Nyttan av intranasal Ketamin och midazolam att utföra ventrikelsköljvätska hos barn: en dubbelblind, placebokontrollerad, randomiserad studie

Nyttan av intranasal Ketamin och midazolam att utföra ventrikelsköljvätska hos barn: en dubbelblind, placebokontrollerad, randomiserad studie Bild Sammanfattning
Bakgrund
Vi gjorde en prospektiv, randomiserad, placebokontrollerad studie som syftar till att utvärdera effektiviteten och säkerhet av en sedering protokoll baserat på intranasal Ketamin och midazolam (INKM) som administreras av en slemhinna finfördelningsanordningen i icke samarbetsvilliga barn som genomgår ventrikelsköljvätska för misstänkt tuberkulos. Primära resultatet:
utvärdering av modifierade mål Pain Score (MOPS) minskning av barn som genomgår INKM jämfört med placebogruppen. Sekundära utfall
. Utvärdering av säkerheten för INKM protokoll, starttid sedering effekt, varaktighet sedering och utvärdering av föräldrar och läkare tillfredsställelse om förfarandet
metoder
I sedering gruppen, 19 barn, medelålder 41,5 månader, erhöll intranasal Midazolam (0,5 mg /kg) och ketamin (2 mg /kg). I placebogruppen, fick 17 barn normal saltlösning två gånger i varje näsborre. Barnets graden av sedering poängsattes med hjälp av MOPS. Ett frågeformulär som syftar till att utvärdera föräldrarnas och läkarnas synpunkter på förfarandena i båda grupperna.
Resultat
Femtiosju gastric tvätt utfördes i sedering-gruppen, medan vi i placebogruppen utförde 51 gastric aspirat. Graden av sedering uppnås genom INMK aktiverat alla förfaranden slutföras utan ytterligare läkemedel. Den genomsnittliga varaktigheten av sedering var 71,5 min. Mean MOPS var 3,5 (intervall 1-8) i sedering-gruppen, 7,2 (4-9) i placebogruppen (p < 0,0001). Enkäten visade höga nivåer av tillfredsställelse av både läkare och föräldrar i sedering-gruppen jämfört med placebogruppen. Den enda biverkningen registrerades efter sedering agitation i 6 förfaranden i sedering gruppen (10,5%).
Slutsatser
Vår erfarenhet visar att finfördelade INKM gör ventrikelsköljvätska mer acceptabelt och lätt att utföra i barn.
trial registrering
Unik provnummer: UMIN000010623; Kvittonummer. R000012422
Nyckelord
Intranasal sedering Midazolam Ketamin Tuberkulos Gastric tvätt Bakgrund
Tuberkulos (tbc) är bland de 10 främsta orsakerna till barndomen död över hela världen. Eftersom barn med lungtuberkulos är oförmögna att producera slem, är gastric aspirera förfarandet i valet för mikrobiologisk bekräftelse av sjukdom. Uppmärksamhet på tekniken med gastric aspirera samling har visat sig förbättra utbytet av denna diagnosverktyg [1], men denna procedur kräver barn att vara samarbetsvillig och en icke-invasiv väg för lugnande läkemedelsadministrering, såsom intranasal, kan vara användbara för att erhålla en korttids sedering. Detta är särskilt viktigt om vi anser att ventrikelsond insättning (NGTI) är en av de mest smärtsamma och obehagliga granskningsåtgärder som vidtas i barn [2-5]. Flera metoder har föreslagits för att minska obehaget av NGTI, såsom användning av smörjmedel gel, topiska Lidocaine sprayer, Lidocaine gel såväl som andra icke-medicinska strategier [6], men ingen visade en stark fördel, särskilt hos barn. I själva verket, trots alla dessa metoder, NGTI efter administrering av vattenlösliga smörj gel är fortfarande en av de mest använda metoderna i många vårdcentraler [7, 8]. Intranasal Midazolam (INM) har befunnits vara effektiv i doser från 0,2 till 0,5 mg /kg när de används för sedering [9]. Den intranasala vägen är att föredra, eftersom den undanröjer behovet av intravenös åtkomst, är lättillgängligt och medger en snabbare absorptionshastighet jämfört med den orala vägen [10, 11]. Även om de flesta studier som undersöker INM administrerade drogen droppe instillation, nya metoder såsom sprutanordningar undersöks. Atomisering enheter bedömdes i flera studier och visade god tolerans, säkerhet och effekt [12]. En mukosal Atomizer Device (MAD) levererar mediciner via en fin spray över ett brett ytarea i näshålan. Det minskar också nysning och hosta jämfört med andra enheter [9]. Ketamin har lokala anestetiska egenskaper och samverkar med de N-metyl-D-aspartat-receptorer både i det vaskulära endotelet och i det centrala nervsystemet, vilket således dämpa de afferenta och centrala smärtbanorna [13, 14]. Dess verksamhet har vissa fördelar, såsom bevarande av andnings reflexer och en inneboende positiv inotrop effekt [15]. Det är ett utmärkt smärtstillande, lugnande och amnestisk agent. Midazolam-Ketamin kombination har använts för olika pediatriska förfaranden inom och utanför operationssalen, för sin anxiolytiska och smärtstillande effekter, för att få mer smärtlindring, mindre hypotension, användningen av en lägre doser av läkemedel, och därmed en lägre risken för andningsdepression [16].
i denna studie vi framåtriktat utvärderade effekten och säkerheten hos en sedering protokoll baserat på intranasal kombination av ketamin och midazolam (INKM) som administreras av MAD, hos barn som genomgår ventrikelsköljvätska för misstänkt lungtuberkulos. Det primära effektmåttet
var att utvärdera MOPS minskning hos barn som genomgår INKM jämfört med placebogruppen. Sekundära utfall
var: utvärdering av säkerheten för INKM protokoll, starttid sedering effekt, varaktighet sedering och utvärdering av föräldrar och läkare tillfredsställelse om förfarandet
metoder
Vi gjorde en prospektiv, placebokontrollerad,. randomiserad, pilotstudie syftade till att utvärdera effekt och säkerhet av INKM i samarbetsovilliga barn som genomgår ventrikelsköljvätska för misstänkt tuberkulos hos barn antagits till den pediatriska infektionssjukdomar enhet vår institution (Unik rättegång nummer: UMIN000010623; kvittonummer: R000012422) [17] .
Pre-sedering beteende bedömdes på en 4-gradig skala (1 = lugn, kooperativ, 2 = orolig men reassurable, 3 = orolig och inte reassurable; 4 = gråt eller motstånd) av en narkosläkare som var blind för grupp av barnet. Barn inkluderades om de var < 14 år gammal och hade en pre-sedering beteende ≥ 3. barn uteslöts om de hade en ASA klassificering av III eller högre, en känd allergi mot bensodiazepiner, en övre luftvägsinfektion med nästäppa, en känd leversjukdom eller andnöd, känd allergi mot ketamin, och ålder > 14 år (168 månader). En oberoende utredare, blind på både sedering och placebogruppen och inte inblandade i observation eller ge anestesi till barnet, förberett sprutor för de två grupperna. I sedering-gruppen fick barn 2 mg /kg av ketamin hydroklorid administreras av en läkare i båda näsborrarna följt av 0,5 mg /kg (maximal dos 10 mg = 2 ml) av Midazolam med hjälp av en 2,5 ml spruta kopplad till en MAD (Wolfe Tory Medical, Salt Lake City, Utah, USA) (Figur 1). I placebogruppen fick barn normal saltlösning (samma volym barnet skulle ha fått om i sedering-gruppen) i vardera näsborren (två gånger, för att låtsas de två olika läkemedel i sedering-gruppen) (Figur 2 ). Droger administrerades av en blindad läkare inte är involverad i sprutan förberedelse. Patienterna randomiserades till en av två grupper enligt en datorgenererad slumpnummer inneslutna i sekventiellt numrerade kuvert som öppnades strax före förfarandet och enligt med CONSORT uttalande [17]. Gastriska tvätt utfördes på tre på varandra följande dagar tidigt på morgonen och efter en natts fasta. En opartisk läkare (inte deltar i pre-sedering beteende bedömning och inte heller i sprutor beredning) införas en ventrikelsond i barnets mage efter intranasal läkemedel /placebo administration (utan ytterligare läkemedel eller lokalbedövningsmedel på nasogastic rör) och sedan aspire dess innehåll; i händelse av misslyckade eller dålig aspiration, var volymen av gastric utsugna förstärkt behov genom att injicera i magen 5 ml koksaltlösning (sterilt vatten) och suga tillbaka [18]. Förfarandet inleddes i varje fall inom 60 minuter från intranasal administrering (antingen läkemedel eller placebo); denna korrigering tidsram var fastställda i förväg på grund av våra personliga erfarenheter (data visas ej) sedering effekt alltid började inom 60 minuter från läkemedelsadministrering. Blodtrycks mättes vid baslinjen och vid 5 minuters intervall. Pulsoximetri kontinuerligt övervakas och lägsta syremättnad (O 2 satt) registrerades. "Starttid" (sedering effekt debut), "sluttid" (slutet av sedering effekt) och varaktigheten av sedering (skillnaden mellan slutet och starttider) registrerades. Barnets graden av sedering och reaktivitet under de förfaranden bedömdes av en opartisk läkare, inte deltar i pre-sedering beteende bedömning och inte heller i sprutor förberedelse, och inte heller i NGTI. Denna läkare använde modifierade mål Pain Score (MOPS), modifierad för barn under 2 års ålder, enligt författarens indikationer, som är lämplig för barn i åldrarna 2-11 år också. MOPS har redan testats för både postoperativ och icke postoperativ smärta hos barn [19, 20]. Figur 1 det mukosala Spridningsanordning (MAD) som används för att leverera mediciner via en fin spray i näshålan.
Figur 2 Patienter tilldelning (CONSORT).
Poängen varierar från 0 till 10 (ju högre poäng, desto större smärtan upplevs för barnet). Läkemedlets effektivitet, säkerhet, tolerabilitet och förfarande gånger registrerades av en opartisk förblindade läkare som inte deltar i den sedering och förfaranden. Risker, eventuella obehag och förmåner förklarade för föräldrarna och de var tvungna att underteckna ett informerat samtycke form före ingreppet. I slutet av sedering lade opartisk förblindade läkaren ett frågeformulär till den medicinska personal som inte deltar i sedering men utförde smärtsam procedur, och patientens föräldrar. Läkare och föräldrar båda grupperna visas på en visuell analog skala ( "0" för värst, "10" för bästa) nyttan av läkemedlet, förändringar i barnets och föräldrarnas synsätt och om de skulle rekommendera sedering av MAD till andra läkare och föräldrar. Samma opartisk förblindade läkare utvärderat alla förfaranden för att minimera inter observerade variabilitet. Informerat samtycke erhölls från alla barns förälder. Etik godkännande erhölls från etikkommittén för vårt sjukhus.
Statistisk analys
Univariat linjär regressionstestning användes för att mäta sambandet mellan MOPS, starttid, sluttid och längd sedering med antalet förfaranden, barns vikt och ålder. MOPS i sedering-gruppen jämfördes med MOPS i placebogruppen med användning av oparat t-test. Ett P
värde < 0,05 ansågs signifikant. Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS v 17. MOPS var det primära resultatet av denna studie, som gjorde det möjligt för provstorlek som beräknas på denna grund. En retrospektiv genomgång av vår databas om ventrikelsköljvätska för TB under de senaste 2 åren gav en MOPS (medelvärde ± SD) av 7 ± 2. Beräkningar härledda en stickprovsstorlek på 17 barn i varje grupp för att ge 80% effekt (med alfa 0,05 ) vid detektion av en minskning med 2 poäng i MOPS. Sekundära utfall var:. Utvärdering av säkerheten för INKM protokoll, starttid sedering effekt, varaktighet sedering och utvärdering av föräldrar och läkare tillfredsställelse om förfarandet
Resultat
Från den 1 januari 2009 till 31 juli 2012 en total av 27 patienter rekryterades till studien. Sedering-gruppen bestod av 19 (8 män, 11 kvinnor) barn (medelålder 41,5 månader, IC95% 24,2-58,9, medianålder 31 månader, IC 95% 18,8-49,3, SD 36,0, min 13, max 168) (Tabell 1); femtiosju gastric tvätt utfördes i dessa barn (ett barn genomgick proceduren två gånger). Femton barn diagnostiserades med lungtuberkulos, en med latent TB-infektion och tre med icke-TB lunginflammation. Placebogruppen bestod av 17 (7 hanar, 10 honor) barn (medelålder 40.6 månader, IC 95% 21,3 till 59,9; medianålder 33 månader, IC 95% 19,2 till 48,7, SD 34,8, min 14, max 152), alla med en slutlig diagnos av aktiv TB; femtio-en gastriska aspirat utfördes i denna grupp. De två grupperna skilde sig inte signifikant med avseende på ålder, vikt och ethnicity.Table 1 Ålder, starttider, sluttider och varaktighet av sedering effekt hos barn som genomgår procedur sedering genom intranasal Midazolam och ketamin och MOPS uppnås både sedering och placebo grupper i Parameter
Mean
IC 95%
Median
IC 95%
Standardavvikelse

Min
Max
Ålder (mån) sedering
41,5
24,2-58,9
31,0
18,8-49,3
36,0
13
168
Ålder (mnths) placebo
40,6
21,3-59,9
33,0
19,2-48,7
34,8
14
152
Starttid sedering
22,9
19,2-26,6
24
15,4-26,6
13,7
6
60
Effekt (min) sedering
Starttid sedering
Na #
na
na
na
na
na
effekt (min) placebo
Sluttid sedering effekt (min) sedering
77,9
70,1-85,7
80
75,0-84,0
29,2
30
180
Sluttid sedering effekt (min) placebo
Na
na
na
na
na
na
Na
varaktighet sedering effekt (min) sedering
71,5
63,8-79,3
72,0
65,6-76,6
28,9
25
176
varaktighet sedering effekt (min) placebo
Na
na
na
na
na
na
Na
MOPS sedering * (IQR)
3,5
3,1-3,9
4,0
3,0-4,0
1,6 1
8
(2,5-4) Review MOPS placebo * (IQR)
7,2
6,9-7,6
7
7,0-8,0
1,4 4
9
(6-8) Review * p. < 0,0001
#na:. inte är tillämpliga på grund av att inga effekter av placebo
Sedation-grupp
medel~~POS=TRUNC tiden~~POS=HEADCOMP mellan administrering INKM och början av effekten var 22,9 min. Den genomsnittliga tiden mellan administrering INKM och slutet av sedering effekt var 77,9 min. Den genomsnittliga varaktigheten av sedering efter INKM effekt var 71,5 min. Genomsnittlig tid som behövs för att slutföra förfarandet 7 minuter (intervall, 4-10 minuter). Betyder MOPS var 3,5, kvartilavståndet 2,5-4 (tabell 1). Graden av sedering uppnått det möjligt att utföra alla läkare att sätta in NG rör och aspirera maginnehållet, utan behov av en andra läkare /sjuksköterska för fysisk tygla. I två fall (3,7% av alla 57 förfaranden), så var nivån av sedering erhållits låg (7 respektive 8) och en sjuksköterska behövdes för fysisk hålla. Den enda biverkningen registrerade var övergående postsedation omrörning i 6 av 57 förfaranden (10,5%). O2 satt nivåer varierade mellan 96% och 100% under hela tiden för förfarandet.
Placebo-grupp
Efter en genomsnittlig tid av 60,3 minuter genom tillförsel av normal saltlösning i varje näsborre, ingen förändring hos barn beteende noterades i alla fall och förblindade läkaren började förfarandet. Betyder MOPS poäng var 7,2 (SD 1,4, 4-9, kvartilavståndet 6-8) (tabell 1). Genomsnittlig tid som behövs för att slutföra förfarandet 7,5 minuter (intervall, 5-9,8). Ingen av de femtioen procedurer kan utföras av endast en läkare, hade 15 (29,5%) förfaranden som skall utföras av två operatörer (en läkare som behövs för att utföra gastric aspirera, en sjuksköterska för fysisk begränsa), 36 (70,5%) förfaranden måste utföras av tre operatörer (en läkare att utföra gastric aspirera, två sjuksköterskor för fysisk hålla); Under dessa 36 förfaranden, till barn som behövs för att vara insvept i lakan säkerställa att barnet ska blockeras och korrekt genomförande av förfarandet.
Patient föräldrar och läkare uppskattning
patient föräldrar båda grupperna blint rapporterade sin uppskattning av den lätthet och nyttan av intranasal administrering av läkemedel för att utföra ventrikelsköljvätska. Både föräldrar och sjukvårdspersonal rapporterade en stor tillfredsställelse när det gäller barnens beteende under de förfaranden i sedering-gruppen i förhållande till placebogruppen (Tabell 2) .table 2 Föräldrarnas och läkare svar på frågeformuläret om förvaltningen av intranasal ketamin och midazolam (tabell A) och placebo (tabell B) via en slemhinna Spridningsanordning anordning~~POS=HEADCOMP Review, en
Fråga
Föräldrar (n)
Score (median)
vid Range
Läkare * (n)
Score (median)
Range
användningen av INMK av MAD:
hjälpte
19
10
10-10
5/3
10
10-10
Nivå barns utsikter
19
8,9
7 -10
5/3
8
7-9
Nivå föräldrarnas utsikterna
19
9,1
8-10
5/3
9,5
9-10
Nivå läkarnas utsikter Omdömen - -
5/3
8,5
8-10
Nivå barns tolerans förfaranden
19
8,7
7-10
5/3
8,2
7-9
Skulle rekommendera andra föräldrar
19
9,3
9-10
- -
Skulle rekommendera andra läkare
- -
5/3
9,4
9-10
Skulle vilja se MAD används rutinmässigt
19
9,8
9-10
5/3
10
10
Made förfarandet mer acceptabelt -
- -
5/3
10
10
B
Fråga
Föräldrar (n) Review Score (median) Review Range
Läkare * (n) Review Score ( median) Review Range
användningen av intranasal sedering (placebo) efter MAD:
hjälpt
19
5
3-7
5/3
3
2-4
Nivå barns utsikter
19 5,8
5-7
5/3
3
2-4
Nivå föräldrarnas utsikter
19
4,9
3-7
5/3
5
3-7
Nivå läkarnas utsikter Omdömen - -
5 /3 4
3-5
Nivå barns tolerans förfaranden
19
8,5
7-10
5/3
8
7-9
Skulle rekommendera andra föräldrar
19 4
3-6 Omdömen - -
Skulle rekommendera andra läkare
- -
5 /3
3
1-5
Skulle vilja se MAD används rutinmässigt
19 4
3-6
5/3
3
en -5
Made förfarandet mer acceptabelt -
- -
5/3
3
1-5
* objektiva läkare som deltar i den smärtsamma eller diagnostiska förfaranden (text för detaljer).
INKM, intranasal midazolam och ketamin.
MAD, mucosal Spridningsanordning anordning~~POS=HEADCOMP.
Statistisk analys
den genomsnittliga graden av sedering uppnås i sedering-gruppen var statistiskt högre än den hos placebogruppen (p < 0,0001). I sedering-gruppen, vi hittade inte statistiskt signifikant korrelation mellan MOPS, starttid, sluttid och varaktighet sedering med ålder, vikt och antal procedurer. Korrelationen mellan etnicitet och graden av sedering uppnås har inte utförts på grund av det låga antalet patienter som utvärderades.
Kostnadsanalys
Framställningen av Midazolam (Ipnovel 5 mg /ml, Roche, Milano, Italien) vi använt ( 1 ml flaska, koncentration: 5 mg /ml) har ett pris på 4,70 € (6,41 $), vilket innebär att 0,5 mg har en teoretisk kurs på 0,47 € (0,641 $); därför för varje barns kilogram ett köp av 0,47 € (0,641 $) skulle krävas. Framställningen av ketamin (Ketamina Molteni 50 mg /ml, Firenze, Italien) vi använt (2 ml flaska, koncentration: 50 mg /ml) har ett pris på 4,916 (6,706 $) euro per flaska, vilket innebär att 2 mg har en teoretiska priset på € 0,196 (0,267 $), därför att varje barns kilogram ett köp av € 0,196 (0,267 $) skulle krävas. MAD vi använde har ett pris för den enda enheten av € 3,96 (5,36 $). Samma anordning kan användas för alla de tre förfaranden som varje enskilt barn genomgick; efter dess användning, anordningen måste kastas bort. Till exempel, att lugna en 10 kg barn med våra protokoll, en total inköp av € 10,59 (14,44 $) (6,66 € (9,086 $) för läkemedel plus 3,96 € (5,36 $) för MAD) skulle behövas Diskussion.

Denna studie visar att INKM administreras via MAD verkar vara effektivt och säkert när gastric tvätt i oroliga och icke samarbetsvilliga barn måste utföras för att diagnostisera tuberkulos. Alla patienter uppnådde en tillräcklig nivå av sedering under varje förfarande med en statistiskt signifikant skillnad jämfört med placebogruppen i graden av MOPS minskning. Både den medicinska personalen och patientens föräldrar rapporterade en betydande grad av tillfredsställelse med INKM protokoll som används för att utföra ventrikelsköljvätska förhållande till placebogruppen. Det fanns inga allvarliga biverkningar, såsom syrebrist, bradykardi, hypotension eller apné. Den enda biverkningen registrerades efter sedering agitation. Såsom beskrivits i litteraturen, är användningen av Ketamin kända för att resultera i ett omrört, förvirrad, och strid barn. Det har inte funnits någon dokumenterad effektiv strategi i litteraturen för att hantera detta problem, men dessa biverkningar är oftast övergående och helt återhämta sig spontant utan några negativa konsekvenser [21]. Å andra sidan visade flera studier att intranasal Midazolam administreras av MAD eller droppar resulterade i nasal brännande och en bitter smak i upp till 66% av patienterna, vilket gör upplevelsen obehaglig och förfarandet svårare att slutföra [22, 23]. Administreringen av intranasal Lidocaine före användningen av intranasal Midazolam har rapporterats vara fördelaktigt för att minska den brännande känsla från den intranasala Midazolam [11]. I vår erfarenhet beslutade vi att inte använda intranasal lidokain före Midazolam administrering på grund av lokalbedövningsmedlet egenskaperna hos Ketamin kunna undvika eventuella obehag i näsan i samband med Intranasal Midazolam. Nyligen genomförda studier rapporterade också användningen av mycket högre doser av intranasal Ketamin (upp till 9 mg /kg) för att utföra olika smärtsamma procedurer i pediatrisk ålder [24, 25]. I vår erfarenhet beslutade vi att utnyttja en relativt låg dos av ketamin för att utvärdera både sin effektivitet och även att tillhandahålla en säkerhets dos av läkemedlet kunna undvika de mer frekventa biverkningar relaterade till användningen, såsom illamående, kräkningar, andningsdepression, och laryngospasm. Nyligen har det rapporterats att höga doser av ketamin i olika förfaranden som involverar stora luftvägarna, såsom gastroskopi och bronkoskopi, är ansvariga för utseendet på laryngospasm i ca 10% av fallen behövs O 2 ventilation genom ansiktsmask och kontinuerligt positivt luftvägstryck som måste lösas [11, 26, 27]. Våra resultat visar att trots de låga doser av intranasal Ketamin, kunde vi slutföra alla förfaranden utan större biverkningar, såsom laryngospam, i behandlade barn gör detta förfarande mycket lätt. I själva verket den enda biverkan observerades i sedering gruppen var den post-sedering agitation i 14,3% av fallen. Uppenbarligen skulle en något högre dos av ketamin ha föranlett en högre sedering gör det möjligt att avsluta förfarandet med en enda läkare i varje fall, särskilt hos yngre barn, eftersom andra författare fann att yngre barn krävs högre dos i milligram per kilo ketamin för adekvat sedering [28]. Detta kan förklaras av snabbare metabolism och renal clearance leder till en kortare halveringstid av ketamin hos barn jämfört med vuxna [29, 30]. Ändå Hosseini Jahromi SA et al. nyligen funnit att genom att öka dosen av intranasal Ketamin (0,5 mg /kg jämfört med 3 mg /kg), barnen utvecklade mindre sedering än de som fått en lägre dos av ketamin [25], vilket tyder på att en dos så låg som 0,5 mg /kg intranasal Ketamin kan vara lämpliga för att uppnå en adekvat terapeutisk verkan (sedation och anxiolys) i kombination med mindre biverkningar eftersom det finns en dos-respons-samband mellan Ketamin och dess biverkningar [8, 14, 28]. På liknande sätt, Yeaman F et al. nyligen visat att under dissociativa doser av intranasal Ketamin förutsatt adekvat smärtlindring med 30 minuter för de flesta barn i åldern 3-13 år antagna till akutmottagningen med måttlig till svår smärta från isolerad lem skada [31]. Den PICHFORK (smärta hos barn fentanyl eller ketamin) studie [32] syftar till att jämföra effektiviteten hos intranasal ketamin och Fentanyl i lindring av måttlig till svår smärta hos barn med extremiteter skador kommer att använda låga doser av intranasal Ketamin (1 mg /kg) . Alla dessa resultat stöder vårt val att använda måttliga doser av ketamin (2 mg /kg) i syfte att uppnå en ordentlig lugnande /smärtstillande effekt och samtidigt minska risken för allvarliga biverkningar, vilket gör våra protokoll är tillämpligt även i barnavdelningar. Dessutom i vår studie, vi inte tillämpas lokalbedövningsmedel på ventrikelsond, av två skäl. För det första, i aktuell litteratur det inte rekommenderas för den specifika användningen av samla in prover för påvisande av Mycobacterium tuberculosis
(MTB) hos barn [18]; För det andra, lokalbedövningsmedel har en väletablerad antimikrobiell aktivitet mot bakterier och svampar [33-35]. Även denna aspekt har ännu inte studerats mot mykobakterier, den ännu låg risk för potentiellt minska risken för kultur MTB inducerade oss att inte tillämpa lokalbedövningsmedel på ventrikelsonder. Även om lokalbedövningsmedel kan minska smärta relaterad till NGTI, det skulle inte förändra upplevelsen av barn genomgå proceduren. Detta är särskilt viktigt för de fall som misstänks TB-patienter, som behöver läggas fram för ofta NGTIs att utföra diagnos och för att övervaka behandling. Fördelen med en procedur sedering över lokalbedövning, i sådana situationer, är också att förbättra alla upplevelse för både läkare, läkare och föräldrar i synnerhet när ett enskilt barn måste genomgå denna procedur flera gånger. Våra resultat bekräftar alla dessa konstateranden som gör vår INKM-baserat protokoll ett enkelt, säkert och prisvärt sätt att utföra den här proceduren i icke samarbetsvilliga barn. Användningen av detta protokoll skulle tillåta en enda sköterska eller läkare (efter en kort utbildning) för att utföra proceduren, se smärtlindring och patienter och föräldrarnas komfort. Våra resultat kan vara särskilt användbar i låginkomstområden hög TB-drabbade länder, där ett stort antal av gastric tvätt skulle behöva utföras dagligen och där det finns begränsade läkare och endast ett fåtal med särskild utbildning i procedur sedering [36]. Dessutom hade våra protokoll låga narkotikarelaterade och fick minska antalet vårdpersonal som är nödvändiga för att utföra proceduren. Dock bör dessa besparingar uppvägas med kostnader i samband med övervakning (både sjukvårdspersonal och utrustning). I själva verket fann vi en lång median återhämtningstid (79,7 min). Återhämtningstiden har stora individuella variationer och beror på de doser av mediciner och avslut i kroppen. Dock är den relativt långa återhämtningstiden inte ett stort problem i församlings inställningar och dagssjukhus regimer.
Begränsningar av studien
första är det låga antalet barn utvärderas. Detta gör att uppgifterna är svåra att tolka och inte tillåter oss att hitta några variabler (kön, vikt, etnicitet, etc) som kan vara förknippade med en högre grad av sedering. Dessutom hade det låga antalet barn inte tillåta oss att starkt bekräfta säkerheten för våra protokoll, även om de preliminära resultaten av vår studie är lovande. Om våra resultat skulle bekräftas av en prospektiv, multicenter, kontrollerad, randomiserad studie våra protokoll kan lätt införas i allmän praxis, inte bara för gastric tvätt hos barn med misstänkt TB men även för olika typer av process sedering i icke samarbetsvilliga barn.
för det andra är den subjektivitet smärtskattning av båda föräldrarna och läkare en tydlig begränsning som är svår att övervinna. Flera sedering poängskalor har beskrivits för barn, men i nuvarande litteraturen finns inga jämförelsestudier av alla skalor; ändå har giltigheten av MOPS tydligt beskrivits [19, 20]. I detta avseende, har andra smärtvärden beskrivits i litteraturen. Bland dem har den FLACC skala använts i stor omfattning för postoperativ och icke postoperativ smärtbedömning, och kunde ha använts även i vår studie [37]. Ändå beslutade vi att inte använda FLACC poäng eftersom författarna visade tydligt att denna värdering kan vara hög under icke-smärtsamma procedurer och under återhållsamhet fasen av smärtsamma procedurer, vilket indikerar att FLACC skala mäter en blandning av smärta och ångest hos små barn, i detta sätt ändra tillämpningen av denna poäng i vår studie [38]. Slutligen analyserade vi narkotikarelaterade kostnader, som är prisvärda även i låginkomstländer och gör det möjligt att utföra förfaranden genom ett lägre antal av vårdpersonal, men uppenbarligen måste uppvägas av kostnader för övervakning och utrustning, vilket gör det svårt att fastställa det billigaste sättet att utföra dessa procedurer. Å andra sidan verkade föräldrar uppskattning klar. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Tumörsuppressor MIR-24 hindrar magcancer progression genom nedreglering RegIV
• CDK-associerad Cullin en kan främja celltillväxt och hämma cisplatin-inducerad apoptos i AGS magcancer cell line