Radiodiagnostic d'un ulcère perforé - Diagnostic de l'abdomen aigu

Le premier message sur la reconnaissance radiologique d'une perforation de l'abdomen L'ulcère de l'estomac et du duodénum dans la cavité abdominale libre appartient à 1913 (Levi-Dorn). Jusqu'ici l'expérience suffisante permettant l'estimation objective de la méthode radiologique à la reconnaissance de la perforation des ulcères du canal alimentaire a été accumulée.
Le radiodiagnostic de la perforation de l'ulcère est réduit pour l'essentiel à la révélation du gaz dans la cavité abdominale libre . Certains autres signes radiographiques sont observés ou sont extrêmement rares, ou ils n'ont qu'une valeur indirecte lors de la reconnaissance de la perforation.
Le symptôme d'un pneumopéritoine est provoqué par l'absorption de gaz d'un corps creux à travers une ouverture de perforation dans une cavité abdominale libre . La perforation de n'importe quel corps contenant du gaz peut provoquer de la même manière l'entrée du gaz dans la cavité abdominale et provoquer l'image radiographique du pneumopéritoine. Une perforation de l'estomac à cause d'une maladie cancéreuse (AM Rybak) ou d'une brûlure (OO Dan et EA Pchelina), une perforation d'un ulcère de l'intestin grêle ou une appendicite perforante, des lacunes et des plaies sur le trajet du tube digestif (SL Reynberg, Lenk ) peut donner le même tableau du pneumopéritoine, ainsi que la perforation de l'ulcère de l'estomac et le duodénum. Dans la pratique, cependant, 95—97 % des cas du pneumopéritoine sont conditionnés par la perforation des ulcères de l'estomac et le duodénum, ​​de sorte que toutes les autres raisons reculent au fond. Comme la rareté exclusive on décrit le cas du pneumopéritoine à l'imposition erronée du pneumothorax et après l'expulsion des trompes de Fallope. le duodénum qu'il attache à ce symptôme la signification exclusive, particulièrement en l'absence d'autres indications sur la perforation.
La clarté et la netteté des données radiographiques sont sous la dépendance directe de la quantité de gaz entrant dans la cavité abdominale. Une grande quantité de gaz facilite le diagnostic de perforation; ses petites accumulations peuvent facilement échapper à l'attention investigatrice. On observe assez souvent les cas de perforation avec l'entrée de la quantité minimale de gaz dans la cavité abdominale, et c'est pourquoi la tactique et la technique de l'inspection la plus radiographique acquièrent la signification essentielle dans le travail pratique.
On fonde la reconnaissance radiologique du pneumopéritoine, Comme on le sait, selon un différent degré du retard des rayons rentgenovy par le gaz et les tissus de la cavité abdominale. Le gaz ne retient presque pas les rayons rentgenova et se dégage donc au contraire pour l'essentiel vers la cavité abdominale assombrie en forme de l'illumination claire. Ce contraste naturel entre une illumination par le gaz et l'occultation d'autres sites est également utilisé pour la reconnaissance des perforations. Le gaz skoplyatsya, comme on le sait, dans la partie supérieure de la cavité fermée. À la perforation le gaz occupe les services supérieurs de la cavité abdominale. En fonction de la position du malade avec le point le plus haut de la cavité abdominale est un, l'autre partie. À la position du malade sur la rotation le point le plus haut est fait par le service supérieur du mur de devant abdominal; avec le tournant du malade de côté le point le plus haut se trouvera dans la partie inférieure latérale du thorax et le diaphragme, et dans la position verticale du malade la position la plus haute occupe le service de devant du diaphragme. La supposition est profondément erronée que par la définition extérieure du terrain le plus haut de la cavité abdominale on peut toujours prévoir la place de l'accumulation du gaz. La présence des soudures entre la péritoine et le corps sujet donne la disposition atypique du gaz.
Il est le plus rationnel de commencer l'examen radiographique du patient, à qui soupçonnent la perforation avec la visite radioscopique de la cavité abdominale, comme on peut établir une petite quantité de gaz uniquement par radioscopie. Seulement à la radioscopie l'investigation a la possibilité de tourner le malade et de l'étudier dans plusieurs positions qu'assure une grande exactitude des données radiographiques. Parfois même le tour insignifiant du malade ouvre une petite quantité de gaz caché à ce moment. Le même rayonnage donne la possibilité d'estimer la fonction du diaphragme à la respiration et parfois la fonction de l'intestin. Dans la position du malade montrant le plus distinctement le pneumopéritoine, la radiographie est faite pour la fixation et la documentation vue sur l'écran. Dans une telle situation cette question demande la réponse tout à fait claire pour étudier le malade — :la position du malade est dictée non par des raisons de commodité de l'étude, et cela par l'état et les déclarations totales médicales. L'équipement radiologique dont dispose un cabinet doit permettre la recherche et le lit du patient. Il est juste de commencer l'examen radiographique du patient dans cette situation, à qui il est amené ou qui lui était donnée par le chirurgien traitant. Dans l'écrasante majorité des cas les malades de ce groupe sont couchés sur le dos ou d'un côté; dans l'une de ces dispositions, il est également recommandé de commencer la radioscopie. Les données radiologiques positives dans cette phase initiale de recherche rendent les recherches ultérieures excessives. L'image trouvée est fixée sur un film. En cas de la découverte du gaz commencent l'inspection systématique de toute la cavité abdominale dans de diverses positions du patient :sur la rotation, à droite et à gauche et dans la position verticale.
À l'étude de la situation sur la rotation du gaz skoplyatsya sous le mur de devant d'une cavité abdominale et s'étend sur un grand carré. L'épaisseur de la couche de gaz dans cette situation est, en règle générale, extrêmement insignifiante et ses petites accumulations sur l'écran ne sont pas définies. À une grande quantité de gaz sous le mur de devant de la cavité abdominale se produit distinctement l'illumination, la limite inférieure, qui est formée par l'ombre des organismes abdominaux écartés (pneumoperitoneum antehepaticum).
La position du malade sur la le côté gauche est très pratique pour la recherche en raison du contraste aigu reçu ; de plus, une telle situation épargne les forces malades. Cette situation peut être recommandée comme pratiquement la plus appropriée. La crainte que le tournant du malade augmente la possibilité du développement de la péritonite par un gauche côté, ne se réalise pratiquement pas.

Fig. 10. Perforation gastrique de l'ulcère (radiogramme
en position de patient sur le côté gauche).
Le gaz entre la paroi thoracique, le diaphragme et le foie est clairement visible.

Fig. 11. Une perforation de l'estomac de l'ulcère (le radiogramme en position du patient debout ).
Le gaz entre le diaphragme et la surface supérieure du foie est clairement visible.

Dans la position du côté gauche le gaz s'installe dans le service droit supérieur de la cavité abdominale. L'illumination non structurée et uniforme causée par le gaz a l'apparence d'un segment, d'une demi-lune ou d'un triangle, selon sa quantité. Le bord supérieur de l'illumination comprend l'ombre du mur abdominal et les bords inférieurs, le bord inférieur est formé par l'ombre du foie. Entre les champs clairs pulmonaires et l'accumulation légère du gaz apparaît la raie étroite de l'ombre du diaphragme (fig. 10). En cas d'une très grande accumulation de gaz au fond de lui sont visibles les noeuds kichki. À une petite quantité de gaz la ligne à peine considérable de l'illumination se produit dans l'angle entre les bords inférieurs, le diaphragme et le foie, parfois seulement entre les bords et le foie.
L'étude dans la situation latérale droite représente une série de des inconvénients à cause de l'existence d'un excès splénique du gros intestin contenant ici presque toujours une grande quantité de gaz. La différenciation du gaz intra-intestinal et du gaz libre se trouvant dans la cavité abdominale peut donc devenir très difficile. Dans les cas plus exprimés l'excès splénique est écarté et fait la frontière inférieure de la bulle uniforme non structurée de gaz.
La position verticale du malade à l'étude est beaucoup améliorée par la révélation du gaz dans la cavité abdominale, mais c'est lié avec le renforcement des douleurs déjà douloureuses et ce n'est pas toujours possible en raison de l'état général grave du malade. Dans les rayons X bien équipés, permettant l'étude du malade alité dans n'importe quelle situation aux frais du changement de l'angle de l'inclinaison du trakhoskop, on peut étudier le malade et dans la position verticale. Dans cette situation le gaz agit en forme de l'éclairement en croissant étroit entre l'ombre convexe du dôme droit du diaphragme et la surface supérieure convexe du foie ou à gauche entre le diaphragme et l'ombre de l'estomac, la rate et l'excès splénique du gros intestin. De grandes accumulations de gaz rappellent la forme d'une demi-lune avec un bord supérieur convexe et un bord inférieur légèrement concave. Une petite quantité de gaz s'installe d'habitude sous les services médiaux des dômes du diaphragme. Sous le dôme droit du diaphragme le gaz se trouve considérablement plus souvent que sous le gauche ou sous les deux dômes à la fois (SV Ivanova-Podobed) (fig. 11).
Dans des cas exclusivement exceptionnels la bulle de gaz peut être tardive à la perforation sous le bord inférieur du foie ou dans le sac herniaire, et à l'examen radiographique on trouvera là l'illumination arrondie ou oblongue (OO D e N, M sur N d sur r). La disposition semblable atypique du gaz est conditionnée d'habitude par les commissures formées avant la perforation.
Il faut considérer les dispositions énumérées du patient seulement comme le schéma permettant dans le travail pratique une série de variantes en fonction des conditions de l'étude dans chaque cas. Une attitude prudente envers le patient et la rapidité de toutes les manipulations restent une condition indispensable de chaque inspection radiographique - une recherche complète et minutieuse ne devrait pas prendre plus de 10 à 12 minutes.
La taille d'une bulle de gaz ne donne aucune indication forte points pour le jugement de la localisation de la perforation. L'opinion qu'une grande accumulation de gaz indique à la perforation de l'estomac, et une petite bulle de gaz — la perforation de l'ulcère du portier ou le duodénum, ​​n'est pas confirmée par notre expérience et l'expérience des autres auteurs. Il est également impossible d'établir le lien entre la quantité de gaz et le montant de l'orifice de perforation. Aux orifices insignifiants par le montant, on peut découvrir le pneumopéritoine immense et vice versa. La localisation de la bulle la plus gazeuse, claire, ne peut pas être utilisée pour la définition de la place de la perforation.
Le moment de la formation du pneumopéritoine peut correspondre au moment de l'approche de la perforation. La quantité de gaz peut encore augmenter. Le dernier est particulièrement souvent observé à la position du malade sur un gauche côté à la perforation de l'ulcère du portier. Dans cette situation le portier s'installe au-dessus d'autres services de l'estomac, et le gaz gastrique se dirige vers le portier.
L'apparition du symptôme du pneumopéritoine n'est pas liée, comme plusieurs autres symptômes cliniques, au développement de la péritonite, et le précède . De cette observation découle logiquement l'exigence de l'inspection radiographique précoce.
Dans nombre de cas jusqu'à la perforation de l'ulcère à l'étude est visible, en plus de la bulle de gaz, et le liquide qui ruisselait ou se formait dans la cavité abdominale sous la forme de l'obscurcissement avec le niveau horizontal hésitant facilement à une légère commotion cérébrale du ventre du malade. Le niveau horizontal du liquide est mieux défini sur le radiogramme, qu'à l'irradiation, cependant ce symptôme n'a pas une grande signification diagnostique.

Les abcès dans la cavité abdominale avec le contenu du gaz de l'origine bactérienne sur l'écran sont sont observés rarement, et il est facile de les distinguer du pneumopéritoine, puisque le gaz libre à la perforation change la situation en fonction de la position du malade. Le déplacement des anses gonflées de l'intestin grêle sous le diaphragme appartient au domaine de la casuistique la plus rare et n'a aucune signification pratique. La constance de l'image radiographique au changement postural du malade et permet ici de distinguer la réalisation d'un pneumopéritoine.

Il est absolument impossible de distinguer radiologiquement perforation et péritonite gazeuse. Ici le diagnostic différentiel peut être établi seulement sur la base du tableau clinique.
Il est nécessaire de mentionner un phénomène, qui sur les radiogrammes peut simuler l'accumulation de gaz à peine perceptible. À la radiographie du malade on trouve la position obstinée latérale sur le terrain de l'intersection de l'ombre du dôme droit du diaphragme et l'ombre du bord la ligne étroite de l'accumulation de gaz de l'illumination — soi-disant «l'effet tangentiel» visible; il se distingue facilement sur une image de contrôle. Dans les travaux pratiques, la reconnaissance d'un vrai pneumopéritoine est presque toujours possible.
Malheureusement, ce symptôme direct et en présence d'une perforation n'est pas toujours observé. Il est impossible d'oublier que le pneumopéritoine est conditionné par l'entrée du gaz du canal gastro-intestinal dans la cavité abdominale. Si au moment de la perforation les corps ne contiennent pas de gaz, le pneumopéritoine ne se forme pas. L'estomac des malades de l'ulcère contient assez souvent une grande quantité de secret, en plus et la perforation arrive souvent après la nourriture, quand l'estomac est débordé de la nourriture et le secret. Si en outre prendre en considération que la plupart des perforations se rapporte aux ulcères du duodénum et le portier, devient clair que le gaz de l'estomac est souvent séparé de l'orifice de la perforation par la couche du secret ou la nourriture broyée et ne peut pas arriver à l'abdomen cavité.
Les deux moments indiqués doivent être considérés comme les raisons principales de l'absence du pneumopéritoine et en présence de la perforation. Dans les cas plus exceptionnels l'obstruction de la perforation ouvrant le contenu gastrique, le collage rapide des bords de la perforation ouvrant ou fermant avec ses stratifications fibrineuses ou les organismes voisins empêche aussi la pénétration du gaz à la cavité abdominale.
La valeur radiologique le symptôme du pneumopéritoine est défini non seulement par sa typicité, mais aussi la fréquence de sa détection à la perforation de l'ulcère.
OO Dan et EA Pchelina indiquent 71 % de la coïncidence radiologique et opérationnelle. N. I. Ryabov sur 34 cas n'avait qu'une seule divergence. Le matériel énorme de S. V est du plus grand intérêt à cet égard. Et à et mais à environ y - P environ d environ e d — 450 cas de perforation de l'ulcère de l'estomac et le duodénum. Chez cet auteur sur les premiers 52 cas de la perforation à 85 % la coïncidence des résultats radiographiques, et sur tous les 450 cas — on observait seulement 60 %. Une telle réduction considérable de la coïncidence s'exprime en partie par une diverse qualification des radiologistes investigateurs, mais néanmoins cela oblige à apporter la modification aux résultats plus favorables fondés sur un plus petit document. Si accepter le pour-cent des diagnostics positifs radiologiques en moyenne sur 70—75, l'erreur sera insignifiante.
Dans les cas rares de la perforation de l'ulcère du mur de derrière du duodénum ou le service cardial de l'estomac à friable rétropéritonéal le cellulosique à l'examen radiologique on peut découvrir l'emphysème sous-cutané limité ou plus répandu, on l'observe exclusivement rarement. L'interprétation des données radiographiques est possible dans les cas semblables seulement en rapport avec le tableau clinique total de la maladie.
Dans la littérature, il y a des instructions sur l'observation unique de la perforation de l'ulcère de l'estomac et le duodénum dans le temps ordinaire de la radiographie contrastée l'inspection (AA B et d et avec et r sur à et MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov etc.). Dans les cas semblables sur l'écran vykhozhdeniya de la substance contrastée en dehors des limites du contour de l'estomac ou le duodénum est visible. De plus le renforcement rude des douleurs fait ce tableau si typique que l'erreur dans la reconnaissance de la perforation de l'ulcère devient impossible.
La solution de la question — si la perforation est arrivée à temps pour en conséquence de l'examen radiographique contrasté — pas toujours peut-être. N'est pas soumis à aucun doute que le trauma palpatornyj de l'estomac à l'examen radiographique peut quand même servir de la dernière poussée vers la perforation de l'ulcère. La rareté exclusive de la perforation en relation avec l'inspection par contraste aux rayons X est cependant incontestable. Jusqu'à présent, plus de 60 cas incontestables d'une telle perforation sont publiés. Cette quantité fait la part insignifiante du pour-cent par rapport à chaque année radiologique aux ulcères définis de l'estomac et le duodénum.
La mobilité du diaphragme à la perforation dans les stades précoces peut être entièrement conservée; de plus elle est toujours limitée. La restriction de la mobilité d'un diaphragme est sous l'influence des douleurs, et ce symptôme bien qu'indirectement, mais peut être utilisé comme symptôme radiographique de la péritonite en développement.
Une petite panne pleurétique sur un dôme de diaphragme est plus fiable x- signe de rayon des changements inflammatoires de la péritoine.

• Perforation atypique d'un ulcère perforé - Diagnostic d'abdomen aigu
• Diagnostic de laboratoire et opérationnel d'un ulcère perforé - Diagnostic de l'abdomen aigu