Endocardite non infettiva come l'unica manifestazione di stadio IV cancro gastrico: un caso clinico

Endocardite non infettiva come l'unica manifestazione di stadio IV cancro gastrico: un caso
Abstract
Introduzione
endocardite non infettiva è una rara complicanza di malignità e di altri stati di ipercoagulabilità. Esso descrive la deposizione di piccole vegetazioni sterili lisci o verrucoid sui lembi della valvola, causando un quadro clinico simile a quello di endocardite batterica. Gli autori hanno riportato questo caso, perché questo è un raro e insolito prima manifestazione di malignità in generale e del cancro gastrico in particolare, con solo poche segnalazioni presenti in letteratura.
Cofanetto
Gli autori presentano un caso di un 36- anni, maschio caucasico con cancro gastrico occulto cui prima e unica manifestazione era endocardite non infettiva causando estese infarti multi-organo.
Conclusioni
un endocardite non risponde agli antibiotici dovrebbero sollevare il sospetto di una neoplasia occulta. Differenziazione tra una endocardite infettiva e una endocardite trombotica non batterica causerà un cambiamento radicale nella gestione che alla fine influenzare la prognosi del paziente.
Parole
embolia endocardite non batterica non infettive dello stomaco neoplasie trombosi Introduzione
endocardite non infettiva (NBTE) è un'entità rara che descrive piccole vegetazioni sterili su valvole cardiache normali e in assenza di una infezione batterica nel sangue [1-3]. Questa condizione colpisce più comunemente la valvola aortica e, in misura minore, la valvola mitrale o di entrambi e più raramente le valvole del lato destro [4].
In questo rapporto caso vi presentiamo un 36-year-old maschio caucasico, precedentemente asintomatico , che ha visitato il nostro ospedale con una foto di endocardite, che si è rivelata non batterica e la prima manifestazione del cancro gastrico occulto.
l'associazione tra cancro e trombofilia è ben noto e descritto nella letteratura medica. Come recensito da el-Shami et al.
, Si stima che gli eventi tromboembolici si verificano in circa il 15% dei pazienti con cancro, e apparirà la prova di tromboembolismo venoso in esame post-mortem nel 50% dei pazienti con una neoplasia [1 ]. Il cancro-associata trombofilia più comunemente presenta come tromboembolia venosa, ma può anche assumere la forma di tromboflebite migratori superficiali (descritto da Trousseau nel 1865), trombosi arteriosa, coagulazione intravascolare disseminata, e NBTE che è stato originariamente descritto da Ziegler nel 1888 [1, 2]. presentazione
caso
a 36-year-old maschio caucasico presentato al nostro ospedale dopo un episodio di presincope. Si girava la testa, mentre in bagno e uscì e si sdraiò per 15 minuti prima che le vertigini placata. Egli non ha riportato episodi simili precedenti, così come nessuna precedente storia di qualsiasi attività di sequestro simile, lo stato post-critico, o incontinenza. Ha negato la perdita di peso, sudorazione notturna, febbre e di alta qualità, ma ha riportato un episodio di brividi poche ore prima della presentazione. Egli direttamente presentato al nostro Dipartimento di Emergenza (ED) da lavorare su. Una settimana prima della presentazione è stato ammesso ad un ospedale fuori di dolore toracico. Egli ha riferito che l'iter, compreso il cateterismo cardiaco, fatto non è stato negativo per qualsiasi causa cardiaca, ma l'ecografia del suo addome ha mostrato ascite. Quest'ultimo dato lo ha spinto a chiedere il parere di uno dei nostri gastroenterologi che lo videro e ha ordinato una tomografia computerizzata (TC) del suo bacino e addome.
Nel ED, il suo esame fisico è stato significativo per la tachicardia lieve, di grado morbido II /VI sistolica espulsione soffio al confine sternale sinistra, e emorragie scheggia nel suo letto ungueale. Il resto del suo esame fisico, compreso l'esame neurologico, era normale. L'ecocardiografia transtoracica Portable (TTE) ha mostrato una vegetazione valvola mitrale misura 0,8 centimetri × 0,6 centimetri (Figura 1). Una TAC del suo addome e pelvi ha mostrato multiple lesioni ossee litiche, infarti splenici e renali, evidenza di ascite maligna, così come agglomerazione omentale. Egli è stato iniziato il penicillina G per via endovenosa 2 milioni di unità ogni 4 ore e 80 mg di gentamicina ogni 8 ore per endocardite batterica presuntiva, mentre iter per stato di ipercoagulabilità e malignità è stata presa. Il pannello ipercoagulabilità incluso D-dimero, rapporto internazionale normalizzato, lattato deidrogenasi (LDH), anticardiolipina immunoglobuline (Ig) G e IgM, antitrombina III, proteina C, proteina S, reduttasi metilentetraidrofolato (MTHFR
) screening delle mutazioni, e anticoagulanti lupus . Il pannello è stato significativo per la elevata D-dimero e LDH, eterozigosi per MTHFR
mutazione, e lupus anticoagulante positivo, mentre il resto del pannello era entro i limiti normali. Inoltre, anticorpi antinucleo, e anti-B2 glicoproteina IgG e IgM erano anche negativo. Per quanto riguarda l'iter malignità, marcatori tumorali sono state prese e sono stati significativi per elevate dell'antigene carcinoembrionario e CA 19-9, mentre l'alfa-fetoproteina e l'antigene prostatico specifico erano entrambi normali. Figura 1 transtoracica ecocardiogramma mostra una mitrale vegetazione lembi valvolari (freccia).
Fu mandato a sottoporsi aspirato con ago sottile (FNA) della torta omentale pochi giorni dopo, e il risultato FNA ha mostrato adenocarcinoma. Colonscopia stato fatto e era normale, ma esofagogastroduodenoscopia mostrato un'ulcera gastrica al grande curvatura nel corpo gastrico da cui sono state effettuate biopsie. I risultati hanno mostrato patologia indifferenziata adenocarcinoma gastrico
Pochi giorni dopo ha subito un brain imaging a risonanza magnetica (MRI) sulla base delle raccomandazioni del gruppo di neurologia.; erano preoccupati che perché aveva una foto di più siti di infarto a causa emboli dal sito di endocardite, potrebbe anche avere la doccia di emboli al suo cervello, spiegando così la sua presentazione iniziale con vertigini. Il suo MRI del cervello mostrava un diritto ictus cerebrale media acuta.
Con il sospetto di endocardite batterica cedimento alla luce della sua malignità e ipercoagulabilità, e con la sua limitata risposta agli antibiotici, è stato iniziato il tinzaparina a basso peso molecolare per curare la sua NBTE e stato di ipercoagulabilità generale, ed è stato seguito dal team oncologico per la chemioterapia. emocolture seriali sono rimasti negativi, ed è stato quindi spostato dalla penicillina G e gentamicina alla ciprofloxacina, gentamicina e vancomicina trattamento possibile endocardite batterica cultura-negativo. Tuttavia, le sue colture di sangue di serie sono rimasti negativi dopo 17 giorni di incubazione, e tutti gli antibiotici sono stati fermati e lui è rimasto in terapia anticoagulante con la diagnosi di NBTE.
Discussione
Questo è un caso di NBTE secondaria a carcinoma gastrico metastatico (stadio IV) in un giovane precedentemente in buona salute. In precedenza ha avuto sintomi come la perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, o il cambiamento di movimenti di appetito o intestinali. Una causa infettiva per la sua endocardite è stato escluso dopo culture seriali costantemente negativi, risposta limitata agli antibiotici e in vista della sua neoplasia. Anche se l'iter per uno stato di ipercoagulabilità è stato positivo per il lupus anticoagulante ed eterozigosi per la MTHFR
mutazione, questi risultati non spiegano la sua presentazione, tanto più che la sua storia di famiglia è anche negativa per eventi trombotici.
La patogenesi della NBTE non è del tutto chiaro. Un'ipotesi incrimina interleuchine e il fattore di necrosi tumorale (TNF), pubblicato secondaria per l'interazione tra monociti o macrofagi e cellule maligne [5, 6]. Questo rilascio di interleuchine e TNF causerà danno endoteliale e desquamazione, che può portare a trombogenesi sulle superfici valvolari così come altri siti nel sangue [5, 6]. Piastrine e fattori di coagulazione possono essere attivati ​​da questa interazione che potrebbe ulteriormente facilitare trombosi [5].
Questi vegetazione sterili costituiti da piastrine degenerativi e filamenti di fibrina possono avere una vasta gamma di dimensioni, e l'assenza di una reazione infiammatoria al sito di attacco li rende molto friabile, con una tendenza a staccare più facilmente di quelli presenti in endocardite infettiva [1-3, 7]. Questo può portare a infarti in vari organi, tra cui la milza, reni, cuore e cervello [6, 8]. In realtà, l'ictus è comunemente la prima presentazione clinica della NBTE [7].
La reale incidenza di NBTE non è nota [1]. Può verificarsi in qualsiasi tipo di cancro eccetto tumori cerebrali [9]. Tumori del polmone, pancreas e lo stomaco, oltre a adenocarcinomi di siti primari sconosciuti, sono i tumori più comuni associati con NBTE [10]. Endocardite infettiva e NBTE hanno molti fattori di rischio comuni. Quindi è spesso possibile clinicamente confondere queste due entità [2].
Secondo una revisione di el-Shami et al.
, Segni o sintomi sono specifici per NBTE, ma un mormorio in un paziente noto a avere un tumore maligno dovrebbe giustificare il clinico a considerare NBTE sulla diagnosi differenziale. In generale, se si sospetta endocardite in un paziente noto per avere una storia di tumore maligno e lui /lei non ha avuto risposta significativa agli antibiotici, il medico deve considerare NBTE [1]. Analogamente a endocardite infettiva, l'ecocardiografia transesofagea ha dimostrato di essere più sensibile nel rilevare vegetazioni di TTE [1, 11]
. Gli studi hanno dimostrato che l'imaging pesato in diffusione (DWI) MRI può aiutare a differenziare cardioembolico colpi secondaria di endocardite infettiva da quelli secondari a NBTE. In uno studio di imaging svolto nel 2002, quattro modelli su DWI sono stati descritti in pazienti con ictus embolici ricorrenti a causa di endocardite batterica o NBTE [7]. Questi modelli sono i seguenti: modello 1, una singola lesione corrispondente ad una embolia isolamento; modello 2, lesioni multiple ravvicinate in un unico territorio arteriosa; modello 3, più puntuate diffuse lesioni; e pattern 4, più piccole e medie o grandi lesioni disseminate [7]. Coloro secondaria a NBTE mostra pattern 4, descritto come più piccole e medie o grandi lesioni diffusi, mentre i tratti secondari di endocardite infettiva manifesta come un mix di tutti e quattro i modelli [7].
Volta NBTE viene diagnosticata, i due obiettivi primari dovrebbe essere il trattamento di neoplasia e anticoagulazione sistemica [1]. Tra tutte le forme di terapia anticoagulante, eparina non frazionata (sottocutanea o endovenosa) ha dimostrato di essere il più efficace nel ridurre l'incidenza di eventi embolici. Basso peso molecolare eparina è stato anche utilizzato e sembra essere efficace. antagonisti della vitamina K come il warfarin non dovrebbero essere usati come sembrano essere inefficaci nel controllare la coagulopatia in NBTE [1, 5]. La ragione di ciò non è nota. I pazienti con NBTE devono rimanere in terapia anticoagulante a tempo indeterminato [1].
In pazienti con carcinoma potenzialmente curabile e coagulopatia associata al tumore, resezione del tumore come prima priorità terapeutica per eliminare la causa della coagulopatia dovrebbe essere considerato [12]. In caso di persistenti eventi embolici nonostante anticoagulante e un cancro potenzialmente curabile, la chirurgia valvolare può essere considerato prima di resezione del tumore per ridurre al minimo i danni causati dal emboli ricorrenti [12]
. Conclusioni
endocardite in un paziente di qualsiasi età gruppo, in particolare uno che è non risponde agli antibiotici, dovrebbe sollevare preoccupazione per altre eziologie, come neoplasie occulte. E 'possibile che malignità potrebbe primo manifestarsi con segni e sintomi di tromboembolia, o raramente in forma di endocardite. Dato che la gestione di NBTE e endocardite batterica sono diversi, ciò richiede avendo la diagnosi corretta.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente next-of-kin per la pubblicazione di questo caso clinico e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista
. Note
Wassim Shatila, Alain Rizkallah contribuito in maniera uguale a questo lavoro.
Dichiarazioni
Autori 'originale presentato file per
di seguito sono riportati i link ai file inviati originali degli autori per le immagini. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif Autori file originale per la figura 1 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Autori contributi
WS ha raccolto i dati necessari per la presentazione del caso ed è stato un importante contributo per iscritto manoscritto. AR ha lavorato sulla revisione della letteratura ed è stato un importante contributo nella stesura del manoscritto. ES ha lavorato sulla revisione della letteratura ed è stato un importante contributo nella stesura del manoscritto. AT è stato coinvolto in tutti gli aspetti di questo caso clinico. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

• La sindrome Bouverets come una causa insolita di ostruzione gastrica: un caso clinico
• I risultati preliminari sulla convalida di un nuovo metodo per la misurazione della pressione intra-addominale e gastrico residuo volume