Ett tvärvetenskapligt angreppssätt till en ovanlig medicinsk fall av lokalt avancerad magsäckscancer: en fallrapport

Ett tvärvetenskapligt angreppssätt till en ovanlig medicinsk fall av lokalt avancerad magsäckscancer: en fallrapport Bild Sammanfattning
Introduktion
Komplett bukväggen infiltration med neoplastisk gastrocutaneous fistel är en oväntad och utöver det vanliga presentationen av lokalt avancerad magsäckscancer . Det är mycket ovanligt att stöta på fallrapporter presenterar diffus bukväggen invasion, men en fullständig parietal förstörelse är en exceptionell händelse. Bild Case presentation
Här beskriver vi det rör sig om en 81-årig vit kvinna presentera en carcinoma perforerings hennes främre magväggen och infiltrera alla lager av hennes bukväggen. Den gastriska tumör infiltrerat hennes tvär mesocolon, rectus abdominis musklerna bilateralt och överskred dem anteriort, orsakar en stor parietal underskott och en fullständig extern fistel. Behandlingen bestod av en komplex operation som kräver allmän och rekonstruktiv kirurgi samarbete i syfte att utföra en klump
gastric resektion inklusive kolon och bukväggen, följt av en parietal rekonstruktion genom placering av protes och vända bukplastik.
Slutsatser
klinisk presentation, histologi och behandlingsalternativ diskuteras. Vikten av ett tvärvetenskapligt angreppssätt när de stöter på ytterst sällsynta kliniska presentationer betonas.
Nyckelord
Avancerad magsäckscancer Biologisk protes tvärvetenskapligt angreppssätt Neoplastisk gastrocutaneous fistel Omvänd bukplastik Introduktion
Gastric adenocarcinom är en av de främsta orsakerna till cancer-relaterade mortalitet [1-4]. Hos vissa patienter diagnos kan vara svårt på grund av olika kliniska presentationer [5-11], av vilka några är korrelerade till dålig prognos. Här rapporterar vi den ovanliga fallet med en patient med magcancer presentera en stor buk extramural tillväxt tillsammans med en gastrocutaneous fistel. Bild Case presentation Review, en 81-årig vit kvinna med en sjukdomshistoria av högt blodtryck och kolecystektomi för perforerad akut kolecystit medgavs till en gemenskap medicinsk vårdavdelning. Vid den tiden, presenterade hon med kraftlöshet, viktminskning, enstaka kräkningar, buksmärta och anemi. Vid klinisk undersökning en parietal svullnad observeras och vid kirurgisk samråd en ärrbråck genom tidigare cholecystectomy snitt misstänktes. En gastroskopi avslöjade närvaron av en tumör krymper magsäcken antrum. Under de följande dagarna en liten hudsår ovanför parietal svullnad observerades följt av uppkomsten av en fistel några dagar senare. Efter kirurgisk samråd hon flyttades till våra universitet kirurgisk ward.Our laboratorietester visade hypoproteinemi (4,6 g /dl), hypoalbuminemi (2 g /dl) och anemi (8,3 g /dl) som krävde transfusion av tre blodenheter. En datortomografi (CT) scan (figur 1) visade en enorm massa (10 × 14 × 15 cm) som härrör från hennes gastric antrum, utan en tydlig klyvning från vänster lob av hennes lever med inre nekros och blödning. Massan tycktes infiltrera hennes tvär mesocolon och hennes rectus abdominis muskler bilateralt och att överskrida dem framtill orsakar en stor parietal underskott och en fullständig extern fistel. Dessutom datortomografi visade inte stort fartyg infiltration eller avlägsen metastases.At kirurgi, var laparotomi utförs med hjälp av en hud elliptisk snitt centrerad från neoplastiska skadan omgiven av 2cm av frisk perilesional hudvävnad (Figur 2). Sidokanter elliptiska snitt förstorades med två andra linjära snitt. Figur 1 datortomografi: enorm massa som härrör från mag antrum, infiltrera och perforering av bukväggen.
Figur 2 Preoperativ planering: horisontella hud ellips med 2 cm marginal av frisk perilesional hudvävnad. Review, en klump
resektion av magen, tjocktarmen och bukväggen utfördes (Figur 3) tillsammans med systematisk lymfkörtel dissektion följt av mekaniker gastrojejunostomy och handsydda ileocolic anastomos. Två intraabdominella avlopp placerades och parietalceller defekt (Figur 4) rekonstruerades genom att placera en biologisk protes. Huden felet stängdes med omvänd bukplastik flik [12] (Figur 5). Den intraabdominellt tryck (IAP) genom intravesikal mätning var lägre än 10mmHg under operationen och under den postoperativa kursen. Figur 3 Förlaga klump resektion av magen, tvärgående tjocktarmen, rectus abdominis och mjukvävnad i bukväggen.
Figur 4 Rest parietal defekt efter resektion.
Figur 5 huddefekt stängning med omvänd bukplastik flik.
histologi rapporterade en dåligt differentierad adenokarcinom med tillväxtmönster och differentiering fenotyp neuroendokrina typ. Vid mikroskopi, hade förlängning nått den tvärgående tjocktarmen slemhinna och de extraserosal vävnader upp till huden. (Figur 6a-c). Immunohistokemi var positivt för pan-cytokeratin kromogranin och CD56 (figur 6d) medan negativa för vimentin, synaptophysin och S-100. Figur 6 Hematoxylin och eosin infiltration av magväggen (a) av celler organiserade i ett fast mönster med härdar av nekros (b) genom neoplastiska celler med pleomorfa kärnor och hög nucleocytoplasmic förhållande, med en trabekulär och organoid mönster; (C) av tumörceller med vesikulära kärnor, amfofil cytoplasma, i en solid tillväxtmönster med central nekros. (D) Vid immunohistokemi neoplastiska celler med hög CD56 membran positivitet misstänkt för neuroendokrina differentiering.
Omedelbara postoperativa förloppet var tillfredsställande. Patienten har inte lagt fram relevanta laboratorieavvikelser med undantag för en mild anemi som behandlades med hemotransfusions på de tre första postoperativa dagar. På dag 3 började hennes tarmrörelser. På dag 6, efter en oral kontrast undersökning röntgen, började hon dricka och äta.
Tyvärr dag 10 hon upplevde svår andnöd som resulterade i lunginflammation. Trots antibiotikabehandling och hennes överföring till intensivvårdsavdelning, dog hon 20 dagar efter operationen (Ytterligare fil 1).
Slutsatser
Även magcancer presenterar sig ofta i ett framskridet stadium av sjukdomen [3, 4], full bukväggen infiltration tillsammans med dess förstörelse och ett brett gastrocutaneous fistel sällan observeras. I allmänhet, infiltrerar cancer bukorganen i form av diffusion till angränsande vävnader och invasion av ytliga serosala skiktet [5]. Endast ett fåtal fall av magsäckscancer med ovanliga kliniska presentationer har rapporterats i litteraturen och dessa ingår gastrointestinal obstruktion [6-9], proctorrhagia, sila och rektal tenesmus [10]. Så vitt vi vet, vår patientens magcancer presentation som extramural diffusion och bukväggen fistel är en mycket sällsynt företeelse. Waguri et al.
[11] rapporterade fallet med en 62-årig man drabbas av magsäckscancer och behandlas med en vecka paklitaxel låg dos som presenteras med diffus bukväggen invasion, men utan en fullständig parietal förstörelse.
Nya rapporter av gastriska tumörer som kännetecknas av mycket stora dimensioner eller snabb tillväxt har ofta avslöjat - vid histologi - gastrointestinala stromacellstumörer (GIST) [13, 14] snarare än adenokarcinom. Av intresse, inget av ovanstående visade GIST av typen neuroendokrin som i vår rapporterade fall.
Avancerad magsäckscancer möjliga behandlingsalternativ inkluderar neoadjuvant kemoterapi med gastros eller jejunostomi. Men även utvärderas av ett tvärvetenskapligt team, en sådan standard strategi skulle inte ha varit möjligt i vårt fall på grund av det faktum att den stora parietal defekt perforeringen, förträngningen och framför allt, den tvärgående tjocktarmen engagemang representerade en kontraindikation för att utföra antingen en gastros eller en jejunostomi. Den massiva cancer infiltration av vägg och omgivande organ, utan att stora kärl infiltrationer, ledde oss att utföra en gastrisk resektion, inklusive tvärgående tjocktarmen, rectus abdominis muskler och hud.
Stora parietal defekten rekonstruerades genom att placera en biologisk protes som är den guld standardförfarande när vävnadskontamination förekommer eller hög risk för anastomos sårruptur existerar [15]
. Full tjocklek buken defekter efter onkologisk resektion betraktas som en rekonstruktiv utmaning, särskilt när breda excision marginaler som krävs för att undvika cancerrecurrence. Mest fördelaktiga rekonstruktiva alternativ kan innebära lokal, pedicled eller fri flik överföring [3]. Lokala flikar kan vara antingen inte tillgängliga på grund av själva sjukdomen eller äventyras på grund av strålbehandling.
Pedicled överlägsen eller underlägsen rectus abdominis flik eller förlängas latissimus dorsi klaff kan användas för övre bukväggen rekonstruktion. I vissa fall (det vill säga allvarligt skadad lokala vävnader), kan gratis vävnad överföring krävas för återuppbyggnad [16]. Även fria flikar har vissa fördelar jämfört med pedicled flikar som mer tillförlitliga healing, de har också vissa nackdelar, inklusive längre operationstid, möjlig total flik fel och avlägsna tagstället sjuklighet.
Omvänd bukplastik kan utgöra ett värdefullt alternativ till pedicled eller fri klaff rekonstruktion på grund av dess rekrytering av den intilliggande bukvävnad i defekten [17]. Den sämre resektion marginal av tumören ablation representerar den övre gränsen av klaffen, upphöjda nedan Scarpas fascia, ovanför rectus skidan. Den dissektion fortsätter sedan till skrevet och sämre buken fliken är då avancerad cranially att täcka den övre bukväggen defekt. Trots dess potential som en rekonstruktiv procedur omvänd abdominoplasty utförs vanligtvis i post massiv viktminskning kirurgi [18, 19] och sällan för återuppbyggnad efter onkologisk resektion [12, 20, 21]. Omvänd bukplastik kan användas i kombination med andra flikar, eller som mjukvävnad täckning över en protes mesh.
Baserat på vår erfarenhet, kan vi därför överväga vända bukplastik ett värdefullt kirurgiskt alternativ när man står inför extraordinära parietal förstörelse som gör det möjligt för kirurgen att skapa en hud täckning för en bukväggen defekt. Med tanke på att vår patient äldre med hud slapphet, kunde vi få en stor sämre buken flik genom att använda denna teknik.
Ovan beskrivna kliniska presentation av magcancer är ganska ovanligt och ännu ovanligare i västvärlden. Korrekt hantering av magcancer kräver ett tvärvetenskapligt angreppssätt som involverar onkolog, kirurg och strålning onkolog. Detta är särskilt avgörande när magcancer har en obekant manifestation såsom i vår rapporterade fall. När sådana sällsynta fall presenteras, har en ännu större pool av specialister för att vara inblandade i hanteringen av sjukdomen. Enligt vår erfarenhet vi dragit nytta innebär en plastikkirurg i vår integrerad strategi för patientbehandling.
Även den rapporterade fall hade ett otillfredsställande resultat och negativt slutade med patientens död, är det värt att påpeka att detta inte berodde på kirurgisk komplikation. Mätningen av IAP har införlivats rutinmässigt i kritiska enheter för att övervaka och kontrollera de kliniska situationer som gör oss misstänksamma mot buken hypertension (IAH). Abdominellt kompartmentsyndrom (ACS) och IAH alltmer erkänns som potentiella komplikationer hos patienter på intensivvårdsavdelningar. ACS och IAH påverka alla kroppens system, främst hjärt, andningsvägar, njur- och neurologiska system. ACS /IAH påverkar blodflödet till olika organ och spelar en betydande roll i prognosen av patienterna. Erkännande av ACS /IAH, dess riskfaktorer och kliniska tecken kan minska sjukligheten och dödligheten i samband [22]. Vi använde intravesikal mätningen, den vanligaste metoden. I vårt fall var IAP alltid normalt vid intraoperativ mätning och under postoperativa förloppet. Precis som planerat och utfört operation var resultatet av ett samarbete mellan det allmänna och plastikkirurg, utöver att fokusera på excisional komponenterna i proceduren (klump
resektion av tumörbördan inklusive mage /kolon /bukväggen) vår strategi var att rama in rekonstruktiv frågan, som genomfördes genom att genomföra lämpliga kirurgiska tekniker och anordningar. Sammanfattningsvis, som vår fallstudie intygar, är vi övertygade om nyttan och betydelsen av ett tvärvetenskapligt angreppssätt när de konfronteras med mycket abnorma cancertumörer. Vi skulle vilja nämna ytterligare en fil i slutet av fallet presentationen som sammanfattning av alla kliniska historia.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patientens närmaste anhöriga för offentliggörandet av denna fallrapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Förklaringar
Bekräftelse
Ms Juliet Ippolito BA, Vassar College, MPhil University of Dundee, för engelska språkgranskning.
Prof. Francesco P D'Armiento, ordinarie professor i patologi gav oss ett väsentligt bidrag för att utföra histologiska studier och immunohistokemi.
Prof. Andrea Renda, ordinarie professor i kirurgi vid University Federico II i Neapel reviderade kritiskt manuskriptet för viktiga intellektuellt innehåll
Elektronisk kompletterande material
13256_2014_3092_MOESM1_ESM.doc Ytterligare fil 1. Avsaknad av genetiska historia; avsaknaden av miljö- och livsstils influenser. (DOC 36 KB) konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
NC, FS, VT, och MS utfört intervention, tänkt av studien, och deltog i sin design och samordning. ADM deltog i utformningen av studien och bidrog till att utarbeta manuskriptet. CC reviderade det kritiskt för viktigt intellektuellt innehåll. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• En familj vårdgivarens avkoppling förbättrar gastrisk motilitet funktionen hos patienten: en crossover study
• Den nedre hålvenen (IVC) syndrom som den ursprungliga manifestation av nydiagnostiserade adenocarcinom: ett fall report