Gli effetti di dilatazioni palloncino endoscopici-guidate in stenosi esofagee e gastriche causate da lesioni corrosivi

Gli effetti di dilatazioni endoscopiche-guidato pallone in esofageo e gastrico stenosi causate da lesioni corrosivi
Abstract
sfondo
stenosi esofagea (ES) e ostruzione gastrica (GOO) possono verificati in pazienti feriti con l'ingestione di corrosivo agenti. Queste complicazioni possono verificarsi contemporaneamente, ma non sono stati riportati in letteratura. Gli obiettivi di questo studio è quello di valutare gli effetti e le complicazioni della dilatazioni endoscopiche palloncino-guidata (EBD) in pazienti con stenosi del tratto gastrointestinale superiore corrosivi indotta, o ES o da solo GOO e occorrenze simultanee di entrambi (ES + GOO).
metodi
dal luglio 2002 a dicembre 2009, 36 pazienti con stenosi del tratto gastrointestinale superiore corrosivi indotta in un ospedale terziario sono stati reclutati in questo studio. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi, gruppo ES (n = 18), GOO (n = 7), e ES + gruppo GOO (n = 11). Tutte le stenosi erano dilatate sotto visualizzazione diretta utilizzando through-the-campo di applicazione cateteri a palloncino per il punto finale di 15 mm. L'end-point del trattamento è stata l'ingestione di successo di una dieta solida o semisolida senza dilatazione aggiuntivo per più di 12 mesi.
Risultati
Questi 36 pazienti inclusi 15 maschi e 21 femmine con età media di 47 anni che vanno da 25 a 79 anni. Le percentuali di successo per il gruppo ES è significativamente migliore rispetto GOO e ES + gruppo GOO (83,3% vs. 57,1% vs 36,4% p = 0,035). sono stati osservati meno complicazioni nel gruppo ES che in GOO e ES + gruppo GOO (16,7% vs 42,9% vs 36,4%, p = 0,041). gruppo GOO aveva bisogno di più sessioni di dilatazioni al fine di raggiungere dilatazioni successo rispetto ES e gruppi GOO (13,7 ± 4,9 vs 6,1 ± 4,7 vs 5,5 ± 2.1, p = 0,011).
Conclusioni lesioni
corrosivi complicato con ES può essere efficace e sicuro trattati dai DEB. Tuttavia, i tassi di successo sono diminuiti in modo significativo nei pazienti con GOO con o senza ES e si sono verificate complicazioni amore.
Parole
esofageo stenosi gastrica ostruzione corrosivi dilatazione con palloncino sfondo
L'ingestione di agenti corrosivi può causare gravi danni alla tratto gastrointestinale. Questo può portare a una significativa morbidità che richiedono ospedalizzazione prolungata e ripetuta. Nella fase acuta, i danni possono essere così grave che perforazione dell'esofago e dello stomaco così come la morte possono derivare [1]. complicanze a lungo termine delle stenosi gastrointestinali, tra cui stenosi esofagea (ES) e gastrico ostruzione (GOO), possono sviluppare da settimane ad anni dopo l'ingestione di agenti corrosivi [2]. ES e GOO sono considerati entità diverse, ma in pazienti feriti dall'ingestione di agenti corrosivi, possono verificarsi indipendentemente o possono verificarsi simultaneamente in fino al 20% [3]. Endoscopia può essere utilizzato per valutare il grado e l'entità del danno del tratto gastrointestinale entro le prime 48 ore, e successivamente può anche essere usato per trattare stenosi sviluppo in esofago e stomaco [4-6]. Studi precedenti hanno riportato il successo nell'uso di dilatazione endoscopica palloncino (EBD) per il trattamento corrosivi indotta ES o GOO in isolamento [6-9]. Al contrario, l'utilizzo di EBD per il trattamento di pazienti che hanno entrambi ES e GOO non è stato formalmente valutato. Una volta che si verificano contemporaneamente, trattamento endoscopico può essere più complicato. Gli obiettivi di questo studio è quello di valutare gli effetti e le complicazioni della dilatazioni endoscopiche palloncino-guidata (EBD) in pazienti con stenosi del tratto gastrointestinale superiore corrosivi indotta, o ES o da solo GOO e occorrenze simultanee di entrambi (ES + GOO).
metodi
dal luglio 2002 a dicembre 2009, i pazienti con ES e GOO causato da lesioni corrosive in un centro di cura terziario universitario affiliato sono stati reclutati in questo studio. Questi pazienti avevano ricevuto in anticipo l'endoscopia gastrointestinale superiore (GIF-Q240; Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Giappone) entro 48 ore dall'ingestione. ustioni della mucosa dell'esofago, dello stomaco, del duodeno e sono stati classificati secondo un metodo precedentemente riportato da Zargar et al .: grado 0, l'esame normale; grado I, edema e iperemia della mucosa; II grado, suddivise in grado IIa (friabilità, emorragie, erosioni, bolle, membrane biancastre, essudati e ulcerazioni superficiali), di grado IIb (IIa grado più profonda ulcerazione discreto o circonferenziale), e di grado III, più ulcerazioni e aree di necrosi [10 ]. Se i pazienti hanno mostrato sintomi di stenosi del tratto gastrointestinale superiore, tra cui la disfagia o facile sazietà con vomito post-prandiale, l'endoscopia è stata eseguita a quattro settimane dopo la lesione corrosivo per esaminare il tratto gastrointestinale superiore. EBD è stato eseguito in seguito a pazienti con ES e GOO che soddisfacevano i criteri di selezione utilizzando through-the-campo di applicazione dilatatori a palloncino. Se ulcera attivo è stato notato all'interno di restringimento segmento, la procedura di dilatazione sarebbe stato rinviato e rivalutato due settimane più tardi. Altri criteri di esclusione erano (1) i pazienti che non avevano effettuare un'endoscopia precoce entro 48 ore dall'ingestione, (2) i pazienti che hanno manifestato sintomi di stenosi ma senza stenosi del tratto gastrointestinale superiore in esame endoscopico, e (3) i pazienti che hanno deciso di ricevere un intervento chirurgico ma non EBD. I pazienti sono stati poi divisi in tre gruppi stenosi esofagea da soli (ES), l'ostruzione gastrica presa da sola (GOO) e la combinazione di ES e GOO (ES + GOO).
Endoscopica dilatazione del palloncino
Con il consenso informato di ogni paziente, ES e GOO erano dilatate sotto visualizzazione diretta utilizzando controllato espansione radiale (CRE) catetere a palloncino (Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick, mA, USA) ma senza filo guida e guida fluoroscopica. Intramuscolare butilbromuro hyoscine 20 mg come un agente antispasmodico e intramuscolare meperidina cloridrato 50 mg come agente analgesico è stato dato circa 10 minuti prima di fissare la procedura, salvo controindicazioni. Prima di dilatazione, il diametro della stenosi è stata stimata confrontando con un open pinza biopsia. Poi abbiamo selezionato un catetere a palloncino in base al diametro della stenosi e negoziato il catetere a palloncino attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio attraverso la stenosi senza monitoraggio fluoroscopico. Il pallone è stato gonfiato con acqua alla pressione raccomandata per 60 secondi. In ogni sessione, il paziente ha ricevuto tre dilatazioni consecutivi con incremento del diametro di dilatazione non superiore a 3 mm seguito la regola del tre [11]. La lunghezza stenosi di ES e GOO è stata misurata da distale a prossimale dopo la dilatazione mentre si ritira l'endoscopio. I pazienti sono stati tenuti a digiuno per quattro ore dopo gli inibitori della pompa protonica procedura e sono stati prescritti per sopprimere acido gastrico. Pazienti ricoverati ha ricevuto due sedute a settimana e ambulatoriali una sessione di una settimana. dilatazioni seriali sono state eseguite gradualmente aumentando i diametri palloncino fino ad un massimo del 15 mm fino al cibo solida o semisolida potrebbe essere tollerato. Se sono stati rilevati GOO dopo ES è stato dilatato, successiva EBD per GOO è stata eseguita. In tali circostanze, le dilatazioni di ES e GOO sono stati contati insieme in una sola sessione. Se i sintomi di stenosi è ricomparsa, dilatazioni supplementari sono stati eseguiti fino a quando i sintomi sono stati sollevati di nuovo. Il risultato del trattamento è stato considerato di successo quando i pazienti sono stati in grado di mantenere una dieta solida o semisolida, senza dover eseguire una dilatazione ulteriore per i prossimi 12 mesi.
Follow-up clinico
I pazienti sono stati trattati con antiacidi o inibitori della pompa protonica per la soppressione di acido gastrico dopo ogni sessione di dilatazione. I sintomi quali disfagia e postprandiale sensazione di pienezza sono stati registrati per ogni paziente durante i periodi di follow-up. dilatazioni Ripetere sono stati eseguiti per quei pazienti con sintomi di recidiva e dimostrato di essere stenosi recidiva di follow-up clinico.
Studio definizioni
Il successo del trattamento è stato raggiunto quando i pazienti potrebbero ingerire dieta solida o semisolida per più di 12 mesi senza ulteriore dilatazione necessaria. La presenza di qualsiasi evento spiacevole dopo il trattamento endoscopico è stato considerato una complicanza come la perforazione del tratto gastrointestinale o sanguinamento con segni clinici di hematemesis, vomito caffè macinato, ematochezia, o melena, o dolore che richiedono il ricovero in ospedale significativo, è stato definito come complicanze maggiori. Questo studio è stato approvato sia dal Consiglio Institutional Review e del Comitato Etico del Chang Gung Memorial Hospital (98-2106B).
Analisi statistica
Le variabili continue sono date da media e deviazione standard. Le variabili continue sono state analizzate utilizzando il Mann-Whitney U test di
. Le variabili categoriali sono stati dati in totale e in percentuale. Sono stati analizzati utilizzando il test esatto di Fisher. Due lati P valore
di < 0.05 è stato considerato significativo. Tutte le operazioni statistiche sono state effettuate utilizzando SPSS WIN versione 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Risultati
Un totale di 43 pazienti ha sviluppato problemi di aspirazione dopo l'ingestione di sostanze corrosive. Trentasei pazienti sono stati reclutati in questo studio dopo aver escluso i pazienti che hanno ricevuto il trattamento chirurgico (n = 4) e quelli senza stenosi in esame endoscopico (n = 3). Tra questi 36 pazienti, ci sono stati 15 maschi e 21 femmine con età media di 47 anni che vanno da 25 a 79 anni. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi, ES (n = 18), GOO (n = 7) e ES + GOO (n = 11) (Tabella 1). Tutte le stenosi erano dilatate sotto visualizzazione diretta utilizzando through-the-campo di applicazione cateteri a palloncino per il punto finale di 15 mm. Non vi era alcuna differenza significativa in età, il sesso e la sostanza ingerita (acido /alcali) tra questi tre gruppi. lesioni di grado III sopra lo stomaco era più comune nei pazienti con GOO GOO compreso e ES + gruppo GOO rispetto a quelli con solo ES (18/18, 100% vs 8/18, 44.4%, p = 0,001
) .table 1 parametri clinici e primi risultati endoscopici di pazienti con varie stenosi gastrointestinali corrosivi
ES
GOO
ES + GOO
P valore


(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Età, media + SD (anni )
44,5 ± 16,3
52 ± 16,9
47,3 ± 12.2
NS*
Male/Female
7/11
3/4
5/6
NS*
Acid/Alkali
15/3
7/0
11/0
NS*
Percentage di grado III lesioni
Esofago (%)
7 (38,9) Pagina 3 (42,8)
6 (75)
NS *
Stomaco (%) Pagina 8 (44.4 )
7 (100)
11 (100) 0.001

duodeno (%) † Pagina 3 (16,7) Pagina 2 (33.3)
1 (20)
NS * *
alcun significato tra i vari gruppi
† operatori evitato di forzare la portata attraverso il piloro in 7 casi a causa di grave danno gastrico
Abbreviazioni: NS
nessun significato;.. ES
stenosi esofagea; GOO
ostruzione gastrica; ES + GOO
concomitante stenosi esofagea e ostruzione gastrica;
SD deviazione standard.
ES gruppo
Dei 18 pazienti con sola ES, 6 aveva orifizi di stenosi situati nel terzo superiore dell'esofago, 6 nel terzo centrale, e 6 nel terzo inferiore. La durata media della stenosi era 4,1 ± 1,5 cm (range 2 cm a 7 cm). Quindici pazienti (15/18, 83,3%) hanno avuto sollievo dai sintomi persistenti (follow-up medio di 25,5 ± 10,6 mesi). Questi pazienti hanno ricevuto un totale di 92 sedute di dilatazioni con una media di 6.1 ± 4.7 sedute per paziente per un periodo mediano di follow-up della durata di 10 ± 15,9 settimane. fallimento del trattamento è verificato in 3 pazienti (16,7%). Un sofferto di perforazione esofagea dopo EBD e due hanno optato di dilatazione a causa di sintomi refrattari anche dopo dilatazioni seriali (8 e 11sessions). Tutti loro sono stati sottoposti trattamento chirurgico con successo.
Gruppo GOO
Sette pazienti con GOO sono stati trovati ad avere stenosi situati nel gastrico. La durata media della stenosi era di 2,5 ± 1,0 cm (range 1 cm a 4 cm). Quattro pazienti (4/7, 57,1%) sono stati dilatati con successo con sollievo dai sintomi persistenti. La durata media di follow-up è stato di 30 ± 15,8 mesi. Questi pazienti hanno ricevuto un totale di 22 sessioni di dilatazione con una media di 5.5 ± 2.1 sedute per paziente nel corso di un periodo mediano di follow-up di 6,0 ± 1,0 settimane. Gli altri tre pazienti soffrivano di perforazioni EBD-indotti sul canale di goo (3/7, 42,9%). Sono stati tutti trattati con subtotale gastrectomia con successo senza ulteriori complicazioni chirurgiche ed erano sani e salvi.
ES + gruppo GOO
Degli undici pazienti con ES + GOO, tre aveva orifizi di ES situato terza sezione superiore dell'esofago , quattro al terzo medio e quattro al terzo inferiore. Gli orifizi of Goo erano tutti situati sopra l'antro. La durata media della stenosi era 3,6 ± 1,1 cm (range 2 cm a 6 cm) per ES e 2.4 ± 0.8 cm (range 1 cm a 4 cm) per GOO. Quattro pazienti (4/11, 36.4%) hanno raggiunto il successo del trattamento con sollievo dai sintomi sostenuta per un periodo medio di follow-up di 35 ± 27,2 mesi. Questi 4 pazienti hanno ricevuto un totale di 55 sessioni di dilatazione con una media di 13,8 ± 4,9 sedute per paziente nel corso di un periodo mediano di follow-up di 21.0 ± 15,1 settimane. Sette di essi non dopo ERB (7/11, 63.6%). Le complicanze maggiori si sono verificate dopo EBD in quattro di loro (4/11, 36.4%). Due di loro soffriva di perforazioni sul canale of Goo e due con sanguinamento attivo. Tutti hanno ricevuto gastrectomia subtotale. Gli altri 3 pazienti (3/11, 27.3%) hanno scelto di dilatazioni dovute a sintomi refrattari anche dopo dilatazioni di serie (10, 12, 13 sessioni). Tutti loro sono stati sottoposti trattamento chirurgico o ricevuto gastrodigiunostomia e esofagectomia con l'interposizione del colon senza ulteriori complicazioni chirurgiche.
Come mostrato nella tabella 2, i tassi di successo per il gruppo ES è significativamente migliore rispetto GOO e ES + gruppo GOO (83,3% vs. 57,1 % vs 36,4% p = 0,035). sono stati osservati meno complicazioni nel gruppo ES che in GOO e ES + gruppo GOO (16,7% vs 42,9% vs 36,4%, p = 0,041). gruppo GOO aveva bisogno di più sessioni di dilatazioni al fine di raggiungere dilatazioni successo rispetto ES e gruppi GOO (13.7 ± 4.9 vs 6.1 ± 4.7 vs 5.5 ± 2.1, p = 0,011) .table 2 confronti dei risultati di dilatazione con palloncino endoscopica nei pazienti con varie stenosi gastrointestinali corrosivi
ES
GOO
ES + GOO
P valore
(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Il raggiungimento di sollievo dai sintomi persistenti, n
15 (83,3%)
4 (57,1%)
4 (36,4%)
0,035
maggiore complicazione indotta da EBD, n
1 (5,6%)
3 (42,9%) Pagina 4 (36,4%)
0,041
sessioni di dilatazione per ottenere sollievo dai sintomi persistenti, media + SD *
6.1 ± 4.7
5.5 ± 2.1
13,7 ± 4,9
0.011
* per i pazienti con esito efficace
Abbreviazioni:. ES
esofagea stenosi; GOO
ostruzione gastrica; ES + GOO
concomitante stenosi esofagea e ostruzione gastrica;
SD deviazione standard.
Le ragioni del fallimento del trattamento erano perforazioni (n = 6, 16,7%), dilatazioni inefficaci (n = 5, 13,9%) e attiva sanguinamento (n = 2, 5,6%). L'incidenza globale di complicanze maggiori è stato del 3,3% per ogni sessione dilatazione (8/239), tra 2,5% (6/239), con la perforazione e il 0,8% (2/239) con sanguinamento
. Discussione
endoscopia dovrebbe essere evitato entro 2 settimane dopo la dilatazione con palloncino endoscopica a causa dell'alto rischio di perforazione [10]. Tuttavia, non vi è alcuna prova in letteratura per suggerire il momento migliore per eseguire endoscopica dilatazione con palloncino. EBD può essere eseguita in modo efficace e sicuro da quattro a sei settimane dopo la lesione corrosivo ed è il trattamento di scelta per la maggior parte di queste lesioni [5, 11-13]. Nei pazienti con ES, esofagectomia seguito da un funzionamento di ricostruzione può essere eseguita, ma tale procedura invasiva è estenuante sia per i pazienti e le loro chirurghi. Essi dovrebbero essere considerati solo in gravi complicanze, quando EBD non riesce o quando i pazienti non sono in grado di tollerare le procedure di EBD. A differenza di ES, un intervento chirurgico per GOO che di solito comporta gastrectomia subtotale o bypass gastrodigiunostomia, non è così arduo e può essere eseguita con relativamente poche complicazioni 0% al 10,7% [14, 15]. Pertanto, l'intervento chirurgico era stato usato come un trattamento standard di GOO caustica indotta [14-16]. Recentemente, Kochhar e colleghi hanno suggerito che EBD è stato anche un'opzione di trattamento sicura ed efficace nei pazienti con GOO corrosivo indotta e ha riferito che sollievo dai sintomi persistente potrebbe essere raggiunto con successo nel 95,1% dei loro pazienti con un tasso di perforazione estremamente basso (2,4%) [ ,,,0],6]. Tuttavia, il tasso di successo globale che comprende sia di gruppo GOO e gruppo ES + GOO nel nostro studio è stato solo del 44,4% (8/18). Uno dei motivi di questa discrepanza potrebbe essere che quattro pazienti (22,2%) non potevano tollerare questa procedura e scelto di non dilatazione. Tutti questi quattro pazienti appartenevano al gruppo ES + GOO. Dal momento che più sessioni di dilatazione sono stati necessari per il trattamento di pazienti con ES + GOO, questi pazienti possono avere sentito meno propensi a continuare il ciclo di trattamento. Un altro motivo dovrebbe essere che i pazienti con GOO nel nostro studio avevano più dilatazione legati complicazione maggiore (7/18, 38.9%), che ha ridotto le loro possibilità di risultati positivi.
Nella nostra serie, perforazioni erano la principale causa di fallimento del trattamento (6/13, 46,1%), di cui cinque in GOO e uno in ES. Queste complicazioni possono verificarsi quando (1) gonfiare un catetere a palloncino all'interno di una stenosi retta induce perforazione causata da gravi lacerazioni nella zona più stretta della stenosi durante l'espansione radiale (Figura 1) o (2) gonfiare un catetere a palloncino all'interno di una stenosi angolato erige essa avanti e perfora l'estremità distale dei angolazioni invece di curvatura all'angolo (Figura 2). Lacerazioni delle aree più stretti della stenosi si verificano soprattutto quando i diametri palloncini sono stati sovrastimati. endoscopisti esperti hanno scelto il primo diametro pallone in base al diametro della stenosi. dilatazioni successivi sono di solito basate sulla "regola del 3", riferendosi a non più di 3 dilatatori consecutivi con incrementi di 1 mm per sessione [17]. Se il diametro balloon viene scelto questo modo, lacerazioni di questo tipo potrebbero essere evitati. Questo potrebbe spiegare la perforazione che si è verificato al nostro paziente nel gruppo ES. Tuttavia, quando si verifica un stenosi angolata, un catetere a palloncino sgonfiato morbido in grado di negoziare l'angolo. Ma una volta che il palloncino viene gonfiato, l'estremità piegata può sollevarsi e strappare l'estremità distale della stenosi, soprattutto se la stenosi è un forte angolo (Figura 2). Quando l'angolo è acuto, anche un approccio attento ancora in grado di danneggiare la parete. Il GOO caustica è spesso situato in una zona ricurva come il piloro o bulbo duodenale. Gli agenti corrosivi possono aver deformato l'antro rendendo la stenosi ancora più angolato. L'aumento angolazioni potrebbe essere il motivo per ulteriori perforazioni nel gruppo GOO rispetto al gruppo ES in corso di studio. Figura 1 Lo sviluppo di perforazione in caso di stenosi diritta (A) prima e (B) dopo il gonfiaggio del palloncino del catetere. La perforazione (punta di freccia) può verificare nel sito più stretto.
Figura 2 Lo sviluppo di perforazione in caso di stenosi angolato (A) prima e (B) dopo il gonfiaggio del palloncino del catetere. La perforazione (punta di freccia) può verificarsi alla curva angolata.
Conclusione
In conclusione, le lesioni corrosivi complicato con ES possono essere efficace e sicuro trattati con EBD. Tuttavia, i tassi di successo sono diminuiti in modo significativo nei pazienti con GOO con o senza ES e più complicazioni si è verificato. Inoltre, i pazienti con ES concomitanti e GOO richiedono più sedute EBD rispetto ai pazienti con ES o da soli GOO per ottenere sollievo di lunga durata dei loro sintomi
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare la signora Mei-Chin Hsu per aiutare l'analisi statistica di questo studio.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 12876_2013_964_MOESM2_ESM.tif Autori 12876_2013_964_MOESM1_ESM.tif autori file originale per la figura 2 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
YCC (primo autore) effettuata l'analisi e l'interpretazione dei dati; stesura di questo articolo. SKC, CML, LSL, MLH, WCT, e KWC partecipato alla revisione critica di questo articolo per importante contenuto intellettuale. WT corretto le carenze di grammatica di questo manoscritto. KLW (autore corrispondente) concepito lo studio e svolta l'approvazione finale di questo articolo. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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