Et tilfelle av enteropati-assosierte T-celle lymfom (type I) som oppstår i magen uten ildfast cøliaki

Et tilfelle av enteropati-assosierte T-celle lymfom (type I) som oppstår i magen uten ildfast cøliaki
Abstract
enteropati-assosierte T-celle lymfom (EATL) er en sjelden perifere T-cellelymfom som ble klassifisert i 2 typer basert på histologi. EATL er ofte, men ikke alltid, forbundet med cøliaki. EATL type I er en stor cellelymfom som er mer vanlig i frekvens og sterkt forbundet med cøliaki, sammenlignet med type II. Jejunum og ileum er vanlige områder, selv om EATL kan sjelden forekomme i tolvfingertarmen, mage og tykktarm eller utenfor mage- og tarmkanalen. Vi her presenteres ett tilfelle av mage EATL, som skjedde i en 73-år gammel kinesisk mannlig pasient. Histologisk ble tumoren sammensatt av polymorfe (pleomorphic, anaplastisk, immunoblastisk) lymfoide celler og en rekke inflammatoriske celler, inkludert histiocytter, nøytrofile granulocytter og eosnophils i bakgrunnen. De pleomorphic lymfoide celler var diffuse og sterkt positiv for CD3 og delvis positive for CD30, mens negativ for CD4, CD5, CD8 eller CD56. Mage EATL bør skilles fra andre helsefare, for eksempel magesår, dårlig differensiert adenokarsinom og andre typer lymfom
Virtual lysbilder
virtuelle lysbilde (er) for denne artikkelen finner du her:. Http: //www. diagnosticpathol logi. diagnomx. eu /vs /1174320824810970
nøkkelord
enteropati-assosierte T-celle lymfom Sår Diagnose magen Bakgrunn
enteropati-assosierte T-celle lymfom ( EATL) er en sjelden primær ekstranodale T-celle lymfom som ble antatt å oppstå fra de intraepitelial cellene i tynntarmen [1]. Basert på kriteriene for Verdens helseorganisasjon (WHO), ble EATL delt inn i to undergrupper. EATL type I er vanligvis forbundet med ildfast cøliaki og dekker 80-90% av alle EATL tilfeller. Denne typen har ofte stor celle eller pleomorphic cytologi og sjelden uttrykker CD8 og CD56. EATL type II er sporadisk, sjelden forbundet med cøliaki, og dekker 10-20% av alle tilfeller EATL og er karakterisert ved monomorf cytologi med hyppig ekspresjon av CD8 og CD56 [2]. Selv EATL sjelden forekommer i magen, bør det vurderes som differensialdiagnose ved lesjon viser neoplastiske lymfoide celler med infiltrasjon bakgrunn. I noen tilfeller kan disse inflammatoriske cellene være så rikelig nok til å unngå den relativt lille antallet tumorceller som skaper stor diagnostisk sammenblanding med magesår. Med tanke på morfologi av EATL, bør det også være preget med andre gastriske tumorer og lesjoner, slik som magesår, dårlig differensiert adenocarcinoma og andre typer av lymfom (særlig diffus stor B-celle lymfom og anaplastisk stor cellelymfom).
saksframlegget
klinisk historie, En 73-år gammel mann presenteres med mage- og ledd tilbake intermitterende kolikk smerter, kvalme, og epigastriet fylde 2 måneders varighet. Fysisk undersøkelse viste ømhet i øvre sentral del av magen rett under xiphoid prosessen. Hematologiske og kjemiske studier ga normale resultater. Konvensjonell ultralyd viste et sår (30 x 50 mm) ved den store kurvatur til fremre veggen i magesekken. Den CT scan viste ingen åpenbare skader i milten, bukspyttkjertelen og nyrene. Pasienten hadde ingen historie med ildfast cøliaki. Pasienten gjennomgikk biopsi to ganger etter gastroscope, mens resultatet var ikke fornøyd på grunn av for mye nekrose. Vi kunne ikke utelukke muligheten for malignitet i henhold til resultatet av ultralyd og CT scan. Pasienten ønsket å gjennomgå en operasjon på eget initiativ, og delsum gastrektomi ble utført. Pasienten var i live uten tumorresidiv eller metastaser innen 3 måneder oppfølging.
Brutto funksjoner
Grovt, de resected prøven inneholdt et sentralt sårdannelse masse (30 × 50 × 20 mm) ved større krumning til fremre veggen i magesekken. Såret var uregelmessig i form, hever i kanten og dekket av gul-tan sårvæske.
Mikroskopiske funksjoner
svulst dannet en ulcerating slimhinne masse som invaderer veggen av magesekken (Figure1A-F). Såret var dyp og forårsaket transmuralt infiltrasjon av blomstrende blandede betennelsesceller som også ble sett i lamina propria av tilstøtende ikke-sårdannelse slimhinner (Figure1A-D). Men nøye gransking avdekket varierende antall neoplastiske lymfoide celler midt i inflammatorisk bakgrunnen. Tumorcellene viste ulike cytologiske opptredener med konsentrert kromatin. Svulsten besto av middels til store pleomorphic celler med rund eller vinklet kjerner. Nukleoli var knapt sett. Et stort antall histiocytter, nøytrofile granulocytter og eosinofile dannet inflammatoriske bakgrunn. I tillegg ble krypten abscesser og atypisk hyperplasi av propria kjertler også presentert i dette tilfellet (Figure1E-F). Figur 1 Histologiske funksjonene i denne saken. A: Svulsten dannet en ulcerating slimhinnene masse. B: intraepitelial lymphocytosis ble også sett i den tilstøtende gastrisk mucosa. C og D: Såret var dyp og forårsaket transmuralt infiltrasjon av blomstrende blandede inflammatoriske celler. E og F: neoplastiske lymfoide celler (svart pil) ble spredt blant inflammatorisk infiltrat. Et stort antall av nøytrofile og eosinofile ble også observert (rød pil).
Immunohistochemistry
immunhistokjemisk undersøkelse viste at pleomorphic lymfoide celler var negative for AE1 /AE3, CD5, CD8, CD56 (Figure2A-D) og CD4 sterkt positivt for CD3 (Figure2E). Tumorcellene var positive for delvis CD30 (Figure2F). CD20 og Pax-fem merket de spredte B-celler midt inflammatorisk bakgrunn (Figure2G og H). De histiocytter ble merket av CD68 (Figure2I). Ki67 indeksen var ca 20% (Figure2J). De intraepitelial lymfocytter i den tilstøtende mucosa delte identisk immunfenotype med pleomorphic tumorceller (Figure2K og L). I tillegg er det EBER in situ hybridisering flekk for EBV var negativ. Resultatene ble oppført i Tabell 1. Figur 2 Immunhistokjemisk farging. A: Epitel av kjertelen var positiv farging for AE1 /AE3. B-D: tumorceller var negativ farging for CD5, CD8 og CD56. E: Tumorcellene ble sterkt diffust positiv farging for CD3. F: Den kreftceller delvis uttrykt CD30. G og H: CD20 og Pax-fem merket de spredte B-celler blant inflammatorisk infiltrat. I: De histiocytter blant inflammatorisk infiltrat var positive for CD68. M og N: CD31 og CD34 understreket de rike vaskulære kanaler, mens histiocytoid cellene var negative. J: Ki67 indeksen var ca 20%. K og L: De intraepitelial lymfocytter i den tilstøtende slimhinnen var positive for CD3 og CD30
Tabell 1 Panel av immunhistokjemiske flekker
Immunhistokjemisk flekken

Resultat
Pan-cytokeratin (AE1. /AE3) -
CD3
+
CD4 -
CD5 -
CD8 -
CD56 -
CD30
+, varierende andel
CD20 -
Pax-5 -
CD68 -
Ki67
ca 20%
EBER i situ hybridisering flekken for EBV -
diskusjon
EATL er en sjelden type perifere T-celle lymfomer i mage-tarmkanalen og sjelden forekommer i magen. O'Farrelly et al.
For det første foreslås uttrykket EATL på grunn av den nære sammenhengen av denne lymfom med villøse atrofi av mukosa jejunal tilstøtende til EATL i 1986 [3]. EATL utgjør mindre enn 1% av non-Hodgkins lymfom og var mest vanlig i Europa, etterfulgt av Nord-Amerika og Asia [4]. Tynntarmen er den vanligste stedet for engasjement. Presentasjon i tolvfingertarmen, mage, tykktarm eller utenfor mage-tarmkanalen kan forekomme, men er sjelden [5, 6]. DELABIE et al.
Har rapportert om lag 8% av EATL som oppstår i magen [7]. Til tross for sin lave utbredelsen, er EATL en av de viktigste årsakene til dødsfall hos pasienter med langvarig ubehandlet ildfast cøliaki, på grunn av sin aggressive natur og manglende respons på behandling tilgjengelig for øyeblikket. De fleste av lymfomer forekommer i magesekken er av B-celleopprinnelse [8-10]. Derfor, B-celle-lymfomer og andre sjeldne T-celle lymfomer bør utelukkes når diagnose av mage EATL er gjort. I tillegg bør magesår og dårlig differensiert adenokarsinom også vurderes som differensialdiagnose.
Selv EATL har to undergrupper med ulike histologiske funksjoner og etterligner ulike mage svulster, kan det likevel bli gjenkjent eller mistanke om morfologiske grunnlag. Histologisk danner svulsten en ulcerating mucosal lesjon som invaderer veggen av mage-tarmkanalen. Vanligst, svulstcellene er relativt ensformig, middels til stor i størrelse, med runde eller vinklet vesikulær kjerner, fremtredende nukleoli. Cytoplasma er moderat til rikelig og blek-farging. Mindre vanlig, tumor utstillinger merket pleomorphism med en rekke inflammatoriske celler i bakgrunnen. I monomorfe form av EATL type II, de neoplastiske cellene har mellomstore runde, i en gåte flekker kjerner med en kant av blek cytoplasma. En inflammatorisk bakgrunn er fraværende, og nekrose er vanligvis mindre tydelig enn i klassisk EATL type I. immunhistokjemisk, tumorcellene er CD3 +, CD4, CD5-, CD7 +, CD8 - /+, CD103 +, +/- TCRβ, og inneholder cytotoksiske granule assosierte proteiner. I nesten alle tilfeller, en varierende andel av tumorceller uttrykker CD30. I motsetning til EATL type II, type I EATL sjelden uttrykker CD8 og CD56.
Differensialdiagnose inkluderer peptisk ulcus, dårlig differensiert adenokarsinom, B-celle-lymfomer og andre typer av T-celle lymfomer som er til stede i magen. I noen tilfeller av EATL, kan de inflammatoriske cellene være så rikelig nok til å unngå det forholdsvis lite antall av tumorceller og derfor ligner den lesjon av magesår. Men intraepitelial lymfocytter av magesår er polyklonale og vanligvis viser ingen atypi. De pleomorphic celler i EATL indikerer tilhører dårlig differensiert adenokarsinom, men negativt for AE1 /AE3 flekker vil være nyttig å skille mellom dem.
De vanligste typer lymfomer involverer magen er av B-celle opprinnelse, og inkluderer MALT lymfom , diffuse store B-celle lymfom (DLBCL), mantelcellelymfom, og noen ganger, follikulært lymfom. Mantelcellelymfom og follikulært lymfom ofte produsere flere polypp-lignende utvidelser av slimhinnene (lymphomatoid polypose), en grov utseende som ikke er sett i EATL. DLBCL og Burkitt lymfom ofte produsere store masser som kan grovt ligner EATL. Innimellom, tumorcellene av EATL er immunoblast-lignende og etterligne celler av DLBCL, men de trenger ikke å uttrykke B-cellemarkører slik som CD20 og Pax-5 som alltid er uttrykt i DLBCL (i likhet med andre B-celle-lymfomer). Derfor er det lett kan skilles ved deres immunophenotypic egenskaper.
Ekstranodale NK /T-celle lymfom er en lymfom av naturlige dreper (NK) eller T-celle-linjen som oftest presenterer med en ansikts masse. En liten andel av pasientene kan ha gastrointestinal engasjement. På grunn av at morfologien av tumorcellene er så variabel, er det viktig å vurdere ekstranodale NK /T-celle-lymfom i alle tilfeller av aggressiv ekstranodale lymfom forbundet med vaskulær invasjon og nekrose. De viktigste diagnostiske funksjoner av NK /T-celle lymfom er en påvisning av NK /T-celle-markører (CD2, CD3 cytoplasmatisk, CD56, og cytotoksiske proteiner granule) og Epstein-Barr virus (EBV), som er jevnt til stede. I motsetning til dette er EATL ikke forbundet med EBV-infeksjon og sjelden uttrykker CD56.
Gamma-delta T-celle lymfom oftest innebærer leveren og milten (hepatosplenisk gamma-delta T-celle lymfom), men mindre vanlig involverer andre områder i den gastrointestinale kanalen. Diagnosen av gamma-delta T-celle lymfom er vanligvis laget basert på biopsiprøver demonstrerer infiltrerende atypiske lymfocytter som uttrykker CD2, overflate CD3, CD7, CD56, og CD16, og ikke uttrykker CD4, CD5, CD8 eller B-celleoverflatemarkører. De atypiske lymfocytter uttrykker gamma /delta T-celle reseptorer. Som gamma-delta T-celle lymfom, EATLs uttrykke pan-T antigener (overflaten CD3 +) og uttrykker ikke CD4, CD5 eller CD8. I motsetning til gamma-delta T-celle lymfom, EATLs vanligvis uttrykker CD103. T-celle-reseptor-beta-genet klonalt omorganisert. I tillegg EATL (type I) sjelden uttrykker CD56. Disse egenskapene vil være nyttig å skille mellom dem.
Pasienter med anaplastisk storcellet lymfom (ALCL) vanligvis til stede med smertefri lymfadenopati. Svulsten består av store blastiske celler med hesteskoformede kjerner, fremtredende nucleoli, med eller uten en fremtredende Golgi komplekset (sett på som en paranuclear clearing, eller hof) i en sammenhengende vekstmønster. Ved immunhistokjemi, kan homogene og sterk ekspresjon av CD30 på en membran /golgi mønster observeres. Det er også ekspresjon av T-celleantigener, eller ingen avstamning-spesifikke antigener som i tilfellet med null-celletype. Imidlertid kan en undergruppe av EATL ligne ALCL histologisk og dels uttrykker CD30. ALCL er ikke forbundet med cøliaki-type symptomer eller tilstedeværelse av intraepitelial lymfatisk infiltrater i tilstøtende "normal" slimhinne.
I dette tilfellet, magesår, ble dårlig differensiert adenokarsinom og B-celle lymfom lett ekskludert på grunn av det monoklonale tumorceller som uttrykte bare T-cellemarkører. Selv om kreftceller viste nekrose, positiv farging for CD3 og tung inflammatorisk bakgrunn, det negative resultatet av EBV deteksjon og fravær av CD56 + NK /T-celler utelukket muligheten for ekstranodale NK /T-celle lymfom og Gamma-delta T-celle lymfom. ALCL var det vanskeligste man skal skilles mellom differensialdiagnose. Men intraepitelial lymfatisk infiltrasjon og delvis uttrykk for CD30 var kritiske for å utelukke diagnosen ALCL. I tillegg er den pleomorphology og negativ farging for CD56 og CD8 førte til diagnostisering av EATL type I, men ikke type II. Tatt disse sammen, vår endelige diagnosen var mage EATL type I.
Vi rapporterte her et tilfelle av EATL oppstår i magen som var et uvanlig sted for denne sykdommen. Det er verdt å merke seg at den alvorlige nekrose og inflammatorisk bakgrunn, som også ble observert i andre ekstranodale T-lymfomer [5, 6, 11], kan tilsløre det relativt lite antall kreftceller. Av samme grunn, at pasienten i denne studien gikk biopsi to ganger i henhold til gastroscope, mens resultatet var ikke oppfylt på grunn av for mye nekrose. I denne situasjon var det farlig å stille diagnosen av gastritt eller sår uten nøye vurdering av den lymfoide komponenten. Den endelige diagnose i dette tilfelle også understreket dette punktet. I tillegg, som samme som andre T-lymfomer skjedde i uvanlige steder [12-16], mage EATL viser også genetisk lidelse som vil være nyttig å skille fra en reaktiv prosess.
Konklusjon
Denne saken viser at EATL bør vurderes som differensialdiagnose av innledende mage lymfomer å forhindre en feil diagnose av andre treghets lymfomer. Dermed trenger en bedre evaluering av den virkelige frekvens som skal etableres for denne svært aggressive ondartet svulst i magen.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapporten og tilhørende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in Chief av denne Journal.
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder . 13000_2012_671_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 13000_2012_671_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser. Bidrag
Forfatternes LW analysert dataene og skrev manuskriptet som en viktig bidragsyter. YL, XL, JY og YM bidratt til å utføre immunokjemiske farging. XQ og EW bidratt til å revidere diskusjonen delen av dette manuskriptet. Alle forfatterne har lest og godkjent den endelige manuskriptet.

• Laparoskopisk kirurgi for dobbel gastrointestinal stromal tumor i magen: en rapport av to cases
• Digital bildeanalyse av endoskopisk ultralyd er nyttig i diagnostisering mage mesenchymale tumors