Effetti della pressione positiva di fine espirazione su gastrica perfusione della mucosa in distress respiratorio acuto syndrome

effetti della pressione positiva di fine espirazione sul gastrica perfusione della mucosa nella sindrome da distress respiratorio acuto
Abstract
Introduzione
positiva pressione di fine espirazione (PEEP ) migliora l'ossigenazione e può prevenire il danno polmonare indotto dal ventilatore nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Tuttavia, PEEP può anche indurre effetti negativi per la sua influenza sul sistema cardiovascolare. Lo scopo di questo studio era di valutare gli effetti della PEEP sul gastrica perfusione della mucosa durante l'applicazione di una strategia di protezione ventilatorio nei pazienti con ARDS
. Metodi
Otto pazienti sono stati inclusi. Una curva di pressione-volume è stato rintracciato e PEEP ideale, definito come inferiore punto di flesso + 2 cm H 2O, è stato determinato. tonometria gastrica è stata misurata in continuo (Tonocap). Dopo misurazioni di base, 10, 15 e 20 cm H 2O PEEP e PEEP ideali sono stati applicati per 30 minuti ciascuno. Entro la fine di ogni periodo, emodinamica, CO sono state eseguite 2 gap (gastrico meno arteriose pressioni parziali), e le misure di ventilazione.
Risultati
PEEP non ha avuto effetto sulle emissioni di CO 2 gap (mediana [ ,,,0],gamma], linea di base: 19 [2-30] mmHg; PEEP 10: 19 [0-40] mmHg; PEEP 15: 18 [0-39] mmHg; PEEP 20: 17 [4-39] mmHg; PEEP ideale: 19 [9-39] mmHg; P = 0,18
). indice cardiaco è rimasto immutato (linea di base: 4,6 [2,5-6,3] l min -1 m -2; PEEP 10: 4,5 [2,5-6,9] l min -1 m -2; PEEP 15: 4.3 [2-6,8] l min -1 m -2; PEEP 20: 4.7 [2,4-6,2] l min -1 m -2; PEEP ideale: 5,1 [2,1-6,3] l min -1 m -2; P = 0,08
). Un paziente non ha completato il protocollo a causa di ipotensione.
Conclusione
PEEP di 10-20 cm H 2O non influenza gastrica perfusione della mucosa ed è emodinamicamente ben tollerata nella maggior parte dei pazienti affetti da ARDS, tra questi farmaci adrenergici che ricevono .
Parole
respiratoria acuta sindrome da distress mucosa gastrica perfusione positiva di fine espirazione pressione tonometria Introduzione
recenti studi hanno dimostrato che le strategie di protezione del polmone con bassi volumi correnti e alti livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) ridurre mortalità e stanno diventando una pratica standard nei pazienti con sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS) [1, 2]. Anche se
PEEP migliora l'ossigenazione arteriosa, può influenzare negativamente l'emodinamica sistemica, riducendo il ritorno venoso e della gittata cardiaca. Questi effetti sono proporzionali al livello PEEP. perfusione regionale può anche essere influenzata da PEEP, indipendentemente dalle variazioni gittata cardiaca. La perfusione splancnica è particolarmente sensibile, e qualsiasi riduzione può compromettere la sua funzione di barriera, di promuovere la traslocazione batterica, e contribuire allo sviluppo di insufficienza multiorgano [3]. In modelli sperimentali, PEEP è notevolmente diminuito mesenterica e il flusso di sangue portale, nonostante solo una riduzione moderata della portata cardiaca [4-8]. Risultati simili sono stati riportati in pazienti senza lesioni polmonari [9, 10]. Questi effetti sono generalmente correlate al dosaggio, diventando più pronunciato con livelli di PEEP di circa 20 cm H 2O.
Kiefer ha riferito che PEEP non ha alterato in modo significativo il flusso ematico splancnico in sei pazienti con danno polmonare acuto [11]. Tuttavia, si deve prestare attenzione a estendere questi risultati alla pratica clinica, perché solo i pazienti emodinamicamente stabili senza farmaci adrenergici sono stati studiati, e livelli di PEEP non ha mai superato il 14 cm H 2O [12].
Il nostro obiettivo è stato quello di valutare gli effetti dei livelli di PEEP fino a 20 cm H 2O sul gastrica perfusione della mucosa e l'emodinamica sistemica nei pazienti ventilati meccanicamente con ARDS sotto il supporto emodinamico
Metodi
pazienti
lo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Medicina. Facoltà ed è stata effettuata nel reparto di terapia intensiva chirurgica dell'Ospedale dell'Università cattolica del Cile
adulti pazienti in ventilazione meccanica sono stati considerati eleggibili per lo studio se hanno incontrato i seguenti criteri per ARDS durante le 24 ore che hanno preceduto lo studio:. insorgenza acuta dell'insufficienza respiratoria; diffondere infiltrati bilaterali nella radiografia del torace; un rapporto tra pressione parziale di O 2 (PaO 2) alla frazione di ossigeno inspirato (FiO 2) inferiore a 200 mmHg; e una pressione polmonare occlusione arteriosa inferiore a 18 mmHg e senza insufficienza cardiaca. monitoraggio emodinamico
incluso una linea arteriosa e un catetere nell'arteria polmonare (Baxter Edwards Critical-Care, Irvine, CA). I pazienti potevano essere sotto vasopressore o supporto inotropo, ma doveva essere emodinamicamente stabile per almeno 3 ore prima di avviare il protocollo
pazienti sono stati esclusi se avessero una delle seguenti condizioni:. Gravidanza, pre-esistente disfunzione respiratoria, indice cardiaco inferiore a 2,5 l min -1 m -2, o ricevevano nutrizione enterale.
interventi
a tonometro nasogastrico (TRIP ® tonometria catetere 14F, con connettore biofiltro per TONOCAP ™ Monitor) è stato inserito nello stomaco e collegato ad aria tonometria automatizzato (TONOCAP ™ Monitor; Datex-Engstrom, Helsinki, Finlandia). Tutti i pazienti sono stati sedati con midazolam e la morfina, e paralizzati con rocuronio. rilassamento neuromuscolare è stata misurata con un orologio TOF ® dispositivo. Una dose endovenosa 20 mg di famotidina è stata somministrata prima di iniziare il protocollo. I pazienti sono stati collegati alla ventilazione meccanica a volume controllato (Servo 900 C, Siemens, Solna, Svezia). Una curva di pressione-volume è stata ottenuta per ogni paziente con la tecnica delle vie aeree di occlusione [13], e PEEP ideale è stata definita come il punto di svolta inferiore + 2 cm H 2O, o 12 cm H 2O se nessun punto di flesso inferiore era trovati.
livelli PEEP di 10, 15, 20 cm H 2O, e PEEP ideale, con volumi correnti di 8 ml kg -1, sono stati applicati in quattro periodi consecutivi di 30 min, rispettivamente. La frequenza respiratoria è stato modificato per mantenere la fine CO marea 2 entro ± 10 mmHg di basale. Tutti i pazienti ricevevano un'infusione costante del 6% hetastarch prima dell'inizio dello studio (40-80 ml h -1). La gittata cardiaca è stata ottimizzata prima e durante il processo determinando la variazione respiratoria della pressione arteriosa sistolica [14]. Ogni volta che la variazione è superiore al 10% in bolo 100 ml del 6% hetastarch stata infusa e lo stato del volume è stato riesaminato. Nessun cambiamento a sostegno adrenergico è stato consentito durante il protocollo. Se l'ipotensione (pressione arteriosa media < 65 mmHg). Protratto per più di 1 minuto, il protocollo è stato fermato
Misure
Al basale, e alla fine di ogni periodo, emodinamica, ventilatorio e le misurazioni sono state effettuate tonometriche, e campioni di sangue arterioso ritirate. record emodinamici inclusi pressione arteriosa media, la frequenza cardiaca, la gittata cardiaca, polmonare pressione occlusione dell'arteria, pressione venosa centrale e ventricolare indice lavoro ictus sinistra. La portata cardiaca è stata misurata mediante termodiluizione come la media dei tre valori ottenuti dopo iniezione di 10 ml di 5% di destrosio in acqua a temperatura ambiente. Pressione media delle vie aeree, indice di ossigenazione e livelli di PEEP sono stati registrati. indice di ossigenazione è stato calcolato come la pressione media delle vie aeree × FiO 2 × 100 /PAO 2. Il CO 2 gap (gastrica pressione parziale di CO 2 [pCO 2] meno arteriosa pCO 2) è stato calcolato confrontando le misurazioni simultanee di tonometrica mucosa gastrica pCO 2 e arteriosa pCO 2.
analisi statistica
I risultati sono presentati come mediana e range. Il software Statview 5.0 è stato utilizzato per eseguire l'analisi statistica. I test non parametrici sono stati utilizzati a causa della piccola dimensione del campione. I dati sono stati analizzati con un test di Friedman seguito da un Wilcoxon se necessario firmato-rank test. I risultati sono stati considerati statisticamente significativi in ​​P
< 0.05.
Risultati
Otto pazienti con ARDS sono stati arruolati. Avevano una mediana (range) di età di 63,5 anni (23-86), e un Fisiologia acuta e cronica punteggio Health Evaluation II di 14 (7-20) al momento del ricovero in terapia intensiva. Il giorno dello studio avevano una mediana sepsi correlata Organ Failure Assessment (SOFA) [15] punteggio di 10 (7-13). Tutti i pazienti sono soddisfatti i criteri per ARDS, come definito dai criteri di inclusione, durante le 24 ore prima dell'inizio dello studio e che avevano fatto ventilazione meccanica per 32 (12-72) ore. Essi sono stati ventilati con un livello PEEP mediano di 9 (4-12) cm H 2O, avevano una PaO 2 /FiO 2 rapporto di 235 (144-388) mmHg e il loro sistema respiratorio conformità era di 45 (27-60) ml per cmH 2O. Sette pazienti presentavano sepsi (due polmonite e sepsi cinque extrapolmonare), e uno un grave trauma toracico. Dei pazienti settici, sei erano in stato di shock settico. Caratteristiche dei singoli pazienti sono riportati nella tabella 1 1.Table caratteristiche basali dei pazienti
paziente
Età (anni)
Sex
Diagnosi
APACHE II

DIVANO
PaO2 /FiO2 (mmHg)
pH
Bicarbonato (mEq /L)
PEEP (cm H2O)
Crs (ml /cm H2O)
LIP (cm H2O)
vasopressori /inotropesa
Esito (S /NS)
1
55
M
lobectomia epatica
14
13
144
7.38
25,4 10
51 10
NA 0,08
S
DBT 3.3 2
23
F
peritonite
20 10
388
7.36
23,5
8
32
10
NA 0.12
S 3
32
m mucormicosi e sepsi
7 7
282
7.42
21,5
6
60
6
NA 0,09
s 4
68
F
pancreatite acuta
9
13
208
7.38
20.4 10
40
NL
NA 0,2
NS
5
59
F
polmonite e sepsi
16
8
197
7,28
25,5 10
55
NL
NA 0,03;
Dp 6,8;
Dbt 3.4
S
6
68
m trauma toracico
14 10
289
7.36
21,6 4
37
13
NA 0.05
s 7
72
m Sepsi
17
9
263
7.25
13,8 4
50
8
Dbt 5.4
s
8
86
m polmonite e sepsi
14
12
150
7.37
20.3
12
27
13
NA 0,02
NS
APACHE, acuta e cronica Fisiologia valutazione sanitaria; CRS, compliance del sistema respiratorio; DBT, dobutamina; Dp, dopamina; LIP, inferiore punto di svolta; NE, norepinefrina (noradrenalina); NL, senza LIP trovato; NS, non significativo; PEEP, pressione positiva di fine espirazione; S, significativo; DIVANO, sepsi correlata Organ Failure Assessment. aDoses sono in mcg kg-1 min-1.
Nessuna modifica dell'indice cardiaco o di CO 2 gap sono stati trovati in uno dei periodi di studio (Tabella 2). indice di ossigenazione, pressione arteriosa media, polmonare, pressione arteriosa media, pressione polmonare occlusione dell'arteria, pressione venosa centrale e ventricolare indice lavoro ictus sinistra è rimasta stabile attraverso lo studio. Solo pressione media delle vie aeree e PaO rapporto 2 /FiO 2 differiva tra i periodi, come previsto. Cinque pazienti hanno richiesto un bolo di 100 ml di hetastarch durante il processo; in nessun paziente era necessario ripeterlo. variazioni individuali nella CO 2 gap e dell'indice cardiaco sono presentati nelle figure 1 e 2, rispettivamente. Al basale tre pazienti avevano già un CO 2 gap di più di 20 mmHg. Dopo aver avviato il protocollo con 10 cm H 2O PEEP, paziente 6, che è stato in precedenza di essere ventilato con 4 cm H 2O PEEP, ha avuto un ulteriore aumento della CO 2 gap. Quando PEEP è stata aumentata dal 10 al 15 cm H 2O, sei pazienti è diminuito il loro divario di CO 2 e due aumentate esso. Quando PEEP è stata aumentata dal 15 al 20 cm H 2O, tre pazienti hanno aumentato la loro CO 2 gap, tre diminuita e in un paziente è rimasta invariata. Paziente 4 non ha completato il protocollo a causa di ipotensione moderata (pressione arteriosa media di 60 mmHg) quando PEEP è stato aumentato a 20 cm H 2O. Questo paziente recuperato dopo un aumento della dose di norepinefrina (noradrenalina) e un ritorno di PEEP al basale levels.Table 2 respiratorie, emodinamica e le misurazioni tonometriche
Parametro
Baseline (n
= 8)
PEEP 10 (n =
8)
PEEP 15 (n = 8
)
PEEP 20 (n =
7)
Ideale PEEP (n
= 7)
P
PEEP (cm H2O)
9 (4-12) 10
15
20
12 (8-15)
media pressione delle vie respiratorie (cm H2O)
13.2 (8-18,7 )
14 (12-17)
19 (17-22,2)
24 (22-26,4)
16,2 (11,5-22,2)
0.0001a
OI (cm H2O per mmHg )
5.3 (2,9-12,4)
7 (3-14,5)
6,7 (4,1-12,3)
7 (5-12,3)
6,6 (2,9-12,3)
0.3
PaO2 /FiO2 (mmHg)
235 (144-388)
210 (117-402)
285 (154-412)
333 (196-440)
243 ( 164-467)
0.0009b
PaCO2 (mmHg)
36 (31-54)
41 (28-63)
42 (31-66)
45 (32- 60)
43 (28-52)
0,08
indice cardiaco (l min-1 m-2)
4,6 (2,5-6,3)
4,5 (2,5-6,9)
4.3 (2-6,8)
4,7 (2,4-6,2)
5,1 (2,1-6,3)
0,08
LVSWI (m-2 gm)
45 (22-71)
43 (22-60)
40 (14-60)
36 (15-58)
42 (14-66)
0,13
MAP (mmHg)
79 (74 -103)
81 (69-99)
74 (69-97)
74 (66-93)
73 (69-96)
0,24
PAOP (mmHg)
16 (10-19)
17 (8-22)
17 (11-23)
18 (12-26)
14 (11-23)
0.22
CVP (mmHg)
14 (9-17)
15 (7-19)
15 (9-24)
15 (10-19)
12 (8-18 )
0,27
gap CO2 (mmHg)
19 (2-30)
19 (0-40)
18 (0-39)
17 (4-39)
19 (9-39)
0,18
I risultati sono presentati come mediana (range). CVP, pressione venosa centrale; gap CO2, pressione parziale arteriosa di CO2 [pCO2] meno pCO2 gastrica; FiO2, frazione di ossigeno inspirato; LVSWI, del ventricolo sinistro indice di lavoro ictus; MAP, pressione arteriosa media; OI, indice di ossigenazione, definito pressione delle vie aeree come media × FiO2 × 100 /pCO2 arteriosa; PaO2, pressione parziale di O2; PaCO2, pressione parziale di CO2; PAOP, pressione polmonare occlusione arteriosa; PEEP, pressione positiva di fine espirazione. aP
< 0,05 per tutti i confronti, ad eccezione della linea di base contro PEEP 10 e PEEP 10 contro PEEP ideale. bP
< 0,05 per tutti i confronti, ad eccezione della linea di base contro PEEP 10, linea di base contro PEEP 15, linea di base contro PEEP ideale, e PEEP 15 contro PEEP ideale.
Sei degli otto pazienti studiati sopravvissuti (75%). La durata mediana del soggiorno nel reparto di terapia intensiva era di 17 (10-34) giorni e la durata mediana della ventilazione meccanica è stato di 9 (5-34) giorni. Figura 1 variazioni individuali nel gap di CO2 (pCO2 gastrica meno arteriosa pCO2) con differenti livelli di pressione positiva di fine espirazione.
Figura 2 variazioni individuali nel dell'indice cardiaco con diversi livelli di pressione positiva di fine espirazione.
Discussione
nostro i risultati mostrano che i livelli di PEEP elevate (fino a 20 cm H 2O) non compromettono gastrica perfusione della mucosa, come valutato dal tonometria, e non influenzano l'emodinamica sistemica nella maggior parte dei pazienti affetti da ARDS. Ciò è coerente con i risultati di altri due studi sugli effetti della PEEP sulla perfusione splancnica nei pazienti con ARDS. Tuttavia, in contrasto con il nostro studio, nessuno di questi studi inclusi pazienti in shock settico o sotto il supporto adrenergici [11, 16]
Shock e disfunzioni cardiovascolari sono spesso associati con ARDS.. Si tratta di una questione importante, perché le preoccupazioni di sicurezza emodinamica potrebbero precludere l'utilizzo di un livello alto o ottimali PEEP in quel contesto, anche se necessaria. Un importante risultato del nostro studio è che i livelli di PEEP fino a 20 cm H 2O può essere ben tollerata, anche nei pazienti con ARDS e shock settico. Tuttavia, il nostro processo è stato relativamente breve e non possiamo escludere la possibilità che mantenere alti livelli di PEEP per un periodo più lungo potrebbe causare un aumento fabbisogno di liquidi, che potrebbero essere deleteri a lungo termine.
Sperimentale e la ricerca clinica ha dimostrato che in meccanica soggetti ventilato senza danno polmonare, PEEP diminuisce il ritorno venoso e, in secondo luogo, la gittata cardiaca [17-19]. Inoltre, Trager e colleghi hanno dimostrato che, in pazienti con insufficienza respiratoria acuta associata a shock settico, livelli elevati PEEP indotto una diminuzione della gittata cardiaca [20]. Al contrario, abbiamo trovato alcuna diminuzione della gittata cardiaca nei nostri pazienti testati con l'aumento dei livelli di PEEP, quando la somministrazione di liquidi è stato ottimizzato in base alle variazioni respiratorie della pressione arteriosa sistolica. Un risultato simile è stato segnalato da Kiefer e colleghi e Akinci e colleghi [11, 16]. Le possibili spiegazioni per questi risultati contraddittori sono un più alto tasso di somministrazione di liquidi e l'uso di volumi correnti più bassi negli ultimi studi. Anche se non abbiamo determinare il punto di flesso superiore della curva pressione-volume, pensiamo che, mantenendo il volume corrente a 8 ml kg -1 qualsiasi sovradistensione dei polmoni è stato ridotto al minimo. i volumi polmonari sono una componente fondamentale degli effetti emodinamici di ventilazione [21]. Così, sembra che sia possibile conservare la gittata cardiaca in pazienti con ARDS, nonostante l'uso di livelli elevati PEEP, ottimizzando somministrazione di liquidi e limitando volume corrente.
Gastrica perfusione della mucosa, valutata da CO 2 gap , anche rimasto invariato durante il processo PEEP. Ciò è coerente con i risultati riportati da Kiefer e Akinci in studi simili. In tutti questi studi gittata cardiaca rimasto invariato [11, 16]. Al contrario, Trager riferito, in una serie di pazienti con shock settico con insufficienza respiratoria acuta, che un aumento della PEEP da 5 a 15 cm H 2O indotto una diminuzione della gittata cardiaca associata ad una diminuzione epatica vena O 2 saturazione e nella produzione epatica di glucosio [20]. Sembra quindi che, evitando diminuzioni della portata cardiaca, perfusione splancnica può essere conservato nella maggior parte dei pazienti.
Nonostante il fatto che variazioni significative CO 2 gap o indice cardiaco sono stati trovati durante il protocollo , se si considerano i dati individuali con alcuni pazienti hanno evidenziato un effetto negativo in cui è stato aumentato il loro livello di PEEP. Paziente 4, che ha avuto un ARDS extrapolmonare, presentato ipotensione quando è stata applicata 20 cm H 2O PEEP. In questo caso, nessun record simultanei di gittata cardiaca o di CO 2 gap potrebbe essere fatto per motivi di sicurezza (abbiamo immediatamente provveduto a diminuire il livello di PEEP). Paziente 6, che ha avuto un ARDS polmonare e che prima di iniziare lo studio ha avuto un 30 mmHg di CO 2 divario pur essendo ventilato con 4 cm H 2O PEEP, ha presentato un ulteriore deterioramento CO 2 gap dopo l'avvio della protocollo con 10 cm H 2O PEEP, che non è stato associato ad una riduzione della gittata cardiaca. Successivamente, il CO 2 gap è rimasto invariato nonostante l'aumento della PEEP fino a 20 cm H 2O. Questi eventi indicano che non tutti i pazienti con ARDS possono tollerare alti livelli di PEEP; se necessario, un attento monitoraggio emodinamico compresa la valutazione della perfusione regionale dovrebbe essere applicata.
Una limitazione importante del nostro studio è il piccolo numero di pazienti studiati. Così, non si può escludere un errore di tipo II. Noi non eseguire alcuna a priori
analisi potere perché non avevamo la stima della possibile entità degli effetti che potrebbe avere sul PEEP tonometria gastrica.
Un altro limite è la gravità piuttosto moderato di ARDS nel nostro studio. Anche se tutti i pazienti soddisfatti i criteri per ARDS durante le 24 ore che hanno preceduto lo studio, al momento dell'inclusione loro rapporto PaO 2 /FiO 2 e la loro compliance del sistema respiratorio sono stati solo moderatamente ridotta. Due recenti documenti forniscono una spiegazione per questa osservazione [22, 23]. Essi mostrano in pazienti con diagnosi di ARDS che dopo un paio d'ore di trattamento con PEEP o un alto FiO 2, più della metà dei pazienti presentano una PaO 2 /FiO rapporto 2 di oltre 200 mmHg . Inoltre, compliance del sistema respiratorio è aumentato di più di 10 ml per cmH 2O dopo 6 ore di trattamento con PEEP [23]. A inclusione nostri pazienti erano già stati ventilati con un livello PEEP mediano di 9 cm H 2O per più di 12 ore, che avrebbe potuto spiegare il miglioramento delle prestazioni piuttosto respiratoria al basale. In ogni caso, questo miglioramento hanno dimostrato un meno gravi ARDS. È possibile che i pazienti più gravemente compromessi possono presentare una tolleranza inferiore a livelli elevati PEEP.
Altro limite è che tonometria era l'unico metodo utilizzato per valutare gastrica perfusione della mucosa. Tuttavia, Elizalde e colleghi hanno dimostrato che il flusso di sangue gastrica mucosa, misurata dal flussimetria laser Doppler e spettrofotometria di riflettanza, è ben correlata con gastrica acidosi intramucoso nei pazienti in ventilazione meccanica [24].
Conclusioni
Il nostro studio supporta i risultati di studi precedenti suggeriscono che alti livelli di PEEP non influenzano la perfusione splancnica e sono emodinamicamente ben tollerati nella maggior parte dei pazienti con ARDS. Inoltre, il nostro studio mostra che la perfusione della mucosa gastrica può essere ben conservato, mentre alti livelli di PEEP sono applicati anche nei pazienti che presentano disfunzioni cardiovascolari e che ricevono un sostegno adrenergici, che è un evento frequente in terapia intensiva. Tuttavia, due degli otto pazienti studiati esposti effetti avversi durante il processo PEEP, che mette in luce l'importanza di un attento monitoraggio della perfusione sistemica e regionale durante l'applicazione di elevati livelli di PEEP a pazienti con ARDS. Gli studi futuri dovrebbero valutare gli effetti della PEEP sulla perfusione splancnica in un termine più lungo.
Messaggi chiave

Alti livelli di PEEP non influiscono gastrica perfusione della mucosa e sono hemodinamically ben tollerati nella maggior parte dei pazienti con ARDS

Abbreviazioni
ARDS:
sindrome da distress respiratorio acuto
gap CO2:
gastrica pCO 2 meno arteriosa pCO 2
FiO2:
frazione di ossigeno inspirato
FiO2:
pressione parziale di O 2

pCO2: pressione
parziale di CO 2
PEEP:.
pressione positiva di fine espirazione

dichiarazioni
interessi concorrenti
Nessuno dichiarato.

• Dopexamina e noradrenalina rispetto adrenalina sulla perfusione gastrico nei pazienti con shock settico: uno studio randomizzato [NCT00134212]
• pH gastrico intramucoso è stabile durante la titolazione di pressione positiva di fine espirazione per migliorare l'ossigenazione nella sindrome da distress respiratorio acuto