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Gestione di acuta capovolto stomach

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Gestione di acuta dello stomaco sottosopra
Abstract
Sfondo
Upside-down stomaco (UDS) è caratterizzata da ernia dell'intero stomaco o porzioni più gastrici nel mediastino posteriore. I sintomi possono variare fortemente in quanto sono relative a riflusso e meccanicamente alterata svuotamento gastrico. UDS è associata ad un rischio di incarcerazione e volvolo sviluppo che sia potrebbe essere complicato da ostruzione acuta gastrica presa, ischemia avanzata, sanguinamento gastrico e perforazione. Presentazione
Caso
A 32-year-old maschio presentato con epigastralgia intollerante acuta e dolore toracico anteriore associata ad insorgenza acuta di nausea e vomito. Egli ha riferito su una precedente intervento chirurgico a causa di un ernia iatale. La radiografia del torace e la tomografia computerizzata ha mostrato un UDS Incarcerated. Dopo immediato esofago-gastroscopia, urgente riduzione laparoscopica, di riparazione con un floppy fundoplicatio a 360 ° Nissen e l'inserimento di un graduale assorbibile GORE® BIO-A®-rete è stato eseguito.
Conclusione
Dato l'elevato rischio di pericolo di vita complicazioni di un UDS incarcerati come ischemia, perforazione gastrica o sanguinamento grave, l'intervento chirurgico è indicato emergente. Nei pazienti stabili con presentazione acuta di grande ernia paraesofagea o UDS espositrici acuta meccanica ostruzione gastrica, dopo la riduzione ed ernia laparoscopica riparazione esofago-gastroscopia seguita da una procedura anti-reflusso è suggerito. Tuttavia, nei casi di pazienti instabili riparazione aperta è il metodo chirurgico di scelta. Qui, vi presentiamo un caso eccezionalmente stimolante di un giovane paziente con un gigante ricorrente ernia iatale divenire clinicamente manifesta in un UDS incarcerati.
Parole
Upside-down stomaco Ernia iatale paraesofagea ernia gastrica carcerazione gastrico ostruzione gastrica volvolo Sfondo
Upside-down stomaco (UDS) è il tipo più raro di ernia iatale (& lt; 5%). Essa è caratterizzata da ernia dell'intero stomaco o porzioni più gastrico nella posteriori mediastino [1, 2]. Sia giunzione gastroesofagea e parti dello stomaco migrano intrathoracically, quindi UDS rappresenta un grande tipo misto - scorrimento e paraesophageal (tipo 3) ernia [1-3]. Da molti autori, UDS è indicato anche come tipo 4 ernia iatale [4]. Altri organi intra-addominali possono essere coinvolti nella ernia [5, 6]. La fisiopatologia di ernia iatale rimane poco compresa. Tre componenti patogeni sono ampiamente in letteratura che può esistere singolarmente in proporzioni diverse (1) aumento della pressione intra-addominale (gradiente di pressione transdiaframmatica); (2) accorciamento esofageo (fibrosi, la stimolazione del nervo vagale); (3) ampliamento dello iato diaframmatico a causa di cambiamenti strutturali congenite o acquisite di legamenti periesofageo e crura muscolare della pausa [7]. Questi ultimi comprendono anomalie di elastina, collagene, e metalloproteinasi della matrice [7-10].
AS iatale e vero ernia paraesofagea, UDS può manifestarsi clinicamente in una vasta gamma di sintomi tra cui dolore retrosternale, bruciore di stomaco, difficoltà post-prandiale e pienezza, disfagia, nausea e vomito post-prandiale [2, 3]. Essi si verificano a causa di reflusso relativi alla componente di scorrimento e meccanicamente alterata svuotamento gastrico, in tal modo, questi ultimi sintomi di solito preponderare [4, 11]. Cronico sanguinamento delle mucose può causare anemia ed è attribuita a ostruzione venosa dello stomaco migrato [2]. Mentre UDS in sé è una condizione molto rara che è associato ad un rischio di incarcerazione, nonché lo sviluppo volvolo. Queste complicazioni possono causare acuta ostruzione gastrica e, quindi, presente clinicamente come addome acuto. Ulteriori complicazioni sono sanguinamento gastrico acuta e grave, ischemia e perforazione. Tutte queste complicazioni rappresentano vere e proprie emergenze, come le condizioni di pericolo di vita. La prevalenza di sintomi acuti o incarcerazione in un'ernia paraesofagea è stato segnalato per essere 30,4% [12].
Una volta diagnosticata, UDS deve essere chirurgicamente affrontato la riduzione dello stomaco migrato, l'asportazione di ernia uscita, e chiusura del difetto iatale in combinazione con una procedura antireflusso come 360 ​​° o fundoplicatio parziale. riparazione laparoscopica offre vantaggi come riduzione della morbilità post-operatoria e degenza ospedaliera. Anche se asintomatica un intervento chirurgico è indicato come un approccio conservativo sopporta il rischio di un alto tasso di mortalità per complicazioni che è significativamente ridotta dalla chirurgia elettiva [1, 2, 4, 5, 11]. Alla luce di un solo poche serie e casi riportati, non vi è alcuna chiara evidenza dalla revisione della letteratura corrente per la gestione di ernia acuta paraesofagea o UDS condizioni molto rari [13]. Inoltre, vi è una discussione controversa in corso sul fatto che il rafforzamento protetica dello iato da inserimento maglia è ragionevole ed efficace. A fronte di alti tassi di recidiva diversi chirurghi raccomandano l'uso di reti protesiche. Tuttavia, molte complicazioni gravi possono essere associati con l'impianto mesh come perforazione necessitano esophagogastrectomy parziale o sanguinamento erosiva acuta dell'aorta addominale [14]. In sintesi, vi è ancora una notevole polemica per quanto riguarda l'inserimento in rete di routine e la qualità delle prove è molto bassa
Gestione di incarcerazione acuta -. Cofanetto
A 32-year-old male presentato al dipartimento di emergenza (ED ) dopo il dolore toraco-epigastrica acuta aveva messo in dopo cena diverse ore prima. Al suo arrivo nella DE, il suo dolore epigastralgia e cofano anteriore intollerante era stato associato ad insorgenza acuta di nausea e vomito. Il paziente ha riferito di aver avuto ricorrente dolore retrosternale e disfagia, nonché lievi sintomi di reflusso che si era protratto per più di un anno. Egli ha riferito su una precedente intervento chirurgico a causa di un ernia iatale, dopo di che una hemifundoplication anteriore era stata eseguita due anni fa. Inoltre, il paziente aveva una storia di anomalia di Ebstein che era stato affrontato da una ricostruzione della valvola tricuspide di un anno fa.
Un sondino naso-gastrico è stato provato da collocare, ma spingendolo in avanti dimostrato di essere impegnativi e necessari ripetuti tentativi, che tutto si è rivelato essere infruttuoso. Al momento del ricovero il livello di lattato del paziente è stato lievemente elevato (2,4 mmol /L) e inoltre un leggero aumento WBC (12 /NL) insignificante. In particolare, è stato rilevato alcun aumento degli enzimi cardiaci. Elettrocardiogramma al momento del ricovero mostrava tachicardia sinusale, un blocco di branca incompleto destra e un S1Q3-modello distinto. L'ecocardiografia ha rivelato una frazione di eiezione ventricolare sinistra normale, ma il ventricolo destro è dilatato. Upright radiografia del torace ha mostrato alcuna aria libera sottodiaframmatica ma gas viscerale è stato visto in proiezione sul mediastino posteriore. Adiacente tomografia computerizzata con mdc divulgato una ernia iatale gigante (Figura 1). La maggior parte delle porzioni dello stomaco e alcuni di grande omento erano migrati nel mediastino posteriore, mentre le parti della grande curvatura sembravano essere incarcerato nel iato diaframmatico. Immediate esofago-gastroscopia ha mostrato un attorcigliamento-stenosi del cardias e una stenosi causate dal diaframma strangolamento, che difficilmente potrebbe essere passato. Un sondino naso-gastrico è stato quindi posizionato endoscopicamente e residui di cibo e gas sono stati succhiare per la decompressione terapeutico dello stomaco incarcerato. Complessivamente mucosa apparso irrilevante e non c'erano segni di ischemia o perfusione trattenuto (Figura 2). Dopo l'endoscopia del paziente lamenta fosse attenuato, ma non risolto. Figura 1 mdc tomografia computerizzata. (A-C) Giant tipo misto ernia (capovolta stomaco (
S)) con una porzione incarcerato dello stomaco (frecce rosse). (D) di distribuzione del gas viscerale visto dal 3D
-ricostruzione che mostra la porzione gastrica prossimale (S) nel mediastino posteriore (carcerazione: frecce rosse).
Figura 2 esofago-gastroscopia. (A) stomaco espansa migrato intrathoracically esibendo il stenosi causate dalla membrana strangolamento, che difficilmente potrebbe essere passato per via endoscopica. (B) della mucosa gastrica che appare insignificante parte sanguinamenti petecchiali minori.
Chirurgia emergente per la riduzione dello stomaco incarcerato e la riparazione del difetto iatale è stata effettuata attraverso cinque trocar distribuzione uniforme delle all'addome superiore (Figura 3). Innanzitutto, ritraendo la riduzione laparoscopica lobo epatico sinistro dello stomaco e porzioni allegate del omento è stato condotto (Figura 3A-C) aprendo la vista di un difetto iatale gigante (Figura 3D). Dopo la preparazione del crura diaframmatica e l'esofago distale preservare i rami di N. vago un hiatoplasty è stata eseguita da anteriore e posteriore approssimazione del crura diaframmatica (Figura 3E-G). Dato il fatto di un'ernia ricorrente e una vasta difetto approimately 8 cm, un poco a poco assorbibile GORE® BIO-A®-rete (WL Gore & amp; Associates Inc., Flagstaff, AZ) di polimeri sintetici biocompatibili è stato inserito il enlacing gastro transizione -esophageal (Figura 3H-I). Nella fase finale, un floppy Nissen fundoplicatio a 360 ° è stata compiuta (Figura 3J-L). Dopo l'intervento il paziente ha recuperato molto bene ed è stato dimesso cinque giorni dopo senza alcuna complicazione. Egli deve essere seguito da ambulatorio chirurgico ed è attualmente privo di eventuali reclami. Figura 3 Riduzione laparoscopica (A-D) e riparazione (E-G) del imprigionato capovolta-stomaco con inserimento di una maglia gradualmente riassorbibile (H-I) e di realizzazione di un floppy fundoplicatio 360 ° Nissen (J-L) .
Discussione
chirurgia per un'ernia paraesofagea incarcerato o UDS deve essere eseguito in emergenza come la carcerazione può diventare emorragia irreversibile e grave può verificarsi a causa di distensione e dilatazione vascolare. Inoltre, ischemia e perforazione gastrica sono sull'orlo. Tuttavia, non ci sono prove chiare o linee guida esistenti per la gestione di ernia paraesofagea acuta o UDS. Riferendosi a questo, Bawahab e colleghi hanno proposto algoritmi basati sui risultati di una serie di 20 pazienti con presentazione acuta di ernia paraesofagea [13]. Da questi dati e la nostra esperienza, vi suggeriamo di chirurgia a cielo aperto pronta in casi di pazienti instabili [4, 13]. Tuttavia, dal nostro punto di vista, in caso di perforazione gastrica o se non vi è alcuna prova gastroscopic di avanzate ischemia gastrica in pazienti stabili, un approccio laparoscopico iniziale è giustificabile in caso di competenze adeguate, altrimenti emergente riparazione a cielo aperto è suggerito. Nei pazienti stabili con presentazione acuta e meccanica ostruzione gastrica a causa di carcerazione, come nel caso presentato, emergente riduzione e la riparazione laparoscopica è ragionevole e prudente dopo urgente tomografia computerizzata con mdc e gastroscopia decompressione. Per i pazienti con presentazione acuta ma senza ostruzione gastrica meccanica e senza ischemia gastrica, si consiglia una riparazione semi-elettiva. In sintesi, la riduzione e la riparazione di ernia paraesofagea acuta e UDS laparoscopica ha dimostrato di essere al sicuro nei pazienti senza perforazione gastrica o ischemia così come fattibile con bassa morbilità e mortalità che offrano i vantaggi della chirurgia minimamente invasiva [4, 13]. Inoltre, gli studi sono stati pubblicati relazioni sulle gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) come approccio utile e fattibile [15-18]. Tabo et al.
Ha descritto un metodo di facilitare il riposizionamento endoscopica dello stomaco con l'inserimento di un palloncino gastrico e di fissare lo stomaco successivamente applicando il metodo di PEG-(fissazione intra-addominale dello stomaco da gastrostomia) [18]. Può essere un approccio efficace in pazienti anziani il rischio periprocedurale è molto basso. Nel nostro giovane paziente, tuttavia, abbiamo deciso a favore di un approccio laparoscopico riparare il cancello ernia come terapia sostenibile. In una serie di 40 pazienti abbiamo potuto dimostrare che il trattamento laparoscopico di UDS è sicuro ed altamente efficace utilizzando un laparoscopica hiatoplasty e anteriore hemifundoplication [4].
Per quanto riguarda la diagnosi della disfunzione erettile, un alto indice di sospetto è essenziale quando i pazienti presente acutamente con epigastralgia e sintomi di ostruzione del tratto gastrointestinale superiore che indicano meccanica ostruzione gastrica. Nella nostra serie, 5 su 50 pazienti con UDS (10%) presentati con sintomi acuti, due dei quali con carcerazione gastrica, una con sanguinamento gastrointestinale superiore e un paziente con omento carcerazione [4]. In un'altra serie di 147 pazienti, Allen e colleghi hanno rivelato che nel 95% di tutti i pazienti con sintomi di UDS si è verificato che sono stati in primo luogo ostruttiva [11]. Complicazioni di ernia iatale sono raramente considerate in pazienti che si presentano con toracico acuto o dolore epigastrico e ostruzione gastrica acuta. sintomi ostruttivi possono variare da lieve nausea, gonfiore, pienezza postprandiale, disfagia, conati di vomito o vomito, ma raramente portare alla diagnosi in ED. Quindi, vi è un rischio elevato per missioni e underdiagnose un UDS incarcerati. Trattamento come sindrome coronarica acuta (ACS) può avere conseguenze fatali come perforazione gastrica [19, 20]. Anche se le informazioni e la sensibilità sono bassi, semplice radiografia del torace dovrebbe essere il primo strumento diagnostico per cui altre diagnosi differenziali possono essere considerate o escluse. Come strumento più affidabile per elaborare i dettagli di questo importante diagnosi differenziale mdc tomografia computerizzata toraco è adatto in particolare per il rilevamento di complicazioni e la decisione per indicare la chirurgia [19]. Impossibilità di applicazione sondino naso-gastrico, come nel nostro paziente può essere una prova per l'incarcerazione gastrica o volvolo come viene descritto dalla Triade del Borchardt
costituito dalla impossibilità di superare un sondino naso-gastrico, di solito conati di vomito improduttivo così come epigastrica il dolore e la distensione [21]. Il caso presentato mostra la sfida diagnostica di presentazione acuta di ernia paraesofagea o UDS come si presentano raramente le proprie liste di diagnosi differenziale di epigastralgia acuto o dolore al petto. Dopo aver confermato la diagnosi corretta, immediata decompressione esofago-gastroscopia e chirurgia emergente con la riduzione, riparazione di ernia e procedura antireflusso sono in grado di prevenire le complicanze pericolose per la vita.
Conclusioni
Vi presentiamo un caso eccezionalmente stimolante di un giovane paziente con un la storia di anomalia di Ebstein e un gigante ernia iatale recidiva divenire clinicamente manifesta in un UDS incarcerati. Nonostante anteriore hemifundoplication due anni fa, il paziente ha presentato con questo impressionante recrudescenza clinicamente e pato-anatomicamente. Una causa comune geneticamente correlati per difetto del tessuto cardiaco e iatale può ipotizzare, ma non è stata valutata per mancanza di conseguenze terapeutiche in questo paziente. Tuttavia, dato il fatto di un'ernia ricorrente e molto grande nonostante precedente riparazione chirurgica nonché la carenza tessuto sottostante postulato, abbiamo deciso a favore di inserimento di una maglia assorbibile per armatura iatale e riparazione senza tensioni. Tuttavia, in vista delle complicazioni di cui sopra associati con l'impianto in rete, ci sono riservati eccessivamente per quanto riguarda l'uso di routine di maglie e consiglia di indicazione accurata.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e le eventuali immagini allegate. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del direttore di questa rivista.
Dichiarazioni
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Autori' contributi
TSS e WET raccolti dati storici del paziente. TSS ha redatto il manoscritto con la recensione e la discussione di MNT, TPH e WET impegnato e dedicato. Tutti gli autori hanno contribuito sostanzialmente alla cura del paziente e la terapia. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.