Laparoskopska bariatrična program usposabljanja kirurgija model: želodčni bypass

Laparoskopska bariatrična usposabljanje kirurgija Program model: želodčni bypass
Abstract
Ozadje
laparoskopija za bariatrične kirurgije postal kirurgija izbira za kirurgov po vsem svetu. Vendar pa je tudi težje učiti in ima velik potencial za zapletov. Posebno usposabljanje je bistvenega pomena za ohranjanje prednosti brez povečanja zapletov. Ta študija predstavlja laparoskopsko metodo usposabljanja operacija za zdravljenje debelosti in analizo njegovo učinkovitost.
Metoda
Predlagan je bil program usposabljanja za 36 kirurgov, ki imajo izkušnje v odprtem bariatrične kirurgije in kirurški rezultati prvih laparoskopskih operacijah je spremljala kot pri večjih zapletov, kot so smrt, obstrukcija črevesja, krvavitve in fistule v prvih 30 dneh.
Rezultati
od 36 kirurgov, ki so zaključili program, trinajst, ki so opravili 403 operacij so spremljali 18 mesecev do oceni obolevnosti in umrljivosti. Bilo je 4 primeri večjih zapletov (1%).
Sklepe
je Predlagani program učinkovite za to posebno skupino kirurgov, kot je dovoljeno udeležence, da se naučijo postopek brez povečanja začetne zaplete v krivuljo učenja.
Ključne besede
Bariatric kirurgija Patološka debelost /operacijo želodca bypass /izobraževanje Učenje krivulja usposabljanje Laparoskopija INSERVICE razvoj usposabljanje osebja Ozadje
debelosti v dandanes endemično bolezen v svetu in posledično povečanje števila bariatričnih postopkov dobro dokumentirani predmetov v literaturi [1, 2]. V januarju 2012 je brazilska nacionalna agencija za zdravje vključeni laparoskopsko dostop bariatrične kirurgije na seznam postopkov, ki jih zdravstveno zavarovanje podjetja, kar seveda povzroča porast povpraševanja po tem postopku in za usposabljanje s strani brazilske kirurgov plačanih. Zaradi tega vsi kirurgi, ki se uporabljajo za izvedbo tega postopka z laparotomijo znašli obvezujoči za začetek laparoskopsko usposabljanje za dostop. Laparoskopija za bariatrične kirurgije postal kirurgija izbira za kirurgov po vsem svetu, saj predstavlja prednosti v smislu kirurške travme, bolečine in zgodnjem odpustu iz bolnišnice [2, 3]. Prav tako je težje učijo in ima velik potencial za zaplete. Pomen posebno usposabljanje je bistvenega pomena za ohranjanje prednosti brez povečanja zaplete [4]. V začetku leta 2012 smo začeli s programom usposabljanja v laparoskopske bariatrične kirurgije za kirurge, ki so že bile izvedene bariatrično operacijo prek odprtega dostopa, z namenom razširitve dostopa in zmanjšanje števila zapletov, povezanih s procesom učenja za laparoskopijo. Cilj je predstaviti metodo usposabljanja v laparoskopsko operacijo za zdravljenje debelosti in analizirati njegovo učinkovitost.
Metode
kirurgi (pripravniki)
raziskave je bil v skladu s Helsinško deklaracijo, in je odobril odbor za etiko v santa Casa Medical School številko 894.464. Pisna privolitev je bila pridobljena od udeležencev za objavo tega poročila in vseh spremljajočih slik. Kirurgi za program so bili izbrani po dve točki meril: tisti, ki izvaja vsaj 3 bariatrično operativnih posegih na mesec, in tistimi, ki imajo predhodno usposabljal v osnovni laparoskopski operaciji (holecistektomijo). Ti kirurgi registrirani in so sponzorirali z Johnson & Johnson Medical Brazilije prodaje strokovnjaki na svojih mestih. Bili so razdeljeni v 6 programov, od katerih ima vsaka 6 študentov, seštevanje 36 kirurgov iz 6 različnih držav in 34 mest. Trajanje Tečaj je bil dva dni
Program
je program razdeljen na tri faze, glede na Fit &.; Posner teorija pridobivanje znanja [5]: kognitivno, integracijo in avtomatizacijo. V kognitivni fazi je postopek razdeljen na zelo različnih stopnjah, je pojasnil in dokazali s pomočjo video posnetkov, ki so bili montirani korak za korakom. V fazi integracije, so na usposabljanje iz črnih skrinjic s prašičje želodce, kjer opravljenih del postopka pri usposabljanju na šivanje in spenjanje. Po tem, kirurgi so sodelovali v treh postopkih, ki jih inštruktor programa se izvajajo, imajo pa možnost, da pomoč in pomoč, okrepitev standardizacije in odčitavanje podrobnosti. V zadnji fazi avtomatizacije, kirurgi predvidoma v povprečju štiri kirurgije (želodca bypass) v svojih mestih, v sodelovanju z inštruktorjem, dokler lahko opravljajo celoten postopek.
Da bi to mogoče, prvi dve fazi so bili v dveh dneh končano:
na prvi dan, v centru za usposabljanje, je kognitivno in simulirana faza usposabljanja opravili, ki je bil sestavljen iz štirih ur teoretičnih razredov na laparoskopskih teme: kako začeti bariatrično operacijo, tehnična standardizacija želodca obvoznice, standardizacija šivanja tehnike, trening z laparoskopskih krtače in ultrazvočno energetske naprave in zasedanj zapletov pri bariatrična operacija.
razredi so bili vrinjeni treh jutranjih ur usposabljanja v škatle za usposabljanje, ki simuliranih trebuh in še tri ure popoldan. Pig želodci so bili uporabljeni, da to usposabljanje v šivov in anastomozo.
Na drugi dan, so bile izvedene tri kirurške posege na ljudi s simultanim prenosom, s poudarkom vsak korak v tehnični sistemizaciji in kirurgi so imeli priložnost, da sodelujejo v kirurški področju in da bi dobili občutek za odčitavanje težav. Vsak študent je začel en postopek in gledal druga dva v realnem času.
Po usposabljanju, kirurgi rednih svojih operacij v svojih mestih izvora in so bili skupaj v prvih postopkih, ki jih izkušen kirurg iz programa usposabljanja, dokler niso mogli izvesti s svojimi ekipami.
Vsi udeleženci prejeli opisno knjižico, DVD s tehnično standardizacijo in niso uredili video posnetke iz kirurgije, da bi pregledali, preden so opravili svoje poučeval postopke.
tehnično standardizacijo šivanja v polje simulator
prvi korak je bil usposabljanje za izvajanje notranjega drsna vozel. Po tem se je začela izvedba in usposabljanje za zaprtje dveh tipov vrzeli v spenjanje vrstic v prašičereji želodcu: prečnih vrzel (simulira gastroenteroanastomosis,) in vzdolžni vrzel (simuliranje enteroanastomosis) s stalnim šivanja nad Fouchet cevi za gastroenteroanastomosis in šivanja z vzporednimi rok za enteroanastomosis.
vrednotenje faze usposabljanja v laboratorijskem
Ob koncu programa šivanje in Poškodba, usposabljanja, so kirurgi izvedli zapiranje vzdolžnih in prečnih rež in je učitelj uporablja ocenjevalno lestvico za kirurških veščin Martin JA predlagano OSATS [6]. V tej oceni je ocena znašala od 5 do 20, najnižja pozitivna ocena pa 12, ki se odobri za napredovanje v naslednjo fazo programa. Učenci, ki niso dosegli minimalnega rezultat uredil usposabljanja, dokler ne dosežejo želene rezultat, preden napreduje na usposabljanje na kirurškem področju.
Standardizacija kirurške tehnike
je tehnična standardizacija izbranega obvoznice bila ena izkoriščena ekipa od leta 2006 in je bil razdeljen na sedem stopenj za izboljšanje učnega procesa. Vsaka stopnja je bila obravnavana v razredih in v realnem času operacijah. Na koncu dva dni, so kirurgi seznanjeni z fazah kirurškim posegom, z materiali, ki bi jih uporabljamo, in z kirurških veščin, potrebnih za operacijo, ki se izvajajo. V tem trenutku, so kirurgi predvidoma svojih operacij v njihovih mestih, spremlja isti inštruktor v dveh do osmih operacijah, dokler ta inštruktor jih šteje, kot da bi bila zmožna opraviti postopek z uporabo osat lestvice [6]. Minimalna ocena se je štela za 12, da sproži postopek, ne da bi tutorstva.
Položaja bolnika
Bolnik je bil postavljen z odprtimi rokami in nogami, z anti-Trendelenburg 30 °.
Kirurška ekipa odlikovanje
smo uporabili Francoska metoda, pri kateri kirurg med pacientovih nog za prvi del operacijo. slaščica iz želodca vrečke in gastroenteroanastomosis in spreminjajočih se pozicij za konfekcije enteroanastomosis in zapiranja vrzeli
Trocars vstavljanje
prvi rez je bila 15 cm pod xiphoid, malo stranskih s sredinsko črto na svoji levi strani. so uvedli šest Trocars, 3 pa pet-milimetrov, 1, deset-milimetrskih in 2, dvanajst-milimetrov.
Izdelava želodčne vrečke
A prostor je seciramo med prvo in drugo želodčnih plovil v Esser ukrivljenosti, dokler Dostop do retrogastric preslednico 4 cm od gastro požiralnika križišča, ki uporablja harmonični skalpel. Uvedba spenjalnika je bila narejena s pomočjo 12-mm trokar leve kirurga z laparoskopsko vizijo s 45-mm modri vložek uporabite vso njegovo podaljšanje. Razdalja med kotom sikanje in koncem spenjalnika je približno 4 cm, merjeno z grasper, ki omogoča ustrezno merjenje.
Za izpostavi hiss kot je sestavljeno grasper opravili za želodec, izstopu iz kota. Po tem smo sprožili vzdolžno spenjanje z 45 mm modri vložek, 2 ali 3 posnetkov pri čemer je potrebno, da dosežemo ločitev želodčne meha, ki mora imeti vsaj 1 cm razdalje stransko iz požiralnika.
Postavitev bilio -pancreatic zanka.
po identifikaciji Treitz kota, je 70 cm v jejunal zanke merijo z centimetered grasper in terminal-bočni gastrojejunalno Poškodba, se izvaja.
Gastroenteroanastomosis
gastroenteroanastomosis je bila izvedena na zadnjo steno iz želodca vrečki s 45 mm spenjačem za modre kartuše, zapušča z anastomozo 2 cm v premeru in vrzel 2,5 cm. Zaprtje je gastroenteroanastomosis je končal z nitjo v enem sloju PDS 3-0 nit, uliti več kot 36-francoski kalibrom bougie. Po dokončnem oblikovanju anastomozo smo speti v bilio-trebušne slinavke za konfekcije od Roux-en-Y.
Merjenje prebavnega zanke in enteroanastomosis
v tem trenutku, kirurg je začela delovati z desne strani bolnika z dvema stranskima Trocars, postavljenih pred področju delovanja. Merjenje zank bila narejena tudi z grasper. Latero-lateralno speti enteroanastomosis je bila izvedena 1 meter od želodca anastomozo in tudi končal s stalnim šivanje v enem sloju v extramucosal ravnini s PDS 3.0.
Zapiranje mezenteričnih vrzeli
samo mezenterična vrzel od enteroanastomosis je bil zaključen s stalnim 2-0 bombaža šivanja.
Kirurško pregled
Vsak kirurgija šla skozi končni oceni za spajanje linij, šivanje in pozicioniranje zanke, odpravljanje morebitnih nepravilnosti in, če je potrebno, odvajanje votlino v tem trenutku. . V Trocars so bili odstranjeni v skladu z laparoskopsko vizije, predvsem 12-mm tiste z
Merila za izbor Poslovni
Za izvajanje postopkov na svojih mestih, so bili sprejeti merila za izbor, tako da olajša začetno usposabljanje:

BMI pod 45

Anestezija tveganja po podatkih ameriškega združenja za anesteziologijo (ASA) II [7]

Starost pod 60 let

Ženske

Rezultati
skupaj 6 tečaje s 6 udeležencev vsako bili učil, od marca 2012 do novembra 2012, v izmeničnih mesecih. Nekateri kirurgi niso dokončali usposabljanje, saj niso imeli kirurški volumen, ki je bil v skladu s programom ali minimalne infrastrukture v svojih mestih, kot so videolaparoscopic opreme in ustreznih materialov za kirurško varnost.
Od 36 udeležencev, smo po treningu z neposrednim stikom in izpolnjevanju protokola pod vrniti podatke o 13 eno leto. so bile upoštevane le večjih zapletov, kot so smrt, krvavitve, obstrukcijo črevesja in fistula v prvih 30 dneh. V 13 kirurgi opravili skupno 403 ambulant in predstavili s 4 primerih večjih zapletov, kar predstavlja 1% vseh zapletov, tisti, ki se enega kanala kliničnega zdravljenja, eno enterorrhagia kliničnega zdravljenja, ki je potrebno transfuzijo 3 enote Red koncentrat krvnih celic (RBC ), eden obstrukcija v odprtino za trokar in en ne-terapevtska laparotomijo zaradi bolečin v trebuhu na drugi dan po operaciji (tabela 1) .table 1 Rezultati programa usposabljanja
kirurg
Število operacijah

Glavni zapleti (prvih 30 dni)
rezultati usposabljanja (OSATS Lestvica)

32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 fistulo
12
J
40
1 obstrukcije
12
K
10
0
10/12
L
22.
0
12
M
41
1 enterorrhagia
je 9/12
Razprava
predlagani program, ki temelji na izkušnjah, pridobljenih pri preceptorships izvedli v 4 letih v več Brazilian mesta in države, v katerih je bilo mogoče opazovati tehnične težave kirurgi. V Braziliji, danes pa moramo usposobiti kirurgov, ki že izvajajo odprto operacijo, za izvajanje z laparoskopsko dostop. Program je bil zasnovan za ta namen in se ne uporablja za začetek kirurgi ali prebivalcev. Sistem učenja z truktorstvo v loco
za ekipe, ki se usposobljeni, je bolj težko izvajati in potrebuje različne postopke, dokler je kirurg pridobil potrebno znanje standardizacije skozi ponavljanje. Po Fit & Posner teorija pridobitve motornih spretnosti, moramo iti skozi kognitivni, integracijo in nato faze avtomatizacija [5]. Številne študije so pokazale učinkovitost laboratorijske usposabljanja pred začetkom postopka v operacijski sobi, kot tudi zagotavljanje nižje usposabljanje stroškov in boljše predstave s strani udeležencev, v primerjavi s tistimi, ki niso podvržene usposabljanja [4, 8-10] . Usposabljanje je bilo mogoče nadomestiti kognitivne in integracijske faze in predvideti fazo avtomatizacije v modelih, ki so bili podobno kot postopek, ki se izvaja. Uporaba virtualne realnosti pa se ne kažejo, da je bolj učinkovito kot z usposabljanjem v škatlah simulatorju kot za pridobivanje teh spretnosti. To je treba upoštevati, ker so stroški usposabljanja v virtualni realnosti je višja [11, 12].
Številni avtorji so pokazali, da bi usposabljanje kirurških veščin v simulatorjih predvideli učenja in prinašajo več zaupanja do postopkov. Iordens et al.
Je pokazala, da po ustreznem usposabljanju prebivalcev v kirurških sposobnosti v laboratoriju in ustrezne vaje v prvih primerih so prebivalci v njegovi službi so pokazale rezultate, podobne tistim od pomočnikov, ki se razlikujejo le za kirurške času [8]. Zevin, ki se izvaja pregled na retrospektivnih in prospektivnih študij na krivuljo učenja in opozoril na večjo incidenco zapletov pred tem usposabljanju, ki nas vodi, še enkrat, naj preuči pomen tega koraka [12].
Posebej približno bariatrična kirurgija, sistematični pregled primerjavo krivuljo učenja med kirurgi, ki so opravili posebno usposabljanje iz bariatrične kirurgije in kirurgi, ki so imele ne, če že pričakovano zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti v skupini s predhodnega usposabljanja [4].
za Zato smo začeli program z usposabljanjem v škatlah simulatorju s prašičjo želodec za usposabljanje v endosutures in spenjanje, vrinjeni s tehničnimi pojasnili o postopku, materialov in opreme.
Cilj programa usposabljanje šivanja za razvoj tehnike šivalno uporablja za težave v laparoskopske bariatrične položaja kirurgije. Tudi kirurg uporablja za šivanje v laparoskopijo lahko imeli težave pri opravljanju zapolnitve vrzeli, ki jih je spenjanje ustvaril, zaradi svojih posebnosti. Zato je cilj poenostaviti šivanje in sistematizirati tehniko, da bi učenje lažje.
Predlagana usposabljanja je lahko Skrajšati prenos znanja v kognitivni fazi in vključevanje v laboratoriju za usposabljanje kirurške spretnosti in omogočila bolj primerne logistike, zmanjšuje število voženj, ki so potrebni za vlak ekipo.
krivuljo učenja, zato tudi naveden v literaturi v nešteto člankov kot je število postopkov kirurg potrebuje, da doseže plato glede časa, pretvorba, zapletov in smrtnost, se spreminja v bariatric kirurgiji od 50 do 150 postopkov [4, 8, 12]. S tem programom smo lahko spremljali 13 kirurgov, pri skupno 403 postopkov v začetni fazi njihove izkušnje v tem obdobju obstaja večje tveganje za zaplete, saj vsi so v svojih prvih 50 primerov, pod tako imenovano krivulja učenja. Kljub temu so imeli globalno stopnjo zapletov podoben tistemu, ki so v svoji literaturi kirurgi nad krivuljo učenja [13-15].
Izbor udeležencev je pomemben korak za uspeh programa, kot smo razumeli, da je vsaka kirurg se lahko usposobijo za to operacijo, vsekakor pa potrebuje najmanj frekvence za izvršbo, in zato menimo, da je število postopkov na mesec ta kirurg opravlja pomembnejše od njegovega poznavanja laparoskopijo. Kljub temu, da usposobljeni 36 kirurgov, štiri ni nadaljevala z njihovo usposabljanje, pet so že člani drugih skupin, ki imajo izkušnje v laparoskopske bariatrične kirurgije, pet ni zahtevala preceptorships in zato ni bila priložena, in za devet je bilo nemogoče obnoviti podatke.
Druga temeljna točka programa je izbira pacienta, kot nekateri dokumenti kažejo, da imajo moški z BMIs več kot 50 let, z višjo stopnjo zapletov [16]. Zato ni nobenega razloga, da začne postopek v najtežjih primerih, saj ne samo množijo možnost zapletov, ampak tudi demotivira ekipe v usposabljanje.
Kljub pomembnosti kirurške ekipe, tako tudi obravnavali na konferencah, predlagana standardizacija popolnoma omogoča kirurg izvesti postopek z drugimi kirurgi imajo malo izkušenj na področju naprednih laparoskopijo. Realnost več mest v brazilskem podeželju ne dovoljuje obstoj skupin, namenjenih izključno za operacijo za debelost.
Program sam nima vnaprej določenega modela, vendar se je treba prilagoditi na težave, ki jih kirurgi predstavljenih. Zato, ko smo ugotoviti pomanjkljivosti v določenih temeljih, smo omogočili več časa, tako da se bo ta težava premagati. Na primer, kljub endosuturing čemer je velika ovira za te kirurge, vemo, da to znanje lahko dobro razvita z usmerjeno usposabljanje in nadzor. Ko imamo strokovnjaka, ki predstavlja s to težavo, smo vlak to osebo bolj v to temeljno. Omeniti je treba, da čeprav je temeljna za endosuturing lahko močno posegati v stopnjo zapletov, če kirurg pozna standardizacijo in, če je spenjanje primerna, če je manipulacija tkivo ustrezna, on ali ona lahko traja več časa, da zaprete majhna odprtina za spenjanje, kot tehnični vidik, varnost in rezultati bodo enaki kot za kirurga, ki se hitro Šive.
sklepe
predlaganega programa usposabljanja za laparoskopske bariatrične kirurgije je učinkovit za te posebne skupine kirurgi, kot je dovoljeno udeležence, da se naučijo postopek brez povečanja števila začetnih zapletov v tako imenovano krivuljo učenja informacije
avtorjev
Fabio R. Thuler -. docenta. Wilson R. Freitas Jr. - doc. Elias J. Ilias - doc. Paulo Kassab - izredni profesor. Carlos A. Malheiros. -. Redni profesor in predsednik želodca oddelka za kirurgijo
deklaracij
Zahvala
Zahvaljujemo se g Leo Sthephen Mahar, ki je zagotovila zdravstvene storitve pisanja
Avtorji "prvotna prenosov datotek za slike
Spodaj so povezave do originalnih predloženih spisov avtorjev za slike. "Izvirno datoteko na sliki 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg avtorjev 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki Slika 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki Slika 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg avtorjev prvotne datoteke za izvirno datoteko številka 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg avtorjev po sliki 6 "izvirno datoteko na sliki 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg avtorjev 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki slika 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki slika 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg avtorjev prvotne datoteke za izvirno datoteko številka 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg avtorjev za sliki 11 "izvirno datoteko na sliki 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg avtorjev 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki slika 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg avtorjev prvotne datoteke za sliko 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf avtorjev izvirna datoteka za izvirno datoteko številka 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg avtorjev za sliki 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg avtorjev izvirno datoteko za sliko 17 nasprotujočimi si interesi
avtorja Fabio Thuler izjavlja, da je učitelj po operaciji Jonhson &. Jonhson Medical Braziliji
avtorjev prispevkov
TRF oblikovani študijski, pisanje in pomagala pripraviti rokopis. FRW pomagal pripraviti študijo in pomagali pri programu usposabljanja. IJE pomagal v program usposabljanja in zbirajo podatke. KP je pomagal v pisni obliki, in sodeloval pri njegovem oblikovanju. MCA sodelovala pri njeni načrtovanje, koordinacijo in pomoč za pripravo rokopis. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Epidemiološki vidiki adenokarcinomom želodca: so napovedne diagnostika in ciljno usmerjene preventivne ukrepe mogoče
• Prognostični Vpliv receptorji epidermalnega rastnega faktorja pri bolnikih z metastatskim rakom želodca