PLOS ONE: o papel da cirurgia não-curativa em incurável, assintomática avançada gástrica Cancer

Abstract

Fundo

Embora exista um acordo geral sobre cirurgia paliativa com a intenção de paliação dos sintomas em câncer gástrico avançado (AGC), o papel da cirurgia não-curativa para incurável, AGC assintomática é muito debatido. O nosso objectivo é esclarecer o papel da cirurgia não-curativa em pacientes com incurável, AGC assintomática sob a quimioterapia de primeira linha.

Métodos

Um total de 737 pacientes com adenocarcinoma avançado incurável, assintomática gástrica entre janeiro de 2008 e maio de 2012, o Sun Yat-sen University Cancer Center foram analisados ​​retrospectivamente, compreendendo 414 pacientes com a cirurgia não-curativa além de quimioterapia de primeira linha, e 323 pacientes apenas com quimioterapia de primeira linha. Os dados clínico-patológicas, sobrevivência e prognóstico foram avaliados, com ajuste de escore de propensão para o viés de seleção.

Resultados

A sobrevida global (SG) mediana resultados significativamente favorecido grupo de cirurgia não-curativa sobre o primeiro- linha de quimioterapia único grupo em toda a população (28,00 contra 10,37 meses, p = 0,000), fase 4 pacientes (23,87 contra 10,37 meses, P = 0,000), pacientes jovens (28,70 contra 10,37 meses, P = 0,000) e idosos (23,07 contra 10,27 meses, p = 0,031). As vantagens OS mediana da intervenção cirúrgica não curativa mais de quimioterapia de primeira linha única também foram mantidas quando as análises foram restritas à metástase único órgão (P = 0,001), linfa distante metástase (P = 0,002), metástase peritoneal (P = 0,000) e metástases de múltiplos órgãos (P = 0,010). vantagens OS significativas de cirurgia não curativa mais de quimioterapia foram apenas confirmados sólido por análises multivariadas antes e após o ajuste no escore de propensão (P = 0,000). Pequenos subconjuntos de pacientes com cirurgia de lesão única metastático, após gastrectomia curativa anterior, e com a cirurgia de ambos os sítios metastáticos primário e único mostrou som OS mediana.

Conclusões

Há um papel para não- cirurgia curativa mais quimioterapia de primeira linha para incurável, AGC assintomática, em termos de sobrevivência. ensaios clínicos randomizados são necessários para preencher uma lacuna no conhecimento sobre o valor das estratégias metastectomy e seleção paciente

Citation:. Ele M-m, Zhang D-s, Wang F, Wang Z-q, Luo H-y, Jin Y, et al. (2013) o papel da cirurgia não-curativa em incurável, assintomática câncer gástrico avançado. PLoS ONE 8 (12): e83921. doi: 10.1371 /journal.pone.0083921

editor: Ju-Seog Lee, Sun Yat-Sen University Cancer Center, China

Recebido: 31 de agosto de 2013; Aceito: 11 de novembro de 2013; Publicação: 16 de dezembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 He et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este estudo foi apoiado pelo National Research alta Tecnologia e Programa de Desenvolvimento da China (Programa 863), China (No.2012AA02A506), o Departamento da Província de Guangdong, China (No. 2012B031800088) e Medical Foundation Scientific Research da província de Guangdong, China Ciência e Tecnologia (No.C2011019). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer gástrico ocupa o segundo lugar entre as causas mais comuns de morte por câncer em todo o mundo, com alta prevalência especial nos países do nordeste da Ásia [1]. A maioria dos pacientes com câncer gástrico presente com localmente avançado, recorrente ou doença metastática se opõe a cirurgia curativa e, geralmente, recebe terapia não-curativa [2], [3]. Evidentemente, quimioterapia paliativa evolui à medida que a estratégia de gerenciamento primário para pacientes com câncer gástrico avançado (AGC) [4].

Enquanto existe consenso geral de que a cirurgia é indicada para aliviar os principais sintomas, como sangramento ou obstrução na AGC [5 ], o valor clínico na gestão cirúrgica não-curativo em pacientes com sintomas mínimos e doença incurável é debatido [6]. As diretrizes Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA) indicam que pacientes com metástases podem ser candidatos a gastrectomia sem grandes sintomas [7], no entanto, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda apenas pacientes com sintomas como candidatos para a cirurgia. Há ainda evidências suficientes para recomendar a ressecção não curativa, em termos de sobrevivência benefício alcançado em estudos retrospectivos que demonstrou resultados controversos [8] - [11], tinha entendimento variável das indicações e intenções da cirurgia não-curativa [5], [ ,,,0],12] - [16], não conseguiu equilibrar a quimioterapia paliativa durante a comparação [9], [17], [18] e confundido a influência do estágio da doença, a carga do tumor e outros fatores clínicos de referência [19], [20] <. br>

Portanto, este estudo retrospectivo foi feito para esclarecer o papel da cirurgia não-curativa em pacientes com incurável, AGC assintomática sob a quimioterapia de primeira linha e fornecer informações para os médicos que pesam vários fatores antes de tomada de decisão.

pacientes e Métodos

Ética Declaração

Este estudo foi aprovado pela Instituição Review Board de Sun Yat-sen University Cancer Center. tratamento de primeira linha e análise retrospectiva de registos clínicos foram realizados após a obtenção do consentimento informado por escrito de todos os pacientes e aprovação do Comitê Independente Instituto de Pesquisa Ética no Centro de Câncer de Sun Yat-sen University. Realizamos essa pesquisa retrospectiva de acordo com os princípios expressos na Declaração de Helsinki.

Os pacientes

Entre janeiro de 2008 e maio de 2012, um total de 737 pacientes foram histologicamente comprovada e diagnosticada como incurável, assintomática adenocarcinoma gástrico avançado em Sun Yat-sen University Cancer Center e recebeu quimioterapia de primeira linha. Entre eles, 414 pacientes também foram submetidos a cirurgia não-curativa que compreendeu 395 pacientes com gastrectomia não-curativa, 14 pacientes com tratamento paliativo da lesão metastática e 5 pacientes com tanto antes, durante ou após quimioterapia de primeira linha, enquanto que 323 pacientes tiveram de primeira linha quimioterapia somente. Foram revistos os prontuários de todos os 737 pacientes e unificou a encenação de acordo ao Comité Misto Americana do Câncer (AJCC, sétima edição)

Os critérios de inclusão para o grupo de cirurgia não curativa foram:. (1) pacientes com metástases câncer gástrico submetidos à cirurgia não-curativa e, em seguida, recebeu quimioterapia de primeira linha; (2) pacientes com câncer gástrico metastático que alcançaram-resposta parcial ou doença estável após vários ciclos de quimioterapia de primeira linha e, em seguida, fez uma cirurgia não-curativa se eles continuaram quimioterapia de primeira linha ou não após a cirurgia; (3) pacientes que apresentaram recidiva (amplamente considerado como estágio 4) ou metástase após gastrectomia curativa anteriormente e, em seguida, fez uma cirurgia não-curativa, quimioterapia de primeira linha; (4) fase 3 pacientes com câncer gástrico localmente avançado que tinha gastrectomia não-curativo ou R2 gastrectomia e depois teve quimioterapia de primeira linha

Os critérios de inclusão para quimioterapia de primeira linha único grupo:. (5) pacientes que apresentados com recidiva ou metástase após gastrectomia anteriormente curativa e teve quimioterapia de primeira linha; (6) pacientes com câncer gástrico metastático que tinham quimioterapia de primeira linha.

A avaliação inicial incluiu história clínica, exame físico, pontuação Charlson, hemograma completo, bioquímica sérica, marcadores tumorais séricos, eletrocardiografia, imagem e exame patológico . Todas as avaliações regulares de acompanhamento foram concluídas até julho 20 ^{th, 2013. O acompanhamento médio foi de 35,0 meses (intervalo 0,1-66,5).}

Análise Estatística

A qui quadrado foi utilizado para comparar as variáveis ​​categóricas entre o grupo de cirurgia não-curativa ea quimioterapia de primeira linha único grupo. Testes não paramétricos foram utilizados para comparar variáveis ​​contínuas. A sobrevivência global (OS) foi calculado a partir do início do tratamento de primeira linha (ou a cirurgia não-curativo ou quimioterapia de primeira linha) para morte devido a qualquer causa. Não ajustadas curvas de sobrevida de Kaplan-Meier com o teste de log rank foram gerados para comparar os benefícios de sobrevivência entre os grupos de tratamento. fatores prognósticos foram analisados ​​através de pesquisa fatores clínico-patológicos em análise univariada, com todas as variáveis ​​com um valor P < 0,05 na análise univariada entrou em análise multivariada utilizando-se modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox. O risco relativo (RR) e intervalo de confiança de 95% (Cl) foram utilizados para estimar a função de cada um preditor de sobrevivência. Um valor de P <frente e verso; 0,05 foi considerado significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS (versão 19.0, SPSS, Chicago, IL, EUA).

escore de propensão Análise

Um escore de propensão foi construído e usado como variável de ajuste para controlar viés de seleção neste estudo não randomizado. O escore de propensão, que representa a probabilidade condicional de que recebe uma terapia dado um vetor de co-variáveis, é comumente usado em estudos observacionais para ajustar o viés de seleção [21].

Um modelo de regressão logística foi utilizada para estimar a propensão pontuação (probabilidade de que receberam apenas a quimioterapia de primeira linha) para cada um dos 737 pacientes. Co-variáveis ​​que podem influenciar tanto a seleção do tratamento e para a sobrevivência foram incluídos no modelo, que foram: idade, sexo, pontuação Charlson, estágio AJCC, localização do tumor, diferenciação histológica, tamanho do tumor, marcadores tumorais séricos basais, gastrectomia radical anterior, e de segunda linha de quimioterapia. O modelo mostrou 73% dos pacientes corretamente classificados. Um escore de propensão para a fase 4 subpopulação também foi realizada com o mesmo incluídos co-variáveis, exceto estágio AJCC, com 61% dos pacientes corretamente classificados. Os pacientes foram divididos em 4 estratos com base no escore de propensão estimado; cada estrato continha 25% dos pacientes. Análises multivariadas de toda a população e da subpopulação estágio 4 foram ajustados para o escore de propensão em 4 estratos [22].

Resultados

características do paciente

A cirurgia não-curativa grupo composto 190 fase 3 pacientes e 224 estágio 4 pacientes, enquanto a quimioterapia de primeira linha único grupo composto por 323 estágio 4 pacientes. As características clinicopatológicas para ambos os grupos em toda a população e estágio 4 subgrupo foram resumidos na Tabela 1 e Tabela 2, respectivamente.

Survival

O sistema operacional médio foi significativamente maior no grupo da cirurgia não-curativa do que na quimioterapia de primeira linha único grupo (28,00 [IC 95% 23,22-32,78] versus 10,37 [8.57-12.18] meses; P = 0,000) (Figura 1)

O papel da cirurgia não-curativa segundo. estágio AJCC. No subgrupo de estágio 4 pacientes, o resultado OS mediana ainda favoreceu significativamente grupo de cirurgia não-curativa sobre quimioterapia de primeira linha único grupo (23,87 [19,56-28,18] versus 10,37 [8.57-12.18] meses; P = 0,000), como mostrado na Figura 2A. Esta figura também demonstrou significativa OS mais tempo mediano para a fase 3 pacientes do grupo de cirurgia não-curativa sobre quimioterapia de primeira linha único grupo (33.13 [20,73-45,53] versus 10,37 [8.57-12.18] meses; P = 0,000).

O papel da cirurgia não-curativa de acordo com critérios de inclusão. Ambos os grupos incluídos várias subpopulações como mostrado nos critérios de inclusão. Figura 2B apresenta as curvas de sobrevivência dessas subpopulações. O OS mediana para critérios de inclusão (1) (2) (3) (4) (5) (6) foram 21,40 [16,04-26,76], 27,73 [7,85-47,61], 23,07 [5,62-40,52], 33,13 [20.73- 45.53], 16,90 [11,79-22,01] e 9,80 [8.29-11.31] meses, respectivamente. Estabelecemos os pacientes com câncer gástrico metastático que receberam quimioterapia de primeira linha apenas (ou seja, os critérios de inclusão (6)) como referência, e em seguida encontrou o OS mediana para a referência foi significativamente menor do que os outros critérios de inclusão ((1) P = 0,000 , (2) P = 0,000, (3) P = 0,000, (4) P = 0,000 e (5) P = 0,009).

O papel da cirurgia não-curativa acordo com os tipos de metástase. Estas vantagens mediana OS da cirurgia não-curativa sobre a quimioterapia de primeira linha só foram mantidas quando as análises foram restritas à metástase de um único órgão (N, 54 contra 63; 25,70 contra 14,63 meses; P = 0,001), linfonodo distante metástase ( N, 39 contra 54; 24,43 contra 9,13 meses; P = 0,002), metástase peritoneal (N, 82 versus 81; 21,30 contra 10,37 meses; p = 0,000), e metástase de múltiplos órgãos (N, 40 contra 121; 15,73 contra 9,67 meses, p = 0,010) (Figura 3).

O papel da cirurgia não-curativa acordo com os tipos de cirurgia. Diferentes tipos de cirurgia incluídos gastrectomia não-curativo, paliativo da lesão metastática e ambos. Minimizando o efeito do estágio da doença, restringimos a fase 4 pacientes. O OS mediana para gastrectomia não-curativo, paliativo da lesão metastática e ambos foram 22,47 [18,71-26,24], 50,00 [16.31-83.69] e 46.93 [,00-107,73] meses, com diferença significativa (P = 0,000, P = 0,010, P = 0,047) comparado com o que, para a quimioterapia de primeira linha (apenas 10.37 8.57-12.18] [meses). No entanto, não houve diferenças significativas entre quaisquer dois destes tipos de cirurgia (P = 0,454, P = 0,674, P = 0,647) (ver figura S1).

O papel da cirurgia não-curativa de acordo com a idade do paciente . Estes vantagem OS mediana da cirurgia não curativa sobre a quimioterapia de primeira linha só foram mantidos em pacientes jovens com idade < 70y (28,70 [23,97-33,43] versus 10,37 [8.55-12.19] meses; p = 0,000) e do idoso com 70y ≥ idade (23,07 [12,85-33,29] versus 10,27 [2.58-17.96] meses; P = 0,031) (Veja Figura S2).

Fatores prognósticos

a análise univariada (Tabela S1) e multivariada (Ver Tabela S2) em toda a população mostrou que a cirurgia não curativa além de quimioterapia de primeira linha, AJCC fase 3, a localização do tumor distai, sem ascite de linha de base, e da linha de base de soro de antigénio carcinoembrionário (CEA) < média foram fatores prognósticos independentes para OS prolongado. Após o ajuste para a pontuação estratos 4 de propensão, estes 5 fatores ainda estavam associados de forma independente com OS (Tabela 3). Na fase 4 subgrupo, a cirurgia não curativa associada quimioterapia de primeira linha, sem ascite de linha de base, CEA <linha de base de soro; média, antígeno do soro da linha de base de carboidratos 19-9 (CA19-9) < média foram fatores prognósticos independentes para OS prolongada (ver Tabela S3). Após o ajuste para a pontuação estratos 4 de propensão, estes 4 fatores ainda estavam associados de forma independente com OS, enquanto a quimioterapia de segunda linha também foi associada independentemente com OS prolongada (Tabela 4). Enquanto isso, as distribuições de a propensão pontuação de acordo com grupo de tratamento em toda a população e estágio 4 subpopulação foram dadas (ver figura S3 e S4 Figura). Figura S3 mostrou distribuições semelhantes entre os dois grupos de tratamento, a não ser que o estágio 3 pacientes só seriam classificadas ao grupo não-curativa (escore de propensão foi zero). Figura S4 mostrou distribuições semelhantes entre os dois grupos de tratamento no estágio 4 subpopulação, após a exclusão de fase 3 pacientes

Discussão

cirurgia não-curativa em AGC incluiu essencialmente duas categorias de acordo com as intenções.; a cirurgia paliativa com intenção de tratamento paliativo sintomático tinha sido geralmente aceita, no entanto, se a cirurgia não-curativa é útil para pacientes com doença incurável, assintomático com a intenção de prolongar a sobrevida global é muito debatido. Assim, o índice mais adequado para o nosso estudo é OS e vantagens OS significativas de cirurgia não curativa sobre quimioterapia de primeira linha só foi encontrado, que foram confirmados sólido por análise multivariada antes e após o ajuste no escore de propensão.

na verdade, a média de sobrevivência de cirurgia não-curativa variada intenções de tratamento [9]. Para pacientes assintomáticos submetidos a cirurgia não curativa sem intenção de paliação dos sintomas, o sistema operacional médio variou de 5 a 24 meses [17], [20], [23] - [28]. A cirurgia não-curativa com a intenção de paliação dos sintomas, que geralmente incluía cirurgia resectional e cirurgia não-resectional tais como desvio cirúrgico, alcançou uma estreita faixa de OS mediana de 3 a 13 meses [18], [29] - [32] . Evidências mostraram o prognóstico de sobrevivência significativamente superior do não-paliativos, a ressecção não curativa que a ressecção paliativa, não-curativa [12] e desvio paliativos [33], [34]. Em comparação com muitos estudos com intenções misturadas, uma razão importante para esta OS mediana longa (28 meses) do grupo de cirurgia não-curativa é que nós centrado na não-paliativos, ressecções não curativas para pacientes assintomáticos na maioria dos últimos anos.

A maioria dos estudos anteriores tenham misturado diferentes estágios da doença ao analisar os procedimentos não-curativos, o que causou debates quentes. O prognóstico após a ressecção depende da fase patológica com evidência a partir da literatura anterior e também a análise multivariada em nossos resultados [24]. A proporção da fase da doença em quatro populações estudadas anteriores variou de 12 a 100%. O Samarasam et al publicou longa OS mediana como 24 meses, incluiu 77,4% doença em estágio 4, 14,6% a fase 3 para toda a amostra e a distribuição palco para o grupo da cirurgia era desconhecida [20]. Em nossa série atual, que incluiu 190 (45,9%) do estágio 3 pacientes, 224 (54,1%) do estágio 4 pacientes do grupo de cirurgia não-curativa e 323 estágio 4 pacientes em quimioterapia único grupo. Este subconjunto de fase 3 pacientes foram inicialmente submetido a uma cirurgia curativa-intenção, porém, teve a ressecção não curativa com macroscopicamente margem positiva determinada intra-operatório, que tem um sistema operacional média de 33.13 meses. literatura anterior mostrou OS mais favorável para estes pacientes intenção inicialmente curativos (OS mediana de 7 a 33,9 meses) e gastrectomia suporte para câncer gástrico avançado locais [10], [12], [34] - [37], de acordo com a nossa conclusão.

controvérsia com conclusões conflitantes sobre o benefício da cirurgia para a doença em estágio 4 existiu em todos os relatórios anteriores. Em primeiro lugar, a atitude sobre a gastrectomia para a doença no estágio 4 é controversa. Nossos resultados mostraram a cirurgia não-curativa alcançado benefício de sobrevida significativa sobre a quimioterapia apenas no estágio 4 pacientes (OS mediana, 23,87 contra 10,37 meses), de acordo geral com a maioria das séries publicadas de gastrectomia não-curativa mostrando melhora significativa na sobrevida e qualidade de vida [ ,,,0],2], [9], [18], [24], [38], e em contraste com alguns estudos mostrando nenhum benefício de sobrevivência, ou pior qualidade de vida [8], [39]. Com base nesta situação muitos, mas não todos os autores propuseram que ressecções primária deve ser realizada sempre que tecnicamente possível e os pacientes com metástases podem ser candidatos a gastrectomia foi recomendado por orientações JGCA [7], [39], no entanto, não por NCCN. Em segundo lugar, é discutida a viabilidade para a metástase diferente. Encontramos vantagem OS significativa consistente de cirurgia não curativa sobre a quimioterapia de primeira linha apenas em metástase único órgão, distante metástase linfonodal, implantação peritoneal, e metástase de múltiplos órgãos (em ordem decrescente tipo de OS mediana). Com base nos benefícios de sobrevivência, viabilidade de gastrectomia não-curativa para metástases de um único órgão, distante metástases em linfonodos foi geralmente aceite por muitos autores [10], [38]. Evidência da existência de sobrevivência melhorada por não-gastrectomia curativa na doença metastática peritoneal, com o sistema operacional médio variando de 5 a 21,7 meses [9], [38], [40] - [43]. No entanto, a evidência oposta da gastrectomia ou desvio na metástase peritoneal também existia [10], [44] e os autores não conseguiram construir um consenso sobre a viabilidade da cirurgia. Uma razão é uma ampla gama em relação à área envolvida, número e tamanho dos tumores peritoneais [45]. A pontuação carcinose peritoneal publicada por Jacquet P e Sugarbaker PH ajuda a classificar metástase peritoneal em P1, P2 e P3 [46]. Literatura mostrou P1 foi indicado para gastrectomia não-curativa, enquanto P2, P3 não eram [24]. Em nosso estudo, a maioria dos casos de implantação peritoneal incluídos foram julgados como P1, que explicam o sistema operacional melhor média relativa do que anterior relatado. Muito trabalho deve ser feito para selecionar pacientes com metástase peritoneal para gastrectomia, especialmente no que diz respeito ao impacto da nova quimioterapia perioperatória [9], [47]. O valor de gastrectomia na metástase de vários órgãos é incerto. O grupo do cancro gástrico holandesa sugeriu que as diferenças na sobrevivência global após ressecções gástricas não curativas pode ser benéfica em pacientes com a carga tumoral limitados a um local metastático [48]. Não é prova de que a diferença de sobrevivência ea ressecabilidade diminuiu com os sítios metastáticos crescentes [20]. O valor da gastrectomia na metástase de múltiplos órgãos espera por mais investigação. Em terceiro lugar, se a lesão metastática deve ser reduzida eo intervalo de cirurgia permaneceu desconhecida. Em nosso estudo, 414 pacientes foram submetidos a cirurgia não-curativa composta de 395 pacientes com gastrectomia não-curativa, 14 pacientes, com apenas tratamento paliativo da lesão metastática e 5 pacientes com ambos. Todos os 14 pacientes tinham um local metastático depois gastrectomia curativa anteriormente, o qual foi, em seguida, ressecado. Esta estratégia é razoável e alcançou o OS mediana som. Os 5 pacientes com ressecção de ambos os primário e o único locais metastáticos alcançado som OS mediana, também. Embora sem complicações vitais foram observados nestes 5 doentes, alguma literatura mostrou ressecção combinados foram intimamente relacionada com complicações pós-operatórias em pacientes com gastrectomia não-curativa [49]. Esta estratégia não é tão comumente aplicada e o valor e segurança aguarda investigação. Os contínuos ensaios GYMSSA e REGATTA que avaliam o benefício de sobrevivência e os eventos adversos associados com a gastrectomia com metastectomy e terapia sistêmica versus terapia sistêmica sozinho em doentes com cancro gástrico metastático [50], [51], são esperados para destacar esta questão.

a quimioterapia é um fator independente para a sobrevivência prolongada em pacientes AGC com ou sem cirurgia não curativa [9], [17]. O sistema operacional é decepcionante para ressecção gástrica não-curativa sem quimioterapia. Com a administração de pré-quimioterapia e pós-operatório, o tempo de sobrevivência aumentou, obviamente, [9], [52]. As razões acima ajudam a explicar o sistema operacional mais média relativa no nosso estudo de literaturas anteriores, que nem ilustrados o status de quimioterapia dos pacientes nem deram quimioterapia para todos os pacientes [9], [10], [18]. O OS mediana da quimioterapia único grupo (10,37 meses) aqui é o nível médio tratados com quimioterapia paliativa para AGC. Os efeitos sinérgicos de ressecção não curativa e quimioterapia incluiu melhora da sensibilidade quimioterapia de tumor residual após ressecção, menos liberação do fator imunossupressor, e redução das células-tronco tumorais com a ressecção do tumor [9], [53]. Que ajudou a explicar por que o grupo de cirurgia não-curativa alcançado longa OS mediano no solo de apenas quimioterapia. Na análise de subgrupos de acordo com critérios de inclusão, encontramos a sobrevivência de som para a quimioterapia pré-operatória (critérios de inclusão (2)), e especialmente a cirurgia mais tanto a quimioterapia pré e pós-operatória deu o melhor prognóstico, embora a diferença não foi significativa. Esperamos um estudo randomizado controlado comparando momento diferente da cirurgia não-curativa com quimioterapia baseada na descoberta de promissores deste pequeno subconjunto como critério de inclusão (2), com mais pacientes e poder estatístico suficiente. Para explorar o melhor parceiro droga de cirurgia não curativa, nós acessada ainda mais o regime e encontrou platina quimioterapia contendo ou não, droga única ou quimioterapia de combinação não foi prognóstico para OS. Além do mais, a melhor avaliação da eficácia da quimioterapia não era prognóstico da OS. A escolha da quimioterapia ideal antes e após a cirurgia não-curativa permaneceu a ser investigado.

Outra questão importante é a seleção dos pacientes para a quimioterapia de primeira linha única ou mais cirurgias não curativa eo prognóstico dos fatores. características clinicopatológicas foram equilibrados, exceto o CEA sérico basal, CA19-9, antígeno de carboidrato (CA 72-4), ascite e quimioterapia de segunda linha. No estágio 4 subgrupo, quimioterapia de segunda linha foi novamente equilibrada. Embora o tamanho do tumor primário foi comparável, as diferenças de marcadores tumorais e ascite significa que os pacientes que recebem a cirurgia não-curativa, em comparação com aqueles que recebem quimioterapia de primeira linha única, provavelmente tem uma carga menor de doença, de acordo com a literatura anterior [ ,,,0],6]. O CEA sérico, CA19-9 sérico e ascite foram limítrofes fatores prognósticos independentes revelados pela análise multivariada aqui. Esta diferença reflectiu o pensamento clínico, a estratificação e selecção pelos cirurgiões, assim como o confuso avaliação do tratamento. Assim nós fizemos as análises de subgrupo de acordo com o nível de marcador tumoral da linha de base (< mediana, ≥ mediana) e ascite (sim, não), e ainda encontrou diferença significativa de OS entre os dois grupos de tratamento (veja a Figura S5 e Figura S6). Para melhor superar o desequilíbrio das características dos pacientes, alguns fatores de composição e sua confusão poteintal de diferença na sobrevida, foram realizadas análises escore de propensão. Análises multivariadas de toda a população ea fase 4 subpopulação antes e após o ajuste no escore de propensão mostrou resultados consistentes de fatores prognósticos independentes, em que as vantagens da cirurgia não-curativa sobre quimioterapia de primeira linha só foram sempre confirmados robusto. De nota, quimioterapia de segunda linha surgiu de forma independente prognóstico da sobrevivência prolongada na fase 4 subpopulação após o ajuste no escore de propensão. O papel de quimioterapia de segunda linha tem sido sugerido anteriormente. No nosso centro, a segunda linha de atribuição de quimioterapia à cirurgia não-curativa foi significativamente menor do que a quimioterapia de primeira linha único grupo em toda a população e relativamente menos no estágio 4 pacientes. Esse fato reforçou o benefício de sobrevivência do grupo de cirurgia não curativa. No entanto, se é para pacientes com cirurgia curativa não pode ter a progressão da doença mais tarde do que a quimioterapia única, ou para a própria escolha dos pacientes continua a ser investigado. Em contraste com muitos estudos selecionando pacientes jovens para a cirurgia não-curativa, a idade é bem equilibrada em nosso estudo. idade cirurgia não curativa rendeu benefício de sobrevivência em ambos os doentes jovens e idosos, comparáveis ​​aos relatórios anteriores e, assim, muitos autores realizada não era um fator limitante [49], [54]. Alguns autores preocupados com a maior morbidade cirúrgica e mortalidade para pacientes de idade e sugeriu seja dada mais atenção ao cuidado perioperatório [55]. ensaios clínicos randomizados são necessários para preencher uma lacuna no conhecimento sobre estratégias de seleção de pacientes.

As limitações deste estudo são o cenário retrospectivo e nenhuma análise de morbidade e qualidade de vida. No entanto, a intenção deste estudo é esclarecer o papel do não-curativa, a cirurgia resectional no incurável, AGC assintomática, por isso a qualidade de vida e paliação dos sintomas não são os aspectos importantes. Além do mais, não há complicações vitais foram observadas no pós-operatório.

Conclusão

Há um papel para a cirurgia não-curativa além de quimioterapia de primeira linha para incurável AGC assintomática em termos de sobrevivência e estágio, a idade do paciente, tipo de metástase, tipo de cirurgia não deve ser fatores limitantes. Os ensaios GYMSSA e REGATTA em curso são esperados para destacar o valor de gastrectomia com metastectomy e terapia sistêmica versus terapia sistêmica sozinho no cancro gástrico metastático. ensaios clínicos randomizados são necessários para preencher uma lacuna no conhecimento sobre estratégias de seleção de pacientes.

Informações de Apoio
Figura S1. curvas
Kaplan-Meier de grupo da cirurgia não-curativa e quimioterapia de primeira linha único grupo, por tipos de cirurgia
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s001
(TIF)
Figura S2 . curvas
Kaplan-Meier de grupo da cirurgia não-curativa e quimioterapia de primeira linha único grupo, por idade do paciente
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s002
(TIF)
Figura S3 .
Distribuição da propensão pontuação de acordo com o grupo de tratamento em toda a população
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s003
(TIF)
Figura S4.
Distribuição da propensão pontuação de acordo com grupo de tratamento no estágio 4 subpopulação
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s004
(TIF)
Figura S5.
Kaplan-Meier curvas de não-curativa grupo cirurgia e quimioterapia de primeira linha grupo só, por CEA sérico basal. . CEA, antígeno carcinoembrionário
doi: 10.1371 /journal.pone.0083921.s005
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Figura S6. curvas
Kaplan-Meier de grupo da cirurgia não-curativa e quimioterapia de primeira linha único grupo, por ascite base
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s006
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Tabela S1 . análise
univariada de sobrevida global em doentes com cancro gástrico avançado
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s007
(DOC)
Tabela S2. análise
multivariada de sobrevida global em doentes com cancro gástrico avançado
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s008
(DOC)
Tabela S3. análise
multivariada de sobrevida global em doentes com cancro gástrico estágio 4
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s009
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Reconhecimentos

obrigado gratidão os membros da equipe do Departamento de Oncologia médica Sun Yat-sen University Cancer Center para a sua sugestão e assistência. Agradecemos ao Dean e Prof. Yuan-Hao tao eo PhD Pi Guo no Departamento de Estatística Médica na Sun Yat-sen University muito para a assistência estatísticas.

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