Strålbehandling för tumörer i mage och matstrupsövergången - en översyn av sin roll i multimodal therapy

strålbehandling för tumörer i mage och matstrupsövergången - en översyn av sin roll i multimodal behandling Bild Sammanfattning Review Det råder bred enighet om kirurgisk resektion är ryggraden i botande behandling av gastric- och matstrupsövergången cancer. Ändå är detaljer om terapeutiska metoder förutom operation, såsom kemoterapi, strålbehandling eller strål- diskuteras kontroversiellt; särskilt om extern strålbehandling bör tillämpas utöver kemoterapi och kirurgi diskuteras i båda enheterna och skiljer sig kraftigt mellan olika regioner och centra. Tidiga landmärke försök såsom Intergroup-0116 och MAGIC prövning skall tolkas mot bakgrund av potentiellt otillräcklig lymfkörtel resektion. Trots bristerna i båda studierna var fördelar på total överlevnad av strål- och adjuvant kemoterapi bekräftas i populationer av D2-resekterade gastric cancerpatienter av asiatiska studier. Nybyggt resultat på Junktional carcinoma patienter tyder starkt på en överlevnadsfördel av neoadjuvant radiokemoterapi i kurativt resectable patienter. En effekt av kemoterapi i perioperativa miljö som anges i MAGIC studie har bekräftats av ACCORD07 rätta för Junktional karcinom; men båda studierna av Stahl et al. och den utmärkta resultat i tvär prövning i förhållande till alla andra behandlingsmetoder visar en överlägsenhet neoadjuvant radiokemoterapi jämfört med perioperativ kemoterapi Junktional carcinoma patienter. Kirurgi ensam utan neoadjuvant eller perioperativ behandling anses suboptimal hos patienter med lokalt avancerad sjukdom.
Magcancer patienter perioperativ kemoterapi har inte jämförts med adjuvans strål- i en randomiserad miljö. Ändå, resultatet av den nyligen publicerade ARTIST rättegång och de kinesiska data genom Zhu och medarbetare, visar en överlägsenhet adjuvant radiokemoterapi jämfört med adjuvant kemoterapi när det gäller sjukdomsfri överlevnad i asiatiska patienter med avancerad magsäckscancer. Den pågående KRITIK prov är tänkt att tillhandahålla tillförlitliga slutsatser om vilken behandling är att föredra i västerländska patienter med magsäckscancer. Om strålbehandling utförs bör moderna metoder såsom intensitetsmodulerad strålbehandling och bildstyrning tillämpas, eftersom dessa metoder minskar dosen organ i riskzonen och ge en mer homogen täckning av planeringsmål volymer.
Nyckelord
Mage Magcancer matstrupsövergången Strålbehandling Adjuvant behandling Neoadjuvant strål- Inledning
Även dödligheten i magcancer har minskat snabbt under det senaste århundradet och fortsätter att minska [1], fortfarande står den för 10,340 dödsfall [2] per år i USA och 8,1% av alla dödsfall i cancer i Europa [3]. Globalt är magcancer den fjärde och femte vanligaste cancerformen hos män och kvinnor [4]. Medan den totala gastric cancerincidens minskar, ökar förekomsten av adenocarcinom i mag magmunnen och nedre delen av matstrupen ökar i de flesta utvecklade västerländska befolkningar [5-7]. I östra populationer, där magcancer i allmänhet är vanligare, adenokarcinom av gastroesofageal korsningen (GEJ) är fortfarande sällsynta [8, 9]. Det är oklart om detta beror på en avsaknad av västerländska riskfaktorer, såsom fetma [10], rökning och alkoholvanor [11] i Eastern patienter. Epidemiologiska studier i Japan föreslog även att de nämnda (västerländska) riskfaktorer inte är relaterade till förekomsten av GEJ cancer i asiatiska patienter [8]. Förskjutningen av magcancer läge mot magmunnen och GEJ, liksom den histologiska trenden från skivepitelcancer (SCC) till adenocarcinom i väst populationer skapar för närvarande förändringar i grunden för terapeutiska rekommendationer.
Detta omdöme sammanfattar de senaste uppgifterna från Eastern och västerländska försök på mag- och junktional cancerbehandling förutom kirurgi. Vi erbjuder i detalj en jämförelse av de nyare resultaten med början landmärke försök och diskutera tekniska metoder när strålbehandling utförs utöver kemoterapi (CT) och kirurgi
Klassificering av GEJ carcinoma -. Gastric, matstrupen, eller som en egen enhet
Huruvida ġej adenokarcinom bör klassificeras som mag- eller matstrupen karcinom eller som en egen enhet är en fråga som har diskuterats i flera år [12-14]. Klassificeringen föreslås av Siewert et al. [13] skiljer mellan tre typer av GEJ cancer, typ I betraktas som adenocarcinom i distala matstrupen, infiltrera GEJ ovanifrån, typ II är den sanna cancer i övre magmunnen som uppstår omedelbart vid GEJ, och typ III, den subcardial magkarcinom som infiltrerar GEJ underifrån. Även om denna klassificering var enbart baserat på anatomiska /topografiska parametrar var det accepterat av de flesta kirurger [15, 16]. I 7 th amerikanska kommittén för cancer (AJCC) staging manual [17, 18] GEJ cancer klassificeras nu som matstrupscancer även inom de första 5 cm i magen om det invaderar korsningen, vilket innebär att förutom Siewert i, fd Siewert II och även Siewert III lesioner är nu båda klassificeras som matstrupen cancer [17]. Denna nya klassificering som för närvarande inte accepteras av alla författare [16] gör en lämplig tolkning av resultat från terapeutiska försök svårt, eftersom ġej karcinom som tidigare klassificerats som magcancer nu iscensatt som esofagus cancer.
Sammantaget finns det en pågående diskussion om klassificering av gej karcinom som gastric eller matstrupscancer. De ingick i kliniska prövningar på båda cancer. Därför detaljerad kunskap om respektive befolkningen i varje försök är nödvändig när resultaten av matstrupen eller magcancer försök används gej cancerpatienter.
Tvist om lymfkörtel dissekering hotell med hänsyn till den höga förekomsten av magsår och den ökande förekomsten av GEJ cancer, kommer det som en överraskning att terapeutiska metoder skiljer sig kraftigt när det gäller kirurgisk metod speciellt om utökad kontra begränsad lymfkörtel dissektion [19-22], och (neo-) adjuvant terapi. I grund och botten, i enlighet med klassificeringen av den japanska Gastric Cancer Association (JGCA), är de flesta perigastric lymfkörtlar definieras som grupp 1, medan de avlägsna perigastric noder, noderna längs den gemensamma leverartären, mjälten artär, celiac axel och korrekt leverartären är definieras som grupp 2 [23]. I diskussionen om lymfkörtel resektion, de flesta kirurger i västvärlden gynnade en begränsad klump resektion av grupp 1 noder med magen (D1) på grund av ökad perioperativ mortalitet i samband med ytterligare resektion av grupp 2 noder (D2) [19, 21].
i motsats till försöken i väst, i östra studier utökad resektion (D2) metoder för magcancer tillämpades med goda resultat sedan 1960-talet [23]. Aktuella data från västerländska populationer indikerar en växande enighet om att D2 resektion med sparsam av pankreas och mjälte (även kallad D1 +) inte är associerad med ökad perioperativ mortalitet [20, 22]. Även en senaste uppdateringen av den holländska D1D2 rättegång [20] visade en signifikant minskad gastric cancerrelaterad dödlighet i D2-gruppen jämfört med D1, återstår det att bevisa om D2 /D1 + vs D1 resektion i väst populationer ökar avsevärt övergripande överlevnad (OS) [24].
När det gäller lymfkörtlar i esofagus karcinom i den nedre tredjedelen och i gej adenokarcinom, två fält lymfkörtlar med dissektion av lymfkörtlar i den nedre halvan av bröstet och i övre delen av buken fack har varit allmänt accepterat som en kompromiss mellan nyttan av utökad kirurgi och postoperativ morbiditet [25].
gastric- och GEJ carcinoma därför bäst kirurgisk metod är fortfarande diskuteras, särskilt när det gäller en förlängning av lymfkörteln dissekering. Även kirurgiska tekniker har förbättrats avsevärt under de senaste åren, finns det fortfarande en hög grad av fel i lokal styrning [26] samt en hög grad av fjärrmetastaser, betonar vikten av systemiska och lokala terapeutiska metoder förutom kirurgi.
(neo-) adjuvans närmar vs. enbart kirurgi - första bevis på GEJ- och magcancer patienter
Diskussioner om terapeutiska metoder i tillägg till kirurgi i mag- och gej karcinom patienter har uppstått sedan den första rättegången i en randomiserad miljö US intergrupp studie (INT) -0116 [27] visade en signifikant förbättring i OS och sjukdomsfri överlevnad (DFS) hos patienter med avancerad magsäcks och junktional (20%) cancer med adjuvant radiokemoterapi (CRT) vs. enbart kirurgi. Denna studie kritiserats hårt på grund av den höga graden av D0 dissektioner (se tabell 1 för detaljer); dock fördelar på OS av den experimentella armen av INT-0116 behandlingsprotokoll snart bekräftades i en icke-randomiserad studie på en population av D2-opererande Eastern patienter av Kim et al. [28], och utvidgas till andra CRT protokoll från ytterligare randomiserade studier som beskrivs nedan. Nyligen har en uppdatering av INT-0116 studie visade att resultaten var stabil på lång sikt [29]. Författarna tillhandahålls dessutom information om risken för sekundära maligniteter i behandlingsarmen. Även om de observerade en högre förekomst av andra tumörer i CRT arm, Smalley et al. anser att detta är förspänd med: 1. förbättrad överlevnad i CRT armen, och 2. fullständighet rapportering för andra primär i behandlingsarmen. Därför verkar det rimligt att dra slutsatsen att fördelarna med CRT större än risken för andra maligniteter i den här inställningen [29 30] .table 1 Patient egenskaper, biverkningar och överlevnad i olika ventrikelcancer prövningar
Clinical Trial

INT-0116
MAGIC
ACTS-GC
CLASSIC
ARTIST
Zhu 2012 | Antal patienter
556
503
1059
1035
458
380
tumörlokalisation
Mage: 80% GEJ: 20%
Mage: 74%; matstrupen: 14,5%; GEJ: 11,5%
100% magen
97,7% magen; 2,3% GEJ
100% magen
80,5% magen; 19,5% GEJ
Behandling i CT /CRT arm
resektion (D2: 10%), adjuvant FU /FA med 45 /1.8Gy *
perioperativ 6 cykler av FU /epirubicin /cisplatin; D2 resektion i 42,5% †
D2 (94,7%) eller D3 (5,3%) kirurgi; adjuvant S-1
D2 kirurgi; Adjuvant capecitabin och oxaliplatin
D2 resektion, adjuvans XP, 45 /1.8Gy /capecitabin; 2 cykler XP§
D2 resektion; En cykel adjuvant FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; följt av 2 cykler FU /FA
Behandling i kontrollgruppen ‡
resektion ensam (D2: 10%) *
D2 resektion i 40,4% av fallen †
D2 (93,8%) eller D3 (6 %) resektion (D1 i 0,2%) katalog D2 kirurgi
D2 kirurgi; adjuvant XP Review D2 resektion; adjuvant FU /FA endast
AJCC /UICC stadium (eller TNM) i CT /CRT arm
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: < 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
AJCC /UICC stadium (eller TNM) i kontroll ‡ arm
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: < 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS i CT /CRT arm #
3-år: 50% (p = 0,005) 5-yr: ~ 42%
3-yr: ~ 42% 5-yr: 36,3 % (p = 0,008) katalog 3-år: 80,1% (p = 0,003) 5-år: 71,7%
3-år: 83% (p = 0,0493) katalog Unspecified
5 år : 48,4% (p = 0,122) 3-yr: ~ 62%
OS kontroll ‡ arm #
3-år: 41% (p = 0,005) Review 3-yr: ~ 31% 5- yr: 23,0% (p = 0,008) katalog tre år: 70,1% (p = 0,003) 5-år: 61,1%
3-år: 78% (p = 0,0493) katalog Unspecified
5-år: 41,8% (p = 0,122) 3-yr: ~ 53%
DFS i CT /CRT arm #
3-år: 48% (p < 0,001) 5-yr: ~ 40%
3-yr: ~ 40% (p < 0,001) katalog 3-år: 72,2% (p < 0,001) 5-år: 65,4%
3-år: 74% (p < 0,0001)
3 år: 78,2% (p = 0,0862) §§
3-yr: ~ 59% 5-år: 45,2% (p = 0,029) katalog DFS kontroll ‡ arm #
3-yr : 31% (p < 0,001) katalog 3-yr: ~ 24% (p < 0,001) katalog 3-år: 59,6% (p < 0,001) 5 år: 53,1%
3-yr: 59% (p < 0,0001) Review tre år: 74,2% (p = 0,0862) §§
3-yr: ~ 47% 5-år: 35,8% (p = 0,029) Review Grade 3- 4 hematologiska händelser i CRT /CT arm
hematologiska händelser: 54%; vanligaste: leukopeni; inga ytterligare detaljer anges
Leukopeni: 11,5% Neutropeni: 27,8% lymfopeni: 19,9% trombocytopeni: 3%
Leukopeni: 1,2% Neutropeni och Lymfopeni ospecificerad trombocytopeni: 0,2%
Leukopeni: ospecificerad Neutropeni: 22% Lymfopeni: ospecificerad trombocytopeni: 8%
Leukopeni: ospecificerad Neutropeni: 48,5% Lymfopeni: ospecificerad trombocytopeni: 0,9%
Leukopeni: 7,5% Neutropeni och Lymfopeni ospecificerad trombocytopeni: 0%
grad 3-4 hematologiska händelser i kontroll ‡ arm
Unspecified
Unspecified
Leukopeni: 0,4% trombocytopeni: 0,4%
Leukopeni: ospecificerad Neutropeni: < 1% trombocytopeni: 0%
Leukopeni: ospecificerad Neutropeni: 40,7% trombocytopeni: 0%
Leukopeni: 7,3% Neutropeni: ospecificerad trombocytopeni: 0%
Vanligast grad 3-4 icke-hematologiska händelser i CRT /CT arm
Gastrointestinal: 33% influensa~~POS=TRUNC liknande~~POS=HEADCOMP: 9% Infection: 6%
Illamående: 12,3% Kräkningar: 10,1% Stomatit: 4,3%
Anorexi: 6% Illamående: 3,7% Diarré: 3,1%
Illamående: 8% Kräkningar: 7% Minskad aptit: 5%
Illamående: 12,3 % Kräkningar: 3,1% Hand-fot syndromet: 3,1%
Illamående: 2,7% Kräkningar: 1,6% Diarré: 1,6%
Vanligast grad 3-4 icke-hematologiska händelser kontroll ‡ arm
Unspecified
Unspecified
Anorexi: 2,1% Kräkningar: 1,9% Illamående: 1,1%
Varje enskild händelse < 1%
Illamående: 12,4% Kräkningar: 3,5% Hand-fot syndromet: 2,2%
Inget betyg 3-4 icke-hematologiska toxicitet i CT grupp
* D2 resektion i 10% av patienterna, D1 i 36%, och D0 i 54% av patienterna; kurativ resektion var kriteriet integration; strålbehandling var konventionell 2d terapi
† Patienter som inte fick D2 resektion var D1-, D0 eller icke-kurativt opererande. R0 resektion uppnåddes i 69,3% av patienterna i CT arm och 66,4% i kirurgi bara arm
§ XP: capecitabin och cisplatin;. i CRT-gruppen, har 2 cykler XP administreras, följt av CRT. 45Gy i 1.8Gy fraktioner, samtidig capecitabin, följt av ytterligare 2 cykler av XP Review §§ I en subgruppsanalys av 396 N + patienter, fanns det en betydande förlängning i DFS i adjuvans CRT armen jämfört med adjuvant CT arm: 3 år DFS 77,5% jämfört med 72,3%; . P = 0,0365
‡ I INT-0116, MAGIC, ACTS-GC, och CLASSIC styrarm endast var kirurgi; i ARTIST trial and Zhu 2012 provades adjuvant CT utan strålbehandling betraktas som kontrollgruppen och adjuvant CRT som CT /CRT arm
‡‡ patientgrupper mellan INT-0116 och MAGIC bör jämföras endast i kontrollgrupperna. behandlingsgruppen i MAGIC avser patienter som fick CT före operationen och därför iscensatt ned.
#Survival uppgifter märkta med "~" är uppskattningar från de publicerade överlevnadskurvorna.
patientkarakteristika, utfall och biverkningar i olika magcancer försök sammanfattas. I MAGIC studien var randomisering utförs före operation; patienterna i de andra studierna randomiserades efter kurativ kirurgi hade utförts. Metoden för randomisering efter kirurgi i INT-0116 rättegång och låg botande resektioner i MAGIC rättegång förvränga någon direkt jämförelse av resultat mellan dessa landmärke prövningar. ARTIST rättegång och kinesiska prövning av Zhu et al. jämför CT med CRT i en adjuvant installationen av gastric cancerpatienter. I ARTIST provades en förbättrad DFS av CRT jämfört med CT visats i trend i hela befolkningen; denna iakttagelse var betydande i undergruppen av N + patienter. Zhu et al. rapporteras i en kinesisk befolkning en signifikant förbättrad DFS (av CRT vs. CT) hos alla patienter, denna inkonsekvens sannolikt är på grund av de mer avancerade patienter i den kinesiska rättegång. En direkt jämförelse i termer av AJCC stadium mellan konstnären och prövning av Zhu et al. är inte möjligt i ARTIST studie på patienter iscensatt enligt den 6: e AJCC iscensättningen systemet; Zhu och medarbetare rapporterade patienten klassificering enligt den 7: e AJCC iscensättning systemet.
I motsats till INT-0116 studie, tre randomiserade studier på västerländska patienter randomiserade till adjuvant CT med olika terapeutiska regimer (men utan strålning) jämfört med enbart kirurgi misslyckades med att signifikant öka överlevnaden i magcancer [31-33]. Trots de nedslående resultat på adjuvant CT, Cunningham et al. visade överlägsenhet perioperativ CT vs. enbart kirurgi. Författarna inskrivna en blandad population av gastric (74%), GEJ (15%) och esofagus (11%) cancerpatienter i Medical Research Council Adjuvant Gastric Cancer infusion kemoterapi (MAGI) studie [34] Patienter.
Randomiserades med enbart vs. perioperativ CT med ECF, en kombination av fluorouracil (FU), cisplatin och epirubicin, administreras såsom beskrivs i Tabell 1 kirurgi. MAGIC studien var först med att på ett övertygande sätt visa en överlevnadsfördel med hjälp av CT i väst magkarcinom patienter. Ändå har det kritiserats av liknande skäl som INT-0116 prov: majoriteten av patienterna fick potentiellt otillräcklig lymfkörtlar (se tabell 1). Därför vissa författare hävdade att CRT eller perioperativa CT endast kompenseras otillräckligt kirurgi [35]. Dessutom har många författare kritis MAGIC försök för fortsatta metod fördomar i samband med dålig staging noggrannhet [36], heterogenitet tumörer ingår, liksom den bristande kvalitetskontroll i de kirurgiska metoder [35, 37]. Baserat på resultaten av den magiska studien har perioperativ CT fått stor spridning och ingår i riktlinjerna [38] i Europa medan CRT som utförs i INT-0116 studie representerar behandlings standard i de flesta centra i USA [39].
En detaljerad jämförelse av INT-0116 studien och MAGIC prov ges i Tabell 1; denna jämförelse visar att OS i INT-0116 var cirka 42% efter fem år i CRT armen medan 36,3% av patienterna levde efter tre år i MAGIC studien. Den överlevnadsfördel av INT-0116 jämfört med MAGIC var samstämmiga i fråga om DFS, och trots det faktum att: 1. patienter hade mer avancerade karcinom i INT-0116 studien (se tabell 1), och: 2. patienter i MAGIC rättegång fick D2 resektion i > 40% av fallen jämfört med 10% i INT-0116. Å andra sidan, genom studiedesign, patienter som ingick i INT-0116 studie hade redan genomgått kurativ resektion vid randomisering. Patienterna i den magiska prövning randomiserades innan någon behandling. Cunningham et al. rapporterade att operationen "anses kurativ av opererande kirurgen" utfördes i 69,3% av patienterna i CT armen och 66,4% i kontrollgruppen [34]. Såvitt vi vet har den exakta graden av R0, R1 och R2 resektioner aldrig rapporterats av författarna ändå graden av 69,3% erkändes av vissa författare som R0 resektion takten i MAGIC rättegång [29, 40, 41]. Enligt ett uttalande tas från personlig kommunikation publicerad av Smalley et al. i sin uppdatering av INT-0116 studien uppgav D. Cunningham att R1 resektion var särskilt vanligt i gej karcinom [29].
Skillnaderna i studiedesign mellan båda studierna måste betonas eftersom de hindrar någon rimlig jämförelse och förklara sämre OS i kontrollgruppen av MAGIC studien (jämfört med INT-0116) trots högre D2 resektioner utförs i studiepopulationen.
Därför en direkt jämförelse mellan MAGIC och INT-0116 är inte möjlig. Detta förklarar de många olika tolkningar i litteraturen och de olika terapeutiska metoder efter offentliggörandet av MAGIC studie i USA och i Europa.
Bekräftelse av överlevnadsfördelar genom adjuvant CT vs. enbart kirurgi i D2-dissekerade patienter magcancer
Medan överlägsenhet CRT /CT vs. enbart kirurgi i väst studier kan bero på bristande kirurgi, är detta verkligen inte fallet i studier på östra populationer. Såsom redan nämnts, Kim et al. [28] bekräftade överlevnadsfördel av adjuvant CRT i en icke-randomiserad population av D2-dissekerade patienter.
Dessutom fördelen av adjuvant terapeutiska regimer vs. enbart kirurgi bekräftades genom Mellanöstern randomiserade studier. Först Sakuramoto och medarbetare rapporterade på S-1 (TS-1), ett oralt aktiva kombinationen av tegafur, gimeracil och oteracil. Författarna rapporterade i adjuvant kemoterapi prov av TS-1 för ventrikelcancer (ACTS-GC) på 1059 slumpmässigt patienter med magsäckscancer som genomgått D2 kirurgi med eller utan adjuvans S-1 [42]. I enlighet med de andra försöken fann de en betydande ökning av OS och DFS [43] (se tabell 1 för detaljer). Nakajima et al. rapporterade på 190 nystartade magcancer patienter (T2N1-2) randomiserades till enbart adjuvans uracil-tegafur eller kirurgi [44]. Alla patienter fick förlängd lymfkörtel resektion och både OS och DFS var betydligt bättre i CT-gruppen (HR 0.46, 13% skillnad i överlevnad vid 4 år).
De senaste Eastern resultat tillhandahölls av capecitabin och oxaliplatin adjuvant studie magcancer (CLASSIC) fick 1035 patienter i Sydkorea, Kina och Taiwan randomiserades till adjuvant CT vs kirurgi endast [45]. Skillnaden i tre år OS var mindre jämfört med andra studier (83% vs 78%, p = 0,0493), ändå var det en signifikant och avsevärd skillnad i DFS; detaljer ges i tabell 1
terapeutiska metoder i gej carcinoma patienter -. förändringar i behandlingsmetoder under de senaste åren
Under de senaste åren har terapeutiska metoder på gej carcinoma patienter i huvudsak baseras på resultat som härrör från INT-0116 [ ,,,0],27] och MAGIC [34] studie. Standardbehandling i USA var huvudsakligen adjuvant CRT som beskrivs i inter protokollet medan de europeiska onkologer och kirurger drog perioperativa CT som beskrivs i MAGIC protokollet [46]. Men med tanke på bristerna i båda, den låga andelen GEJ karcinom patienter inkluderade, och den nuvarande diskussionen om en närmare relation GEJ till matstrupen cancer [17], är det nu dags att ompröva behandlingsstrategier för gej tumörer. Detta gäller i ännu högre som bevis visar att adjuvant behandlingsstrategier (CT och CRT) i matstrupen karcinom patienter har lett till dåliga resultat [47-50].
I motsats till resultaten i magcancer, neoadjuvant regimer tycks överträffa adjuvans strategier i esofagus carcinoma patienter [51]. Nyligen var mer bevis för neoadjuvant behandling som tillhandahålls av OEO2 rättegång [52] som visade en signifikant överlevnadsfördel (5-års OS 23% jämfört med 17,1%, p = 0,003) med neoadjuvant CT och kirurgi jämfört med enbart kirurgi, ändå en liknande studie i USA (RTOG rättegång 8911, US Intergroup-113) kunde inte påvisa en överlevnadsfördel [53].
Trots dessa motsägelsefulla resultat i enstaka studier, metaanalyser [51, 54, 55] tydligt ange fördelar överlevnad av neoadjuvant CRT och CT regimer jämfört med enbart kirurgi vid lokalt avancerad esofagus och GEJ carcinoma. Vid tolkningen av resultaten, måste det anses att de nämnda analyserna omfattar en majoritet av matstrupen SCC [47-51, 54, 55], därför finns det fortfarande en diskussion som leder och terapeutiska metoder kan extrapoleras på GEJ adenokarcinom [41] . Ett försök som rapporterats av Walsh et al. 1996 starkt antydde en överlägsenhet neoadjuvant CRT och kirurgi jämfört med enbart kirurgi hos patienter med (endast) adenokarcinom i GEJ, matstrupen eller den övre magmunnen. Författarna randomiserades 113 patienter med adenokarcinom i GEJ, matstrupen eller den övre magmunnen till neoadjuvant CRT (40Gy + FU + cisplatin) och kirurgi jämfört med enbart kirurgi [56]. Multimodal terapi resulterade i signifikant förbättrad OS vs. enbart kirurgi (medianöverlevnad på CRT och kirurgi arm var 16 månader, jämfört med 11 månader i operationen bara arm, p = 0,01) katalog I huvudsak terapeutiska metoder i GEJ cancer. patienter har nyligen dominerats av protokollen för de två viktiga studier (INT-0116 och magi). Även om det fanns bevis till förmån för neoadjuvant regimer, som liknar esofagus terapeutiska strategier, patienter med GEJ adenokarcinom behandlades antingen perioperativt eller med ett adjuvans tillvägagångssätt. Den grundläggande frågan om strålbehandling förutom kirurgi och kemoterapi bör tillämpas i GEJ- och magsäckscancer terapi har därför tagits upp igen av den senaste tidens resultat.
Senaste resultat och nya bevis som tyder på en förmån för strålterapi utöver neoadjuvant , adjuvans eller perioperativ kemoterapi hos gej patienter
Såsom nämnts ovan, meta-analyser visade neoadjuvant behandling för att förbättra OS jämfört med enbart kirurgi för matstrupscancer, inklusive gEJ. En fördel för neoadjuvant CRT vs. CT ensamt har föreslagits men inte tydligt [51].
I diskussionen om CRT vs. CT som en neoadjuvant behandling, har bevis till förmån för CRT uppstått under de senaste åren. En fas III-studie genomfördes av Stahl et al. som jämförde totalt 126 patienter som fick antingen neoadjuvant CT följt av kirurgi eller neoadjuvant CRT följt av kirurgi [57]. Trots att studien stängdes tidigt och skillnaderna var inte statistiskt signifikant, visade resultaten en statistiskt trend till en överlevnadsfördel för CRT jämfört med CT i GEJ adenokarcinom (3-års OS 27,7% jämfört med 47,4%, för mer information se Tabell2). En annan nyligen publicerad studie är ACCORD07 fas III-studie [58]; författarna rapporterade om en signifikant förbättrad överlevnad av CT utan bestrålning jämfört med enbart kirurgi, var deras regim i samband med markerad allmän toxicitet (se Table3 för jämförelse) deras överlevnad är också sämre än vad som rapporterats av andra nyligen rapporterade CRT prövningar i jämförbara populationer ( se Tabell2). Starka bevis till förmån för neoadjuvant CRT tillhandahölls av van Hagen och medarbetare. Författarna rapporterade nyligen om 368 patienter med matstrupen och skarv carcinoma i tvär rättegång [59]. Patienter med T1N + eller T2-T3N0-1 tumörer ingick, de flesta uppvisar adenocarcinom i den distala eller Junktional matstrupen. Patienterna randomiserades till CRT följt av kirurgi, och enbart kirurgi. CRT bestod av karboplatin och paclitaxel liksom en total stråldos av 41.4Gy ges i 23 fraktioner av 1.8Gy vardera. Planeringen målvolym (PTV) ingår den primära tumören med radiella marginaler på 1,5 cm och proximala och distala marginaler 4 cm. Dessutom har några förstorade lymfkörtlar ingår. Om tumören sträcker sig in i magen, var en distal marginal på 3 cm som valts; ytterligare detaljer sammanfattas i Tabell2. Patienterna opererades efter CRT så snart som möjligt (mediantid: 6,6 veckor), och patienter i kirurgi gruppen behandlas så snart som möjligt efter randomisering. Intressant nog fann författarna ingen signifikant skillnad i kirurgiska komplikationer eller postoperativ dödlighet mellan CRT och kirurgi endast grupper. Kirurger uppnås betydligt fler R0 resektioner i CRT-gruppen jämfört med kirurgi enda grupp (92% mot 69%; p < 0,001). Efter slutförandet av en median uppföljningstid på 45,4 månader för överlevande patienter, en avsikt att behandla analys visade en median OS av 49,4 månader i CRT armen mot 24,0 månader i operationen enda grupp (för mer information se Tabell2). Dessa resultat är betydligt bättre än de som uppnås genom andra terapeutiska metoder. Författarna rapporterade att överlevnads Skillnaden var signifikant för alla histologiska undergrupper och nyttan av CRT var konsekvent mellan subgrupper utan någon signifikant interaktion identifieras. Toxicitet CRT var mycket låg när det gäller effekter hematologiska och icke-hematologiska biverkningar (se Table3 för detaljer) .table 2 Patient egenskaper och överlevnad i GEJ carcinoma försök
Clinical Trial
ACCORD07

• Kollisions tumör i magen med en cancer till cancermetastas: en fallrapport
• Fördröjd diagnos av intermittent mesenteroaxial tarmvred i magen genom datortomografi: en fallrapport