, ne différait pas (P = 0,5) pour le groupe conventionnel flush (150 ml +/- 50 ml) et le nouveau-flush groupe (266 mL +/- 208 ml), ce qui suggère que les groupes sont comparables et que la différence observée entre les groupes est réel. Figue. 3 Les résultats des expériences in vivo. Voir le texte pour les détails
discussion de les NGTS sont connus pour vider imparfaitement l'estomac. Les conséquences d'un tel dysfonctionnement varient d'intensité légère à la vie en danger, et comprennent des nausées, des vomissements et une pneumonie par aspiration. Une cause courante de dysfonctionnement est une obturation du conduit (par exemple, du sang, du mucus ou des débris) qui est facilement résolu par rinçage classique. Une autre cause est une valve unidirectionnelle qui est produite par la muqueuse gastrique étant aspirée sur les orifices NGT. Malheureusement, il n'y a aucun moyen de la technique classique pour détecter le branchement de la muqueuse des orifices NGT, ce qui pourrait laisser inaperçue une forte GRV, ou, inversement, ne confirme pas un estomac vide. Ceci explique pourquoi les études, même bien conçus sur GRV en utilisant des techniques classiques montrent qu'il ajoute peu à la prise en charge des patients [20]. Lorsque l'aspiration est appliquée après rinçage classique, une certaine quantité de fluide retourne, mais quand ce retour s'arrête, il n'y a aucun moyen de savoir si elle a cessé parce que l'estomac est vide (Fig. 4a) ou parce que la muqueuse est aspirée dans les trous, et les (fig. 4b) est bloquant. Figue. 4 NGT Fonction et la dysfonction. Option 1: l'estomac vide avec NGT fonctionnant correctement; (B) Option 2: l'estomac plein avec dysfonctionnel NGT. Les lignes rouges indiquent la doublure de la muqueuse gastrique. Lorsque le revêtement est tiré dans les trous d'aspiration, l'estomac ne peut pas vide
Après NGT rinçage, l'air est parfois entendu l'aspiration à travers le port le plus petit côté air-carter, la création d'un coup de sifflet rassurant. Ce son démontre que l'estomac est vide et l'orifice latéral est patent comme un évent d'air, aspirer de l'air (sifflement) à partir de la pièce à travers l'orifice latéral, dans l'estomac, puis le tube d'aspiration port et dans le mur. Une mise en garde en ce qui concerne le coup de sifflet est qu'il ne soit pas entendu constamment. En fait, si elle est constamment entendu, l'emplacement du tube doit être réévaluée parce qu'un NGT qui a été tiré en partie hors, et a sa pointe dans l'oesophage distal, se puisard air plus constamment qu'un NGT correctement placé dans l'estomac. Cela se produit parce que la muqueuse oesophagienne distale est moins susceptible d'aspiration dans, et le bloc, les orifices NGT, par rapport à la muqueuse de l'estomac plus redondante.
La technique nouvelle, à circulation d'air pour NGT rinçage décrit ici utilise la simple observation de l'air rincée dans l'orifice latéral de circulation hors de l'orifice d'aspiration comme indicateur de clé d'un estomac vide, comme cela est illustré sur la Fig. 5. Cette technique peut être utilisée tant pour maintenir la perméabilité bidirectionnelle et de la fonction de NGTS placés à l'obstruction ou iléus, ainsi que NGTS étant utilisé pour l'administration d'une sonde gastrique se nourrit. Bien que plusieurs études évaluent la fréquence à laquelle VGR doit être vérifiée par NGT rinçage [21], le volume de la TMR à laquelle les flux de tube doit être maintenu [22, 23] et la taille de la NGT [24], la littérature ne parvient pas à répondre la question importante de savoir comment faire en sorte que le GRV mesuré est le vrai GRV, en d'autres termes, comment assurer la perméabilité bidirectionnelle et fonction d'un NGT. La difficulté à assurer la perméabilité et la fonction bidirectionnelle, et sachant donc le vrai GRV, est probablement l'explication de la faible corrélation observée entre les GRV et l'aspiration [20, 25, 26]. Figue. 5 fonctionne correctement NGT. Alors que l'aspiration continue est appliquée à la plus grande, blanc, orifice d'aspiration, l'air injecté par le bleu, le port air-carter inférieur doit être vu circuler sur le tuyau d'aspiration pour être sûr que l'estomac est vide. Lorsque l'air ambiant est tiré dans le bleu port de l'air-carter, un sifflet rassurant est parfois entendu. Une vidéo de 4 minutes la démonstration de ces principes et la technique [16] est disponible à l'adresse www. Youtube. Com /watch? V = VHmQdCTfIzY
Cette étude a plusieurs limites. estomacs Nonhuman ont été utilisés et les études non humains ne sont pas toujours prête à l'extrapolation à l'homme. Cependant, les porcs estomacs sont semblables aux estomacs humains. Ces porcs ne sont pas réellement en vie au moment de l'expérience et des tissus de mort suivants subissent la rigidité cadavérique, ce qui peut atténuer l'utilité du modèle de porc. Cependant, la rigidité cadavérique ne commence pas à se produire jusqu'à 3-4 heures après la mort, et ces expériences ont eu lieu dans le premier 30 min mort à la suite.
Conclusion
Seulement lorsque l'air rincé dans l'orifice latéral est vu pour revenir sur à travers le principal port peut aspirer le tube réputé bien fonctionnel, et en conséquence peut alors grv être évaluée. Notes Cette technique devrait être largement enseigné et adopté pour minimiser les risques de dysfonctionnement NGT et aspiration.
Murad Bani Hani et Ikenna Ihim partagent la première paternité.
Murad Bani Hani et Ikenna Ihim ont contribué également à ce travail.
Déclarations de Remerciements
les auteurs tiennent à remercier statisticien Anne M. Sill, MSHS, pour l'examen des analyses statistiques, Jenny Lazarus, MD pour l'œuvre d'art, et les deux Sue Eller de la Johns Hopkins minimalement invasive de formation chirurgicale et de l'innovation Center, et Matthew Gotwols de Covidien, pour leur coopération dans l'utilisation du laboratoire de porc article Ouvrir AccessThis de est distribué sous les termes de la Licence 4.0 Creative Commons attribution internationale (http:.. //creativecommons org /licences /par /4. 0 /), qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, pourvu que vous donnent le crédit approprié à l'auteur (s) original et la source, fournir un lien vers la Creative Commons licence, et indiquer si des modifications ont été apportées. Dédicace renonciation Creative Commons Public Domain (http:. //Creativecommons org /publicdomain /zéro /1. 0 /) applique aux données mises à disposition dans cet article, à moins d'indication contraire
concurrence. intérêts
les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. les contributions
auteurs
MBH effectué la recherche documentaire et le travail expérimental initial avec des tubes nasogastic dans des cruches et une pellicule de plastique. II réalisée finale in vitro et des expériences in vivo, ont aidé à la recherche documentaire, et analysé les données de la littérature. JH assisté à l'analyse et l'interprétation des données de la littérature. SCC a fait tout ce qui précède. Tous les auteurs ont participé à la rédaction du manuscrit ou de la révision critique de son contenu intellectuel important, et ont donné l'approbation finale.

• phénotypes moléculaires immunohistochimique de cancer gastrique basé sur SOX2 et CDX2 prédire les résultats du patient
• La consommation de poisson et le risque de cancer de l'estomac: revue systématique et méta-analyse