Synkron väl differentierat neuroendokrin tumör och gastrointestinal stromal tumör i magen: en report

synkron väl differentierad neuroendokrin tumör och gastrointestinal stromal tumör i magen: en fallrapport Bild Sammanfattning
Bakgrund Review Väl differentierade neuroendokrina tumörer (karcinoider) , som härrör från celler av det diffusa neuroendokrina systemet, representerar de vanligast förekommande gastric endokrina tumörer. Gastrointestinala stromala tumörer (GIST), som härrör från mellanrums Cajal celler ligger inom väggen i mag-tarmkanalen och har en karakteristisk immunoreaktivitet för CD117 (c-kit-protein), står för merparten av gastrointestinala mesenkymala neoplasmer. Samtidig förekomst av en GIST med en väl differentierad neuroendokrin tumör i magen är mycket sällsynt.
Metoder
klinisk historia, endoskopi och histopatologiska fynd användes för våra diagnostiska överväganden.
Resultat
Vi rapporterar samexistens av en hög risk GIST med en väl differentierad neuroendokrin tumör i godartad klinisk beteende, båda belägna i magen, i en 62-årig man tidigare drivits för en gastric väl differentierat neuroendokrin tumör med osäker malign beteende.
slutsatser
Även enda väl differentierade, sporadisk, NET av liten storlek kan samexistera med GIST. En lämplig initial terapeutisk metod i kombination med en noggrann uppföljning verkar spela en viktig roll när det gäller att förhindra en metastaserad sjukdom.
Nyckelord
magen neuroendokrin tumör GIST Bakgrund
Gastrointestinal neuroendokrina tumörer (NET) tros härleda från celler av det diffusa neuroendokrina systemet av gastrointestinala (GI) kanalen [1]. I magen, är de flesta endokrina tumörer belägna i corpus eller fundus, utgörande en grupp av nonfunctioning, enterochromaffin-liknande (ECL) cell, såväl differentierade NET (karcinoider). Gastric NET är indelade i fyra typer: a) typ I, i samband med autoimmun kronisk atrofisk gastrit (A-CAG), b) typ II, som är kopplade till multipel endokrin neoplasi typ 1 (MÄN-1) eller till Zollinger-Ellisons syndrom ( ZES) och c) typ III, sporadisk, utan samband med hypergastrinemia eller A-CAG, d) typ IV, som representerar en heterogen grupp av tumörer som visar tecken på flera riktningar differentiering, såsom en kombination av adenocarcinom och NET [2-4].
Gastrointestinala stromala tumörer (GIST) är mesenkymala tumörer härrör från interstitiella celler i Cajal lokaliserade inom väggen i mag-tarmkanalen [5, 6]. GIST visar en förkärlek för magen, där de utgör majoriteten av mesenkymala tumörer [7, 8]. Immunopositivity för CD117 (c-kit-protein) är ett utmärkande immunhistokemisk inslag i dessa tumörer [8, 9] GIST, som tumörstorlek och mitotisk aktivitet är de viktigaste parametrarna när det gäller att förutsäga klinisk beteende [10, 11]
. har rapporterats att samexistera med en variation av neoplasmer, den procentuella andelen av dessa fall som sträcker sig från 4,5% till 33% [12, 13]; i sådana fall är magen den vanligaste platsen för GIST [12]. Den vanligaste samexisterande tumör är adenokarcinom i gastrointestinalkanalen [12, 13]; andra typer är lymfom, leukemi, karcinom i bröst, prostata, bukspottkörtel eller lungor eller binjurebarken adenom [12-16]. På liknande sätt har tidigare studier visat ett samband mellan GI NET och synkrona eller metachronous epiteliala tumörer står för ca 10% till 46% av fallen [17, 18].
Vad mera är, samexistensen av GIST med gastrointestinala tarmkanalen endokrina tumörer, såsom som ileal väl differentierade NET [19] eller väl differentierad NET i bukspottkörteln [14] har även rapporterats. Dock verkar den samtidiga förekomsten av gastric väl differentierat NET och gastric GIST att vara sällsynta, en handfull fall har hittills rapporterats, till vår bästa kunskap [7, 9, 12, 20].
I detta sammanhang vi får härmed avge vid synkron förekomsten av en GIST och en väl differentierad NET, båda belägna i magen av en manlig patient. Vår rapport verkar vara utmärkande eftersom det omfattar unika kliniska och histopatologiska fynd. Bild Case presentation Review, en 58-årig man togs in för kronisk muskelsmärtor. Under sjukhusvistelsen, en episod av melena inträffade, varefter han genomgick både koloskopi och gastroskopi; den senare beskrivs en ca 1,2 cm stor skada i större krökning av magen [Figur 1]. En proximal delsumma gastrektomi (med efterföljande återuppbyggnaden av Gl-kanalen), inklusive lesionen, därför utförs. 6,5 × 4,2 × 1 cm kirurgiska prov som innehåller en svagt utskjutande, 1,2 cm stor mucosal yta på ett avstånd av 0,8 cm från den närmaste kirurgiska marginal mottogs; den kvarvarande slemhinnan var utmärker. Histologi visade lesionen för att vara en helt exciderad, väl differentierad NET relativt enhetliga tumörceller, immunpositiva för kromogranin-A, synaptofysin och CD56; ingen detekterbar mitoses sågs. Tumören infiltrerat både muscularis slemhinnor och den angränsande delen av submucosa. Proliferationsindex med hjälp av en Ki67 /MIB-1 immunostain var lägre än 2%. Inga vaskulära emboli sågs. Tumören var därför klassificeras som en gastric väl differentierat NET med osäker malignt beteende [2, 21-23]. Intilliggande magslemhinnan visade mild kronisk gastrit, diffus ofullständig intestinal metaplasi av epitelium, liksom endokrina cell hyperplasi av enkla, linjära eller micronodular typer. En omfattande postoperativ upparbetning visade varken tecken på tumör förlängning eller serum bevis på autoimmunitet; patienten därför placeras på en regelbunden uppföljning. Ett år senare genomgick han en annan gastroskopi med biopsier visar kronisk inaktiva gastrit med härdar av diffusa, både fullständig och ofullständig intestinal metaplasi av mag epitel. Helicobacter pylori mikroorganismer upptäcktes inte av en Giemsa fläcken. Figur 1 Gastroskopi; en ca 1,2 cm stor skada i större krökning av magen. Notera jämn kontur milt utskjutande skada liksom dess blödning även med mjuka endoskopiska manipulationer.
Men fyra år efter op, visade CT en väl avgränsad, 3,5 cm stora, intramural skada i esophagogastric korsningen. Serumgastrinnivåerna var inom normala gränser. Patienten genomgick excision av den återstående delen av magen; Detta motsvarade en delsumma gastrektomi (med efterföljande återuppbyggnaden av mag-tarmkanalen) prov med en 35 cm lång större och en 14,5 cm lång mindre krökning, respektive, tillsammans med en 1,9 cm lång duodenal manschetten. En förträngning observerades i incisura angularis; Dessutom överlämnades ett utskjutande, multilobular, 3,5 cm stor tumör ligger nära esophagogastric korsningen, på den främre väggen av magen, presentera, på sektioner, en vitaktig färg med brunaktig fokus och en trådig struktur. Den återstående magslemhinnan var utmärker.
Histologi visade tumören bestå av sammanflätning buntar av spindelceller [Bild 2]. Totalt antal 15 mitoses per 50 hög effekt fält (med × 40 mål) bedömdes i de mest cellulära neoplastiska områden. Tumören innehöll områden av hemorragisk infiltration eller cystisk degeneration och hade huvudsakligen driver gränser. Neoplastiska celler intensivt dekorerade med antikroppar mot CD117 /c-kit [Bild 2], CD34 och vimentin var fokalt immunoreaktiva för α-SMA och S-100-protein, men inte färgas för cytokeratin 18. spridning index med hjälp av en Ki67 /MIB-1 immunostain var cirka 10%, med övervägande färgning i perifera tumörområden. Följaktligen diagnosen måttlig risk GIST (baserat på kriterier som fastställts av Försvarsmakten Institutet för patologi) [11] eller högrisk GIST (baserat på National Institute of Health GIST workshop-2001) [10] inrättades. Figur 2 GIST i magen. Fig 2a (Hematoxylin-Eosin /X10): neoplastisk tillväxt mönster som kännetecknas av sammanflätning knippen av spindelceller med fokal mitotisk aktivitet. Fig.2b (anti-CD117 /X20): Diffus immunreaktivitet av neoplastiska celler
Dessutom i den stenotiska område av incisura angularis (se ovan), en helt exciderades, 0,4 cm stora, väl differentierad NET av godartad klinisk beteende. identifierades: det var beläget i slemhinnan och submucosa och bestod av en monomorf cellulär population, med diskret mitotisk aktivitet, bildar adenoid eller fasta aggregat [Figur 3]. En Alcian blånad kommit någon mucin. Tumörceller var immunoreaktiva för kromogranin-A [Figur 3] och synaptophysin, men inte för CD56 eller serotonin. Spridningen (Ki-67 /MIB-1) index var cirka 2%. Inga vaskulära emboli sågs. Den intilliggande magslemhinnan visade atrofisk gastrit tillsammans med omfattande komplett intestinal metaplasi [Figur 3]. Giemsa fläcken framkommit någon Helicobacter pylori. Således, på grundval av de senaste uppgifterna tyder på en roll av adjuvant imatinib-behandling när det gäller att förbättra återfall överlevnad efter resektion av primär lokaliserad GIST, var patienten placeras på imatinib [24]; han är vid liv och väl ett år efter den andra operationen. Figur 3 Det andra väl differentierad neuroendokrin tumör i magen. Fig 3a (Hematoxylin-Eosin /X10): Tumör lokaliserad i slemhinnan och submucosa och bestod av monomorphous celler, med utmärker mitotisk aktivitet, bildar adenoid eller fasta aggregat. Obs angränsande gastric körtlar med områden av intestinal metaplasi. Fig 3B (anti-kromogranin /X20). Diffus, intensiv, immunoexpression av tumörceller
Slutsatser
av tidigare rapporter om den samtidiga förekomsten av GIST och väl differentierad NET i magen vi uppnått att hämta endast data i tre fall. Specifikt gäller ett fall en 69-årig man med negativ familjehistoria av cancer som genomgick avlägsnande av en fastsittande polypoid massa i corpus i magen. Histologisk undersökning av de resekterade provet visade en submukosala gränsfall GIST, medan det i den överliggande slemhinnan en väl differentierad NET (carcinoid), invaderar lamina propria och initialt infiltrerar submukosa, erkändes. Varken H. pylori mikroorganismer eller härdar av intestinal metaplasi identifierades i de omgivande slemhinna. Patienten dog av orelaterad orsak (hjärtinfarkt) tolv månader efter det kirurgiska ingreppet, medan fynd vid var alla negativa om metastaser inlåning från ovannämnda lesioner [20].
Andra fallet gällde en 65-årig kvinna med en lågrisk GIST på den främre väggen av den övre magsäcks corpus samtidig med en typ III väl differentierad NET lokaliserad på den bakre väggen av den övre magsäcks corpus; ingen upprepning av någon tumör inträffade 28 månader efter excision [9]. I det tredje fallet en 65-årig kvinna, som tidigare hade genomgått delsumma gastrektomi för GIST (riskkategori nämns inte), presenteras med serum hypergastrinemia och polypoid lesioner i magsäcken stubbe, ett år efter op. Histologi visade polypoid typ I gastric väl differentierade NET, medan histopatologisk undersökning av den återstående magens excision exemplar dokumenterat samexistens av en GIST (riskkategori nämns inte) [7]. Agaimy et al., Också, utifrån sina egna arkiv och på uppgifter som samlats in från litteraturen, rapporterade fyra mag väl differentierade NET samtidiga med GIST [12].
Beträffande patogena mekanismer som är inblandade i den dubbla utvecklingen av GIST och väl differentierad NET i magen, uppgifterna är fortfarande otillräckliga. Även om det inte kan uteslutas en roll av H. pylori-infektion, är det i dagsläget inte klart, kanske på grund av det ringa antalet fall hittills rapporterats. Således, Lin et al. inte ingå någon bestämd orsakssamband mellan GIST, väl differentierade NET och H. pylori-infektion [9], en punkt gäller även i vårt fall, där ingen H. pylori visades. Hypotesen som bygger på experimentella data hos råttor och stöder uppfattningen att en enda cancerframkallande ämne eventuellt interagerar med två angränsande vävnader, inducera utvecklingen av tumörer i olika histotypes i samma organ, återstår att styrkas i mänskliga vävnader [25-27 ]. Dessutom kan vi inte helt utesluta möjligheten att genetiska faktorer som rör specifika genmutationer kan vara ansvarig för den synkrona utveckling av två gastric tumörer. Å andra sidan kan en samtidig tillväxt av två primära neoplasmer i ett organ (magen) också vara en möjlig behandling. Ytterligare studier är verkligen behövs för att belysa detta fenomen.
Gastric väl differentierade NET står för 8,7-41% av alla gastrointestinala väl differentierade NET [2]. Deras kliniska funktioner inkluderar buksmärtor, kräkningar, anemi, massiv magblödning eller i sällsynta fall karcinoidsyndrom [2, 27]. . Vår patient hade en episod av melena före diagnosen sin första väl differentierat NET, medan den andra var för övrigt diagnosen
I vår rapport, båda väl differentierade NET var enstaka lesioner; trots att den första tumören uppstod i samband med endokrina cellshyperplasi, avsaknad av serumautoimmunitet index utesluter dess klassificering som en typ I gastric väl differentierat NET; båda tumörer, därför motsvara typ III enligt WHO klassificering [2-4]
Enligt WHO klassificering, godartad beteende väl differentierade NET är associerad med följande kriterier:. cytologiskt intetsägande tumör begränsad till slemhinnan och /eller submucosa, icke-angioinvasive mindre än 1 cm i storlek, icke-fungerande; dessa funktioner finns främst i tumörer som uppstår i samband med A-CAG eller mäns 1 /ZES. Tvärtom är osäkert malignt beteende väl differentierade NET associerad med en nonfunctioning, cytologiskt intetsägande tumör, som mäter en till två cm i diameter, som är begränsade till slemhinnan och /eller submucosa. Angioinvasion kan förekomma i dessa lesioner [2, 21-23]. Denna kategori omfattar några av de gastric NET typ II. Därför, i vårt fall, den första neuroendokrin tumör diagnosen osäker malignt beteende på grund av dess storlek och att vara singel.
Limited kirurgiska ingrepp (inklusive endoskopiska manipulationer) förblir stöttepelaren behandling av typ I gastric väl differentierade NET [28] . Partiell gastrektomi i kombination med lämplig behandling för samtidig hypergastrinemia är nödvändig för typ II tumörer [29]. Slutligen är en total gastrektomi rådde för typ III väl differentierade NET, även när de är histologiskt väl differentierade, särskilt i tumörer större än 1 cm [2, 29], en behandling som inte inledningsvis göras i vårt fall, på grund av patientens vägran.
GIST, tros härröra från interstitiella Cajal celler i mag-tarmväggen [5, 6], visar ingen tydlig köns förkärlek; drabbade individer är främst vuxna mellan den 6: e och 8: e decennium [8]. Gastric GIST kan för övrigt detekteras under endoskopi, en bildanalysstudie eller i en kirurgisk exemplar, med tanke på att de långsamt växande tumörer lokaliserade inom djupare skikt av mag-tarmväggen. Även om vår patienten var asymtomatisk, GIST vanligtvis uppenbart med ospecifika symptom, såsom illamående, kräkningar, buksmärta eller, oftast, med blödningar, på grund av deformation av tumören och sträckning av den överliggande slemhinnan; metastas kan ibland utgöra den första symptomet [8, 9].
Optimal terapi inkluderar kirurgisk excision och behandling med imatinib. Det sistnämnda är lämplig för icke-manövrerbara tumörer, fall där den totala excision är omöjligt eller för återfall [9, 30].
Gäller förutsägelse av klinisk beteende, det ursprungliga förslaget som utarbetats av National Institute of Health (NIH) GIST Workshop i 2001 definierade risken för aggressivt beteende baserat på tumörstorlek (enskilt största dimension) och mitotisk räkning (antal mitotiska siffror per 50 HPF) [10], klassificering GIST i kategorier mycket låg, låg, medel och hög risk. På senare tid har Försvarsmakten Institutet för patologi (AFIP) föreslog en ny riskstratifiering primära GIST, införa platsen inblandade tillsammans med två kriterier som tidigare nämnts, dvs mitotiskt index och storlek [11]; sålunda är gastriska GIST stratifierat ha ingen, mycket låg, låg, måttlig eller hög risk för progredierande sjukdom. Oberoende av vilket system som används, bör man hålla i minnet att stora tumörer (särskilt de som är större än 10 cm), även när man har någon detekterbar mitotisk aktivitet, kan emellertid ge sena upprepningar och till och med metastatiska depositioner. Enligt WHO: s riktlinjer, kan DNA-aneuploidi och hög proliferativ aktivitet, bedöms av spridnings markörer, reflektera högre malign potential [8]. I vårt fall var GIST klassificeras som av måttlig risk enligt AFIP kriterierna medan motsvarade den höga riskkategori enligt NIH kriterier.
Avslutningsvis presenterade vi ett sällsynt fall av en väl differentierad NET samtidigt med en GIST i magsäcken. Gastroenterologer och patologer, i synnerhet bör vara medvetna om detta sällsynt företeelse med tanke på att även enstaka väl differentierade, sporadiska (samband med hypergastrinemia eller A-CAG), NET av liten storlek kan samexistera med GIST, som visades i vårt fall. En noggrann uppföljning (tillsammans med en väl planerad initial terapeutisk metod) bör utföras för att alla patienter som lider av de ovan nämnda neoplasmer så de förödande konsekvenserna av en metastatisk sjukdom som bör undvikas.
Förklaringar
Acknowledgements avsnitt
skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörande.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12876_2010_559_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12876_2010_559_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12876_2010_559_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 12876_2010_559_MOESM4_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.

• Gastric glomus tumör: En fallrapport
• Foregut dubblering av magen diagnostiseras genom endoskopisk ultraljud guidedfine-nål aspiration cytologi: fallrapport och litteraturgenomgång