Torsion d'un gros épiploon - Diagnostic de l'abdomen aigu

La torsion d'un gros épiploon survient parmi les maladies aiguës d'un cavité abdominale assez rarement, bien qu'on puisse supposer que chez les malades avec le courant subaigu, qui n'étaient pas exposés à l'opération, cette maladie n'est pas distinguée tout simplement.
La première mention dans la littérature sur la torsion de l'épiploon appartient à 1851. En détail Oberst a décrit le traitement clinique et opérationnel de cette maladie en 1882. Vers 1940 dans la littérature soviétique on décrivait seulement 8 cas de ce type de torsion, y compris un, observé dans notre clinique et décrit en 1932 BERozin. À présent leur nombre, assurément, augmentait.
Ainsi, en 1948 à l'hôpital de Lénine avec le diagnostic de la hernie inguinale retenue on opérait le malade de 52 ans avec la torsion du grand épiploon.
Le grand épiploon, comme on le sait, possède une mobilité suffisante, puisque provoque une possibilité facile de son déplacement et de sa torsion.
En raison de n'importe quels changements pathologiques dans le service inférieur de la cavité abdominale on peut fixer la fin libre d'un grand épiploon à ses terrains séparés . Dans l'écrasante majorité des cas (de 80 à 90 % selon de différents auteurs) il y a simultanément une hernie inguinale ou fémorale avec la fixation dans la porte ou dans le sac herniaire du terrain périphérique de l'épiploon (NP Trinkler, NF Bogoyavlensky, AI Morozova); découvrent moins souvent les commissures de l'épiploon avec le domaine du caecum en conséquence de l'appendicite transférée. Dans les deux cas la fixation de l'épiploon à la place de son otkhojdeniya de cross kichki et à la place de sa spayaniya dans les services inférieurs de la cavité abdominale crée l'axe, autour de qui il y a sa torsion (on peut le comparer au foulard pris pour deux fins par les doigts et la torsion autour de l'axe ainsi créé).
Mais la torsion de l'épiploon peut se passer aussi sans fixation de sa fin libre aux services inférieurs de la cavité abdominale. Dans tels cas le mécanisme de la torsion s'exprime par ce que le bord libre de l'épiploon acquiert la massivité spéciale créant facilement la possibilité de son mouvement libre selon la cavité abdominale. Cet épaississement de l'épiploon se passe en conséquence de n'importe quelles particularités anatomiques spécifiques dans l'organisme du malade ou dans lui l'oedème chronique et la stagnation veineuse avec la croissance ultérieure du tissu conjonctif (l'omentite chronique) à la suite de nombreuses atteintes récidivantes à n'importe quelles poches pathologiques de une cavité abdominale se développe. Dans ces cas servent le plus souvent comme raison de l'atteinte les hernies n'ayant parfois qu'un petit sac herniaire sans saillie herniaire caractéristique à l'extérieur ("les hernies incomplètes" de Ridel). Dans ces conditions la torsion du grand épiploon peut se passer aussi sans fixation de son bord libre dans le service inférieur de la cavité abdominale. Le lien de la torsion de l'épiploon avec la hernie est souligné aussi chez les auteurs, qui ont proposé les classifications de cette maladie. Ainsi, Lyozhar propose de diviser tous les cas de torsion d'un gros épiploon en trois groupes :

1. torsion d'un épiploon en présence d'une hernie irréductible,
2. torsion d'un épiploon en présence d'une hernie libre et
3. torsion d'un épiploon sans hernie (fig. 49).

Corner et Pinchiz classent les torsions d'un épiploon sur :

1. torsions uniquement intra ventre,
2. torsions uniquement intra herniaires (généralement considérées comme les omentocèles retenus) et
3. les torsions intra-abdominales compliquées d'une hernie.

Fig. 49. Torsion d'un gros épiploon (du médicament).
Parmi les raisons les plus proches de cette maladie indiquent les mouvements brusques et forts provoquant une forte réduction du prélum abdominal et l'augmentation de la pression intra-abdominale (sauts, augmentations de poids) et l'hyperpéristaltisme de l'intestin (NV Sh in et rc, To about avec ter) causé, soit dit en passant, et la réception d'un grand nombre d'aliments, rugueux, inhabituel pour le patient (comme dans notre premier cas).
La torsion de l'épiploon autour d'un axe peut avoir différentes plages de vitesses — jusqu'à 5 (Petermann) , 10 (NW Schwartz) et même 12 (notre observation) qu'à son tour, ainsi qu'aux torsions des autres corps intraabdominaux, définit le poids des changements destructeurs provoqués dans lui — de la stagnation veineuse jusqu'à la gangrène et l'auto-amputation y compris. Par lui sont définis aussi les principaux symptômes cliniques de cette maladie.
Il est très important d'établir chez le malade la présence de la hernie irréductible, retenue ou libre, non seulement explicite, avec les phénomènes herniaires exprimés, et même l'élargissement simple d'un anneau abdominal. "A des fins pratiques, il n'y a qu'une seule condition qui peut donner une raison de diagnostiquer la torsion de l'épiploon avec la part connue de probabilité ; c'est la présence d'une hernie et l'apparition simultanée soudaine dans la cavité abdominale de douleurs aiguës et d'une tumeur massive" (Blok et Darmsteter ).
Certains auteurs notent dans l'anamnèse l'existence pendant la longue période de crises de douleurs dans un ulcère rappelant l'anticard qui peut parler de torsion intermittente d'un épiploon.
Complexe symptomatique clinique caractéristique de torsion d'un gros épiploon est aussi l'absence des syndromes particulièrement terribles du côté de la cavité abdominale.
La douleur, comme à toutes les torsions en général, se développe brusquement, a le caractère aigu, acceptant parfois le caractère des crises. Étant d'abord localisé dans la moitié droite de l'estomac, il occupe graduellement d'autres ses services et irradie à nadchrevya. Moins souvent un grand épiploon enveloppé s'installe dans la gauche moitié de la cavité abdominale, puisque provoque la localisation du côté gauche de la maladiveté et d'autres symptômes locaux cliniques. Les vomissements du caractère réflexe sont rares, changeants ou manquent tout à fait. Il n'y a pas de retard d'une chaise et de gaz. La température dans les stades initiaux de la maladie reste normale ou est un peu augmentée. Le pouls est normal ou légèrement accéléré. L'état total du malade non lourd.
L'effort modéré musculaire du mur abdominal, décide sur l'autre — la présence dans la cavité abdominale de la tumeur caractéristique des montants considérables par la palpation de la cavité abdominale, d'une part :"le montant d'environ deux poings" — en cas de Lyozhar; dans le cas de N. I. Toropov, l'épiploon éloigné surenroulement pesait environ 2 kg. La tumeur, de consistance dense, est facilement mobile dans le sens travers; il n'est pas lié au mur abdominal et est en même temps indépendant des organes profonds de l'abdomen; il n'est pas égal comme l'infiltrat ordinaire inflammatoire, mais aussi il n'est pas vallonné, limité mieux à l'extérieur, que de l'intérieur, il vaut mieux par dessus, que par en bas, mais ses contours ne sont jamais lissés.
Quand dans l'épiploon tournoyé commencent les phénomènes de la nécrose, s'aggravent en conséquence le tableau total de la maladie, et les symptômes de l'irritation progressant de la péritoine, et puis et la péritonite diffuse se produisent de plus en plus hardiment. L'état général du patient s'aggrave fortement; il y a un vomissement s'accroissant, l'augmentation du pouls, l'augmentation de la température, les changements de la personne et d'autres symptômes de la péritonite.
Les données du laboratoire pour le diagnostic de la torsion de l'épiploon ne donnent rien de caractéristique. La leucocytose normale, apparaît, pourrait être utilisée à titre d'un certain symptôme auxiliaire à la différenciation de la torsion de l'épiploon et l'appendicite aiguë, mais à moins que seulement dans les stades les plus précoces de la maladie, comme plus tard, parallèlement au développement des phénomènes inflammatoires dans l'épiploon surenroulé leucocytose respectivement s'accumulera. Les chiffres de la leucocytose indiqués dans les cas publiés de la torsion aiguë de l'épiploon ne donnent pratiquement pas lieu de les utiliser dans le diagnostic de la maladie considérée, même à titre du symptôme mineur diagnostique (12 400 — à environ avec ter at, 12 500 — jusqu'à présent à Schwartz, 22 000 — dans notre clinique).

Diagnostic opérationnel

La laparotomie diagnostique résout également ici toutes les suppositions et doutes préopératoires. L'exsudat séreux et hémorragique résultant de la cavité péritonéale immédiatement après son ouverture indique à elle la présence d'un certain procès pathologique; après une large ouverture de la cavité abdominale se trouve autour de son pivot-centre le conglomérat massif de l'épiploon surenroulement, contigu directement au mur de devant abdominal, avec plus petit, avec un grand nombre de spires. L'épiploon en fonction de la nature de ses changements a une diverse coloration :de la couleur congestionnée au gris et squameux.
Le diagnostic devient clair à la fois, et puis l'opérateur n'a qu'à définir — si le terrain distal de l'épiploon dans n'importe quel le point dans le service inférieur de la cavité abdominale est fixe ou la torsion a le caractère "spontané". L'absence des phénomènes inflammatoires dans l'appendice vermiforme et les organismes de la petite bassine chez les femmes précise enfin le diagnostic. La résection du terrain changé de l'épiploon achève l'opération. Ses résultats, lors d'une intervention opportune, sont plutôt bons :la mortalité hésite de 7,5 (P r à c) à 5 % (Dzhefriz).
À titre d'illustration, nous donnons l'observation suivante.
Le patient, 37 ans, est amené en ambulance à la deuxième clinique chirurgicale de l'institut d'Etat de perfectionnement des médecins du 1/XII 1932 avec des plaintes sur le caractère aigu, "tordu", des douleurs abdominales constantes, le gonflement, un mal de tête, des vomissements, la diarrhée a remplacé ensuite une serrure qui a débuté le 29/XI. Pendant 16 ans il est malade de la hernie droite pakhomoshonochnye. La hernie était souvent maîtrisée, mais le patient la réglait toujours.
29/XI, après la nourriture, se sont développées à la fois les douleurs aiguës dans l'anticocarde et dans la moitié droite de l'estomac et en même temps il y avait l'étranglement suivant de la hernie. Le malade a mis la hernie, mais les douleurs abdominales qui en découlaient n'ont pas diminué. 3(VXI il acceptait le laxatif puis les douleurs abdominales fortement amplifiées N se développaient les vomissements. 1/XII en ambulatoire on posait le diagnostic d'une appendicite aiguë, puis le patient était envoyé à l'hôpital.
Objectivement. Par l'extérieur il ne fait pas l'impression du malade lourd. Pouls 120, température 37,6 °. La langue est posée. Des poumons et du coeur il n'y a pas d'évasion de la norme. Le ventre honore tout est gonflé régulièrement, il est un peu plus dans la moitié droite. Sur tout le ventre s'enregistre l'effort musculaire du mur abdominal, est aussi un peu plus fort exprimé à droite. La palpation est douloureuse selon tout le ventre et se renforce rudement dans l'iléon droit. La percussion donne l'obtusion aussi dans l'iléon droit. La leucocytose — 22 000. Le diagnostic préopératoire — la péritonite après la perforation de l'appendice vermiforme.
2/XII — fonctionnement. La coupe oblique parallèle à la liasse pupartovy a ouvert la cavité abdominale; une petite quantité d'exsudat sanglant s'y trouve. L'appendice vermiforme — sans changements pathologiques. À l'inspection ultérieure de la cavité abdominale on découvre un grand épiploon rudement cyanochroïque, enroulé à la place otkhojdeniya du côlon croisé. Son extrémité distale est libre et n'est pas soudée aux corps environnants. Le diagnostic opérationnel — la torsion aiguë du grand épiploon. L'épiploon est détordu ce qui a nécessité 12 tours autour de son axe longitudinal dans le sens opposé à la torsion. Après détorsion, l'épiploon restait pathologiquement modifié et était réséqué au sein des tissus sains. Le patient a récupéré.

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