En tverrfaglig tilnærming til en uvanlig medisinsk tilfelle av lokalavansert ventrikkelcancer: a case report

En tverrfaglig tilnærming til en uvanlig medisinsk tilfelle av lokalavansert ventrikkelcancer: en kasuistikk
Abstract
Innledning
Fullfør bukveggen infiltrasjon med neoplastisk gastrocutaneous fistel er en uventet og ut av den vanlige presentasjonen av lokalt avansert magekreft. Det er svært sjelden å støte på kasuistikker presentere diffuse bukveggen invasjon, men en komplett isse ødeleggelse er en eksepsjonell hendelse.
Sak presentasjon
Her beskriver vi tilfelle av en 81 år gammel kaukasisk kvinne presentere et karsinom perforeringsladningsbærer hennes fremre mageveggen og infiltrerer alle lag av hennes bukveggen. Mage svulst infiltrert henne tverr mesocolon, rectus abdominis musklene bilateralt og overkjørte dem anteriorly, forårsaker en stor isse underskudd og en komplett ekstern fistel. Behandlingen besto av en komplisert operasjon som krever generell og rekonstruktiv kirurgi samarbeid for å utføre en samlet blokk
gastrisk reseksjon inkludert tykktarm og bukveggen, etterfulgt av en isse rekonstruksjon ved plassering av protesen og omvendt mage.
Konklusjoner
klinisk presentasjon, histologi og behandlingsalternativer blir diskutert. Betydningen av en tverrfaglig tilnærming i møte med ekstremt sjeldne kliniske presentasjoner vektlegges.
Nøkkelord
Avansert magekreft biologisk protese Tverrfaglig tilnærming neoplastiske gastrocutaneous fistel Omvendt mageplastikk Innledning
Gastric adenokarsinom er en av de viktigste årsakene til kreft-relaterte dødelighet [1-4]. Hos noen pasienter diagnose kan være vanskelig på grunn av forskjellige kliniske presentasjoner [5-11], hvorav noen er korrelert til dårlig prognose. Her rapporterer vi uvanlig tilfelle av en pasient med magekreft presentere et stort mage ekstramural vekst sammen med en gastrocutaneous fistel.
Sak presentasjon
En 81 år gammel kaukasisk kvinne med en medisinsk historie med hypertensjon og kolecystektomi for perforert akutt kolecystitt ble innlagt på et fellesskap medisinsk avdeling. På den tiden, presenterte hun med asteni, vekttap, sporadisk oppkast, magesmerter og anemi. Ved klinisk undersøkelse ble det observert en isse hevelse og ved kirurgisk konsultasjon ble mistenkt en operasjonssåret brokk gjennom tidligere kolecystektomi snittet. En gastroskopi avslørte nærvær av en neoplasme krympende gastrisk antrum. I de følgende dager en liten hudsår ovenfor parietal svelling ble observert etterfulgt av forekomsten av en fistel noen dager senere. Etter kirurgisk konsultasjon ble hun flyttet til våre universitets kirurgisk ward.Our laboratorietester avslørte hypoproteinemia (4,6 g /dl), hypoalbuminemi (2g /dl) og anemi (8,3 g /dl) som krevde transfusjon av tre blod enheter. En computertomografi (CT) scan (Figur 1) viste en stor masse (10 × 14 × 15 cm) som oppstår fra hennes mage antrum, uten en klar cleavage fra venstre flik av leveren hennes med intern nekrose og blødning. Massen syntes å infiltrere henne tverr mesocolon og hennes rectus abdominis musklene bilateralt, og å overkjøre dem anteriorly forårsaker en stor isse underskudd og en komplett ekstern fistel. Videre CT scan viste ikke stort fartøy infiltrasjon eller fjern metastases.At kirurgi, ble laparotomi utføres ved hjelp av en hud elliptisk snitt sentrert fra neoplastisk lesjon omgitt av 2cm av sunn perilesional hud vev (figur 2). Margene elliptiske snitt ble utvidet med to andre lineære snitt. Figur 1 CT scan: stor masse som følge av mage antrum, infiltrere og perforering bukveggen.
Figur 2 Preoperativ planlegging: horisontal hud ellipse med 2cm margin av sunn perilesional hud vev.
En en bloc
reseksjon av mage, tykktarm og bukveggen ble utført (figur 3) sammen med systematisk lymfeknute disseksjon, etterfulgt av mekaniker gastrojejunostomi og håndsydde ileocolic anastomose. To intraabdominale avløp ble plassert og isse defekt (figur 4) ble rekonstruert ved å plassere en biologisk protese. Huden feilen ble lukket med omvendt mageplastikk klaff [12] (figur 5). Den intra-abdominale trykket (IAP) gjennom intravesikal målingen var lavere enn 10 mmHg under operasjonen og i den postoperative kurset. Figur 3 eksemplar av en bloc reseksjon av magen, tverrgående kolon, rectus abdominis og bløtvev i bukveggen.
Figur 4 Restisse defekt etter reseksjon.
Figur 5 huddefekt lukking med omvendt mageplastikk klaff.
Histologi rapporterte en dårlig differensiert adenokarsinom med vekstmønster og differensiering fenotype av nevroendokrin type. Ved mikroskopi, forlengelse hadde nådd den tverrgående kolon mukosa og extraserosal vev opp til huden. (Figur 6a-c). Den immunhistokjemi var positive for pan-cytokeratin chromogranin og CD56, (figur 6d) mens negativ for vimentin, synaptophysin og S-100. Figur 6 Hematoxylin og eosin infiltrasjon av mageveggen (a) av celler organisert i et fast mønster med områder med nekrose (b) av neoplastiske celler med pleomorphic kjerner og høy nucleocytoplasmic forhold, med en trabekulært og organoid mønster; (C) ved tumorceller med vesikulær kjerner, amfofile cytoplasma, i en solid vekstmønster med sentral nekrose. (D) Ved immunhistokjemi neoplastiske celler med høy CD56 membran positivitet mistenkelig for nevroendokrin differensiering.
Umiddelbare postoperative kurset var tilfredsstillende. Pasienten fikk ikke presentere relevante unormale laboratorieverdier med unntak av en mild anemi som ble behandlet med hemotransfusions på de tre første postoperative dager. På dag tre hennes avføring begynte. På dag 6 etter oral røntgenkontrastundersøkelse, begynte hun å drikke og spise.
Dessverre, på dagen 10 opplevde hun alvorlig åndenød som resulterte i lungebetennelse. Til tross for antibiotikabehandling og hennes overføring til intensivavdelingen, døde hun 20 dager etter operasjonen (tilleggsfiler 1)
. Konklusjoner
Selv om magekreft ofte presenterer seg på et avansert stadium av sykdommen [3, 4], full bukveggen infiltrasjon sammen med sin ødeleggelse og et bredt gastrocutaneous fistel er sjelden observert. Generelt, infiltrerer kreft abdominale organer ved hjelp av diffusjon til tilstøtende vev og invasjon av den overflatiske lag serøse [5]. Bare noen få tilfeller av magekreft med uvanlig kliniske presentasjoner er rapportert i litteraturen, og disse inkludert gastrointestinal obstruksjon [6-9], proctorrhagia, anstreng og rektal tenesmus [10]. Så langt vi kjenner til, vår pasientens magekreft presentasjon som ekstramural diffusjon og bukveggen fistel er en svært sjelden forekomst. Waguri et al.
[11] rapporterte tilfellet av en 62 år gammel mann påvirkes av magekreft og behandlet med en ukentlig lavdose paclitaxel som presentert med diffus abdominal vegg invasjon, men uten en fullstendig parietal ødeleggelse.
Nye rapporter om gastriske tumorer preget av ekstremt store dimensjoner eller rask vekst har ofte avslørt - at histologi - gastrointestinal stromal tumor (GIST) [13, 14] i stedet for adenokarsinom. Av interesse, ingen av de ovennevnte avslørte GIST av nevroendokrine type som i vår rapportert tilfelle.
Ved avansert ventrikkelkreft mulige behandlingsalternativer inkluderer neoadjuvant kjemoterapi med gastrostomi eller jejunostomy. Imidlertid, selv om evaluert av en tverrfaglig lag, for eksempel en standard metode ville ikke ha vært mulig i vårt tilfelle på grunn av det faktum at den store parietal defekten, perforeringen, stenose og, fremfor alt, representerte den tverrgående kolon engasjement en kontraindikasjon for å utføre enten en gastrostomi eller en jejunostomy. Den massive kreft infiltrasjon av veggen og omkringliggende organer, uten store fartøy infiltrasjoner, ledet oss til å utføre en gastrisk reseksjon inkludert tverrgående tykktarmen, rectus abdominis musklene og huden.
Store isse feilen ble rekonstruert ved å plassere en biologisk protese som er gull standard prosedyre når vev forurensning er til stede eller høy risiko for anastomoserupturer finnes [15].
full tykkelse mageskader følgende onkologisk reseksjon er regnet som en rekonstruktiv utfordring, spesielt når Vid eksisjon marginene er nødvendig for å unngå kreft tilbakefall. Mest fordel rekonstruktiv alternativer kan involvere lokale, pedicled eller gratis klaff transfer [3]. Lokale klaffer kan være enten ikke tilgjengelig på grunn av selve sykdommen eller truet på grunn av strålebehandling.
Pedicled overlegen eller underlegen rectus abdominis klaff eller forlenget latissimus dorsi klaff kan brukes til øvre bukvegg gjenoppbygging. I noen tilfeller (det vil si sterkt skadet lokale vev), kan fritt vev overføring være nødvendig for gjenoppbygging [16]. Selv gratis flaps har noen fordeler i forhold til pedicled flaps som mer pålitelig healing, de har også noen ulemper inkludert lengre operasjonstid, mulig total klaff svikt og fjernt donor området sykelighet.
Omvendt mageplastikk kan representere et verdifullt alternativ til pedicled eller fri klaff rekonstruksjon på grunn av sin rekrutteringen av tilstøtende abdominal vev inn i det defekte [17]. Den dårligere reseksjon margin av svulsten ablasjon representerer den øvre grensen av klaffen, hevet under Scarpa er fascia, over rectus skjede. Disseksjon fortsetter deretter til kjønnshår området og nedre mage klaffen er så avansert kranialt for å dekke den øvre bukveggen defekt. Til tross for sitt potensial som en rekonstruktiv prosedyre, omvendt mageplastikk utføres vanligvis i post-massive vekttap kirurgi [18, 19] og sjelden for gjenoppbygging etter onkologisk reseksjon [12, 20, 21]. Omvendt mageplastikk kan brukes i kombinasjon med andre klaffer, eller dekning som mykt vev enn en protese mesh.
Basert på vår erfaring, kan vi derfor vurdere reversere mageplastikk en verdifull kirurgisk alternativ når konfrontere ekstraordinære isse ødeleggelsen som det gjør det mulig for kirurgen å skape en hud dekke for en bukveggen defekt. Tatt i betraktning at vår pasient var eldre med hud slapphet, var vi i stand til å få et stort dårligere mage klaff ved å bruke denne teknikken.
Ovenfor beskrevne kliniske presentasjon av magekreft er ganske sjeldne og enda sjeldnere i den vestlige halvkule. Riktig forvaltning av magekreft krever en tverrfaglig tilnærming med onkolog, kirurg og stråling onkolog. Dette er spesielt viktig når magekreft har en ukjent manifestasjon som i vår rapportert tilfelle. Når slike sjeldne tilfeller presenteres, har en enda større pool av spesialister for å være involvert i forvaltningen av sykdommen. Vår erfaring er vi dratt nytte av å involvere en plastisk kirurg i vår integrerte tilnærming til pasientbehandling.
Selv om rapporterte saken hadde en utilfredsstillende utfall og negativt endte med døden for pasienten, er det verdt å fremheve at dette ikke var grunn til kirurgisk komplikasjon. Målingen av IAP er innarbeidet rutinemessig i kritiske enheter for å overvåke og kontrollere de kliniske situasjoner som gjør oss mistenksomme av intra-abdominal hypertensjon (IAH). Abdominal kompartmentsyndrom (ACS) og IAH blir stadig mer anerkjent som potensielle komplikasjoner hos pasienter i intensivavdelinger. ACS og IAH påvirke alle kroppens systemer, spesielt hjerte, respiratoriske, nyre, og nevrologiske systemer. ACS /IAH påvirker blodstrømmen til ulike organer og spiller en betydelig rolle i prognosen for pasientene. Anerkjennelse av ACS /IAH, dets risikofaktorer og kliniske tegn kan redusere sykelighet og dødelighet i forbindelse [22]. Vi brukte intravesikal målingen, den vanligste metoden. I vårt tilfelle IAP var alltid normal på intraoperativ måling og under postoperativ kurset. Faktisk, som planlagt og utført kirurgi var et resultat av et samarbeid mellom generell og plastisk kirurg, utover fokus på Excisional komponentene i prosedyren (en bloc
reseksjon av tumorbyrden inkludert mage /tykktarm /bukveggen), vår tilnærming var å ramme den rekonstruktiv problemet, som ble utført ved å gjennomføre tilstrekkelige kirurgiske teknikker og enheter. I konklusjonen, som vår case study vitner, er vi overbevist om nytten og viktigheten av en tverrfaglig tilnærming når konfrontert med svært unormal kreftsvulster. Vi ønsker å sitere den ekstra fil på slutten av saken presentasjonen som oppsummering av all klinisk historie.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasientens nærmeste pårørende for publisering av denne saken rapporten og under hvilke bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet.
Erklæringer
Erkjennelse
Ms Juliet Ippolito BA, Vassar College, MPhil University of Dundee, for engelsk språk redigering.
Prof. Francesco P D'Armiento, Ordinær professor i patologi ga oss et betydelig bidrag i å utføre histologiske studier og immunhistokjemi.
Prof. Andrea Renda, Ordinær professor i kirurgi ved University Federico II i Napoli revidert kritisk manuskriptet for viktige intellektuelle innholdet
Electronic supplerende materiale
13256_2014_3092_MOESM1_ESM.doc tilleggsfiler. 1: Fravær av genetiske historie; fravær av miljø og livsstil påvirkninger. (DOC 36 KB) Konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
NC, FS, VT, og MS utført inngrepet, unnfanget av studien, og deltok i sin utforming og koordinering. ADM deltatt i utformingen av undersøkelsen, og bidratt til å utarbeide manuskriptet. CC revidert det kritisk for viktige intellektuelle innhold. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• En familie omsorgsperson avslappings forbedrer gastrisk motilitet funksjonen til pasienten: en crossover studie
• Inferior vena cava (IVC) syndrom som den første manifestasjon av nylig diagnostisert adenokarsinom i ventrikkel: en kasuistikk