PLoS ONE: valore prognostico della Ratio linfonodo in stadio III cancro gastrico pazienti sottoposti a resezione radicale

Astratto

Obiettivo

Lo scopo di questo studio era di valutare il valore prognostico della metastatico rapporto linfonodi (LNR) nei pazienti con resezione radicale per la fase III cancro gastrico.

Metodi

Un totale di 365 pazienti con stadio III cancro gastrico sottoposti a resezione radicale tra il 2002 e il 2008 a Tianjin Medical University Cancer Institute e l'ospedale sono stati analizzati. L'analisi di sopravvivenza di cut-point è stato adottato per determinare i tagli appropriati per LNR. curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier e il log-rank test sono stati utilizzati per l'analisi di sopravvivenza.

Risultati

Con l'analisi di sopravvivenza cut-punto, il sistema di stadiazione LNR è stata generata utilizzando 0,25 e 0,50 come cutoff valori. test di correlazione di Pearson ha rivelato che il LNR era legato con linfonodi metastatici, ma non in relazione con un totale di linfonodi raccolte. L'analisi di regressione di Cox ha mostrato che la profondità di invasione e LNR erano i predittori indipendenti di sopravvivenza (p < 0,05). C'era una differenza significativa nella sopravvivenza tra ogni fase pN classificati per la messa in scena LNR, ma nessuna differenza significativa è stata trovata nel tasso di sopravvivenza tra ogni fase LNR classificati per la messa in scena pN.

Conclusioni

Il LNR è un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza in stadio III cancro gastrico ed è superiore alla categoria pN stadiazione TNM. Può essere considerato come una variabile prognostica nel futuro sistema di stadiazione

Visto:. Ke B, Song XN, Liu N, Zhang RP, Wang CL, Liang H (2014) prognostico valore del rapporto di linfonodo nella fase III cancro gastrico pazienti sottoposti a resezione radicale. PLoS ONE 9 (5): e96455. doi: 10,1371 /journal.pone.0096455

Editor: Chukwumere Nwogu, Università di Buffalo, SUNY, Stati Uniti d'America

Ricevuto: 12 Ottobre 2013; Accettato: 8 Aprile 2014; Pubblicato: 8 Maggio 2014

Copyright: © 2014 Ke et al. Questo è un articolo ad accesso libero distribuito sotto i termini della Creative Commons Attribution License, che permette l'uso senza restrizioni, la distribuzione e la riproduzione con qualsiasi mezzo, a condizione che l'autore originale e la fonte sono accreditati

Finanziamento:. Questo studio è stato sostenuto dal Programma nazionale della ricerca di base della Cina (973 Program) (2010CB529301), il programma chiave per la ricerca anti-cancro di Tianjin comunale Scienza e della Tecnologia Commissione (12ZCDZSY15400, 12ZCDSY16400). I finanziatori avevano alcun ruolo nel disegno dello studio, la raccolta e l'analisi dei dati, la decisione di pubblicare, o preparazione del manoscritto

Competere interessi:. X-NS è impiegato da un'Unione commerciale società Stemcell & Gene Engineering Co., LTD. Ciò non toglie l'aderenza degli autori a tutte le politiche di PLoS ONE sui dati e la condivisione di materiale. Gli altri autori hanno dichiarato che non esistono interessi in gioco.

Introduzione

cancro gastrico è una delle forme più comuni di cancro in tutto il mondo, con circa un milione di nuovi casi diagnosticati ogni anno [1]. Altri nuovi casi di cancro gastrico sono diagnosticati in Cina che in qualsiasi altro paese del mondo. A causa della mancanza di screening efficace in Cina, maggior parte dei tumori gastrici sono identificati in uno stadio avanzato [2], che si riflette tassi di sopravvivenza globale poveri. Al giorno d'oggi, il sistema tumorale-node-metastasi (TNM) è diventato il metodo principio per valutare la prognosi dei pazienti affetti da cancro gastrico [3]. Nel 2010, la UICC ha pubblicato il 7 ^{th classificazione edizione TNM dei tumori maligni per cancro gastrico [4]. In questa edizione, la fase III è stato modificato per contenere tre suddivisioni: IIIa, IIIb, IIIc. Il T4N + /TanyN3M0 classificazione che è stata definita come la fase IV in 6 ° edizione, è stato classificato come la fase III in funzione dei 7 th sistema di classificazione. Tuttavia, nonostante la resezione curativa completa, la sopravvivenza dei pazienti con stadio III cancro gastrico non è soddisfacente, anche con lo standard, la chemioterapia adiuvante post-operatoria. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti è inferiore al 50% [5]. Pertanto, è importante identificare i fattori prognostici per questi pazienti e per le decisioni di trattamento su misura migliori.}

metastasi linfonodali è uno dei più importanti fattori prognostici per il cancro gastrico [6]. Il numero identificato di linfonodi metastatici dipende dal numero di linfonodi rimossi ed esaminati. Se il numero di linfonodi sezionati ed esaminati è piccolo, down-migrazione dei pN fase può verificarsi, e viceversa, se il numero è grande, può verificarsi upmigration PN fase, che è indicato anche come la migrazione fase in alcuni riferimenti [7 ], [8]. Il fenomeno di "migrazione stage" è stata osservata in 10% al 15% dei casi [9], [10]. Così, l'attuale classificazione UICC TNM suggerisce che almeno 16 linfonodi devono essere esaminati per una precisa valutazione dei pN fase [11]. Recentemente, il concetto del rapporto linfonodo (LNR), che è la percentuale di metastasi ai linfonodi esaminati, è stato proposto come un fattore prognostico nei pazienti con cancro gastrico [12]. Questo fattore sembra ovviare ai problemi di eccesso di messa in scena o sotto-staging inerente al sistema TNM corrente [13]. Un sacco di studi ha suggerito che il LNR è stato considerato come una migliore fattore prognostico per i pazienti con cancro gastrico rispetto al numero di linfonodi metastatici, perché ha superato il problema della messa in scena pN pregiudizio [14]. Tuttavia, il significato clinico di LNR è chiaro nei pazienti con stadio III cancro gastrico trattati con chirurgia radicale. Inoltre, se il sistema fase LNR di classificazione linfonodo è uno strumento prognostico più preciso del 7 ^{edizione UICC patologica N (Pn) in fase di stadio III pazienti affetti da cancro gastrico è ancora sconosciuta.}

Quindi, lo scopo di questo studio era di valutare l'impatto prognostico della LNR per la fase III cancro gastrico, e di indagare se l'attuale sistema di stadiazione pN è appropriato per la fase III cancro gastrico e se LNR può essere un fattore predittivo di sopravvivenza.

pazienti e metodi

pazienti e il trattamento

Dal gennaio 2002 al dicembre 2008, per un totale di 365 pazienti con istologicamente confermato adenocarcinoma gastrico primaria sono stati diagnosticati in stadio III cancro gastrico in base alle nuove 7 ^{edizione classificazione TNM a Tianjin Medical University Cancer Institute e l'ospedale sono stati inizialmente sottoposti a screening per l'iscrizione in questo studio. Tutti i casi sono stati sottoposti a gastrectomia totale o subtotale con linfoadenectomia D2, la resezione R0, e l'analisi di oltre 15 linfonodi. Linfoadenectomia D2 è stata eseguita da chirurghi esperti seguendo le linee guida JRSGC [15]. Tutti i pazienti hanno ricevuto chemioterapia adiuvante post-operatoria basata su agenti di platino e fluorouracile per 6 a 8 cicli
.}

I dati clinici e patologici dei pazienti sono stati prospetticamente raccolti e conservati in una banca dati informatica. Il database includeva le seguenti informazioni: nome, sesso, età, localizzazione del tumore, le dimensioni del tumore, la classificazione Borrmann, grado di differenziazione (indifferenziata e differenziata), stadiazione TNM, il tipo di intervento chirurgico subito, e le condizioni di follow-up. Tutti i pazienti sono stati seguiti ogni 3 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi per i successivi 3 anni e una volta all'anno. Tutti i pazienti hanno ricevuto almeno 5 anni di follow-up o fino alla morte. Ai fini di questo studio, l'ultimo di follow-up è stato effettuato il 31 luglio 2013.

Etica dichiarazione

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico di ricerca di Tianjin Medical University Cancer Institute e Ospedale, la Cina. consensi informato scritto sono stati ottenuti da tutti i pazienti prima di partecipare allo studio.

Metodi statistici

coefficiente di correlazione di Pearson è stato utilizzato per studiare le relazioni tra i nodi linfatici positivi e dei linfonodi recuperati, e LNR e recuperati linfonodi, e LNR e conteggio dei linfonodi positivi. La sopravvivenza globale (OS) è stata calcolata a partire dalla data di intervento chirurgico alla morte o fino alla data dell'ultima volta che il paziente è stato conosciuto per essere vivo se il paziente non era noto per essere morto. La LNR è stato classificato dai tagli determinato con l'analisi della sopravvivenza punto di taglio [16]. Le curve di sopravvivenza e analisi univariata sono stati calcolati secondo il metodo di Kaplan-Meier, il log-rank test è stato utilizzato per valutare le differenze statisticamente significative tra i due gruppi. L'analisi di regressione di Cox è stato utilizzato in analisi multivariata dei fattori prognostici. La significatività statistica è stata definita come P
< 0.05. Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software SPSS per Windows versione 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

Risultati

parametri clinico-patologiche dei pazienti

Tutte le i pazienti con cancro gastrico erano in fase III in termini di classificazione UICC TNM (7 ^{° edizione). I parametri clinico-patologici di pazienti sono stati riassunti nella Tabella 1. Non c'erano 249 maschi e 116 femmine all'età di 26-85 anni (60,1 ± 11,7). Il diametro del tumore è stata di 6,1 ± 2,8 centimetri. In totale, 76 pazienti (20,8%) erano in stadio IIIA, 114 pazienti (31,2%) in fase IIIB, e 175 pazienti (48,0%) in fase IIIC. Il follow-up mediano dopo l'intervento chirurgico è stato di 28,2 mesi (range, 1,5-96,7) per tutti i pazienti. Il numero mediano di linfonodi rimossi per paziente era 22,0 (range 16-72). Il numero mediano di linfonodi positivi è stata del 7,0 (range, 1-67). La LNR mediana è stata di 31,3% (range, 2,6% -100,0%).}

Correlazione tra LNR e dissezione linfonodale

test di correlazione di Pearson ha mostrato che il numero di linfonodi metastatici era strettamente correlata con il numero totale di linfonodi raccolte ( r
= 0,372, P
< 0,001, figura 1), il LNR era significativamente correlata con il numero di linfonodi metastatici ( r
= 0.817, P
< 0,001, figura 2), ma la LNR non era correlato con il numero totale di linfonodi raccolte ( r = -0,087
, P = 0,099
, Figura 3).

Esaminare la classificazione dei LNR

Per il rilevamento il miglior taglio del LNR, abbiamo stimato i tassi di sopravvivenza a 5 anni (5-YSR) con 95% intervallo di confidenza in relazione al rapporto di metastasi linfonodale a distanza di 5%. Figura 3 ha mostrato che il cutoff appropriato di LNR per la verifica delle differenze di sopravvivenza statisticamente significative tra risultante sottogruppo erano 25% e 50% (Figura 4). Abbiamo separato la popolazione in tre sottogruppi, con tassi di sopravvivenza notevolmente differenti. I valori di cutoff del LNR sono stati fissati a LNR1 (0,01-0,25), LNR2 (0,26-0,50), e LNR3 (> 0,50). E 'stato calcolato che 158 pazienti (43,3%) sono stati rimontato in LNR1, 95 pazienti (26,0%) sono stati rimontato in LNR2 e 112 pazienti (30,7%) sono stati rimontato in LNR3 secondo il metastatico linfonodi rapporto di classificazione.

analisi prognosi in base alle diverse N messa in scena

Abbiamo inoltre studiato l'impatto del numero di linfonodi recuperati sui tassi di OS in base ai diversi sistemi di stadiazione N. Ci sono stati 239 e 126 pazienti che avevano 16-25 e più di 25 linfonodi raccolte, rispettivamente. I loro tempi di sopravvivenza mediana erano 26.8 e 29.9 mesi, rispettivamente (p = 0,199). I risultati sono riportati in figura 5. Come mostrato in tabella 2, abbiamo stratificato i pazienti in due gruppi in base al numero di linfonodi esaminati (minore o maggiore di 25). Le differenze tra i tassi di sopravvivenza di questi due gruppi di pazienti non era statisticamente significativa sia nel sistema di stadiazione PN e LNR.

univariata e multivariata della sopravvivenza analisi

Il tempo mediano di sopravvivenza per tutti i 365 pazienti è stato 27,5 mesi e 5-YSR sistema operativo è stato del 29,7%. Il 5-YSR di pN1, pN2 e pazienti pn3 erano 43,2%, 35,6% e 22,3%, rispettivamente (figura 6); Il 5-YSR dei pazienti LNR1, LNR2 e LNR3 erano 43,9%, 25,8% e 10,2%, rispettivamente (Figura 7). Le variabili clinicopatologici testati in analisi univariata sono riportati in tabella 3. Abbiamo scoperto che l'età, le dimensioni del tumore, T messa in scena, pN messa in scena, e LNR messa in scena (tutti p < 0,05) aveva associazioni statisticamente significative con l'OS di stadio III pazienti affetti da cancro gastrico dopo l'intervento chirurgico curativo, mentre il sesso, tipo istologico, la classificazione e il tipo di gastrectomia Borrmann non erano influenti al sistema operativo (p > 0,05). Tutti questi potenziali importanti fattori di cui l'analisi univariata sono stati inclusi in un multivariata di Cox proporzionale modello di rischio per l'analisi, (Tabella 4). Profondità di invasione tumorale e LNR sono stati identificati come fattori prognostici indipendenti in modo significativo per l'OS di tutti i pazienti.

analisi di correlazione tra la classificazione PN e LNR classificazione

Nel nostro studio, abbiamo esaminato sopravvivenza a 5 anni tariffe sulla base di pN classificazione in base al sistema di stadiazione LNR. Come indicato nella tabella 5, per i pazienti in ogni classificazione LNR, la prognosi era altamente omologa tra quelli in differenti classificazioni pN. Tuttavia, per i pazienti in ogni classificazioni pN, differenze significative nella sopravvivenza potevano sempre essere osservati tra i pazienti in diverse classificazioni LNR. Ciò trovare indicato che la classificazione LNR è più appropriato di pN di classificazione per la categorizzazione dei linfonodi metastatici per valutare il sistema operativo di fase III pazienti affetti da cancro gastrico dopo l'intervento chirurgico curativo.

Discussione

Tra i fattori prognostici predire miglioramento della sopravvivenza, metastasi linfonodali è ben noto per essere uno dei più importanti fattori prognostici nel cancro gastrico. Accurate pN messa in scena è di grande importanza per determinare la prognosi e la terapia dei pazienti affetti da cancro gastrico. Il sistema di stadiazione TNM è diventato accettato in tutto il mondo come il riferimento più importante per la pianificazione del trattamento in oncologia e la prognosi clinica di previsione per il cancro gastrico [3]. In UICC sistema /AJCC, lo stato linfonodale è classificato in base al numero di linfonodi metastatici come pN0, senza metastasi linfonodali; PN1, 1-2 linfonodi metastatici; PN2, 3-6 linfonodi metastatici; pN3a, 7-15 linfonodi metastatici; pN3b, > 15 linfonodi metastatici [4]. Al fine di evitare la migrazione fase, il /AJCC classificazione UICC raccomanda di 15 o più linfonodi dovrebbero essere valutati per la messa in scena accurata del cancro gastrico [11]. Tuttavia, recenti evidenze indicano anche che il numero totale di linfonodi raccolte è un fattore prognostico indipendente per l'esito del cancro gastrico [17], [18]. Per risolvere queste limitazioni, diversi studi hanno suggerito che la LNR, che è definito come il rapporto tra il numero di linfonodi metastatici al numero totale di nodi raccolte, può essere un indicatore prognostico più affidabile e preciso rispetto al numero di linfonodi metastatici alone [11] - [14]. In questo studio, abbiamo classificato i pazienti in quartili in base LNR e livelli di taglio determinati che hanno differenziato tra i risultati oncologici. Inoltre, abbiamo studiato il valore prognostico del sistema di stadiazione LNR in stadio III pazienti affetti da cancro gastrico sottoposti a resezione curativa. Per ridurre al minimo la migrazione fase di pN, tutti i pazienti arruolati in questo studio dovrebbero essere sottoposti a esame istopatologico di più di 15 linfonodi (media 22.0, gamma, 16-72).

Secondo il test di correlazione di Pearson di tutti i pazienti , il LNR significativamente aumentato con il numero di linfonodi metastatici, mentre esiste alcuna correlazione tra il LNR e il numero totale di linfonodi raccolte. Questo studio è in accordo con i dati provenienti da Huang et al [19] .Questo risultato indicato che più il numero di linfonodi metastatici è, più alta è la LNR sarà, indicando che i malati di cancro gastrico con maggiore LNR hanno un rischio maggiore di morte dopo chirurgia e un tempo di sopravvivenza più breve, e LNR avuto un impatto oncologica come il numero di linfonodi metastatici. Inoltre, i risultati hanno mostrato che LNR può essere utilizzato come un potente predittore di sopravvivenza per stadio III pazienti affetti da cancro gastrico, indipendentemente dal numero totale di linfonodi raccolte.

Tuttavia, il miglior cut-off di LNR messa in scena era ancora in discussione. Diversi livelli di valore di cut-off sono stati riportati in studi precedenti [9] - [14], [19] - [20], che potrebbe riflettere differenze nel numero di pazienti, la percentuale di anticipo per fase avanzata, il grado di linfonodo dissezione, o le differenze nei metodi istopatologici dell'esame linfonodo. Tutti questi studi confermano la LNR come un fattore prognostico significativo. In questo studio, al fine di scoprire il valore ottimale di cut-off di LNR, inizialmente abbiamo classificato i pazienti da ogni 0,05 intervallo LNR, LNR è stato determinato dal miglior approccio cut-off in termini di test a lungo rango. I migliori punti di taglio erano 0,25 e 0,50, simile allo studio di Inoue [20]. E i pazienti nel nostro studio sono divisi in tre gruppi di 0 < LNR≤0.25, 0,25 < LNR≤0.50 e LNR > 0,50, la differenza di OS tra questi tre gruppi sono stati più significativi. Tuttavia, il LNR era più alta nei pazienti con stadio III cancro gastrico rispetto a quelli con stadio I o II malattia. Sia questa classificazione LNR è appropriato per tutti i pazienti affetti da cancro gastrico stadio ancora bisogno di essere valutate ulteriormente in un ampio studio clinico prospettico randomizzato. Così, lo sforzo di trovare la soglia ottimale è necessario per diffondere l'utilizzo globale del sistema LNR.

In analisi univariata, l'età, le dimensioni del tumore, la profondità di invasione tumorale, pN messa in scena, e LNR messa in scena sono stati trovati ad avere statisticamente significativa associazione con l'OS di stadio III pazienti affetti da cancro gastrico. Tuttavia, in un modello multivariato di Cox Hazard, solo la profondità di invasione tumorale ( p
= 0.001) e (LNR p
= 0.000) sono stati i più importanti fattori prognostici indipendenti per OS evalutaion ma non il numero di linfonodi metastatici (pN) ( p
= 0.730). In questo studio, la LNR è stato dimostrato di essere uno dei più significativi indicatori prognostici in stadio III pazienti affetti da cancro gastrico. Il nostro risultato è coerente con molti studi che la LNR fornito una migliore classificazione di profilo di rischio prognostico dei pazienti rispetto al sistema di classificazione pN.

Come descritto nelle precedenti relazioni, più di 15 linfonodi sono necessari per l'adozione del attuale sistema di stadiazione UICC /TNM pN [11]. Tuttavia, Kong et al [9] ha eseguito una analisi di sopravvivenza retrospettiva di 8.949 pazienti affetti da cancro gastrico sottoposti a chirurgia curativa, i risultati hanno indicato che, poiché la percentuale di avanzati casi stadio pN aumenta notevolmente il numero di linfonodi aumenta, il numero minimo di 15 linfonodi necessari per la "messa in scena accurata" è stato suggerito in precedenza non può essere sufficiente per la stadiazione accurata. Abbiamo scoperto che la prognosi dei pazienti con linfonodi 16-25 raccolte non era significativamente differente da quelli con più di 25 linfonodi raccolte. Noi crediamo che il sistema di stadiazione Pn e LNR sarebbe esatto quando più di 15 linfonodi esaminati. La nostra fondazione è simile alla raccomandazione del AJCC che un minimo di 15 linfonodi deve essere raccolto per un'adeguata messa in scena. Il nostro risultato studio ha indicato che il numero di linfonodi metastatici identificati può essere influenzata dal numero totale di linfonodi esaminati, aumentando così la probabilità di migrazione fase. Tuttavia, il numero di linfonodi identificati dipende dalle procedure chirurgiche e patologici, e ci potrebbe erano più linfonodi metastasi in stadio III pazienti affetti da cancro gastrico di stadio I o II. Così, i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico standard ed i patologi fanno sforzi per trovare tutte le possibili linfonodi sono necessari per la messa in scena accurata pN. Questi risultati implicano limitazioni del /TNM sistema di stadiazione UICC esistente pN, che dipende solo dal numero di linfonodi metastatici, e suggeriscono la necessità di un sistema di classificazione prognostica basato su LNR, riflette il numero di linfonodi raccolti.

Molti studi hanno dimostrato che il significato clinico della LNR non era correlato con il numero dei linfonodi raccolte in cancro gastrico [11], [21], ma c'erano altri ancora che hanno mostrato risultati contrari [22], [23 ]. Secondo uno studio di Xu et al. [21], il LNR è un fattore prognostico indipendente dopo D2 resezione, indipendentemente dal numero di linfonodi esaminati, e nello studio di Chen et al. [11], per quei pazienti che, con un piccolo numero di linfonodi raccolte, il LNR era in grado di predire la sopravvivenza migliore rispetto CLASSIFICAZIONE TNM pN. In questo studio, tutti i pazienti con un numero di linfonodi raccolto di più di 15, e la prova di correlazioni di Pearson hanno dimostrato che il LNR non era collegato con il numero totale di linfonodi raccolti, e questo risultato è stato simile con lo studio di Xu [21]. Inoltre, in questo studio, abbiamo confrontato i tassi di sopravvivenza per i pazienti classificati per categoria LNR o per categoria pN, abbiamo scoperto che una differenza significativa è stata osservata nei tassi di sopravvivenza tra stadi linfonodali classificati per la categoria LNR, ma nessuna differenza significativa è stata trovato in tassi di sopravvivenza tra ogni fase LNR classificati per le fasi pN. Questo implica che i pazienti con identici LNR, anche con un numero diverso di nodi metastatici identificati, avranno un risultato simile. Viceversa, tra i pazienti con lo stesso numero di nodi metastatici, quelli con un più alto LNR avrà un esito sfavorevole. Ciò indica che l'/TNM pN classificazione UICC in grado di dimostrare la migrazione palco e stratificazione eterogenea per la sopravvivenza malattia-specifica, e la classificazione LNR avuto la maggiore omogeneità prognostico di pN classificazione. Ueno et al [24] raccomanda che l'omogeneità all'interno sottogruppi (piccole differenze nella sopravvivenza tra i pazienti con la stessa fase) è una caratteristica significativa di un sistema di stadiazione migliore. Quindi, pensiamo che la classificazione LNR è superiore alle classificazioni PN e può contribuire alla precisione nella valutazione prognostica.

Anche se i dati sono stati raccolti in maniera prospettica, questo studio ha dei limiti connessi con la natura retrospettiva del suo design. Questo può aver introdotto un bias di selezione. Un'altra limitazione è che i pazienti che non hanno ricevuto la chemioterapia sono stati esclusi da questo studio. Anche con questi limiti, tuttavia, riteniamo che il nostro disegno di campionamento sono adeguate per valutare l'utilità di rapporto basato su LNR messa in scena.

In conclusione, il nostro risultato ha dimostrato che LNR è superiore a N-stage nel predire fase III esito gastrici 'i malati di cancro, e classificazione secondo LNR può evitare il fenomeno della migrazione fase relativa al sistema di stadiazione UICC /TNM, soprattutto quando una resezione radicale è stata eseguita e linfonodi sufficienti è stato recuperato. Suggeriamo che un nuovo algoritmo che incorpora la LNR può essere aggiunto al 7 sistema di stadiazione UICC /TNM. Inoltre, un valore LNR del 25%, 50% potrebbe essere un punto di taglio ideale. Tuttavia, la piccola dimensione del campione limitato la conclusione del nostro studio, al fine di chiarire il vero valore prognostico della LNR e di individuare meglio valore di cutoff di LNR, ulteriori studi multi-center con una grande popolazione sono obbligatori.

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