PLoS ONE: kliniske korttids Konsekvenser av Accessory Venstre leverpulsåren hos pasienter som Radical Gastrectomy for magekreft

Abstract

Bakgrunn

For å vurdere utbredelsen av tilbehøret venstre leverpulsåren (ALHA, definert som et fartøy som oppstår fra venstre mage arterie, som sammen med en typisk venstre leverpulsåren leverer blod til venstre flik av leveren) og dets kliniske korttids implikasjoner i pasienter som gjennomgår radikal gastrektomi for magekreft.

Metoder

kliniske data fra 1173 pasienter med magekreft som gjennomgikk laparoskopi-assistert radikal gastrektomi ble retrospektivt analysert. Grupper av pasienter med og uten ALHA ble sammenlignet for å identifisere forskjeller i intraoperativ og postoperative variabler og endringer i leverfunksjonen.

Resultater

Av de 1173 pasientene, 135 (11,5%) hadde en ALHA og 1038 (88,5%) ikke gjorde det. Det var ingen signifikante mellom-gruppe forskjeller i clinicopathological og intraoperative egenskaper, postoperative utvinning og sykelighet og dødelighet (P > 0,05 hver). Ingen av pasientene hadde postoperative symptomer assosiert med nedsatt leverfunksjon. Aspartat aminotransferase (GOT), glutaminpyrodruenase (GPT) og total bilirubin (TBIL) konsentrasjoner var lik preoperativt. TBIL konsentrasjoner på postoperative dag 1, 3 og 7 var lik (P > 0,05), mens GOT og GPT-aktivitet var høyere i den ALHA enn i den ikke-ALHA gruppe på dagene 1 og 7 (P < 0,05), med alle tre markører lik i de to gruppene på dag 14. Hos pasienter uten kronisk leversykdom (CLD), GOT, GPT og TBIL konsentrasjonene var lik hos pasienter med og uten ALHA; mens hos pasienter med CLD, GOT og GPT konsentrasjonene på dag 1 og 3 og fikk på dag 7 var høyere hos pasienter med enn uten ALHA.

Konklusjon

ALHA er en vanlig uregelmessighet som var funnet i 11,5% av pasientene. Det kan trygt kuttet under radikal gastrektomi hos pasienter uten CLD, men bør være intakt hos pasienter med CLD å hindre leverfunksjon. Hvis kuttet i det siste, bør pasienten overvåkes og leverbeskyttende terapi kan være nødvendig

Citation. Huang C-M, Chen Q-Y, Lin J-X, Zheng C-H, Li P, Xie J-W, et al. (2013) kliniske korttids Konsekvenser av Accessory Venstre leverpulsåren hos pasienter som Radical Gastrectomy for magekreft. PLoS ONE 8 (5): e64300. doi: 10,1371 /journal.pone.0064300

Redaktør: Masaru Katoh, National Cancer Center, Japan

mottatt: 14 januar 2013; Akseptert: 12. april 2013, Publisert: May 23, 2013

Copyright: © 2013 Huang et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer

Bakgrunn

japanske retningslinjer for behandling av magekreft indikerer behov for fullstendig fjerning av gastrohepatic ligament under radikal gastrektomi for magekreft [1]. Vaskulære variasjoner, derimot, er ofte støtt [2], inkludert et tilbehør venstre leverpulsåren (ALHA) og tilbehør venstre mage arterie, med ALHA viser den høyeste forekomsten [3], [4]. Selv om variasjoner i leverpulsåren er vurdert av medisinsk bildebehandling og anatomiske metoder, samt hos pasienter som gjennomgår levertransplantasjon eller Kateter arteriell chemoembolization (TACE) [5] - [9], få store studier har utbredelsen av ALHA og dens innvirkning på pasienter som gjennomgår radikal gastrektomi for magekreft. Vi har derfor i ettertid evaluert kliniske data for 1173 magekreftpasienter som gjennomgikk laparoskopi-assistert radikal gastrektomi å fastslå utbredelsen av ALHA og dets kliniske korttids konsekvenser for disse pasientene.

Materialer og metoder

pasienter

Mellom mai 2007 og februar 2012, 1173 pasienter gjennomgikk laparoskopi-assistert radikal gastrektomi for magekreft i Fujian Medical University Union Hospital, med alle operasjoner utført av den samme gruppen av mage kirurger. Alle data ble samlet inn fra en "klinisk data mining system for magekreft kirurgi" [10] og en video datasystem.

Før operasjonen, ble alle pasienter undersøkes av multidetector computertomografi (MDCT) for å evaluere svulster og deres forhold til perifer vaskulær structures.The nærvær eller fravær av en ALHA ble vurdert intraoperativt, og pasientene ble delt inn i grupper, med og uten ALHA. Intraoperative og postoperative variabler og endringer i leverfunksjonen ble sammenlignet i de to gruppene. Pasienter med kronisk leversykdom (CLD) ble definert som de med [11]: (1) minst to unormale resultater for tester av glutaminsyre oksaloeddiksyre transaminase (GOT), glutaminpyrodruesyre-transaminase (GPT) eller total bilirubin (TBIL), minst 6 måneder fra hverandre; (2) bilderesultater som viser radiologiske tegn til skrumplever og portal hypertensjon, eller en levermasse, og bevis på CLD; (3) en leverbiopsi forenlig med CLD; eller (4) en tidligere diagnose klinisk hendelse (f.eks variceal blødning, spontan bakteriell peritonitt, eller ascites). Alle pasientene ble fordelt etter tilstedeværelsen eller fraværet av CLD. Pasientene ble iscenesatt i henhold til svulsten, node, metastase (TNM) klassifiseringer av den syvende utgaven av Union for International Cancer Control (UICC) [12]. Leverfunksjon ble vurdert ved å måle endringer over tid i GOT, GPT, og TBIL konsentrasjoner. Selv grundige preoperative forberedelser alle våre pasienter før operasjonen er A-nivå i henhold til Child-Pugh klassifisering.

Alle kirurgiske prosedyrer ble utført etter å ha innhentet informert samtykke fra den enkelte pasient. Pasientene ble inkludert hvis de hadde histologisk bekreftet adenokarsinom i magen; ingen tegn til fjernmetastaser (for eksempel i leveren og lunger) eller para-aorta lymfeknute engasjement under preoperativ undersøkelse; og hadde gjennomgått R0 radikal gastrektomi, som målt etter operasjonen. Pasienter ble ekskludert dersom de hadde bekreftet scene T4B svulster eller intraoperativ bevis for peritoneal spres eller fjernmetastaser; . Eller ufullstendige clinicopathological data

Etikk erklæringen

Ethics Committee of Fujian union sykehus godkjent denne retrospektive studien (Godkjenningsnummer: 20070428). Skriftlig samtykke ble gitt av pasientene for deres informasjon skal lagres på sykehuset database og brukes til forskning.

Kirurgisk prosedyre

Den type kirurgisk reseksjon (dvs. distal delsum gastrektomi, proksimale delsum gastrektomi eller total gastrektomi) ble valgt basert på tumor sted. Lymphadenectomy ble utført hos alle pasienter i henhold til den japanske Gastric Cancer Association [1]. Under operasjonen ble alle vev rundt felles lever, riktig lever, cøliaki akse og milt arterier omhyggelig ryddet for å fjerne perigastric lymfeknuter, å eksponere roten av venstre magepulsåren. Hvis noen av skip ble oppdaget under fullstendig reseksjon av hepatogastric ligament langs den nedre grensen av lever, fett og lymfoid vev både over og under beholderen ble dissekert for å blottlegge fartøyet. Hvis identifisert, ble fartøyet dissekert langs hele kurset (opp til leverparenkym og ned til sin opprinnelse fra venstre mage arterie). Deretter ble magen løftes oppover (mot hodet). Fatty bindevev og lymfeknuter langs venstre gastric arterie ble grundig fjernet fra roten til sin tilgang i magen å blotte arterien. I løpet av disse prosedyrene, vi forsøkte, når det er mulig, for å bevare hovedårer og strukturer og deres anatomiske forhold til hverandre. Opprinnelsen til ALHA og kursen ble identifisert intraoperativt og på preoperative CTA bilder (Fig. 1), som ble nøye registrert på vår videodata system av kirurger. Etter fast klipping ALHA, ble det kuttet ved det nedre kant av leveren. Til slutt ble forlatt magepulsåren delt på sitt opphav med doble klipp for å fjerne lymfeknuter (gruppe 7).

Statistisk analyse

Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS 18.0 . Data ble rapportert som gjennomsnitt ± SD og sammenlignet med chi-kvadrat test eller uparede Student t
-test, som passer. P
< 0,05 ble ansett som statistisk signifikant

Resultater

1.. Anatomi og utbredelsen av ALHA

ALHA er definert som et fartøy som oppstår fra venstre gastrisk arterien, som i kombinasjon med en typisk venstre leverarterien, leverer blod til venstre lapp av leveren [4] . Kirurgi tillater en omfattende evaluering av ALHA grunn av nitid disseksjon nødvendig for å spore sin opprinnelse og endestasjon, samt god visualisering etter at magen løftes oppover (fig. 2). Kombinere intraoperational funn med CTA bilder (Fig. 3) aktivert en mer fullstendig beskrivelse av anatomien i ALHA. Den ALHA stammer fra venstre gastrisk arterien, forgrening av fra denne arterien på sitt høyeste, eller vendepunkt før den renner ned mot den mindre krumning av magen. Løpet av venstre magepulsåren fortsetter mot øvre venstre, endelig dele inn i flere grener i nærheten Cardia å levere Cardia og fundus av magen. Den delen av ALHA utenfor leveren er kort. Innenfor gastrohepatic ligament, strekker ALHA mot høyre eller øverst til høyre i en rett eller litt kronglete veg å gå inn i leverparenkym gjennom venstre sagittal groove, anterior til caudatus lapp. Den strekker seg til venstre, å dele inn i flere grener, med diameter på segment eller subsegmental arterier, for å forsyne den venstre laterale leverlapp. Vi fant at kutte en forholdsvis stor ALHA intraoperativt resulterte i nedsatt iskemi, men at den iskemiske parenchyma var begrenset, og hadde klare grenser skille iskemisk fra normal parenchym (fig. 4).

Av våre 1173 pasienter som gjennomgikk radikal gastrektomi for magekreft 135 (11,5%) hadde en ALHA, inkludert 107 av de 979 (10,9%) pasienter uten CLD og 28 av 194 (14,4%) med CLD, en forskjell som ikke var statistisk signifikant (P = 0,162).

2. Pasient clinicopathologic egenskaper

clinicopathologic kjennetegn ved pasientene er presentert i tabell 1. 1173 pasienter inkludert 891 menn og 282 kvinner, av gjennomsnittsalder 60,9 år (spredning 12 til 101 år). Alder, kjønn, tumorstørrelse, kroppsmasseindeks (BMI), plassering av svulst, tumor dybde, totalt antall høstet lymfeknuter, lymfeknutestatus (N scenen), TNM stadium, histologisk type reseksjon grad, og gastrointestinal rekonstruksjon typen gjorde ikke skiller mellom grupper av pasienter med og uten en ALHA ( P
> 0,05 hver).

3. Intraoperative og postoperative egenskaper

Operasjon tid, estimert blodtap, volumer transfundert, første bevegelse og tid, tarmfunksjonen utvinning tid og varighet av sykehusopphold var lik hos pasienter med og uten en ALHA ( P
> 0.05each,. Tabell 2)

4. Sykelighet og dødelighet

De overordnede postoperative sykelighet og dødelighet hos alle pasientene var 11,0% og 0,6%, henholdsvis. Postoperative komplikasjoner (11,1% vs. 10,9%, P
> 0,05) og dødelighet (0,7% vs. 0,6%, P
> 0,05) ikke skiller mellom ALHA og ikke-Ahla grupper ( P
> 0,05; Tabell 3). Ingen av pasientene i noen av gruppene døde av leversvikt.

5. Endringer i leverfunksjonen

Vi observerte postoperativ leverrelaterte komplikasjoner av pasientene innen 1 måned. Ingen av pasientene i noen av gruppene hadde postoperative symptomer som gulsott eller kløe, knyttet til nedsatt leverfunksjon. Preoperativ GOT, GPT og TBIL konsentrasjonene var lik i de to gruppene, som var TBIL konsentrasjoner på postoperative dager 1,3 og 7 (P > 0,05 hver). Imidlertid, GOT og GPT-aktivitet var høyere i den ALHA enn i den ikke-ALHA gruppe på dagene 1 og 7 (P < 0,05 hver). Ingen av disse tre parametre var signifikant forskjellig på dag 14 (fig. 5). Andelen av pasienter med leverfunksjonen ble fortsatt svekket ved postoperativ en uke var betydelig lavere i den ikke-ALHA gruppe (33 av 135 (24,4%) i ALHA gruppe vs.174 av 1038 (16,8%) i ikke- ALHA gruppe) (P = 0.028) (tabell 4). Stratifisert analyse viste at preoperative fikk, GPT og TBIL konsentrasjoner hos pasienter med og uten ALHA ikke signifikant forskjellig mellom pasienter med og uten CLD. Videre er det i pasienter uten CLD, disse tre parametre var lik på postoperative dag 1, 3, 7 og 14 i pasienter med og uten ALHA (P > 0,05 hverandre, Fig. 6, tabell 5)). Blant pasienter med CLD, GOT og GPT konsentrasjonene på dag 1 og 3, og fikk konsentrasjoner på day7 var signifikant høyere hos pasienter med enn uten en ALHA, men kom tilbake til det normale på dag 14, med ingen signifikant forskjell mellom pasienter med og uten en ALHA ( fig. 7, tabell 6)). Stratifisert analyse viste også at andelen pasienter som leverfunksjon var fortsatt svekket ved postoperativ en uke var ikke forskjellig mellom ALHA gruppe og ikke-ALHA gruppe både hos pasienter uten CLD (22,4% vs. 16,4%, p = 0,118) og i pasienter med CLD (32,1% vs. 18,7%, p = 0,103).

Diskusjoner

Radical gastrektomi kan bedre sykdomsfri overlevelse hos pasienter med magekreft [13]. Kirurger som utfører disse operasjonene bør være godt kjent med den normale perigastric vaskulære anatomi og dets variasjoner, fordi manglende evne til å gjenkjenne tilstedeværelsen av en variant fartøyet kan føre til blødning og andre komplikasjoner [14], [15]. Selv om en ALHA er en anomali ofte spurte i gastrohepatic ligament, har sin utbredelse blitt funnet å variere mye, med de fleste slike studier med kadavre eller angiografiske data for pasienter som gjennomgår hepatobiliær kirurgi eller levertransplantasjon. For eksempel, en analyse av 200 kadavre funnet at 16 (8%) hadde Alhas som kommer fra venstre gastrisk arterien [4]. En studie av 701 pasienter som gjennomgår hepatobiliær kirurgi eller levertransplantasjon rapportert at venstre leverpulsåren forgrenet fra riktig leverpulsåren i 89% av pasientene, men viste en anatomisk variationin 11% [16].

Få studier har imidlertid , har vurdert utbredelsen av ALHA gjennom kirurgisk disseksjon. Vi har derfor i ettertid gjennomgått kliniske data fra 1173 pasienter som gjennomgikk radikal gastrektomi for magekreft. Denne fremgangsmåte, hvor hepatogastric ligament var fullstendig separert, og det skip innen det var rikt dissekert i løpet av magekreft kirurgi, nøyaktig bestemt forekomsten av ALHA så vel som tydelig viser de anatomiske trekk. Derfor kan disse resultatene være mer nøyaktige enn de som oppnås ved obduksjon. Vi fant at forekomsten av ALHA var 11,5%, noe som tyder på at dette avviket er ganske vanlig. Embryonale undersøkelser har vist et nært forhold mellom original leveren og mage, som samtidig utvikle seg fra den forutgående terminal [17]. Blod tilføres til føtal lever fra den vanlige leverarterien, den høyre leverpulsåren som stammer fra den store mesenteriske arterie, og den venstre leverpulsåren som stammer fra venstre gastrisk arterien. Under embryonal utvikling, disse arteriene gjennomgå konstant differensiering, vekst, forgrening og distribusjon til den modne organ. Den ALHA svarer til delvis eller fullstendig persistens av fosterets mønster av venstre leverarterien, noe som gjør den relativt høye forekomst [18] - [21]. Uten kunnskap om sin tilstedeværelse, generelle kirurger bruker anultrasonic skalpell eller electrotome kan utilsiktet kutte ALHA, som øker risikoen for intraoperativ og postoperativ blødning.

Det er imidlertid uklart om ALHA bør kappes under radikal gastrektomi. Komplikasjoner er rapportert etter tilsiktet eller utilsiktet delingen av ALHA, inkludert abscess dannelse, cholangitis, leversvikt, og selv om leveren lobe nekrose [22] - [24]. Således, i nærvær av en ALHA, noen forfattere [24] til og med foreslått å utføre en profylaktisk reseksjon av venstre leverlapp når utvidet disseksjon av de mindre omentum er nødvendig i mage eller spiserør reseksjon for malignitet.

Vi har funnet, imidlertid at våre grupper av pasienter med og uten en ALHA hadde lignende intraoperativ og postoperative utvinning egenskaper og sykelighet og dødelighet. Selv om våre funn tyder på at pasienter med en ALHA hadde dårligere leverfunksjon på postoperativ dag 7 enn de uten en ALHA, viste stratifisert analyse ingen signifikante forskjeller i leverfunksjonen hos pasienter uten CLD mellom pasienter med en kuttet ALHA og de uten en ALHA. Hos pasienter med CLD, men de med en kuttet ALHA hadde betydelig høyere leverfunksjons indeksene enn de uten en ALHA. Angiografiske undersøkelser før og etter terapeutiske ligering av leverarterien, så vel som korrosjons støpte studier [25] - [27] har vist collateralization mellom de intrahepatiske og tilstøtende arterier. Konsistente arteriovenøse anastomoser arteriell ble observert mellom den mindreverdige phrenic arteriene og grener av hovedleverarterien, noe som gjør det mulig å fylle hele arterielle systemet i leveren ved å injisere inn i den nedre phrenicartery. Tre anastomotic banene er til stede fra høyre til venstre leverpulsåren, gjennom portalen (hilar) anastomoser, translobar fartøyer, og kapsulære arterier. Disse collaterals er observert senest 10 timer etter arteriell ligation [28], og verken levernekrose eller død av lever iskemi ble observert etter leverpulsåren ligation [26]. Men siden infiltrasjon av inflammatoriske celler, omfattende nekrose av hepatocytter og proliferasjon av fibrøst vev redusere lever reserve funksjon hos pasienter med CLD, inkludert kronisk hepatitt og cirrhose [29] - [31], disse pasientene er mindre tålelig av iskemi og hypoksi enn pasienter uten CLD. Dermed kuttet av ALHA kan lett forårsake leversvikt hos pasienter med CLD. Når det er mulig, derfor ALHA bør være intakt i pasienter som gjennomgår CLD radikal gastrektomi, ved for eksempel, å dividere den venstre gastrisk arterien distalt for begynnelsen av ALHA. Hvis ALHA er kuttet, men disse pasientene bør følges nøye, og kan kreve leverbeskyttende terapi.

I konklusjonen, er ALHA en vanlig uregelmessighet som ble funnet i 11,5% av pasientene. Det kan trygt kuttet under radikal gastrektomi hos pasienter uten CLD, men bør være intakt hos pasienter med CLD å hindre leverfunksjon. Dersom kuttet i den sistnevnte, bør pasienten overvåkes og leverbeskyttende behandling kan være nødvendig. Men fordi denne studien var ikke-randomisert og var basert på en retrospektiv klinisk analyse, vår konklusjon må bekreftes av en prospektiv randomisert studie.

• PLoS ONE: intratumor Hypoksi Fremmer immuntoleranse ved å indusere regulatoriske T-celler via TGF-β1 i Gastric Cancer
• PLoS ONE: IL-26 Fremmer spredning og overlevelse av menneskelige Gastric kreftceller ved Regulering balansen STAT1 og STAT3 Activation