Een multidisciplinaire aanpak van een ongewone medische geval van lokaal gevorderde maagkanker: een case report

Een multidisciplinaire aanpak van een ongewone medische geval van lokaal gevorderde maagkanker: een case report
De abstracte Inleiding
Voltooi buikwand infiltratie met neoplastische gastrocutaneous fistula is een onverwacht en uit de gewone presentatie van lokaal gevorderde maagkanker . Het is zeer zeldzaam dat geval rapporten presenteren diffuse buikwand invasie tegenkomen, maar een complete pariëtale vernietiging is een uitzonderlijke gebeurtenis.
Case presentatie
Hier hebben we het geval van een 81-jarige blanke vrouw met een carcinoom perforeren beschrijven haar voorste maagwand en infiltreren alle lagen haar buikwand. De maag tumor geïnfiltreerd haar dwars mesocolon, de rectus abdominis spieren bilateraal en veroverden ze naar voren, waardoor een grote pariëtale tekort en een complete externe fistel. De behandeling bestond uit een complexe chirurgische ingreep waarbij het algemeen en reconstructieve chirurgie samenwerking om een ​​uit te voeren en bloc
maagresectie met inbegrip van de dikke darm en buikwand, gevolgd door een pariëtale reconstructie door middel van plaatsing van de prothese en omgekeerde buikwandcorrectie.
Conclusies
Klinische presentatie, histologie en therapeutische opties worden besproken. Het belang van een multidisciplinaire aanpak bij het ondervinden van uiterst zeldzame klinische presentaties wordt benadrukt.
Sleutelwoorden
Geavanceerd maagkanker Biologische prothese Multidisciplinaire aanpak Neoplastische gastrocutaneous fistel Reverse buikwandcorrectie Inleiding
Maagdarmkanker is een van de belangrijkste oorzaken van kanker-gerelateerde mortaliteit [1-4]. Bij sommige patiënten kan de diagnose moeilijk dat verschillende klinische presentaties [5-11], waarvan sommige gecorreleerd met slechte prognose. Hier melden wij het ongewone geval van een patiënt met maagkanker die een grote buik extramurale groei in combinatie met een gastrocutaneous fistel.
Case presentatie
Een 81-jarige blanke vrouw met een medische voorgeschiedenis van hypertensie en cholecystectomie voor geperforeerde acute cholecystitis werd toegelaten tot een gemeenschap medische afdeling. Op het moment, presenteerde ze met asthenie, gewichtsverlies, af en toe braken, buikpijn en bloedarmoede. Bij klinisch onderzoek werd een pariëtale zwelling waargenomen en bij chirurgische overleg een littekenbreuk door de vorige cholecystectomie incisie werd verdacht. Een gastroscopie onthulde de aanwezigheid van een neoplasma krimpende de maag antrum. In de volgende dagen een kleine huidulcus boven de pariëtale zwelling werd waargenomen na het inschakelen van een fistel een paar dagen later. Na chirurgische overleg werd ze verplaatst naar onze universiteit chirurgische ward.Our laboratoriumtesten bleek hypoproteinemia (4,6 g /dl), hypoalbuminemie (2 g /dl) en anemie (8,3 g /dl), die transfusie van bloed drie eenheden nodig. Een computertomografie (CT) scan (figuur 1) toonde een grote massa (10 x 14 x 15 cm) als gevolg van haar maag antrum, zonder duidelijke afsplitsing van de linker kwab van haar lever interne necrose en bloeding. De massa bleek te infiltreren haar dwarse mesocolon en haar rectus abdominis spieren bilateraal, en om ze te overlopen naar voren waardoor een grote pariëtale tekort en een complete externe fistel. Verder is de CT-scan niet groot vat infiltratie of algemene chirurgie metastases.At vertonen, laparotomie werd uitgevoerd met een skin elliptische incisie midden van de neoplastische laesie omgeven door 2cm gezond perilesionale huidweefsel (figuur 2). Zijranden van elliptische incisie werden uitgebreid met twee andere lineaire incisies. Figuur 1 computertomografiescan: enorme massa die voortvloeien uit de maag antrum, infiltreren en het perforeren van de buikwand.
Figuur 2 preoperatieve planning: horizontaal huid ellips met 2cm marge van gezonde perilesionale huidweefsel.
Een en bloc
resectie van maag, darm en buikwand werd uitgevoerd (Figuur 3), samen met een systematische lymfeklier dissectie, gevolgd door mechanische gastrojejunostomie en met de hand genaaid ileocolic anastomose. Twee intra-abdominale drain geplaatst en de pariëtale defect (figuur 4) werd gereconstrueerd door het plaatsen van een biologische prothese. De huid defect werd afgesloten met omgekeerde buikwandcorrectie klep [12] (Figuur 5). Het intra-abdominale druk (IAP) door middel van intravesicale meting lager was dan 10mmHg tijdens de operatie en tijdens de postoperatieve beloop. Figuur 3 Model van en bloc resectie van maag, colon transversum, rectusabdominis en weke delen van de buikwand.
Figuur 4 Resterende pariëtale defect na resectie.
Figuur 5 Skin defect sluiting met omgekeerde buikwandcorrectie flap.
Histologie meldde een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom met groeipatroon en differentiatie fenotype van neuro-endocriene type. Bij microscopie was uitbreiding de dwarse colon mucosa en extraserosal weefsels naar de huid bereikt. (Figuur 6a-c). De immunohistochemie was positief voor pan-cytokeratine chromogranine en CD56, (figuur 6d), terwijl negatief voor vimentine, synaptofysine en S-100. Figuur 6 hematoxyline en eosine infiltratie van maagwand (a) van cellen georganiseerd in een vaste patroon met brandpunten van necrose (b) van neoplastische cellen met pleomorfe kernen en hoge nucleocytoplasmatische verhouding met een trabeculaire en organoïde patroon; (C) door tumorcellen met vesiculaire kernen, amfofiele cytoplasma, in een vaste groeipatroon met centrale necrose. (D) In ​​immunohistochemie neoplastische cellen met hoge CD56 membraan positiviteit verdachte voor neuro-endocriene differentiatie. Ondernemingen De onmiddellijke postoperatieve beloop was bevredigend. De patiënt heeft geen relevante abnormale laboratoriumwaarden presenteren behalve een milde anemie die met hemotransfusions werd behandeld op de eerste drie dagen na de operatie. Op dag 3 begon haar stoelgang. Op dag 6, na een orale X-ray contrast onderzoek, begon ze te drinken en te eten.
Helaas, op dag 10 ervaren ze ernstige ademnood die resulteerde in een longontsteking. Ondanks behandeling met antibiotica en haar transfer naar de intensive care unit, ze stierf 20 dagen na de operatie (Extra-bestand 1).
Conclusies
Hoewel maagkanker presenteert zich vaak in een vergevorderd stadium van de ziekte [3, 4], full buikwand infiltratie samen met zijn vernietiging en een breed gastrocutaneous fistel wordt zelden waargenomen. In het algemeen, kanker infiltreert buikorganen door middel van diffusie naar aangrenzende weefsels en invasie van de oppervlakkige laag serosale [5]. Slechts een paar gevallen van maagkanker met ongewone klinische presentaties zijn gemeld in de literatuur en deze opgenomen gastro-intestinale obstructie [6-9], proctorrhagia, persen en rectale tenesmus [10]. Om het beste van onze kennis, onze patiënt maagkanker presentatie als extramuraal diffusie en buikwand fistula is een zeer zeldzame gebeurtenis. Waguri et al.
[11] gemeld bij een 62-jarige man die door maagkanker en behandeld met een wekelijkse lage dosis paclitaxel die met diffuse buikwand invasie gepresenteerd, maar zonder een volledige pariëtale vernietiging.
Recente rapporten van maag tumoren gekenmerkt door zeer grote afmetingen of een snelle groei hebben vaak aangetoond - op histologie - gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) [13, 14] in plaats van adenocarcinoom. Van belang, geen van de bovenstaande bleek GISTs van de neuro-endocriene type zoals in ons geval gemeld.
In gevorderde maagkanker mogelijke therapeutische opties zijn neoadjuvant chemotherapie met gastrostomie of jejunostomie. Hoewel geëvalueerd door een multidisciplinair team dergelijke standaard benadering zou niet haalbaar ons geval als gevolg van het feit dat de grote pariëtale defect, de perforatie, de stenose en vooral het colon transversum betrokkenheid vertegenwoordigde een contra uitvoerende ofwel een gastrostomie of jejunostomie. De massieve kanker infiltratie van de muur en omliggende organen zonder grote vaten infiltraties, leidde ons naar een maagresectie verrichten, waaronder colon transversum rectus abdominis spieren en de huid. Ondernemingen De grote pariëtale defect werd gereconstrueerd door het plaatsen van een biologische prothese die de gouden standaard procedure bij weefsel verontreiniging aanwezig of hoog risico anastomose dehiscentie bestaat [15].
Volledige-dikte defecten abdominale volgende oncologische resectie worden beschouwd als een reconstructieve probleem, vooral wanneer grote uitsnijding marges moeten kankerherhaling voorkomen. Meest voordelige reconstructieve opties kunnen lokale, gesteelde of vrije flap overdracht betrekken [3]. Plaatselijke flappen ofwel niet beschikbaar zijn als gevolg van de ziekte zelf of in gevaar gebracht door bestraling.
Pedicled superieure of inferieure rectus abdominis flap of verlengd latissimusdorsi flap kan worden gebruikt voor de bovenste buikwand reconstructie. In sommige gevallen (dat wil zeggen, zwaar beschadigd lokale weefsels), kunnen gratis weefsel overdracht nodig zijn voor de wederopbouw [16]. Hoewel gratis flappen hebben een aantal voordelen ten opzichte van gesteelde flappen zoals betrouwbaarder genezing, ze hebben ook een aantal nadelen, waaronder langere tijd werkzaam is, mogelijk de totale flap mislukking en verre donor plaats morbiditeit.
Reverse buikwandcorrectie kan een waardevol alternatief voor gesteelde vertegenwoordigen of vrije flap reconstructie vanwege de rekrutering van de aangrenzende abdominale weefsel in het defect [17]. De inferieure resectiemarge van de tumor ablatie vertegenwoordigt de bovenrand van de stuwklep, hieronder fascia Scarpa verhoogd boven de rectusschede. De dissectie gaat dan naar de schaamstreek en de onderste abdominale klep schoof craniaal naar de bovenste buikwanddefect dekken. Ondanks haar potentieel als een reconstructieve procedure, omgekeerde buikwandcorrectie wordt meestal uitgevoerd in post-massieve chirurgie van het gewichtsverlies [18, 19] en zelden voor wederopbouw na oncologische resectie [12, 20, 21]. Reverse abdominoplasty kan worden gebruikt in combinatie met andere kleppen, of als zachte weefsel dekking over een prothese mesh.
Basis van onze ervaring, kunnen we dus overwegen keren abdominoplasty waardevolle chirurgische optie wanneer geconfronteerd buitengewone pariëtale vernietiging omdat dit aan de chirurg maak een skin dekking voor een buikwanddefect. Gezien het feit dat onze patiënt was ouderen met huid laksheid, waren we in staat om een ​​grote inferieure abdominale flap te verkrijgen door het gebruik van deze techniek. Ondernemingen De hierboven beschreven klinische presentatie van maagkanker is vrij zeldzaam en zelfs nog zeldzamer in het westelijk halfrond. Een goed beheer van maagkanker vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij de oncoloog, chirurg en de radiotherapeut. Dit is in het bijzonder essentieel wanneer maagkanker heeft een onbekende manifestatie zoals in ons geval gemeld. Wanneer dergelijke zeldzame gevallen worden weergegeven, een nog grotere pool van specialisten moet worden betrokken bij de behandeling van de ziekte. In onze ervaring profiteren we uit met een plastisch chirurg in onze geïntegreerde aanpak van de behandeling van de patiënt.
Hoewel de gerapporteerde geval had een onbevredigende uitkomst en ongunstig eindigde met de dood van de patiënt, is het de moeite waard benadrukken dat dit niet te wijten aan chirurgische complicatie. De meting van IAP is routinematig opgenomen in kritieke eenheden voor het toezicht en de controle die klinische situaties die ons verdacht van intra-abdominale hypertensie (IAH) te maken. Abdominaal compartiment syndroom (ACS) en IAH worden in toenemende mate erkend als mogelijke complicaties bij patiënten op de intensive care. ACS en IAH beïnvloeden alle lichaamssystemen name de hart-, ademhalings-, nier- en neurologische systemen. ACS /IAH beïnvloedt bloedtoevoer naar verschillende organen en speelt een belangrijke rol bij de prognose van de patiënt. Erkenning van ACS /IAH, de risicofactoren en klinische symptomen kunnen de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd [22] te verminderen. We gebruikten de intravesicale meting, de meest voorkomende methode. In ons geval was IAP altijd normaal op intra-operatieve metingen en tijdens postoperatieve beloop. Zoals de geplande en uitgevoerde operatie was het resultaat van een samenwerking tussen de algemene en plastisch chirurg, verder gericht op het excisie onderdelen van de procedure (en bloc
resectie van de tumorlast zoals maag /darm /buikwand), onze aanpak was om de reconstructieve kwestie, die door de uitvoering van adequate chirurgische technieken en apparatuur werd uitgevoerd omlijsten. Tot slot, als onze case study getuigt, we zijn overtuigd van het nut en het belang van een multidisciplinaire aanpak wanneer ze geconfronteerd worden met zeer abnormale kankergezwellen. Wij willen graag de extra bestand aan het einde van de zaak presentatie als samenvatting van het hele klinische geschiedenis noemen.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt next-van-kin voor de publicatie van deze casus en begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift.
Verklaringen
Erkenning
mevrouw Juliet Ippolito BA, Vassar College, MPhil University of Dundee, voor het Engels te bewerken.
Prof. Francesco P D'Armiento, gewoon hoogleraar Pathologie gaf ons een belangrijke bijdrage bij het uitvoeren van histologische studies en immunohistochemie.
Prof. Andrea Renda, gewoon hoogleraar Heelkunde van de Universiteit Federico II van Napels herziene kritisch het manuscript voor belangrijke intellectuele inhoud
Electronic aanvullend materiaal
13256_2014_3092_MOESM1_ESM.doc Extra file 1:. Afwezigheid van genetische geschiedenis; afwezigheid van milieu-en lifestyle-invloeden. (DOC 36 KB) Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
NC, FS, VT, en MS voerde de ingreep, bedacht van de studie, en nam deel aan het ontwerp en de coördinatie. ADM deel aan de opzet van het onderzoek en hielp het manuscript stellen. CC herzien kritisch voor belangrijke intellectuele inhoud. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• ontspanning Een mantelzorger's verhoogt de maag beweeglijkheid functie van de patiënt: een crossover study
• De vena cava inferior (IVC) syndroom als de eerste manifestatie van nieuw gediagnosticeerde adenocarcinoom: een zaak report