L'impraticabilité mécanique avec l'hémostase - Le diagnostic de l'abdomen aigu

L'IMPRATICITÉ MÉCANIQUE AVEC L'HÉMOSTASE. TORSION ET INFRACTIONS

Commentaires généraux

Il faut se rappeler que les signes de ces deux formes de l'impraticabilité intertinale sont identiques dans l'immense majorité des cas. Cela dépend du fait que le même phénomène est la pierre angulaire des deux maladies. Si kichki autour de l'axe personnel ou autour de l'axe du mésentère sera enveloppé, si l'anse intestinale sous inflammatoire tyajy (fig. 28) ou sera contenue dans l'orifice du mésentère, sous l'appendice vermiforme soudé quelque part, ou sous le diverticule débordant mekkelevy (fig. 29) etc., le résultat sera le même. Dans le noeud retenu ou enveloppé la circulation du sang en conséquence du serrement elle et son mésentère seront violés. Au début, il y aura l'hémostase dans les veines plus facilement comprimées.

Fig. 29. Violation de l'anse de l'intestin grêle à cause du resserrement de son mekkelevy foie, tikuly (supervision de L yo et r et).

Fig. 28. Violation de l'intestin grêle sous tyazhy inflammatoire (selon Brown et Vortmann) .

En raison de l'hémorragie capillaire venue l'infarctus hémorragique avec la transsudation de l'exsudat séreux et sanglant se développera dans l'éclaircie kichki, ainsi que dans la cavité abdominale. Avec une forte pression passant après les veines, les artères, c'est pourquoi la nourriture kichki se brisera finalement souffrira, et il y aura gangrène de tout le morceau intertinal. d'abord à son spasme, et puis et à la paralysie. Dans la boucle paralysée, l'échange normal s'arrête; les gaz et le jus s'accumulant dans l'éclaircie intestinale étirent l'éclaircie intestinale, en amincissant les parois intestinales. Graduellement l'intestin du bleu foncé se transforme en noir grisâtre, la sérose perd son éclat. Gangrenistsiruyushchayasya le mur kichki dans 24—48 heures devient praticable pour les bactéries et leurs toxines — commence la péritonite.
La présence à la cavité abdominale d'un tel kichki provoque l'apparition, principalement, de trois symptômes objectifs :

1. E. Symptôme de Wal,
2. V. Symptôme de Kivul,
3. Je. Le symptôme de P. Sklyarov.

Puisque les trois symptômes ne se rencontrent pas dans tous les cas d'atteintes et de torsions, chacun d'eux doit être discuté essentiellement.
En proposant le symptôme, E. Wal a argumenté ainsi :"habituellement à un météorisme, en fonction des obstacles dans les services inférieurs du gros intestin, comptez sur l'inflation seulement de ce service de l'intestin ; à l'impraticabilité quelque part dans l'intestin grêle croient que seulement de moyens services de l'estomac sont gonflés en plus. un tel gonflement ne se produit pas non plus".
"De la surveillance clinique quotidienne, il s'avère que dans ces cas le météorisme en général n'est absolument pas aussi exprimé qu'il serait possible de s'y attendre et que des raisons théoriques concernant un météorisme limité en grande et les intestins grêles sont absolument faux" — a écrit E. Wal, en supposant dans le but diagnostique d'estimer un météorisme local dans l'intestin retenu aux torsions et aux étranglements, mais pas le général, en fonction de dans flation des tripes sur la contrefaçon. D'après Wal, "la présence à la cavité abdominale du noeud fortement gonflé résistant et non fixé de manière mobile permet de conclure sur la présence d'un obstacle au niveau du pied de ce noeud, et cet obstacle peut être seulement l'étranglement ou la rotation autour de l'axe..." Une telle situation "à la visite se révèle dans les asymétries du service inférieur de l'estomac, et à la palpation soigneuse donne évidemment la résistance augmentée".
Les observations d'E. Wal publiées en 1889 ont une grande signification dans la reconnaissance des torsions et les strangulations . Encore le symptôme de Wal est mentionné à la première place parmi d'autres signes objectifs découverts à l'étude de la cavité abdominale chez les malades avec les torsions intertinales et les strangulations.
Il découle de l'énoncé des principes de ce signe que pour la définition environ ou au toucher séparément l'anse intestinale gonflée et fixée il faut que dans les anses intestinales se trouvant avec elle la distension du gaz de la rangée soit minimale ou que le gonflement existant là soit en tout cas moins gonflement dans l'intestin examiné. De tels rapports pathoanatomiques sont souvent observés aux gonflements coliques isolés, pendant que les noeuds se trouvant au-dessus de l'impraticabilité n'ont pas encore atteint l'étirement égal en valeur au noeud retenu.
Pratiquement le signe de Wal peut être utile aux torsions de sigma, le caecum pendant l'étirement sévère des noeuds retenus ; il peut aussi être utilisé à un stade moyen d'un courant d'atteintes entériques. Mais à peine ce symptôme peut avoir une importance dans les stades initiaux de manière épaisse - et les étranglements entériques et les torsions, quand dans le noeud le plus retenu il n'y avait pas de gonflement. Ainsi, à l'estimation des symptômes de Wal on ne peut pas ignorer les rapports quantitatifs dans la cavité abdominale entre le volume des noeuds retenus et libre; il est également impossible d'ignorer le fait qu'une torsion ou une infraction peut se produire en présence d'une distension abdominale diffuse générale, et pas seulement au niveau des intestins tombés. C'est pourquoi pratiquement il se trouve que l'anse gonflée fixe de Wal peut être définie seulement à l'inflation inégale de toutes les anses intestinales, ce qui n'arrive pas toujours, comme montre l'observation suivante.
14/VII 1937 j'ai opéré malade de 74 ans avec atteinte de l'intestin grêle sous tyazhy inflammatoire. Depuis le début de l'infraction avant ma première enquête il s'est écoulé 13 heures. L'estomac sénile flasque était un peu gonflé. Dans le mur mince abdominal on pouvait sentir librement les anses intestinales. Dans la circonférence du nombril, il est plus à droite, on définissait facilement plotnovaty les noeuds non gonflés de l'intestin grêle, selon le diamètre il ne suffit pas que se différencier des autres noeuds. L'inflation excessive des anses intestinales dans la cavité abdominale n'était nulle part. J'ai distingué la torsion de l'intestin grêle.
Lors de l'opération, il est devenu clair qu'environ 1 m d'intestin grêle était retenu sous tyazhy inflammatoire. Les noeuds retenus étaient gangrenistsirovana. Les anses gangreneuses ont été réséquées. Le patient est décédé le 6ème jour.
Intéressant et autre observation, stade ultérieur.
Le patient, 19 ans, est venu au service de tri de l'hôpital de Mechnikov à 19 heures 50 minutes 29/XII 1935 g, où se trouvait sous l'observation du thérapeute au 31/XII. Ached soudainement à 13 heures 29/XII. Après le travail de nuit dormi. Je me suis réveillé de douleurs abdominales cruelles. Bientôt vinrent les vomissements. Laxatif accepté, mais sans succès.
A eu dans l'enfance la rougeole, en 1932 — la typhoïde, la grippe, l'angine. Il y a quelques années subissait l'opération d'éloignement de la pousse vermiforme.
Il est pour la première fois examiné par le chirurgien le matin 31/XII. L'estomac est gonflé, principalement dans la moitié inférieure. L'effort du mur abdominal est plus à gauche. Le mouvement vermiculaire kichki n'est pas visible. Il n'y a pas de symptôme de Wal. Le symptôme de Chchetkin — Blyumberg positif. L'ampoule du rectum n'est pas élargie. L'enquête gynécologique a montré qu'il n'y a pas d'aberrations des organes génitaux internes.
Le lavement à la térébenthine est mis. Passage insignifiant de flatulences. Le diagnostic — l'impraticabilité intertinale sans précision de la forme. L'opération que le patient a refusée est proposée.
A 8 heures du soir 31/HI. Pouls 100, remplissage satisfaisant. Température 37,4°. Les yeux se sont baissés. La langue est humide. L'estomac est gonflé, principalement dans la moitié inférieure. Il n'y a pas de mouvement vermiculaire. Tonalité de percussion très tympanique avec un abat-jour métallique. L'ampoule du rectum est soufflée. Le patient a accepté l'opération.
Lors d'une laparotomie, il s'est avéré que tous les intestins grêles sont brusquement gonflés. À la distance de 20 cm de la porte bauginievy environ 30 cm de l'iléon sous mince tyazhi inflammatoire sont retenus. Tyazh est traversé, kichki était viable. Le patient a récupéré.
Il découle de l'histoire de cas donnée que dans les 48 heures à compter du moment de l'infraction, l'estomac a tellement gonflé que pour distinguer l'anse fixe gonflée de 30 cm de mince
l'intestin parmi d'autres anses entériques gonflées n'a pas été fourni possible. Tous les noeuds kichki étaient gonflés, et c'est pourquoi le symptôme de Wal manquait.
Un autre symptôme — le symptôme de la sonorité métallique dans le noeud fermé (V. K et à l) comprend le suivant :"Fermez la bouche et laissez les joues à plat, vous recevez un son tympanique à la percussion des joues. Fermez la bouche et gonflez les joues, vous entendrez alors au clic rapide un son métallique. Et ici la même différence de tonalité sépare la sonorité des anses intestinales tendues par un pieu et des gaz. Cette boucle, hypergonflée, à parois élastiques, est semblable à un ballon; percutez-la de pleximétrie pendant que vous auscultez un stéthoscope, et vous entendrez une résonance métallique". Apparemment d'après cette description, le symptôme de la sonorité métallique dans le circuit fermé est destiné à la reconnaissance de la torsion de sigma. Cependant théoriquement il faut prendre en considération que les phénomènes similaires auskultativnye doivent être reçus à la violation de n'importe quelle anse intestinale, car le mécanisme reste le même. et donc ce symptôme a une valeur relative. Il peut être positif seulement dans ces conditions, quand se révèle le symptôme de Wal.
Le symptôme d'IP Sklyarov — le capotage dans le noeud dilaté et gonflé otshnurovanny — a la même signification pratique, ainsi que deux précédents.
Ayant noté Les particularités des symptômes définis par la présence dans la cavité abdominale de l'anse fermée fixe intestinale il est très important de distinguer le degré de l'étirement de l'anse amenant aux premiers stades strangulyatsionnyj de l'impraticabilité et sa capacité à péristaltique. KS Zolotarev écrivait sur cela :"encore à l'énoncé nous les formes de l'obturation de l'iléus nous observions tous le temps que le rôle de la fin amenant kichki est trop grand et important, et on définissait presque tout le tableau clinique de l'impraticabilité intertinale de cette sorte par cela le mot, tout le rôle du morceau amenant kichki était réduit en bannissant tout son contenu dans l'éclaircie rétrécie ou absolument fermée de n'importe quel terrain kichki. la plupart des cas voient ici que le morceau amenant kichki est plus ou moins vide, un peu gonflé, un peu péristaltiroujuchtche ou tout à fait apéristaltique.
Certes, la fin amenant kichki se trouve dans un tel état seulement aux premiers jours de la strangulation — avant l'apparition de la péritonite ; avec l'approche de la dernière, et le tableau change en conséquence".
KS Zolotarev n'offre pas d'autre explication intelligible de divers états de l'intestin amenant dans les cas d'ob l'impraticabilité touratsionny et strangulyatsionny. Apparemment, la différence se passe à cause d'une série de réflexes apparaissant après la violation kichki. Dans quel état il y a un kichki amenant aux strangulations, on ne sait pas encore, mais qu'à la strangulation est moins actif dans le sens du mouvement vermiculaire, qu'à l'obturation, s'établit.
Les torsions kichki
En 1930 A. Oppel, ayant résumé les résultats des statistiques des auteurs nationaux communiquant sur la fréquence des diverses formes de l'impraticabilité intertinale dans notre pays, écrivait qu'en moyenne chez nous les torsions et les noeuds font 40 % de tous les aspects de l'impraticabilité. V. A. Oppel a terminé le calcul avec les données de 1927, lorsque les grandes statistiques d'un certain nombre de chirurgiens nationaux s'exprimant lors du XIXe congrès ont été publiées. Après le VI Congrès pan-ukrainien des chirurgiens, la quantité de cas des diverses formes de l'impraticabilité intertinale en rapport avec l'amélioration du diagnostic a considérablement augmenté. I.M. Perelman a signalé environ 696 cas. Selon ses données, les torsions se rencontraient en moyenne dans la moitié des cas d'impraticabilité intestinale mécanique.
En ce qui concerne la fréquence des torsions dans l'intestin grêle et le gros intestin, les rapports intéressants suivants sont donnés dans les grandes statistiques récapitulatives de KA Gordon et EG Zykova .

Dans les statistiques données, les pourcentages sont calculés par les auteurs sur la base de 991 cas.

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