Preoperativ multidetector-rad datortomografi staging för lymfatisk magcancer spridning

Preoperativ multidetector-rad datortomografi staging för lymfatisk magcancer spridning Bild Sammanfattning
Bakgrund
Multidetector-rad datortomografi (MDCT) används ofta för att iscensätta patienter med magcancer, trots att tekniken visar ofta låg specificitet för lymfkörtel engagemang.
metoder
I denna studie var 111 patienter med magcancer som följd gick MDCT scan följt av radikal kirurgisk behandling på vårt sjukhus i efterhand utvärderas.
Resultat
totalt 3632 lymfkörtlar från 643 lymfatiska stationer studerades och sedan korreleras med radiologiska egenskaper. Lymfkörtelstorlek inte alltid förknippade med infiltration. Av de 261 lymfkörtelstationer som inte radiologiskt upptäckts, var 60 (22,9%) infiltreras. Det fanns 108 stationer med lymfkörtlar större än 10 mm sett på MDCT, varav 67 (62%) hade lymfatiska invasion. Känsligheten var 32,6%, specificiteten 90,6%, positivt prediktivt värde 62,0%, negativa prediktiva värdet 74,2%, och noggrannhet 72,1%. När tre lymfkörtlar, åtminstone en av som var större än 10 mm, upptäcktes i samma station, var infiltration bekräftas med 99% specificitet i 93,8% av patienterna. Dessutom alla de 13 patienter hos vilka tre lymfkörtlar större än 10 mm upptäcktes i olika grannstationer hade lymfatiska invasion.
Slutsatser
Även närvaro av lymfkörtlar större än 10 mm i storlek är inte i sig, tillräckligt för att bekräfta lymfatiska invasion, kan nodal inblandning vara en hypotes när tillhörande bilder upptäcks av MDCT.
Nyckelord
MDCT staging gastric cancer lymfkörtel diffusion Preoperativ inställning bakgrund hotell med undantag för tidiga skador, är magcancer i allmänhet betraktas som en tumör med en dålig prognos, och kirurgisk behandling enbart erbjuder inte stort hopp till patienter med serosala engagemang eller lymfatiska diffusion. Med tanke på att neoadjuvant behandling för närvarande föreslås för avancerad cancer, måste preoperativ etappen av tumören bestämmas först för att undvika att använda olämpligt medicinsk behandling av patienter som är potentiellt radikalt behandlingsbar genom endoskopisk eller kirurgisk behandling. Även förbättringar i endoskopisk ultraljud kontinuerligt görs när det gäller att definiera cancer infiltration, förblir dålig riktigheten i denna metod för att identifiera misstänkta icke-perigastric lymfkörtel engagemang och metastaser. Review, en av de mest använda diagnostiska metoder för iscensättning av dessa patienter är multidetector-rad datortomografi (MDCT) [1-3], som har hög känslighet för att identifiera fjärrmetastaser eller förstoras lymfkörtlar, men är ofta otillräcklig att erkänna lymfkörtelmetastaser. Även lymfkörtlar större än 10 mm i storlek allmänt anses vara positiva, andra kriterier för att identifiera inblandade noder har rapporterats i litteraturen, inklusive en storlek större än 6 mm plus rund form; storlek som är större än 8 mm på den korta axeln, storlek större än 8 mm, oberoende av axel; eller helt enkelt radiologiskt detektering av noden [1]. Begreppet skrymmande lymfkörtlar har vuxit fram ur litteraturdata för att definiera en hög misstanke om malign lymfkörtel infiltration när lymfkörtlar är större än 30 mm i storlek eller om det finns fler än tre lymfkörtlar mäter 15 mm varje närvarande i grannstationer [3 ].
Syftet med denna studie var att korrelera lymfatiska storlek och infiltration i våra patienter, och att kontrollera huruvida 16-rad MDCT effektivt kan bidra till att identifiera patienter med nodpositiv cancer för neoadjuvant behandling.
Metoder
etik godkännande
som MDCT skanning och lymfatiska dissektion ansågs standardbehandling för alla våra patienter, etik godkännande inte behövs och bara informerat skriftligt samtycke erhölls.
patienter och behandling
Från januari 2009 till januari 2011 analyserade vi 111 patienter med magcancer på Morgagni-Pierantoni sjukhuset i Forlì, som följd hade genomgått 16-rad MDCT scan följt av radikalt behandling. Under denna period var en standardmetod för MDCT scan används av röntgenenhet vårt sjukhus för misstänkta fall av magsäckscancer. Speciellt efter en 12-timmars fasta, patienterna som krävs för att dricka 600 ml vatten och sedan lägga sig ner i ryggläge (för magcancer av antrum-corpus) eller liggande ställning (för gastric cancer i övre tredjedelen av tarmkanalen). Patienterna var att ge 20 mg skopolamin N-butylbromid (Buscopan®, Boehringer Ingelheim, Tokyo, Japan) som en intravenös bolusinfusion. De tekniska parametrar som krävs beskrivs i tabell 1.Table 1 Tekniska parametrar som krävs för multidetector-rad datortomografi
Pre kontrast fas tjocklek
3,75 mm
artärfas tjocklek
2,5 mm
Portal fas tjocklek
2,5 mm
Pitch
1,25
rotationstid
0,5 sekunder
Contrast
2 ml /kg vid 3,5 ml /sekund
Arterial fas med Smart prep, venös fas på 70 sekunder
Rekonstruktioner på sagittala och koronala planen
resultaten från alla MDCT skannar reviderades för denna studie med fem radiologer i syfte att exakt fastställa lymfkörtel form och storlek längs huvud axel i området av stationerna dissekerade av kirurger. Lymfkörtel storlek godtyckligt delas in i fem kategorier (huvudaxel < 5 mm, 5 till < 10 mm, 10 < 15 mm, 15 < 20 mm, och ≥20 mm). Alla radiologiskt detekterade lymfkörtlar registreras separat för varje lymfatiska station i enlighet med japanska Gastric Cancer Association (JGCA) rekommendationer [4], med särskild tonvikt på sammanslutningar av förstorade lymfkörtlar som tre lymfkörtlar i samma station eller närvaro av förstorade lymfkörtlar i närliggande stationer. Dissekerade stationer där endast fettvävnad identifierades (som ofta förekommer i suprapyloric station) ansågs inte för denna studie.
Delsumma gastrektomi utfördes därefter för tumörer belägna i de nedre två tredjedelar av magen, medan total gastrektomi utan standard splenektomi utfördes för tumörer i den övre tredjedelen av magen. Båda insatserna genomfördes av nivå I eller II lymfkörtlar (D1 och D2), baserad på ålder och tillstånd hos patienten [4], och avlägsnande av större och mindre omentum. Alla lymfatiska stationer dissekerades av kirurger omedelbart efter resektion för separat histologisk undersökning. Tumörer klassificeras i enlighet med den UICC tumör, nod, metastaser (UICC TNM) klassificering (sjunde upplagan) [5].
Vi korrelerade sedan formen och storleken på radiologiskt upptäckt lymfkörtlar i varje lymfatiska station med den histologiska diagnosen av eventuella lymfkörtlar dissekeras i denna station. För att bedöma korrelationen mellan storleken på MDCT-detekterad lymfkörtlar och infiltration, var stationer betraktas som radiologiskt positivt om åtminstone en lymfkörtel upptäcktes genom avbildning i detta område, och histologiskt inblandade om åtminstone en av de separat dissekerade lymfkörtlar infiltrerades . Kliniska, radiologiska och patologiska data lagras i databasen. Känslighet, specificitet, positiva och negativa prediktiva värdet (PPV och NPV), var noggrannhet, och sannolikheten för lymfkörtel engagemang fast beslutna att utvärdera diagnostisk effektivitet.
Resultat
Egenskaperna hos 111 patienter sammanfattas i tabell 2. totalt har 3632 lymfkörtlar från 643 stationer dissekeras (median 32,7 lymfkörtlar /patient). Det fanns 832 lymfkörtlar upptäckts av våra radiologer i 382 stationer; 75 stationer hade lymfkörtlar mindre än 5 mm i storlek, medan 83 hade lymfkörtlar som var 10 mm eller större. Endast tre stationer med lymfkörtlar större än 20 mm sågs i vår series.Table 2 Patient egenskaper
patientkarakteristika
P atients
n
%

Sex
Man
57
51,3
Kvinna
54
48,7
Histologi
Intestinal
89
80,2
Diffus blanda
22
19,8
T staging
T1a
17
15.3
T1b
14
12.6
T2
6
5.4
T3
23
20.7
T4a
46
41.5
T4b
5
4.5
N staging
N0
44
39.6
N1
15
13.5
N2
14
12.6
N3a
16
14.5
N3b
22
19.8
Tumor site
Övre tredje
28 25,2
USA tredje
28 25,2
Lägre tredje
55
49,6
Tumörstorlek, mm
≤2
14
12,6 Hotel > 2 till ≤4
38
34,2 Hotel > 4
59
53,2
lymfkörtel dissektion
D1
9
8,1
D2
102
91,9
av de 382 MDCT-detekterade lymfkörtelstationer, 237 var histologiskt negativ och 145 infiltrerades. Korrelationer mellan radiologisk storlek och patologisk station inblandning är sammanfattade i Tabell 3. Även om den procentuella andelen av berörda stationer steg så lymfkörtel storlek ökade, låg känslighet och specificitet (tabell 4). I synnerhet endast 22,9% av de 261 stationer inte radiologiskt upptäckts infiltrerades; ta hänsyn till radiologisk upptäckt lymfkörtlar, var 16% av stationerna med noder mindre än 5 mm, 33% av stationerna med noderna mellan 5 och 10 mm, och 63% av stationerna med noder mellan 15 och 20 mm histologiskt infiltreras. Omvänt, när associering av lymfkörtlar analyserades, en högre procentandel av positiva lymfnoder upptäcktes när det fanns tre eller flera lymfkörtlar i samma station och en av dessa var större än 10 mm i storlek (Figur 1). Stationer med dessa egenskaper var positiva i 93,8% av fallen och även känslighet var låg, var hög specificitet. Dessutom sammanslutningar av tre lymfkörtlar större än 10 mm i grannstationer alltid identifierade patienter med lymfatiska engagemang (Tabell 5). Ta lymfkörtel storlek hänsyn föll sensitivitet och specificitet steg som storlek ökar. Figur 1 Tre positiva lymfnoder detekterades i samma station, en av vilka var större än 10 mm.
Tabell 3 Samband mellan radiologisk storlek och kliniska egenskaper
lymfkörtlar
Totalt stationer, n
Positiva stationer, n
Totalt stationer /positiva stationer%
Dissekerade men inte radiologiskt upptäcks
261
60
22,9
storlek, mm Hotel < 5
75
12
16
≥5 till < 10
199
66
33,1
≥10 till < 15
83
50
60,2
≥15 till < 20
22
14
63,6
≥20
3
3
100
Tabell 4 Samband mellan radiologisk storleken på den största lymfkörteln per station och känslighet, specificitet, prediktivt värde , noggrannhet, och sannolikheten förhållandet
lymfkörtlar
radiologiskt upptäckt
patologiskt infiltrerat
Känslighet
specificitet
PPV
vid NPV
Noggrannhet
LR (95% CI)
Alla radiologiskt detekterade lymfkörtlar
382
145
70,7
45,8
37,9
77
53,8
1,30 (1,15-1,47) katalog storlek, mm Hotel < 5
307
133
64,8
60,2
43,3
78,5
61,7
1,63 (1,40-1,90) katalog ≥10
108
67
32,6
90,6
62,0
74,2
72,1
3,49 (2,45-4,96) katalog ≥15
25 17
6,8
98,1
63,6
69,2
69
3,73 (1,59-8,77) katalog ≥20
3
3
1,4
100
100
68,4
68,5
Ej mätbart
LR, sannolikheten förhållande; NPV, negativa prediktiva värdet; PPV, positiva prediktiva värdet
Tabell 5 storlek lymfkörtlar och stations engagemang när tillhörande lymfknutor rapporterades. känslighet, specificitet, prediktiva värdet, noggrannhet och sannolikhet förhållandet
Karakteristiskt
radiologiskt upptäckt
Patologiskt infiltrerat
Känslighet
specificitet

PPV
NPV
Noggrannhet
LR (95% CI)
Stationer med ≥ 3 lymfkörtlar radiologiskt upptäckts, varav en var > 10 mm
49
46
22,4
99,3
93,8
88,0
74,8
32,7 (10,31 till 104,0) Review Patienter med > 3 lymfkörtlar > 10 mm i grannstationer
13
13
6,3
100
100
69,5
70,1
Ej mätbart
LR, sannolikhet förhållande; NPV, negativa prediktiva värdet; PPV, positivt prediktivt värde.
PPV, vilket var lägre i icke-radiologiskt detekterade lymfkörtlar (37,9%), ökade till 100% när lymfkörtlar större än 20 mm var närvarande. NPV minskade från 77% till 68,4% och noggrannhet ökade från 53,8 till 68,4%. Känslighet var mycket låg, men specificiteten och PPV var höga när de två sammanslutningar av lymfkörtlar som tidigare beskrivits har beaktats (se tabell 5). Sannolikheten förhållandet (LR) ökade också som lymfkörtel storlek ökade, men var mycket hög hos patienter med en lymfkörtel större än 10 mm och två radiologiskt detekterade lymfkörtlar i samma station. LR för dessa uppgifter var 32,7 (95% CI 10,3-104) katalog När det gäller lymfkörtel form, 46,1% av de totala lymfkörtlar var rund och 53,9% var oval medan 49,3% av positiva dissekerade lymfkörtlar var runda och 50,7% var oval.
Diskussion
under de senaste åren, ökat intresse för integrerade behandlingar, särskilt i en neoadjuvant inställning har lett till mer noggrann preoperativ stadieindelning och bättre urval av patienter som är kandidater för mer specifik behandling.
Även MDCT scan inte anses vara den gyllene standarden teknik för T och perigastric N staging (sensitivitet och specificitet sträcker sig från 60% till 90%) [1, 6], är det ändå den mest använda standard diagnosverktyg. Omvänt, eko-endoskopi, anses av flera författare som den mest exakta metod för att studera tumörtillväxt och perigastric noder (median känslighet och specificitet värden rapporterats i litteraturen av 70,8% och 84,6%, respektive, eller 95,3% och 100% i utvalda centrum ) [1], inte utförs alltid, och inte har en hög grad av noggrannhet i att identifiera avlägsna lymfkörtlar. Detta problem ökas ytterligare genom den nya TNM, som kräver selektiv identifiering av enskilda lymfkörtlar att skilja mellan N1, N2, och N3 stadier. Ett flertal studier har publicerats på sambandet mellan lymfkörtel dimensioner och neoplastisk infiltration, och en storlek på 10 mm är allmänt anses ha en hög grad av misstanke för infiltration [2]. Olika kriterier har föreslagits för att definiera metastatisk infiltration, inklusive storlek på 6 mm längs den korta axeln diameter perigastric lymfkörtlar [7]; 8 mm längs den korta [8] eller längre axel [9]; eller storlek i samband med andra egenskaper, såsom märkt förbättring [2], nekros [7], form [8] eller fetthalt [7, 10, 11]. Andra författare överväga alla identifierbara lymfkörtlar att vara positiv [1, 12].
Flera studier har uppskattat N radiologiska scenen genom att ta hänsyn till avståndet mellan lymfkörtel och tumör [7, 12] (gamla TNM) eller lymfatiska station nivå, som rapporterats av JGCA [8], men få studier har övervägt enskilda lymfkörtelstationer [13]. I den aktuella studien, var det inte möjligt för oss att studera lymfkörtlar separat, och vi därför utvärderas enskilda stationer dissekeras av kirurgen i slutet av den kirurgiska behandlingen. Våra data misslyckats med att bekräfta ett nära samband mellan storlek och infiltration, trots ökad lymfkörtel storlek oftare förknippas med metastas. Framför allt var metastaser som finns i 22,9% av oupptäckta lymfkörtlar och endast i omkring 60% av lymfkörtlar 10 mm i storlek. Även lymfkörtlar större än 20 mm var alltid infiltrerat, få identifierades och visade alla låg känslighet. Vidare, form enbart var inte ett specifikt kriterium för att definiera infiltration, med åtminstone 50% av de detekterade lymfkörtlar vara ovalformad.
Yoshikawa et al. definieras "skrymmande lymfkörtel metastas" som en nod i 30 mm eller större i diameter, eller åtminstone tre på varandra följande noder vardera 15 mm eller större i första eller andra nivån lymfkörtelstationer [3]. Även om vi inte observera någon lymfkörtlar större än 30 mm, och mycket få patienter hade en sammanslutning av tre lymfkörtlar av 15 mm eller mer i storlek, fann vi att associationen av tre lymfkörtlar, varav större än 10 mm, var i allmänhet förknippas med infiltration, med 49 stationer som har denna egenskap, och infiltration detekteras i 46 av dessa. Endast en av de två patienter som inte visade någon korrelation iscensatt N0, medan den andra var iscensatt N3. Närvaron av lymfkörtlar större än 10 mm i angränsande stationer sågs hos 13 patienter, varav alla hade lymfatisk engagemang, även om några stora lymfkörtlar analyserade var histologiskt negativa (tabell 5). Även om känsligheten var låg och några patienter var inblandade, tror vi att dessa två lymfkörtel korrelationer kan vara viktiga kriterier för att välja personer med lymfatisk spridning på grund av hög specificitet (nästan 100%).
Slutsatser
MDCT skannar används i stor utsträckning preoperativ magsäckscancer iscensättning. I denna studie, perigastric lymfkörtel dimensioner visade låg känslighet och högre specificitet som nod storlek ökat och utvärdering av större lymfkörtlar som ligger i samma område lett till ökad noggrannhet. Eftersom känslighet, specificitet och noggrannhet enbart lymfkörtel dimensioner som inte tycks förutsäga lymfkörtel infiltration, är ytterligare forskning behövs för att hitta samband mellan nod storlek och andra egenskaper för att garantera tillräcklig preoperativ stadieindelning. Även om vi bara analyserat ett litet antal patienter, det funna sambandet mellan antalet lymfkörtlar och deras storlek är intressant och, om det stöds av större, statistiskt analyserade studierna skulle kunna bidra till att identifiera patienter som är kandidater för preoperativ behandling.
deklarationer
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2012_1055_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2012_1055_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2012_1055_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2012_1055_MOESM4_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 4 12957_2012_1055_MOESM5_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen
författarnas bidrag
PM, BB, EP, och GD var inblandade i studien utformning och produktdesign. EP, AM, FC, BB, PM, och AS utförs förvärvet data; EP, AM, FC, var BB, PM, och AG med ansvar för kvalitetskontroll av data och algoritmer; AG och PM genomförs dataanalys och tolkning; PM, GD och FC utarbetade manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Effekt av äppelcidervinäger på fördröjd magsäckstömning hos patienter med typ 1-diabetes mellitus: en pilot study
• Prognos betydelsen av HER-2 /neu uttryck /förstärkning i kinesiska patienter med kurativt opererande magcancer efter ToGA kliniska trial