Laparoscopic justerbara bandad roux-en-y gastric bypass som en primär förfarande för super-super-feta (BMI > 60 kg /m2)

Laparoscopic justerbara bandad roux-en-y gastric bypass som en primär
förfarande för super-super-feta (BMI > 60 kg /m 2) Bild Sammanfattning
Bakgrund
för närvarande finns det ingen konsensus uppfattning om det optimala förfarandet för val i super-super-sjuklig fetma (Body mass index, BMI > 60 kg /m2). Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) är förknippad med misslyckande att uppnå eller upprätthålla 50% viktminskning (EWL) eller BMI < 35 hos ca 15% av patienterna. Dessutom är procent EWL betydligt mindre efter ett år i super-super-feta grupp jämfört med mindre feta gruppen och många patienter fortfarande tekniskt anses vara överviktiga (lägsta postoperativ BMI > 35) efter RYGB kirurgi i denna grupp. Tillsatsen av justerbara gastric band (AGB) till RYGB har rapporterats som en revisional förfarandet men detta i kombination bariatric förfarande har inte undersökts som en primär funktion.
Metoder
I en primär laparoskopisk RYGB är en AGB dras runt den gastriska påsen genom en liten öppning mellan blodkärlen på den mindre kurvan och den gastriska påsen. Bandet är sedan fast genom att sy mag rest till mag påsen både över och under bandet för att förhindra glidning.
Resultat
Mellan november 2009 och mars 2010, 6 på varandra följande super-super-överviktiga patienter genomgick en primär laparoskopisk justerbar bandad Roux-en-Y gastric bypass förfarande vid vår institution. En manlig patient (21 år, BMI 70 kg /m) utvecklat en lunginflammation efter operationen. Inga andra postoperativa komplikationer observerades.
Slutsats
Så vitt vi vet är detta den första serien av patienter som genomgick en laparoscopic justerbara bandad RYGB som en primär funktion för super super feta i den indexerade litteraturen. Med det kombinerade förfarandet, är en sekventiell verkningsmekanism för viktminskning kan förväntas. Den restriktiva, malabsorptive och hormonella fungerande mekanism för RYGB inducerar viktminskning från början når en stabiliserad platå i vikt efter 12 - 18 månader. Vid denna tidpunkt, kan fyllningen av bandet startas vilket resulterar i ytterligare gastric påse restriktion och ökad viktförlust. Dessutom, förutom att förbättra resultaten av total viktminskning, en gradvis fyllning av bandet kan också hindra RYGB patienten från viktökning om begränsning skulle försvinna med tiden.
Bakgrund Review För närvarande finns det ingen konsensus uppfattning om det kirurgiska ingreppet val i super-super sjuklig fetma (Body mass index, BMI > 60 kg /m 2). Efter en debatt under det årliga mötet för Society of American Gastrointestinala och endoskopisk Surgeons (SAGES) 2005, kirurger väljer laparoscopic gastric bypass som förfarandet för val i en hypotetisk super super feta patienten scenario [1]. Tyvärr, det finns väldigt lite publicerade data undersöka och jämföra resultaten i super-super överviktiga patienter med någon av de välkända bariatric procedurer.
Sedan den första beskrivningen i öppen kirurgi 1966 [2] och genom laparoskopi 1994 [3 ], har Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) blivit en av de mest populära kirurgiska ingrepp för sjuklig fetma [4]. Trots högre risk och tekniska utmaningar kan laparoskopisk RYGBP (LRYGBP) säkert kan genomföras i super-super-feta [5-7]. Tyvärr är RYGB förknippad med misslyckande att uppnå eller upprätthålla 50% viktminskning (EWL) eller BMI < 35 i ca 15% (5-40%) av patienterna [8-10]. Dessutom är procent EWL betydligt mindre efter ett år i super-super-feta grupp jämfört med mindre feta gruppen och många patienter fortfarande tekniskt anses vara överviktiga (lägsta postoperativ BMI > 35) efter RYGB kirurgi i super-super feta gruppen [7, 11].
vid dålig viktminskning eller viktökning, kirurgiska alternativ som rapporterats i litteraturen innefattar omvandling till en distal bypass [12, 13] eller BPD /DS [14] . Dapri et al har rapporterat laparoskopisk placering av en icke-justerbar silikonring i sex patienter för viktökning efter RYGB med goda resultat [15]. Nyligen har tillägget av justerbara gastric band (AGB) runt gastric påse antingen genom laparoskopi [16, 17] eller genom open access [18] också rapporterats som en revisional förfarande. Men revisional bariatric procedurer är tekniskt mer komplicerade och i samband med ökad postoperativa komplikationer [9, 10, 19].
Efter uppmuntrande resultat med justerbar gastric band som revisional förfarande [15-17] hos patienter med viktökning eller dålig initial viktminskning efter RYGB, utförde vi ett kombinerat förfarande av laparoscopic justerbara gastric banding med Roux-en-Y gastric bypass som en primär funktion för super super feta patienter som beskrivs nedan.
Metoder
Patienter
Mellan november 2009 och mars 2010, 6 på varandra följande super-super-överviktiga patienter (4 kvinnor och 2 män, medelålder 40,5 år, range 21-48 år) genomgick en primär laparoscopic justerbara bandad Roux-en-Y gastric bypass förfarande vid vår institution. Medel-BMI vid tidpunkten för operationen var 70,7 kg /m 2 (intervall 69-73.9 kg /m 2). Före kirurgi alla patienter följde en proteinrik diet under minst två veckor för att uppnå en minskning av visceral fettvävnad och lever volym [20]. Samtliga patienter försågs med information om själva operationen och eventuella komplikationer. Patienterna samtyckt med kunskap om rutinpostoperativa komplikationer och specifik varning bandet slirning, migration, och band eller hamnen infektion. Den första uppföljningsbesök är planerad till efter 6 veckor. Därefter besök planeras 6, 12, och 24 månader postoperativt.
Kirurgisk teknik
En dos av cefazoline en g gavs IV vid induktion av allmän anestesi. Patienterna placerades i ryggläge, split-ben med omvänd Trendelenburg position längs med lätt böjning i höften för att öka kirurgisk buken arbetsyta [21]. Kirurgen stod mellan benen. En videomonitor är placerad i nivå med patientens huvud. En 30 ° vinkel omfattning används. Buken insufflation med koldioxid (CO2) sker med hjälp av en Veress nål. Intraabdominella tryck hålls vid 15 till 17 mm Hg. En fem-port teknik användes: 10 mm port 10-15 cm under xiphoid processen, en 5 mm port hög epigastrisk på mittlinjen, en 12 mm-port i övre högra kvadranten och en 15 mm och 12 mm hamn i övre vänstra kvadranten. De två senare portar är placerade på samma linje av 10 mm port med den 15 mm-porten i mitten mellan den 10 mm och 12 mm-porten. Den tidigare 12 mm-porten är placerad något högre ovanför samma linje (sub kust). Eftersom vi utför en standardiserad helt häftade laparoskopisk RYGB förfarandet, inleddes med bildandet av mag påsen enligt samma principer som tidigare publicerats av vår grupp [22]. Efter skapandet av den gastriska påse, var en atraumatisk grip passera genom en liten öppning mellan blodkärlen på den mindre kurvan och den gastriska påsen 1-2 cm ovanför den horisontella snittkant av påsen. Efter detta steg, var en AGB infördes via 15 mm-porten, dras runt påsen och låses på plats (Figur 1). I de fyra första patienterna har en Heliogast® HAGE band (Helioscopie, Frankrike) placerats. De två sista patienter fick en nyare typ av bandet, Heliogast® HAGB bandet (Helioscopie, Frankrike), som är lättare att passa på grund av dess mindre diameter och bredd (figur 2). Figur 1 laparoscopic justerbara gastric bandad Roux-en-Y gastric bypass. Schematisk representation av Roux-en-Y gastric bypass konstruktion med justerbart band lindas runt den gastriska påsen.
Figur 2 Justerbar banded Roux-en-Y gastric bypass med en Heliogast® HAGB band runt gastric påse. Intra-operativ bild av mag-enterostomi med bandet skall det.
Återstående delen av operationen avslutades såsom beskrivits [22]. Eftersom alla patienter hade ett BMI > 50 kg /m 2, längden av matsmältnings lemmen mättes vid 200 cm. För att förhindra glidning, var bandet fixerades sedan genom att sy mag rest till gastric påsen både över och under bandet med icke absorberbara suturer (2/0 Ethibond, Ethicon). Den subkutana reservoarport säkrades till den främre rectus skidan i ett medioklavikularlinjen plan och slangen av bandet är ansluten till porten. Bandet var inte fyllas vid operationen Search Results
Genomsnittlig operativ tid var 75 minuter (intervall 64-121 min). inga omvandlingar utfördes. Genomsnittliga vårdtiden var 3,3 dagar. Alla patienter fick vätskor från andra postoperativa dagen.
En manlig patient (21 år, BMI 70 kg /m 2) utvecklade en lunginflammation efter operationen. Han fick intravenös antibiotika tillsammans med intensiv andningsgymnastik och släpps hem den femte postoperativa dagen.
Inga andra postoperativa komplikationer observerades. Det fanns ingen dödlighet i gruppen. Det fanns inga band eller hamnrelaterade infektioner och alla patienter gjorde mycket bra på sin första uppföljningsbesök i polipoliklinik sex veckor efter operationen.
Diskussion
Så vitt vi vet är detta den första serie patienter som undergick en laparoskopisk justerbar gastric banded Roux-en-Y gastric bypass som en primär
operation för super-super obese i den indexerade litteraturen.
Protesanordningar anordningar~~POS=HEADCOMP har använts i bariatric operationer för att styra utlopp gastric påsen och därmed framkalla begränsning för att upprätthålla viktminskning. Inledande enheter som vanligtvis används i vertikala bandade gastroplasties (VBG) ingår en fast silikon diameter ring eller ens nät proteser. År 1991 var den grupp av Capella den första att beskriva den vertikala banded gastroplasty-gastric bypass med en 5,5 cm stöder band runt en liten gastric påse [23]. Samma år, Fobi et al publicerade sina resultat med silastic ring vertikal banded gastric bypass [24]. Även producera effektiv begränsning, har inte justerbarhet av dessa enheter har lett till problem som har rapporterats i flera serier. Salinas et al
har rapporterat resultat på en serie av 1588 patienter efter olika modifikationer av silikonringen vertikal bypass. De rapporterar förträngning hastigheter på upp till 3,8% i en av sina undergrupper, och nödvändigheten av ring bort i 5,7% av den totala befolkningen [25]. I en studie som jämförde två silastic ringstorlekar, Cramtpon och kollegor anmäler ätstörningar i 28% av patienter som behöver tas bort i 14% av patienterna med en ring diameter 5,5 cm, och i 4% av patienterna med en 6 cm ring [26, 27] . Detta förekom ger stöd för överlägsenheten av en systemvariabel diameter tillåter justering för patientens tolerans [26]. Intressant Kyzer et al rapporterar goda resultat efter användning av AGB i en subgrupp av 22 patienter som tidigare haft silastic ring gastroplasties [28]. Det finns liknande små serier efter omvandling av en icke justerbart band till ett justerbart system [29]. Justerbar av anordningen bör, åtminstone teoretiskt, motverka de möjliga komplikationer i samband med den icke-justerbar ring. I en långtidsuppföljningsstudie som jämför VBG till AGB, Miller et al visade en statistiskt signifikant lägre re-intervention och re-operation ränta och en förbättrad hälsotillstånd och livskvalitet för AGB-gruppen [30].
det finns rapporter om att använda en AGB med RYGB där banden placerades under mag-jejunostomi att bilda gastric påse [31, 32]. Hade dock dessa operationer en hög förekomst av band erosioner i magen och tunntarmen. I ett expertmöte på den justerbara bandad gastric bypass på 3 rd årsmöte italienska Collaborative Study Group för Lap-Band (2003), drogs slutsatsen att kombinationen av gastric bypass med en AGB att bilda påsen rekommenderas inte [33]. Steffen et al har också rapporterat användning av en justerbar gastric band med en distal gastric bypass och magsäcken i deras teknik delades horisontellt och mycket låg lämnar en enorm gastric påse [34]. Vår teknik är emellertid helt annorlunda än dessa variationer såsom beskrivits ovan.
Med det kombinerade förfarandet, är en sekventiell verkningsmekanism för EWL kan förväntas. EWL med RYGB kommer att vara effektiva i början nå en platå efter 12 - 18 månader. Fyllningen av bandet vid denna tid kommer att resultera i ytterligare justerbara gastric påse begränsning därigenom orsakar ytterligare viktminskning. Dessutom kommer det justerbara bandet begränsa volymen av födointaget, i synnerhet när restriktions bleknar med tiden och tyngdregainen skulle inträffa. Förfarandet kombinerar således de potentiella fördelarna med RYGBP och en AGB.
Vi beskrev redan vår teknik av laparoscopic justerbara bandad sleeve gastrectomy hos en patient utan några enhetsrelaterade perioperativa komplikationer [35]. Särskilt i RYGB förfarande, kan man vara oroliga möjligt band eller hamn infektion eftersom det i motsats till hylsan gastrektomi, både mag påsen och tunntarmen öppnas under operationen. Bortsett från cefazoline ges vid induktion, vi inte vidta några särskilda åtgärder för att undvika kontaminering band. Man bör naturligtvis försöka begränsa överdriven spill av mag- eller tunntarm innehåll under operationen genom att försiktigt öppna påsen eller tarmen hjälp av lämplig sugning.
AGB har dock satts i samband med sena komplikationer, inklusive glidning och erosion av bandet. Eftersom bandet är placerad genom en liten öppning mellan blodkärlen omedelbart intill magen och mindre kurvan och fasta sidled med den gastriska kvarleva både över och under bandet, är risken för slirning förväntas vara låg. Huruvida eller inte sena komplikationer kommer att uppstå återstår att se.
Slutsats
insättning av en AGB är genomförbar och verkar vara säkra under en LRYGB vid primär
drift, utan några omedelbara större komplikationer. Vi antar att kombinera ett justerbart band till Roux-en-Y gastric bypass kommer att leda till bättre viktminskning resultat än de av en gastric bypass ensam. Förhoppningen är att detta kombinerat förfarande kommer att vara mest användbar i super-super feta (Body mass index > 60 kg /m 2) patienter. Fler patienter med långsiktig uppföljning är nödvändig för att ge definitiva slutsatser om långsiktiga fördelar och komplikationer av detta i kombination bariatric procedur.
Notes
Bruno Dillemans, Sebastiaan Van Cauwenberge bidragit lika för detta arbete.
förklaringar
Tack
skrift~~POS=TRUNC godkännande erhölls från alla sex patienter eller deras relativa för offentliggörandet av studien.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas original lämnat filer för bilder. 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc Författaroriginalfilen för figur 3 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• CHD5 nedregleras genom promotor hypermethylation i gastric cancer
• Expression av RON receptortyrosinkinas och dess samband med magcancer kontra normala mag vävnader