Resektion av distala magsond cancer med sentinel node biopsi: en fallrapport och översyn av literature

resektion av distala magsond cancer med sentinel node biopsi: en fallrapport och genomgång av litteraturen Bild Sammanfattning
Bakgrund
frekvens av magsond cancershas ökade med framsteg inom kirurgiska tekniker och förbättrad överlevnad hos patienter med matstrupscancer. Emellertid en standard kirurgisk behandling har ännu inte fastställts. Total resektion av magsond med lymfkörtlar har ansetts vara en radikal behandling, medan upprepad kirurgi med både laparotomi och torakotomi har förknippats med allvarliga komplikationer, inklusive anastomotic läckage, återkommande nervförlamning, bronchotracheal skada och skador på andra organ.
Case presentation
Vi presenterar en framgångsrik fall en magsond cancer som behandlades med kirurgisk resektion i kombination med sentinel node biopsi. Tumören fick diagnosen som en typ 0-lic skada med sår, och var belägen proximalt till pyloric ringen. Endoskopisk submukosala dissektion inte anges eftersom den primära skadan var submukosalt invasiva, och odifferentierad. Genom färgstyrd metod, var sentinel nodes upptäckts längs den högra gastroepiploic artär och ven. Intraoperativ patologisk undersökning visade ingen metastas av sentinel nodes. Resektion av distala gastriska röret på ett betryggande sätt med en Roux-en-Y rekonstruktion, bevara den rätt gastroepiploic artär och ven och perfusion av proximala magsond.
Slutsats
Vi föreslår distala resektion av magsond med sentinel node biopsy som ny kirurgisk metod för en cT1N0 magsond cancer belägen i buken.
Nyckelord
magsond cancer Distal resektion Sentinel node biopsy bakgrund
magsond cancer (GTCS) är gastriska cancerformer som uppkommer i rekonstruerade gastric rör (GTS). Deras frekvens har ökat med framsteg inom kirurgiska tekniker och förbättrad överlevnad i matstrupen cancerpatienter, som förekommer i cirka 1,7-8,6% av patienterna [1,2]. Tidigare flesta fall av GTCS presenteras på ett långt framskridet stadium, och därför hade en dålig prognos [3]. Emellertid har återkommande endoskopisk undersökning bidragit till förbättrad prognos, som gör det möjligt för oss att upptäcka tidig GTC, och medger användning av mindre invasiva behandlingar, såsom endoskopisk submukosala dissektion (ESD). En standard kirurgisk strategi för GTC har ännu inte fastställts. Total resektion av GT med lymfkörtlar har ansetts vara en radikal behandling. Upprepa kirurgi med både laparotomi och torakotomi förknippas med allvarliga komplikationer, inklusive läckage av anastomosen, återkommande nervförlamning, bronchotracheal skada och skador på andra organ. Dessutom öppna operativa ingrepp verkar vara alltför invasiva för tidigt skede GTCS. En mindre invasiv alternativ som har använts är öppen palliativ kirurgi utan lymfkörtlar, vilket innebär partiell excision och kil resektion av GT; Tyvärr är detta otillräckligt när det gäller att behandla någon lymfkörtel metastas. Dessutom, reparation GT defekt efter kil resektion med tillräcklig kirurgisk marginal är svårt och komplicerat; suturering i riktningen av den långa axeln kan leda till stenos av GT, och suturering i riktningen av den korta axeln kan misslyckas med att reparera med spänning av GT. Partiell resektion av GT utan lymfkörtlar vore rimligt om avsaknad av nodal metastaser kunde bekräftas och blodflödet till kvarlevan GT kunde upprätthållas.
Magcancer har kirurgisk behandling blivit allt mindre invasiva efter utvecklingen av sentinel node (SN) navigering kirurgi [4,5]. En SN definieras som den första noden dränerad från den primära lesionen och har visat sig vara en tillförlitlig indikator på regionalt lymfkörtel metastas i en mängd olika solida tumörer [6,7]; en negativ SN innebär därför avsaknad av regionala lymfkörtel metastas. SN biopsi har använts med framgång i gastric cancer som en intraoperativ diagnostisk metod för att fastställa omfattningen av lymfkörteln dissekering [8,9]. På liknande sätt kan SN navigering har en roll att spela i någon potentiellt minimalinvasiv behandling av GTCS.
Kirurgisk behandling av GTC bör grunda sig på det av magcancer grund av de många likheterna de delar i vaskularitet och lymfatiska vägen. Uppenbara skillnader inkluderar de avlägsnade delarna av den vänstra gastric artär, den vänstra gastroepiploic artären och den bakre gastric artär. Eftersom blodtillförseln till en rekonstruerad GT efter esophagectomy sker huvudsakligen genom den högra gastroepiploic artär (RGEA) och den högra gastric artär (RGA), skulle utvecklingen av GTC via det lymfatiska kanalen vara enkelt. Därefter under begränsade lymfatiska rutt GTS SN navigations kirurgi kan tillämpas lika för fall av GTC enligt magcancer behandling. Vi presenterar därför en framgångsrik fall GTC behandlas med minimalinvasiv kirurgi med resektion av distala GT i kombination med SN navigering. Så vitt vi vet är det aktuella fallet den första rapporten som beskriver kirurgisk behandling av GTC använder SN navigering. Bild Case presentation Review, en 72-årig man hade genomgått delsumma esophagectomy med GT rekonstruktion via bakre mediastinum väg för torakal matstrupscancer. Patologisk diagnos av resekterade matstrupscancer avslöjade en dåligt differentierad skivepitelcancer med invasion av adventitia som fick diagnosen som pT3N1M0, steg III. Han hade en annars händelselös återhämtning; dock en GTC hittades under rutin uppföljning 4,5 år efter den ursprungliga delsumma esophagectomy. Endoskopisk undersökning visade en typ 0-lic tumören med sår, som ligger proximalt pyloric ringen (Figur 1). Biopsier togs, och den histologiska undersökningen ledde slutligen till en diagnos av klackring cellscancer. Barium svälja kunde inte upptäcka den primära tumören, även om formen av GT uppvisade förträngning vid gränsen av bröstkorgen och buken (Figur 2). Datortomografi var också inte upptäcka den primära tumören och fann inga uppenbara nodal metastaser. Den preoperativa steget i GTC därför diagnosen cT1N0M0, steg I. På grundval av riktlinjer för behandling av magcancer, var ESD inte indicerat för GTC eftersom skadan var odifferentierade och beräknas vara submukosa på djupet. Alla andra laboratorievärden, inklusive tumörmarkörer, var inom normala gränser. Den terapeutiska strategin förklaras för patienten, som valde att genomgå ett kirurgiskt ingrepp. Figur 1 Endoskopiska fynd. En typ 0-lic tumör lokaliserades på den orala sidan av pyloric ringen (pilar) och djupet av skadan beräknades till submukosala.
Figur 2 Övre gastrography. Den abdominala magsond var ca 5 cm från den pyloric ringen (vita pilar) till bröst-abdominal gränsen (vit pil). Den primära skadan upptäcktes inte.
Sentinel node för magsond cancer
återstående gastrokolisk ligament delades att visualisera riktning lymfatiska flödet från magen. Under intraoperativ endoskopi, var 2% patentblått sprutas in i submukosala lagret vid fyra kvadranter runt primära lesionen med hjälp av en endoskopisk punkteringsnålen. Efter ungefär 10 minuter, kunde vi visualisera den blå-färgade lymfatiska vägarna från den primära tumören till endast RGEA, men vi kunde inte upptäcka uppåt lymfatiska vägen i mediastinum. Vid kanten av den övre strömmen av det lymfatiska vägarna, var två blå noder detekteras skars ut och överfördes till avdelningen för patologi för intraoperativ diagnos. Dessa blå-färgade lymfkörtlar definierades som SN (Figur 3). I avvaktan på patologiska resultat var både RGEA och höger gastroepiploic ven (RGEV) noggrant avgränsad. Frysta snitt av SNS visade inga tecken på metastaser. Följaktligen fanns det inget behov av lymfkörtlar och perfusion av den proximala GT kunde upprätthållas genom att bevara gastroepiploic arcade. Figur 3 Schematisk återgivning för resektion av distala magsond i kombination med sentinel node biopsi. Efter injektion av patentblått, var den blå-färgade lymfatiska vägarna visualiseras från den primära tumören till endast den högra gastroepiploic artären och två blå noder detekterades. GTC, magsond cancer; L, lägre magsond; M, mitt magsond; SN, sentinel node; U, övre magsond.
Distal resektion av magsond och Roux-en-Y rekonstruktion
Efter SN biopsi, tolvfingertarmen skars av med en GIA60 häftapparat (Covidien, Mansfield, MA, USA) med lymfkörtlar av RGA området. GT resekterades vid gränsen mellan bröstkorgen och buken med hjälp av handväska sträng suturer (Figur 3). Kirurgen införas ett städ i stubben av GT, och en gastrojejunostomy utfördes med en cirkulär häftapparat (EES, Covidien), och en Roux-en Y rekonstruktion avslutades (Figur 4). Således, resektion av den distala GT genomfördes framgångsrikt, bevara den thorax GT utan behovet av en torakotomi. Tillräckliga kirurgiska marginaler bekräftades på utskurna proverna (Figur 5). Den postoperativa perioden var händelselös. Figur 4 Schematisk återgivning för Roux-en-Y rekonstruktion. Gastroepiploic arcade bevarades med underhåll av övre magsond perfusion efter distala resektion av magsond.
Figur 5 opererande magsond cancer exemplar. Vid pre-pylorus, en typ 0-lic tumör presenteras med tillräckliga kirurgiska marginaler (vita pilar). Den proximala och distala resektion marginaler var 10 och 22 mm, respektive.
Patologisk undersökning av de utskurna provet visade en klackring cellscancer med submukosala invasion av mer än 500 um, utan både lymfatiska och venösa infiltration, diagnosen pT1N0M0, steg I. Inga tecken på återfall har visat sig efter 24 månaders uppföljning.
Diskussion
Lymfkörtel metastaser är en av de viktigaste prognostiska faktorer hos patienter med magcancer [10-12]. Radikal gastrektomi med förlängd (D2) avlägsnande av regionala lymfkörtlar är standardbehandling för botas magsäckscancer, och det har förbättrat överlevnaden hos patienter med nodal metastaser [13,14]. Omvänt ger profylaktisk lymfkörtlar låg effekt hos patienter med sannolikheten för negativa körtelinvolvering. Lymfkörtel metastas med submukosala invasion förekommer i 15 till 20% av patienter med ventrikelcancer [15], vilket innebär att lymfkörtlar kan vara onödigt för de återstående 80 till 85% av patienterna. Oavsett denna inkonsekvens, en viss andel av patienter med kliniskt nod-negativa cancer genomgår rutin D2 lymfkörtlar som standard intervention [9]. Om vi kan förutsäga nodstatus hos dessa patienter, kan det vara möjligt att erbjuda minimalt invasiv kirurgi med personlig lymfkörtlar
Frekvensen av nodal metastaser i GTC har rapporterats enligt djupet av tumörinvasion enligt följande:. 0% i intramucosal tumörer, 10% i submukosala tumörer, 28% i tumörer med muscularis propria invasion, 46,7% i subserosal tumörer, och 54,5% i serösa tumörer [2]. En trolig orsak till den låga förekomsten av lymfkörtel metastas i början GTC är att tidig cancer metastaser via det lymfatiska vägen kan förhindras i devascularized GT, vilket är fallet i kvarlevan magsäckscancer [16]. Där nodal metastaser är inte kliniskt närvarande skulle ESD vara ett bra alternativ för intramucosal eller submukosala GTC. De accepterade indikationer för botande resektion använder ESD i CT1 magsäckscancer är intramucosal och differentierade tumörer, tumörer < 2 cm i diameter, och frånvaron av sår [17]. 2010 japanska Gastric Cancer Association riktlinjer för behandling av submukosala magcancer ange följande som utökade kriterier för botande endoskopisk resektion: storlek ≤ 30 mm; differentierad-dominant histologi; brist på fartyg engagemang; och submukosala invasion av < 500 pm [17]. Enligt dessa gastric cancerbehandlingar, skulle kirurgisk resektion av GTC i kombination med SN biopsi vara en rimlig procedur för en skada av odifferentierad typ eller med risk för nodal metastaser. Såvitt vi vet är det aktuella fallet den första rapporten om SN navigerings kirurgi tillämpas på förvaltningen av GTC.
Magcancer, Miwa och kollegor använde färgämnet kartläggning teknik för att identifiera SNS av magcancer för första gången [18 ], och redovisade ett högt positivt prediktivt värde och noggrannhet för SN biopsi i ett tidigt skede [19]. Således har SN biopsi underlättat genomförandet av mindre invasiv kirurgi, i samband med bevarandet av magen och en minskning av behovet av omfattningen av lymfkörtlar. Kliniskt har en cT1N0 skada ansetts vara en bra indikation för SN navigering kirurgi [20]. Å andra sidan, är en T3 tumör betraktas som en kontraindikation för samma på grund av den höga sannolikheten för nodal metastaser, och obstruktion av lymfatiska vägar dränerings påverkar förmågan att upptäcka SN. Därför, även i cT2N0 GTC, en negativ SN skulle tillförlitligt indikera frånvaro av nodala metastaser med en hög grad av noggrannhet.
De huvudsakliga metoder som används i SN navigering kirurgi är nod-pickup biopsi och lymfatiska bassängen dissekering. Basin dissektion är lymfkörtlar fokuseras till den region som innehåller SN. Det lymfatiska bassänger, definierat som det område som innehåller den färgade lymfkärl, kan delas in i följande fem kategorier beroende på riktningen av artärflöde som omger magen: den vänstra gastric artär område, RGA området, vänster gastroepiploic artären område , den RGEA området, och den bakre gastric artärområdet. I förevarande fall använde vi pickup biopsi med hjälp av färgstyrd metod för att bevara RGEA och RGEV. Sedan CT1 magcancer är inte alltid påtagligt från serosala aspekten och korrekt injektion är tekniskt svårt med subserosal strategi [20] använde vi endoskopisk vägledning för korrekt färginjektion. Osaka och kollegor beskrev att SN upptäckts av färgstyrd metod är en tillförlitlig metod [21]. Dessutom möjliggör färgämnet styrd metod för oss att upptäcka lymfatiska flödet och ger oss mer fördel att klargöra regionen av lymfkörtlar i kirurgisk behandling av GTC. För att förbättra noggrannheten och minska falsk negativitet i SN upptäckt, om möjligt, skulle dubbel spårgasmetod vara att föredra att använda en kombination av färg och radioisotopspårämnen [22]; falska negativa resultat var 4,3% med hjälp av färgstyrda metod ensam [23].
GT, annars kallas drog upp magen, är den vanligaste matstrupen ersättning ut för återuppbyggnaden efter esophagectomy. För att beskriva läget för GTC, vi delade GT i tre regioner: den övre GT (den övre halvan av bröst GT inklusive esophagogastric anastomos), mitt GT (den nedre halvan av bröst GT), och den nedre GT (distala eller buken GT). Blodflödet till GT efter esophagectomy huvudsakligen tillhandahålls av RGEA och RGA som med RGEV för dränering. Dessutom utvecklar säkerheter cirkulation över tiden efter rekonstruktion av GT, med intramural kommunikation av blodflödet genom anastomosen. Saito och medarbetare [24] beskrivit att revaskularisering kan inträffa i den proximala regionen av GT via anastomos, från den cervikala esofagus, hos en patient överlevande flera år efter esophagectomy. Liebermann-Meffert och medarbetare [25] visade att den övre 20% av GT endast perfunderas genom mikrocirkulationen. Efter GT rekonstruktion, utvecklar en säkerhets vaskulära nätverket mellan den övre GT och hals matstrupen och dominerar över den högra gastroepiploic arcade. Följaktligen är beroende på platsen för den givna GT blodflödet av någon given GT: den övre GT beror på intramural perfusion via anastomos; mellan GT levereras av RGEA och dräneras av RGEV; och lägre GT levereras främst av RGEA och dräneras av RGEV med intramural perfusion från tolvfingertarmen. Även om denna växling av perfusion i den övre GT också kan innebära en förändrad lymfatiska flödet runt esophagogastrostomy, har det inte förekommit några rapporter i litteraturen av lift metastaser i övre GTCS utanför esophagogastric anastomos.
Omfattningen av GT resektion bör därför vara beslutats i enlighet med blodflödet till GT. Saito och medarbetare [24] rapporterade två fall av subtotal resektion av GT med resektion av RGEA och bevarande av den övre GT. Hos dessa patienter var blodtillförseln till GT utvärderas av indocyaningrönt fluorescens avbildning och bekräftades som passerar från kvarleva matstrupen till övre GT genom esophagogastric anastomos. Eftersom blodflödet bekräftades upp till ca 5 cm från anastomotisk linjen, de framgångsrikt bevarats ca 3 cm av den övre regionen med en 2 cm säkerhetsmarginal. Således, den proximala (övre) GT beror uteslutande på intramural perfusion från anastomosen, och resektion behöver inte vara begränsad till anastomosen eller bevarandet av RGEA för subtotal resektion av GT. För mitt GTC skulle delsumman resektion av GT med lymfkörtlar rekommenderas. Följaktligen skulle resektion av RGEA och RGEV inte nämnvärt påverka blodflödet i rest GT. För upper GTC, skulle total resektion av GT måste beaktas. För lägre GTC skulle resektion av buken GT vara tillräckligt. Måste emellertid RGEA och RGEV bevaras, eftersom blodet inte kan tillhandahållas av intramural perfusion från den cervikala esofagus lymfadenektomi.
Utförs med resektion av den distala GT kräver ligering av RGEA, vilket leder till ischemi hos den nedre och mellersta GT. Yoshida och medarbetare [26] rapporterade två fall av distal GT resektion med dissektion av RGEA och RGEV som krävde kärlrekonstruktion. De beräknade blodflödet till kvarlevan GT genom makroskopisk utseende, såsom färg och blödning. I vårt fall, SN biopsi det möjligt för oss att undvika lymfkörtlar och utföra resektion av distala GT och bevara RGEA. I SN-negativa GTC, kan resektion av distala GT att ett betryggande sätt med bevarandet av RGEA och RGEV. I SN-positiv lägre GTC kan användas resektion av distala GT och resektion av RGEA och RGEV med kärlrekonstruktion. I nedre GTC, har SN navigering kirurgi möjligheten att minska behovet av en torakotomi genom att begränsa lymfkörtlar och underlätta minimal resektion av GT med bevarandet av RGEA och RGEV. På grund av långvarig post esophagectomy överlevnad, är GTC inte längre en ovanlig sjukdom och kommer att bli vanligare i framtiden. Därefter kommer vår kirurgisk metod med SN biopsi bidra till att bredda behandlingsalternativen för GTC. Även SN navigering operation anses vara en tillgänglig förfarande magcancer, bör ytterligare undersökning av detta kirurgiska ingrepp övervägas för dess användbarhet i GTC.
Slutsats
Distal resektion av GT med SN biopsi är en ny operationsmetod och ett behandlingsalternativ för en cT1N0 GTC ligger i buken. Såvitt vi vet är det aktuella fallet den första rapporten som beskriver kirurgisk behandling av GTC använder SN konceptet.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift. Patientens medgivande erhölls för studien presenteras i manuskriptet
Förkortningar
ESD.
Endoskopisk submukosala dissektion
GT:
magsond

GTC:
magsond cancer
RGA:
höger gastric artär
RGEA:
rätt gastroepiploic artär
RGEV
höger gastroepiploic ven
SN:
sentinel node

förklaringar
Tack
Vi tackar Koichi Tsuneyama (Department of Pathology, Toyama universitetssjukhus) för diskussion om diagnos av detta fall.
konkurrerande intressen
författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
YY redigerade manuskriptet. TI, ST och HO övervakade hela studien. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

Resektion av distala magsond cancer med sentinel node biopsi: en fallrapport och översyn av literature

undersökningar

undersökningar

Other Languages