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Il trattamento chirurgico di metastasi a tarda appaiono surrene da cancro gastrico: rapporto di due cases

trattamento chirurgico per le metastasi a tarda appaiono surrene da cancro gastrico: rapporto di due casi
Abstract
metastasi surrenale dopo gastrectomia di cancro gastrico si incontra spesso come parte di disseminazione sistemica avanzata, che di solito è inoperabile. Così, ci sono pochissime case report pubblicati che descrivono metastasectomia per le metastasi surrenalica da cancro gastrico. Qui vi presentiamo la nostra esperienza nel trattamento di due pazienti diagnosticati e trattati per le metastasi surrenalica 6 anni dopo l'intervento iniziale per il carcinoma gastrico avanzato (pT2bN1M0 e pT2bN0M0, rispettivamente, secondo il sistema di classificazione stabilito nella sesta edizione della Classificazione TNM dei tumori maligni
dall'Unione Internazionale contro il Cancro). Sono stati sottoposti con successo in blocco
resezioni R0, seguita da chemioterapia sistemica con un attento follow-up post-operatorio per un'altra ricorrenza, e sono rimasti in vita senza recidiva per 1 anno. Questi risultati suggeriscono che il trattamento chirurgico attivo per cancro gastrico resecabile metastatico nelle ghiandole surrenali ha un ruolo importante nel prolungare la sopravvivenza in pazienti selezionati.
Parole chiave
surrenale ghiandola neoplasia gastrectomia stomaco neoplasia sfondo modelli di ricorrenza
comune in seguito a resezione curativa per il cancro gastrico avanzato (AGC) sono diffusione peritoneale e metastasi ematogena. Il fegato è l'obiettivo principale tra metastasi extraperitoneali, e il polmone è il fuoco secondario [1, 2]. Sebbene alcuni studi autoptici hanno dimostrato che il 16% al 18% dei pazienti con metastasi surrenali cancro gastrico sviluppati [3, 4], più verificato in connessione con metastasi multiple sincrone ad altri siti [5]. Qui riportiamo i casi di due pazienti con metastasi singole esordio tardivo surrenali 6 anni dopo gastrectomia per AGC sottoposti a resezione curativa successo.
Presentazioni di casi
Caso 1
A 51-year-old man visitato il nostro ospedale un esame regolare postoperatorio di follow-up per il cancro gastrico nel mese di aprile 2012. aveva subito una gastrectomia totale per AGC sul cardias nel settembre 2006 (pT2bN1M0, fase II, secondo il sistema di classificazione previsto nella sesta edizione della classificazione TNM dei tumori maligni
dall'Unione Internazionale contro il Cancro (UICC) [6]). A quel tempo, l'esame istologico ha rivelato un adenocarcinoma scarsamente differenziato tubolare che si era infiltrato lo strato sottosierosa. Trentacinque i linfonodi sono stati recuperati, e uno era metastatico. Dopo una resezione R0, il paziente ha ricevuto sei cicli di cisplatino e 5-fluorouracile (5-FU) chemioterapia di combinazione fino a marzo 2007. E 'stato seguito regolarmente con marcatori tumorali, computerizzata tomografia addominale (CT) e la tomografia ad emissione di positroni (PET) -CT ogni 6 mesi per 2 anni e poi successivamente con cadenza annuale.
Il paziente non ha avuto sintomi o risultati anomali che suggeriscono ripetersi fino a 5 anni dopo l'intervento, nel settembre 2011. una TAC addominale ha mostrato un isolato di massa surrenalica sinistra, 3 cm di grandezza , con enhancement disomogeneo, che è stato sospettato di essere una ricaduta della malattia o un incidentaloma surrene (Figura 1A). E 'stato raccomandato per un esame di follow-up perché marcatori tumorali erano nei limiti della norma e c'era solo fluorodeossiglucosio minima (FDG) captazione visibile sulla scansione PET (Figura 1B). Sei mesi dopo una TAC ha mostrato che la massa surrenalica preesistente era aumentato in termini di dimensioni (fino a 6 cm), e le scansioni PET-CT ha mostrato una particolare attenzione ipermetabolico più definito (Figura 2). Una biopsia TC-guidata del tumore è stata eseguita per la conferma istologica, che ha rivelato un adenocarcinoma scarsamente differenziato compatibile con metastasi da carcinoma gastrico (Figura 3A). Dopo sufficiente l'esplorazione per la resezione chirurgica e altri trattamenti alternativi, la resezione chirurgica è stata progettata con il consenso informato del paziente. Figura 1 Follow-up tomografia computerizzata e la tomografia ad emissione di positroni-computerizzata tomografia di paziente 1 ottenuto nel settembre 2011 mostrano una massa surrenalica sinistra a 3 cm (asterisco). (A) La tomografia computerizzata mostra accidentalmente rilevato massa adreanal sinistra. (B) PET-CT presenta una significativa area di captazione FDG correlata con allargata di massa adenal sinistra.
Figura 2 Follow-up tomografia computerizzata ad emissione di positroni e tomografia computerizzata-tomografia di paziente 1 ottenuto marzo 2012 mostrano un aumento delle dimensioni del la massa surrenalica sinistra. (A) immagine La tomografia computerizzata mostra sinistra intervallo di massa surrenalica aumentato. (B) PET-CT mostra intervallo aumentato FDG zona assorbimento caldo.
Figura 3 campioni di tessuto istologico e la fotografia di tumore che mostra adenocarcinoma scarsamente differenziato in caso 1. (A) Abbiamo valutato questo calcolati campione bioptico tomografia a guida istologicamente (ematossilina eosina, ingrandimento originale, × 400). (B) fotografico del campione resecati dal paziente 1 mostra una massa surrenalica 6-cm invadere il pancreas e il parenchima renale.
Nella seconda operazione del paziente, 6 anni dopo il funzionamento iniziale, il tumore surrenale sinistra è risultato aver esteso agli organi adiacenti: al pancreas distali anteriormente alla capsula renale inferiormente e superiormente alla membrana. Un blocco
resezione, compresa la ghiandola surrenale sinistra, rene, una porzione del diaframma, pancreas distale e milza, è stata eseguita (Figura 3B). L'esame istopatologico ha rivelato un adenocarcinoma metastatico scarsamente differenziato invadere la capsula renale e del pancreas distale. Altro che il tumore principale, abbiamo rilevato tre linfonodi metastatici tra un totale di otto linfonodi recuperati nella regione paraaortic. decorso postoperatorio del paziente è stato tranquillo, e lui è stato dimesso il giorno post-operatorio 13. In seguito ha ricevuto otto cicli di chemioterapia di seconda linea con 120 mg /die S-1 (TS-1; Taiho Pharmaceutical, Tokyo, Giappone). Durante il periodo di follow-up di 13 mesi, non vi era alcuna evidenza di recidiva del tumore in base a reperti TC e markers tumorali.
Caso 2
A 45-year-old donna sottoposta a gastrectomia distale per AGC presso il nostro ospedale nel mese di luglio 2006 (pT2bN0M0, stadio IB, secondo il sistema di classificazione UICC [6]). Un esame istologico del primario lesione cancro gastrico ha rivelato un carcinoma a cellule anello con sigillo che si era infiltrato lo strato sottosierosa. Non c'era metastasi linfonodali in uno qualsiasi dei 44 nodi recuperati, e il margine di resezione prossimale era 2,0 cm. Il paziente è rimasto ben fino al 1 ° anno dopo l'intervento, quando è stato rilevato recidive cancro gastrico residuo invadendo il pancreas distale nel corso di un follow-up. Dopo nessun altro metastasi è stato identificato, una gastrectomia totale completo di pancreaticosplenectomy distale è stata eseguita nel luglio 2007. postoperatoria combinazione chemioterapia adiuvante comprendeva sei cicli di 5-FU e cisplatino. Rimase così per 2 anni dopo la sua seconda operazione fino a quando ha vissuto lieve difficoltà di deglutizione. Una serie TAC e la deglutizione di bario ha mostrato una massa ricorrente intorno al sito jejunojejunostomy che comprime l'arto Roux e ha provocato una ostruzione del lume. Una terza operazione è stata eseguita nel mese di luglio 2009. En bloc
la resezione del tumore recidivante, tra cui l'arto Roux, è stata realizzata, ed è stato eseguito un esofagodigiunale ripetere con jejunojejunostomy. Ha rifiutato postoperatorio chemioterapia adiuvante ed è rimasto bene per 3 anni. Tuttavia, una massa surrenalica sinistra 3 cm trovato su una TAC mostrava intensa captazione FDG su scansioni PET-CT (Figura 4). In questo paziente, sufficienti informazioni cliniche era disponibile per la resezione chirurgica e altri trattamenti alternativi, in modo da resezione chirurgica è stata progettata con il consenso informato del paziente. Una quarta operazione è stata eseguita nel maggio 2012, tra cui un nephroadrenalelctomy sinistra, colectomia trasversale e la resezione dell'arto Roux a causa di invasione diretta del tumore del surrene nella capsula renale e adiacente mesentere digiunale e mesocolon (Figura 5A). Un esame istopatologico ha rivelato un tumore del surrene 6 × 3 cm con carcinoma metastatico anello con sigillo, che è la stessa constatazione istologica di quella di lesioni primarie e ricorrenti (Figura 5B). I linfonodi regionali, tra cui mesentere digiunale (0 su 13), mesocolon trasversale (0 su 1) e parenchima renale erano liberi da metastasi o l'invasione tumorale diretta. decorso postoperatorio del paziente è stato tranquillo, e lei è stata dimessa il giorno post-operatorio 10 senza complicazioni. Ha ricevuto la chemioterapia di seconda linea con sette cicli di 100 mg /die S-1. Durante il periodo di follow-up di 12 mesi, è stata trovata alcuna prova definitiva di recidiva del tumore. Figura 4 tomografia computerizzata e la tomografia ad emissione di positroni-computerizzata tomografia scansioni del paziente 2 ottenuto marzo 2012 mostrano una massa di 3 cm ipermetabolico sinistra surrenale (asterisco). (A) La tomografia computerizzata mostra ben circoscritta massa surrenalica sinistra. (B) PET-CT mostra FDG caldo a zona corrispondente.
Figura 5 fotografare e tessuto istologico dei campioni di tumore asportato da paziente 2 mostra una massa surrenalica 6 × 3 cm senza invasione diretta definita nel parenchima renale. (A) Fotografia del tumore asportato. (B) valutazione istologica ha rivelato un carcinoma a cellule anello con sigillo, che aveva la stessa istologia come la lesione primaria (ematossilina ed eosina, ingrandimento originale, × 400)
Discussione
metastasi surrenale si sviluppa più frequentemente di cancro ai polmoni,. carcinoma a cellule renali, cancro gastrico o cancro esofageo [7, 8]. Anche se alcuni studi hanno dimostrato meno del 10% delle metastasi surrenalica nei pazienti con cancro gastrico [9, 10], recenti studi autoptici e clinici hanno rivelato il 16% al 18% delle metastasi surrenalica nei pazienti con cancro gastrico [3, 4]. Ci sono solo un paio di opzioni di trattamento disponibili quando le metastasi surrenalica si sviluppa, perché la prognosi è infausta quando una recidiva locale o metastasi a distanza si sviluppa in un paziente con cancro gastrico [2]. Se una metastasi surrenalica solitari sviluppa senza alcun altro foci metastatici, la resezione chirurgica può essere applicato a ottenere la guarigione. Tuttavia, una metastasi surrenalica solitaria è una manifestazione molto rara in un paziente con cancro gastrico. Inoltre, i nostri pazienti presentati con corsi clinici inusuali.
Il ruolo del trattamento chirurgico delle metastasi surrenali è ancora in evoluzione, ma diversi autori hanno sostenuto la resezione delle metastasi surrenali con intento curativo in pazienti selezionati quando non esiste nessuna altra evidenza di malattia metastatica. Anche se surrenectomia per carcinoma gastrico metastatico non è stata ampiamente eseguito, la resezione chirurgica è stata adottata in molti altri casi, in particolare nei casi di cancro al polmone e carcinoma a cellule renali [11, 12]. In generale, surrenectomia per tumori metastatici è associato ad una prognosi infausta: Il tasso complessivo di sopravvivenza a 5 anni è del 13% al 29%, e il tempo medio di sopravvivenza è di 13 a 28 mesi [12, 13]. Tuttavia, solo la resezione chirurgica in grado di curare una metastasi surrenalica solitaria. In realtà, rispetto ai pazienti che si sottopongono a trattamento non chirurgico per le metastasi surrenalica, i pazienti trattati chirurgicamente hanno una migliore sopravvivenza [12, 14]. In particolare, una surrenectomia aiuta a prolungare la sopravvivenza nei pazienti con un intervallo libero da malattia di più di 6 mesi e completamente resecabile foci metastatici. Se una lesione metastatica isolamento è situato entro un periodo di tempo sufficiente dall'operazione iniziale, surrenectomia sarà più efficace. Sia la chemioterapia di induzione è necessario dipende dalle dimensioni del tumore e resecabilità.
Solo tre casi clinici sono stati pubblicati per quanto riguarda la sopravvivenza a lungo termine dopo resezione curativa per solitari metastasi surrenalica nel cancro gastrico [5, 15, 16]. In assenza di uno studio clinico randomizzato o di una grande serie di casi-controllo, tutti i pazienti che ottengono a lungo termine, la sopravvivenza libera da malattia si può presumere che sia derivato un beneficio clinicamente significativo.
Non essere necessario eseguire un biopsia preoperatoria quando solitaria metastasi surrenalica è fortemente sospettata sulla base di studi di imaging e di situazioni cliniche. Noi non cerchiamo la conferma preoperatoria istologica in pazienti 2.
Entrambi i nostri casi erano di esordio tardivo (6 anni dopo gastrectomia) e coinvolti metastasi solitarie alla ghiandola surrenale. Nel paziente 2, due ulteriori operazioni sono state effettuate per il cancro gastrico residuo e una ricorrenza sito jejunojejunostomy. Per essere precisi, il tumore in questo paziente non può essere stato una metastasi esordio tardivo surrenale, ma una lesione cancro persa. Tuttavia, ha avuto quasi un periodo libero da recidive a 3 anni senza evidenza di una lesione cancro residuo visualizzati su TAC e PET /TC. Anche se i nostri pazienti avevano relativamente brevi periodi di follow-up di 13 e 11 mesi, rispettivamente, entrambi sono stati sottoposti a resezione curativa successo.
Conclusioni
Entrambi i nostri casi sono utili a riferire. La gestione delle metastasi surrenaliche da carcinoma gastrico può rappresentare un dilemma per i medici. Questo rapporto mostra che il trattamento chirurgico delle metastasi surrenalica da cancro gastrico è un'opzione che può prolungare la sopravvivenza in pazienti selezionati, come quelli con lesioni completamente resecabile o quelli con metastasi fine metacrone, come nei nostri pazienti. I corsi clinici descritti nel presente documento sostengono la fattibilità della resezione chirurgica selettivo per metastasi surrenali in pazienti con cancro gastrico.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista
Abbreviazioni
CT:.
Tomografia computerizzata
PET-CT:.
ad emissione di positroni tomografia tomografia computerizzata-
dichiarazioni
Autori 'originale presentato file per le immagini
di seguito sono riportati i collegamenti ai file originali degli autori presentati per le immagini . 'file originale per la figura 1 12957_2013_1605_MOESM2_ESM.tif Autori 12957_2013_1605_MOESM1_ESM.tif autori file originale di' file originale per la figura 3 12957_2013_1605_MOESM4_ESM.tif Autori figura 2 12957_2013_1605_MOESM3_ESM.tif Autori file originale per la figura 4 file originale 12957_2013_1605_MOESM5_ESM.tif degli autori per la figura 5 Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
DJK ha scritto il manoscritto. JHL fornito pareri clinici e le immagini istopatologici. WK rivisto il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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