Gastric adenokarcinom hos en patient åter infekterade med H. pylori efter regression av malt lymfom med framgångsrik anti-H. pyloritherapy och gastrisk resektion: en fallrapport

Gastric adenokarcinom hos en patient åter infekterade med H. pylori
efter regression av malt lymfom med framgångsrik anti-H. pylori
terapi och gastric resektion: en fallrapport Bild Sammanfattning
Bakgrund
Helicobacter pylori (H. pylori) Review har etiologiskt kopplad med primär gastric lymfom (PGL) och magcancer (GC) . Det finns några rapporter om förekomsten av båda sjukdomarna i samma patient med H. pylori
infektion. Bild Case presentation
Vi rapporterar en patient med PGL i vilka tumören tillbaka efter kirurgisk resektion kombination med utrotning av H . pylori
infektion. Emellertid utvecklade han GC på uppföljning; detta tidsmässigt samband med återfall /återinfektion av H. pylori.
Detta är kanske första rapport av en sådan händelse.
slutsatser
Möjliga orsakssamband mellan H. pylori
infektion och båda PGL och GC diskuteras. Detta fall dokumenterar också ett unikt problem i hanteringen av PGL i tropiska länder där återinfektion med H. pylori
är tänkt att vara hög.
Bakgrund
Helicobacter pylori (H. pylori) Review har varit etiologiskt kopplad med primär gastric lymfom (PGL) och magcancer (GC) [1, 2]. Bevis till förmån för orsakssamband mellan H. pylori Mössor och PGL inkluderar: högre frekvens av isolering i PGL än i kontrollgruppen [3]; utvecklingen av sjukdomen under långtids uppföljning av infekterade individer [4]; regression efter utrotning av organismen [5]; och snabb återkomst efter återinfektion [6]. Därför är alla komponenter i Kochs postulat för att fastställa orsakssamband mellan H. pylori Mössor och PGL uppfyllda [7]. Bevis till förmån för etiologiska sambandet mellan H. pylori Mössor och GC är något ofullständig. I de flesta studier från de utvecklade länderna H. pylori
infektionen har satts i samband med GC [8]; dock något motsägelse data från utvecklingsländerna där H. pylori
infektion är vanligare och förvärvas i tidig ålder [9, 10]. Det finns ingen rapport om regression av GC efter utrotning av H. pylori.
Nyligen har GC visats utvecklas i mongoliska ökenråttor efter infektion med H. pylori
[11]. Men utvecklingen av GC under uppföljning efter färsk infektion med H. pylori
hos människa har inte dokumenterats trots sådan rapport i PGL [4]. Således rapporterar vi en patient med PGL från Indien i vilka kirurgisk resektion av tumören i kombination med utrotning av H. pylori
följdes av regression av PGL. Denna patient utvecklade metachronous GC i samband med återfall /återinfektion av H. pylori.
Case presentation Review, en 32-årig man fram i maj 1998 epigastriesmärta av sex månader. Smärtan var konstant utan någon relation till måltid eller strålning för att backa. Han klagade också av anorexi, viktminskning, kräkningar av rikligt med inaktuella mat utan galla i fyra månader. Melena förekom en gång för tre månader sedan. Det fanns ingen historia av feber. Han förnekade historia magcancer i sin familj. Fysisk undersökning visade avmagring och blekhet. Det fanns ingen lymfadenopati, hepatosplenomegali och buken klump. Undersökning av halsen visade inte något onormalt.
Hemoglobin = 85g /L, TLC = 6,7 x 10 9 /L, ESR = 78 mm /h. Lungröntgen var normal. Buken ultrasonogram inte avslöja lymfadenopati, hepatosplenomegali eller ascites. Övre gastrointestinala (UGI) endoskopi avslöjade hyperemisk nedre matstrupen slemhinna med flera icke-konfluenta erosioner; Det var överdriven matrester inuti lumen och flera hypertrophied gastric veck med erosioner över dessa. Pyloric öppning var smal och endoskop kunde inte förhandlas i tolvfingertarmen. Sex biopsier tagna från hypertrophied vecken avslöjade bara kronisk inflammatorisk infiltrat och ingen specifik patologi. H. pylori
detekterades inte på histologisk undersökning av gastriska biopsier. I huset snabb ureastest (RUT) var positiv inom 15 minuter och svepelektronmikroskop (SEM, Hitachi S530, Japan) från biopsier som erhålls från relativt normala söker områden avslöjade flera runda celler (kan vara lymfocyter, figur 1A) men ingen H. pylori .
Serum titer för IgG-antikropp mot H. pylori
användning av ELISA baserad kommersiellt tillgängligt kit (Monobind Incorporation, Kalifornien) var positivt (21 lU /ml). Lansoprazol startades. Med en diagnos av gastric utlopp obstruktion, var operation görs efter 2 veckor. Efter att ha utforskat buken genom mittlinjen snitt förtjockning och nodulariteten hos antrum upptäcktes. Det fanns ingen regional lymfadenopati. Partiell gastrektomi avlägsnande av peri-gastriska lymfnoder, stängning av resekterade änden av duodenum i dubbla lager och end-to-side ante-grade retro kolik gastrojejunostomy gjordes. Postoperativ kurs var händelselös. Histologisk undersökning av resekterade provet avslöjade transmural infiltration av mononukleära celler diffust sträcker sig genom muscularis slemhinna in i submukosa utan bildning av lymfoida folliklar, cellulär atypi, onormal mitotiska former (Figur 2A) och lymphoepithelial lesioner. På grundlig histologiska utvärdering inga tecken på synkron GC sågs. Peri-gastriska lymfkörtlar inte infiltrerats av lymfom. Benmärgsundersökning avslöjade inte något onormalt. På grundval av dessa morfologiska har en diagnos av PGL (låggradig B-cellslymfom malt typ av reviderade europeiska-amerikanska klassificering) [12], scen IE: I 1 (Musshoffs modifiering av Ann Arbor klassificering) [13 ] och H. pylori
infektion gjordes. Patienten behandlades med amoxicillin 1,5 g /d, omeprazol 40 mg /d och tinidazole 1 g /d under två veckor för att utrota infektionen med H. pylori.
UGI endoskopi upprepas en månad efter avslutad anti-H. pylori
behandling avslöjade liten storlek magen, utan sår. RUT och Giemsa-färgning av biopsier erhållna från proximala magen var negativa för H pylori.
Dock en upprepning UGI endoskopi göras efter sex månader avslöjade en godartad blickande sår (1,5 cm i diameter) vid gastrojejunostomy stoma. RUT och histologi (Giemsa stain) på biopsier som erhållits från proximala magen för H. pylori
var fortfarande negativt. Biopsi erhållits genom väl teknik från kanten av sår visade kronisk inflammatorisk infiltrat. Flödescytometri med standardteknik [14] från dessa biopsier användning av anti-CD 19 (B-cellsmarkör) och anti-CD3 (T-cellmarkör) monoklonala antikroppar avslöjade polyklonala infiltrera med 6,6% CD 19 och 10,8% CD3-bärande celler (figur 3) . Med en möjlighet av godartad stomi ulcer Patienten behandlades med lansoprazol 30 mg /d i 3 månader. Efter denna period av behandling, var läkning av såret och frånvaro av H pylori
infektion dokumenterats av UGI endoskopi och negativ RUT respektive (2 veckor efter avslutad lansoprazol). På uppföljning under de kommande sex månaderna, förblev han väl med förbättrad aptit och viktuppgång (35 till 46 kg). Han presenteras med återkommande epigastrisk smärta, anorexi och kräkningar i augusti 1999. Han hade förlorat kroppsvikt (34 kg i augusti 1999). Undersökning visade blekhet, ingen perifer lymfadenopati och buken klump. UGI endoskopi: spröda sår tillväxt omfattar de flesta av magen med minskad distensibility av organ och patent gastrojejunostomy stomi. Eftersom en risken för återkommande PGL ansågs, flödescytometri utfördes genom standardteknik [14] med biopsi från tumören med användning av anti-CD 19 (B-cellmarkör) och anti-CD3 (T-cellmarkör) antikroppar; Det avslöjade en polyklonal lymfatisk infiltrat bestående av 0,9% CD 19 och 3,9% CD3 bärande celler (figur 3). Biopsier som erhålls från relativt normal ser slemhinna magen gav positivt resultat RUT. Histologisk undersökning visade kronisk gastrit men ingen intestinal metaplasi. SEM (Hitachi S530, Japan) med dessa biopsier avslöjade flera baciller som tyder på H. pylori
(figur 1B). Histopatologi av biopsi från marginal sår avslöjade flera signetring celler, cell pleomorfism, mucinutsöndring, onormala mitotiska siffror och körtel bildning vid vissa ställen (figur 2B). En diagnos av GC och utbrott /återinfektion av H. pylori
gjordes. Patient nekad vidare behandling i detta skede och lämnade sjukhuset. Figur 1 (A) svepelektronmikrofotografi av magslemhinnan vid presentationen visar flera runda celler (möjligen lymfocyter) men ingen H. pylori
(× 1000). (B) svepelektronmikrofotografi av magslemhinnan under återinfektion visar bacill med polar flag tyder på H. pylori
(× 8000).
Figur 2 (A) opererande exemplar av distala magen visar diffus infiltration av mononukleära celler utan bildning av lymfoida folliklar med uppenbar cellulär atypia och onormala mitotiska siffror (H & E × 275). (B) Den höga effekten vy av återkommande magsår tumören visar pleomorfa celler, onormala mitotiska figurer, mucin sekretion och bildning av körteln på platser som är diagnostiska för adenokarcinom (H & E × 275).
Figur 3 Flödescytometri utfördes med användning av FACS Calibur (Becton Dickinson) och data analyserades med hjälp av Cell Quest-programmet. En parameter histogram visas.
Diskussion och slutsats
högt index misstanke krävs för tidig diagnos av PGL i utvecklingsländerna. Endoskopiska funktioner i PGL kan vara mycket icke-specifik. Endoskopiska fynd som liten ökning i tjocklek av gastriska veck, flera godartade ser magsår eller erosioner [15] är alltför ospecifika att misstänka sjukdomen inte endoscopist specifikt letar efter det. Endoskopisk mucosal biopsi kan missa diagnosen [16] och kan visa endast godartade ser lymfatisk infiltrera som i det aktuella fallet. Molecular diagnostiska metoder som är nödvändiga för att bekräfta diagnosen är inte allmänt tillgängliga i utvecklingsländerna, inklusive vårt. Tidig diagnos är viktig, eftersom utrotning av H. pylori
har vanligen visat sig orsaka regression i ett tidigt stadium av sjukdomen [17]. H. pylori
har visat sig oftare hos patienter med PGL [3], fortskrider kronisk H. pylori
infektion från polyklonal lymfatisk spridning till PGL [4], och dess utrotning leder till regression [5]. Återfall av PGL efter förnyad infektion med H. pylori
följande utrotning har dokumenterats i litteraturen [6]. Förekomst av H. pylori
infektion i vår patient vid presentationen framgår av positiv RUT (känslighet 92%, specificitet 80%) [18] och serologi; avsaknad av organismen i SEM kan bero på urvalsfel som liknande fenomen har rapporterats tidigare i närvaro av gastric atrofi och intestinal metaplasi, båda är vanligt vid kronisk gastrit och malignitet [19]. Men var biopsi erhölls från endoskopiskt normala utseende slemhinna, SEM visade runt cellinfiltration antyder inblandning av lymfom. Avsaknad av H. pylori
i detta område är ganska väntat. Diagnos av PGL i vår patienten kunde bekräftas ytterligare av molekylärbiologiska metoder innan utrotning av H. pylori.
Är dock typisk histologi bild ganska diagnostik av PGL [20]. Vi kunde visa klinisk och histologisk regression av sjukdomen efter kirurgisk resektion följt av utrotning av H. pylori
(dokumenteras av negativ RUT och histologi erhölls från unresected proximala magen). Flödescytometri av gastrointestinala biopsi dokumenterad polyklonala lymfatisk infiltrera bekräftar frånvaron av kvarvarande lymfom. Molekylära bevis för tumör kan kvarstå efter behandlingen trots histologiska regression [21]. Men utrotning av H. pylori
bort tillväxt stimulans för PGL. Histologiska och molekylära återfall i frånvaro av återinfektion med H. pylori
är sällsynta och övergående [22].
Vår patient utvecklade GC på uppföljning efter regression av PGL. Detta var tidsmässigt samband med re-infektion med H. pylori.
Positiv RUT och demonstration av typiska baciller i SEM dokumenterad återinfektion. Eftersom vi inte kunde visa en annan genotyp av H. pylori
vid tidpunkten för återinfektion en möjlighet för nya utbrott av tidigare infektion inte helt kan uteslutas men verkar mindre troligt. Utveckling av intestinal metaplasi, en föregångare till GC [23] och avancerad cancer [11] har rapporterats efter infektion med H. pylori
i mongoliska gerbiler nyligen. Detta är kanske den första rapporten i utvecklingen av GC efter utbrott /återinfektion med H. pylori
i människa. Vi kan inte utesluta en möjlighet till spontan utveckling av GC. Detta verkar dock mindre troligt som i de flesta fall av kombinerad tumör rapporterade tidigare GC och PGL var synkrona karaktär [24-29]. I en enda serie av 12 fall två utvecklat metachronous tumör i vilka båda GC föregås PGL [24]. Däremot förväntas utveckling av GC att ske senare under H. pylori
infektion hos patienter med PGL [30]. Den senare utvecklas i den aktiva fasen av inflammation, medan den förra i pre-atrofisk skede av gastrit [30]. I vår patienten opererande exemplar av PGL på en grundlig histologisk undersökning avslöjade inte förekomsten av synkron GC. Därför, som väntat, GC i vår patient utvecklade senare och tidsmässigt samband med återfall /återinfektion med H. pylori.
Förekomst av metachronous GC efter regression av PGL med utrotning av H. pylori
har rapporterats i sällsynta fall [31, 32]. Fyra fall av metachronous GC efter regression av PGL med H. pylori
utrotning har rapporterats till datum [31, 32]. Utveckling av GC i vår patient tidsmässigt samband med re-infektion med H. pylori
följande regression av PGL. Detta är kanske den första rapporten av en sådan förening. Med tanke på flera tidigare studier [33, 34], som föreslås minskning av risken för GC efter H. pylori
utrotning, tidsmässigt samband med utvecklingen av GC med återfall /återinfektion med H. pylori
i vår patienten inte svårt att förklara. Men utvecklingen av GC inom en kort tidsperiod efter ny infektion med H. pylori
något udda som GC tar tid att utvecklas efter infektion med H. pylori
[35]. kan inte uteslutas En möjlighet att genetisk eller immunologisk anlag. Vidare, eftersom patienten redan kroniskt infekterade med H. pylori
han kan ha anlag. Vissa forskare har föreslagit en möjlighet att immunologisk inneslutning av dysplastiska epitelceller från lymfatisk infiltrat [36]. Om immunologisk obalans till följd av regression av lymfatisk infiltrat skulle kunna bidra till en snabb utveckling av GC, vilket ytterligare fick utlöses av återinfektion eller utbrott av existerande infektion med H. pylori
fortfarande en öppen fråga. Utveckling av GC i denna patient kan bero på förändringar inducerade av många år av H. pylori
relaterad gastrit snarare än ett par månader för återinfektion. Men eftersom det fanns en tidsmässig relation till återinfektion, det kan också vara relaterade till progression av existerande förändringar inducerade under många år genom återinfektion. Detta är fortfarande en gissning.
Sammanfattningsvis har vi visat regression av PGL efter kirurgisk resektion kombination med utrotning av H. pylori Mössor och utveckling av GC i samband med angrepp med H. pylori
i förevarande fall. Detta kan tyda på möjligheten av orsakssamband av båda dessa maligniteter till H. pylori.
Detta fall belyser också ett unikt problem i hanteringen av PGL i tropiska länder där återinfektion med H. pylori
är tänkt att vara hög [37] Förteckning över förkortningar
PGL.
primär gastric lymfom
GC:
magcancer


TLC:
totala leukocyter
ESR:
SR
UGI:
övre gastrointestinala
RUT:
snabb ureastest
SEM:
svepelektronmikroskopi

IgG:
immunoglobulin G
ELISA:
enzymkopplad immunadsorberande analys
IU:
internationell enhet
MALT:
mucosa-associerad lymfvävnad
CD:
kluster av differentiering


förklaringar
Tack
Vi tackar anhöriga till patienten för att ge oss skriftligt medgivande för publicering patientens detaljer.
Authors 'ursprungliga inlämnade filer för Images of Nedan finns länkar till författarnas original lämnat filer för bilder. 12876_2001_20_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 12876_2001_20_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12876_2001_20_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 12876_2001_20_MOESM4_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 4 12876_2001_20_MOESM5_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
Inga uppgivna

• Sammansatt signet-ring cell /neuroendokrin cancer i magen med en metastaserad neuroendokrin cancer komponent: en bättre prognos entity
• Magsond resektion på grund av metachronic cancer och en upprepning i anastomos efter Ivor-Lewis esophagectomy - fall report