Stomach Health > magen Helse >  > Gastric Cancer > magekreft

PLoS ONE: Sammenligning av de operative resultater og læring kurver mellom laparoskopisk og Robotic Gastrectomy for magekreft

Abstract

Bakgrunn

Minimal invasiv kirurgi, inkludert laparoskopisk og robot gastrektomi, har blitt mer populært i behandling av magekreft. Imidlertid har få studier sammenlignet læringskurver mellom laparoskopisk og robot gastrektomi for magekreft.

Metoder

Data ble prospektivt samlet mellom juli 2008 og august 2014. Til sammen 145 pasienter gjennomgikk minimal invasiv gastrektomi for magekreft av en enkelt kirurg, inkludert 73 laparoskopisk og 72 robot gastrectomies. De clinicopathologic egenskaper, operative utbytte og læringskurver ble sammenlignet mellom de to gruppene.

Resultater

Sammenlignet med laparoskopisk gruppen, ble robot gruppen forbundet med mindre blodtap og lengre operasjonstid. Etter at kirurgen læring kurver ble overvunnet for hver teknikk, de operative resultatene ble lik mellom de to gruppene, bortsett fra lengre operasjonstid i robot gruppen. Etter akkumulere flere tilfeller av robot gastrektomi, den operative tid i laparoskopisk gruppen sunket dramatisk.

Konklusjoner

Etter å overvinne læringskurver, de operative resultatene ble lik for laparoskopisk og robot gastrektomi. Opplevelsen av robot gastrektomi kan påvirke læringsprosessen av laparoskopisk gastrektomi

Citation. Huang K-H, Lan Y-T, Fang W-L, Chen J-H, Lo S-S, Li AF-Y, et al. (2014) Sammenligning av de operative Outcomes og læring kurver mellom laparoskopisk og Robotic Gastrectomy for magekreft. PLoS ONE 9 (10): e111499. doi: 10,1371 /journal.pone.0111499

Redaktør: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, USA

mottatt: May 16, 2014; Godkjent: 30 september 2014; Publisert: 31 oktober 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres

Data Tilgjengelighet:. Den forfatterne bekrefter at alle data som underbygger funnene er fullt tilgjengelig uten restriksjoner. Alle relevante data er innenfor papir

Finansiering:. Denne studien ble støttet av Seksjon for eksperimentell kirurgi for Kirurgisk avdeling, Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) og departementet for vitenskap og teknologi (103- 2314-B-075-042). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer

Innledning

Minimal invasiv gastrektomi er blitt en allment akseptert prosedyre, spesielt i asiatiske land. Laparoskopiske gastrektomi gir forbedret tidlige postoperative resultater og forbedret langtids onkologiske resultater som er sammenlignbare med de som er oppnådd med åpen gastrektomi [1] - [3].

Bruk av robotkirurgi kan oppnå nøyaktig lymfeknute disseksjon i magekreft, råd kirurger et mer behagelig arbeidsmiljø og redusere psykisk stress under operasjonen. Videre, for kirurger med laparoskopisk kirurgi erfaring, færre tilfeller er nødvendig å lære robotkirurgi. [4] -. [5]

Flere meta-analyse studier har sammenlignet de kortsiktige resultater blant robot, laparoskopisk og åpen gastrektomi [6] - [11]. Vår tidlige erfaring med robot gastrektomi var i samsvar med disse meta-analyse; vi fant mindre operative blodtap og kortere postoperativ liggetid sammenlignet med laparoskopisk og åpen gastrektomi [12].

Det har vært noen rapporter [5] sammenlikne læringskurver mellom laparoskopisk og robot gastrektomi. Denne studien var designet for å sammenligne de operative resultater og læringskurver mellom laparoskopisk og robot gastrektomi for mage kreftpasienter, herunder saker som ble utført i løpet av og etter kirurgens læringskurve.

Materialer og metoder

laparoskopisk gastrektomi er utført siden juni 2006 kl Taipei Veterans General Hospital. Vi har gjennomført 97 laparoskopiske gastrectomies; som alle ble utført av to kirurger (W. -L. Fang og J. -H. Chen). Sammen er disse kirurgene hadde erfaring fra mer enn 100 tilfeller av åpen gastrektomi før de begynte å opptre laparoskopisk gastrektomi. Blant de 97 laparoskopisk gastrectomies, ble 73 pasienter operert av W. -L. Fang.

da Vinci Si kirurgisk system (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) ble innført i vår sykehuset i desember 2009. Mellom august 2010 og 2014 August, vi utførte 72 robot gastrectomies for magekreft . Alle robot operasjoner ble utført av en enkelt kirurg (W. -L. Fang), som hadde erfaring med mer enn 30 tilfeller av laparoskopisk gastrektomi før du utfører robot gastrektomi.

clinicopathologic egenskaper, de postoperative resultater og læring kurver ble sammenlignet mellom pasienter som gjennomgikk laparoskopisk og robot gastrektomi for magekreft. Vi har registrert seg minimalt invasiv kirurgi utføres av en enkelt kirurg, W. -L. Fang, i den foreliggende undersøkelsen. Totalt 145 pasienter ble inkludert i studien, inkludert 73 pasienter i laparoskopisk gruppen og 72 pasienter i robot gruppen. The Institutional Review Board i Taipei Veterans General Hospital godkjent denne studien, og skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle pasientene. De patologiske etapper ble klassifisert i henhold til 7 th utgaven av det amerikanske Joint Committee on Cancer [13].

Indikasjon for laparoskopisk og robot gastrektomi

Indikasjonen for laparoskopisk og robot gastrektomi ved vårt sykehus var magekreft i en klinisk stadium lavere enn T3N1M0. Pasienter som var egnet for endoskopisk mucosal reseksjon eller endoskopisk submucosal disseksjon ble henvist til gastrointestinale endoscopists. Pasienter som hadde en historie med gastrisk kirurgi ble ekskludert fra studien. Før kirurgi, kirurger forklart grundig både fordeler og demerits i de to operasjonene til alle pasienter. Avgjørelsen om hvilken type kirurgisk tilnærming ble gjort av pasientene. Den skriftlige samtykke ble deretter gitt til alle pasienter.

Alle pasientene i de to gruppene ble sendt til gastrektomi med minst D1 + α (perigastric lymfeknuter + No.7 lymfeknuter) eller D1 + β (perigastric lymfeknuter + No.7, 8, 9 lymfeknuter) for tidlig magekreft og D2 lymphadenectomy for avansert magekreft.

Kirurgiske prosedyrer

Robotic gastrektomi.

Under general anestesi, pasientens ble plassert i motsatt Trendelenburg stilling med benene hevet omtrent 15 grader. Innføringen av trokarer og docking med robotarmer ble nevnt i vår tidligere studie [12]. Den ultrasoniske skjær ble operert av kirurgen venstre hånd, og den bipolare ble styrt av kirurgens høyre hånd. For pasienter som får delsum gastrektomi med robotassistanse, 3- til 5-cm vertikalt snitt ble gjort i den øvre del av magen. Siden juli 2013 begynte vi å utføre intrakorporal deltaformet Billroth-I anastomose med prøver fjernet fra navle såret, og det var ingen øvre mage liten vertikal snitt. Billroth jeg gastroduodenostomi ble Roux-en-Y gastrojejunostomi, eller uncut Roux-en-Y gastrojejunostomi utført av preferanse for kirurgen. For pasienter som får en total gastrektomi, ble den samme teknikken brukes som i laparoskopisk gastrektomi Roux-en-Y esophagojejunostomy ble utført ved hjelp av en trans-oral ambolt leveringssystem (EEA Orvil). For både delsum og total gastrektomi, ble en nær-sug avløp plasseres over høyre subhepatiske plass. For total gastrektomi, ble en ekstra tett-sug avløp plassert over venstre subfreniske plass.

Laparoskopisk gastrektomi.

For laparoskopisk gastrektomi, den samlede operative prosessen i bukhulen er identisk med robot gastrektomi. Energikilden, ultralyd hagesaks, ble kontrollert av høyre hånd kirurgen. Posisjonene til kirurgen og assistent var forskjellig fra robotkirurgi, med kirurgen som står på høyre side eller mellom beina på pasienten, og den første assistent står på venstre side av pasienten.

Perioperativ administrasjon

sondeernæring ble utført i de første tilfeller i laparoskopisk gruppen, mens ingen neserøret intubasjon ble påført i robot gruppe eller nylig laparoskopisk gruppe. I vår første erfaring, behandlingslinje for laparoskopisk gastrektomi var nær å åpne gastrektomi, med vann startet på postoperativ dag 5 eller dag 6 og myk diett på postoperativ dag 9 til dag 10. Etter akkumulere mer erfaring, vann ble vanligvis startet på postoperativ dag 3 eller dag 4, og en bløt diett ble startet på postoperativ dag 5 til dag 7. Hvis ingen komplikasjoner oppstått, pasienten ble utskrevet.

statistisk analyse

en statistisk analyse ble utført ved anvendelse av programvaren Statistiske Package for Social Sciences 16,0 (SPSS, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Data er presentert som gjennomsnitt ± standardavvik (SDS). Uavhengig t-test ble brukt for å sammenligne kontinuerlige variabler mellom de to gruppene. Kategoriske data ble sammenliknet med en chi-kvadrat test. Til slutt, P
verdier mindre enn 0,05 ble ansett for å være statistisk signifikant.

Resultater

Tabell 1 viser clinicopathologic egenskaper mellom laparoskopisk og robot gastrektomi grupper. Pasienter i robot gruppen ble assosiert med mer ekstra anastomose med Roux-en-Y gjenoppbygging, en høyere prosentandel av D2 lymphadenectomy, og flere medisinske kostnader sammenlignet med pasienter i laparoskopisk gruppen. Den hentes lymfeknute nummer var lik mellom de to gruppene. Det var ingen forskjell i patologisk T kategorien, N kategori eller svulsten-node-metastaser (TNM) scenen mellom de to gruppene.

Operative utfall

Tabell 2 viser de operative resultatene av to grupper. Robot gruppen ble assosiert med redusert operativ blodtap (79,6 ± 77,1 ml vs. 116,0 ± 135,3 ml, P
= 0,049) og lengre operasjonstid (357,9 ± 107,8 min vs. 319,8 ± 113,7 min, P
= 0,040) sammenlignet med laparoskopisk gruppen. Det var ingen signifikant forskjell i den postoperative sykehusopphold, kirurgi og ikke-kirurgi relatert sykelighet mellom de to gruppene. Det var en dødelighet i laparoskopisk gruppe relatert til duodenal stubbe lekkasje. Det var en dødelighet i robot gruppe relatert til gastrojejunostomi lekkasje.

Læring kurver

Figur 1 viser læringskurver for laparoskopisk og robot gastrektomi. Den operative tid (299,9 ± 71,3 min vs. 467,0 ± 75,2 min, P
< 0,001) og docking tid (13,6 ± 13,3 min vs. 54,0 ± 11,4 min, P
< 0.001) var signifikant redusert i den senere robotgruppen (n = 47) sammenlignet med den opprinnelige robotgruppen (n = 25). Læringskurven av robot gastrektomi ble definert som 25 tilfeller som vår tidligere studie [12] og rekken av Song et al [14].

I laparoskopisk gruppen, den operative tid (228,6 ± 86,1 min vs. 393,9 ± 70,8 min, P
< 0,001) og operativ blodtap (53,4 ± 49,5 ml vs. 164,9 ± 159,6 ml, P
< 0,001) ble betydelig redusert i den siste laparoskopisk gruppe (n = 32) sammenlignet med den opprinnelige laparoskopisk gruppen (n = 41). Derfor, vi definert læringskurve som 41 tilfeller i laparoskopisk gruppen, som var nær til et gjennomsnitt på 42 tilfeller av læringskurve i studiet av Kim et al [15].

Som vist i tabell 3, vi sammenlignet forskjellene i kirurgiske ytelse og operative utfall mellom laparoskopisk og robot grupper i læringskurve. Robot gruppen ble forbundet med en lengre operasjonstid, mindre operativt blodtap, er en større grad av lymphadenectomy og flere medisinske kostnader sammenlignet med laparoskopisk gruppe. Som vist i tabell 4, etter lærekurve ble overvunnet, ble laparoskopisk gruppen forbundet med flere prosent av intrakorporal Bill-I anastomose, kortere operasjonstid, og mindre mediale pris i forhold til robot gruppen. Det var ingen signifikante forskjeller i kirurgiske ytelse og operative resultater mellom de to gruppene med hensyn til operative blodtap, postoperativ liggetid, omfang av mage reseksjon, omfanget av lymphadenectomy og hentet lymfeknute nummer.

Diskusjoner

det nye ved denne studien er kirurgens første opplevelsen av laparoskopisk og robot gastrektomi utført nesten på samme tid, og resultatene kan være nyttig for å identifisere effekten av robot gastrektomi på læringskurve for laparoskopisk gastrektomi for en begynnelse kirurg.

for behandling av avansert magekreft, har D2 lymfeknute disseksjon vist seg å ha overlevelses fordeler over D1 lymphadenectomy [16]. Men den tekniske terskelen for lymfeknute disseksjon under laparoskopisk gastrektomi er fortsatt høy og krever en lang læringskurve for kirurger som er vant til å utføre åpen gastrektomi. Ved hjelp av robot instrumenter, kan robot gastrektomi forkorte læringsperiode lymfeknute disseksjon og gjør at kirurgen å utføre D2 disseksjon lettere enn laparoskopisk gastrektomi, og disse kirurger vil være i stand til å utføre utvidet lymfeknute disseksjoner lettere når de kommer tilbake til laparoskopisk gastrektomi.

Vi har begynt å utføre intrakorporal Billroth-i anastomose siden juli 2013. Før 51th tilfelle i laparoskopisk gastrektomi og 66th saken i robot gastrektomi, utfører vi ekstra anastomose med Roux-en-Y. Det er selvsagt at ekstra anastomose med Roux-en-Y tar lengre tid enn intrakorporal Billroth-I anastomose, noe som vil påvirke læringskurver både i laparoskopisk og robot gastrektomi. Imidlertid læringskurvene i begge grupper reduseres før intrakorporal anastomose. Det synes at metoden for anastomose ikke kan være den viktigste årsaken til å forkorte operative tid, og kirurgens erfaring kan spille en viktigere rolle.

Våre resultater viste at den operative tiden var lenger i robot gruppen selv etter læringskurve. Som vist i tabell 4, etter læringskurven, ble laparoskopisk gruppen forbundet med mer intrakorporal Bill-I anastomose enn robot gruppe. Både ekstrakorporal anastomose og ekstra forankrings tid kan forlenge den virksomme tid i robot gruppe. Men det er en trend med avtagende driftstiden etter læring kurven i begge grupper. Vi tror at etter akkumulere mer erfaring og lignende type anastomose, vil den operative tid avta gradvis og bli mer lik mellom de to gruppene.

Kim et al [5] rapporterte at opplevelsen av laparoskopisk kirurgi kan påvirke læringsprosessen av robot gastrektomi. Men for begynnelsen kirurg, kan opplevelsen av robotkirurg har innvirkning på læringsprosessen for laparoskopisk gastrektomi? Våre data viste det operative tid økt i henhold til tidssekvens mellom den 25. til 41th tilfelle av laparoskopisk gastrektomi og dramatisk forkorte brukstiden etter 41th saken. Det er veldig interessant, og hva er grunnen som kan forklare den dramatiske endringen av læringskurve. Først av alt, to pasienter med lengst operativ tid hadde en høy BMI (> 30), og en av dem med den lengste operativ tid hadde en stor inflammatorisk pseudo over høyre flik av leveren og en stor sideveis segment av leveren, noe gjort operative eksponering mer vanskelig og langvarig den operative tid. Videre begynte vi å utføre D2 lymphadenectomy siden 25. tilfelle av laparoskopisk gastrektomi, som kan øke den operative tid. Mellom 35. og 41th tilfeller av laparoskopisk gastrektomi, begynte vi og utført 25 tilfeller av robot gastrektomi. Intervallet mellom 41th og 42th tilfeller av laparoskopisk gastrektomi var 10 måneder, og vi utførte 32 tilfeller av robot gastrektomi i denne perioden. Sammenlignet med laparoskopisk gastrektomi, er det lettere å utføre D2 lymphadenectomy i robot gastrektomi for begynnelsen kirurgen. Grunnen til at pasienter valgte robot gastrektomi stedet for laparoskopisk gastrektomi i denne perioden kan bli påvirket av preoperativ forklaring av kirurgen fordi han var fortsatt i læreperioden D2 lymphadenectomy i laparoskopisk gastrektomi. Overraskende, som vist i figur 1, den virksomme tid av laparoskopisk gastrektomi sunket dramatisk etter 41th tilfelle. Avtagende av operative tid for både delsum og total gastrektomi ble observert etter læringskurver for laparoskopisk og robot gastrektomi. Våre resultater viste at opplevelsen av robot gastrektomi kan bidra til at man læringskurve for laparoskopisk gastrektomi for begynnelsen kirurgen.

Selv med støtte fra National Health Insurance, må pasienter i Taiwan som gjennomgår robot gastrektomi betale mer enn pasienter som gjennomgår laparoskopisk gastrektomi. I læringskurven av robot gastrektomi, pasienter som gjennomgår robot gastrektomi må betale nesten 1,5 ganger så pasienter som gjennomgår laparoskopisk gastrektomi ($ 4259,5 ± 1046,3 vs. $ 2787,6 ± 1600). Standarden lading kriteriet ble satt opp senere etter læringskurven i vårt sykehus, og pasienter som gjennomgår robot gastrektomi i dag trenger ikke å betale nesten to til tre ganger så pasienter som gjennomgår laparoskopisk gastrektomi ($ 6488,0 ± 1256 vs. $ 3083,6 ± 890,8). Kirurger kan være mer komfortabel og oppleve mindre trøtthet mens du utfører robot gastrektomi forhold til laparoskopisk gastrektomi, og pasienten kan få begrensede ytelser fra robot gastrektomi. Fremtidige studier bør vurdere forhold knyttet til kirurgens fordel inkludert kirurgens tretthet og komfort under bruk. Denne forskjellen i et etisk dilemma som ikke bør ignoreres. Pasienter har rett til å velge hvilke operativ tilnærming de vil, men kirurgene skal ærlig og objektivt forklare både kirurg og pasientens fordeler knyttet til hver operative metoden, sammen med de operative risiko for pasientene før operasjonen.

postoperativ liggetid var lenger i denne studien enn andre serier. Dette kan være fordi behandlingslinje for den første opplevelsen av laparoskopisk gruppen var lik den som brukes med den åpne gastrektomi; vanninntaket på postoperativ dag 5 eller dag 6, og myk diett på postoperativ dag 9 til dag 10. Vi begynte å la pasienter prøve vann og begynne flytende diett tidligere som vi har fått mer erfaring. I dag har tid til å prøve vann og starte en flytende diett er 3-4 dager etter operasjonen; og en myk diett er startet på postoperativ dag 5 til dag 7. Hvis ingen komplikasjon oppsto, pasienten er utskrevet innen 10 dager etter operasjonen i både laparoskopisk og robot grupper. Men den gjennomsnittlige postoperativ liggetid i denne studien var 10,4 dager for laparoskopisk gruppen og 10,2 dager for robot gruppen selv etter læringskurve. For pasienter etter læringskurven, de fleste av pasientene i laparoskopisk (83%) og robot gruppen (84%) utlades i løpet av 10 dager etter operasjon. Årsakene til langvarig sykehusopphold i de to gruppene skyldes kirurgisk sykelighet, inkludert forsinket ventrikkeltømming, intestinal obstruksjon, og esophagojejunostomy lekkasje. I fremtiden vil vi prøve å redusere den kirurgiske sykelighet for å minimere postoperativ liggetid.

I konklusjonen, de operative resultatene mellom laparoskopisk og robot gastrektomi bli mer lik som kirurgen akkumulerer erfaring. Opplevelsen av robot gastrektomi kan påvirke læringsprosessen av laparoskopisk gastrektomi. Langsiktig oppfølging og prospektive randomiserte studier er nødvendig for å sammenligne onkologiske resultater og livskvalitet mellom laparoskopiske og robot gastrektomi pasienter.

Takk

Denne studien ble støttet av Seksjon for Experimental kirurgi av Kirurgisk avdeling, Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) og departementet for vitenskap og teknologi (103-2314-B-075-042).

Other Languages