Samtidig komposit adrenal feokromocytom, multipla gastric stromacellstumörer och pseudohermaphrodism hos en patient med von Recklinghausens disease

Samtidig komposit adrenal feokromocytom, multipla gastric stromacellstumörer och pseudohermaphrodism hos en patient med von Recklinghausen sjukdom Bild Sammanfattning
Även feokromocytom sker i 1% av patienter med von Recklinghausen sjukdom, komposit tumörer i detta syndrom är mycket ovanligare, med enstaka fallrapporter i litteraturen. De flesta gastrointestinala stromala tumörer (GIST) är ensam och sporadisk. Flera GIST dock i samband med kliniska syndrom särskilt von Recklinghausen sjukdom. Vi tror att detta är den första rapporten av komposit adrenal feokromocytom och flera GIST som förekommer i en 82 år gammal kvinna med neurofibromatos typ 1 (NF1), manifesteras genom klitoris och subkutan neurofibrom, epilepsi och Lisch knölar. Den extrema klitoris uttryckt oro för pseudohermaphrodism vid presentationen.
Introduktion
neurofibromatos typ 1 (NF1) är en heterogen, dominant ärftlig sjukdom i samband med ett stort antal olika tumörer, både godartade och elakartade. Feokromocytom sker i 1% av patienterna med NF1, medan komposit tumörer i binjuremärgen är mycket ovanligare. Per definition, en sammansatt tumör består av feokromocytom med neuroblastom, ganglioneuroblastoma eller ganglioneuroma. Båda cellinjema, kromaffina cellerna och de symapathetic ganglieceller är av neurallist ursprung. Gastrointestinala stromala tumörer (GIST) är de vanligaste mesenkymala neoplasmer i mag-tarmkanalen och har också beskrivits i samband med NF1. GIST är immunhistokemiskt positiva för KIT tyrosinkinasreceptor och denna egenskap finns också i de interstitiella celler av Cajal, pacemakern celler reglerar autonoma motorisk aktivitet. Det antas att GIST härstammar från en multipotentiella prekursorceller, vilka differentierar till en interstitiell cell i Cajal fenotyp. Neurofibrom av klitoris har rapporterats i sällsynta fall. Den representerar en differentialdiagnos som måste beaktas i pseudohermaphrodism.
NF1 har associerats, om än sällan, med komposit ganglioneuroma-ganglioneuroma av binjuremärgen, multifokala gastriska GIST och neurofibrom av klitoris, men vi tror att detta är den första fallrapport där alla dessa sjukdomar förekommer i samma patient med NF1. Bild Case rapport Review, en 82-årig änka och mor till tre med neurofibromatos var på sjukhus efter ett anfall på grund av bristande efterlevnad av kramplösande medicin Hennes epilepsi hade tidigare välkontrollerad fenytoin 300 mg dagligen. Kraniell datortomografi (CT) avslöjade en gammal vänster främre hjärninfarkt. Patientens andra tidigare historia ingår mild aortastenos, brutit vänster hals lårbenet och järnbristanemi. Gastroskopi och koloskopi utfördes 3 år tidigare, när hon undersöktes för melena och ingen uppenbar orsak hittades. Glibenklamid 5 mg tds hade inletts av hennes allmänläkare för symptomatiska glykosuri. Hon var på någon annan medicinering.
Under detta erkännande, utvecklade patienten en gastrointestinal pseudo-obstruktion, som sköttes konservativt. Det var under utredningen av hennes förstoppning och progressiv utspänd buk som klitoris noterades på undersökning och en 2,5 cm kvar adrenal massa finns på buken CT.
Patienten gav en historia av klitoris utvidgningen från födseln och påminner klitoris minskning kirurgi som erbjuds och minskade vid 4-års ålder. Hon utvecklat ett antal subkutana knutor på 16-års ålder och kutan neurofibrom bekräftades på biopsi av hudknölar vid den tidpunkten. Det fanns en familjehistoria av neurofibromatos, som drabbade både hennes mormor och farmor, och patientens egen yngsta dotter.
Tanke på sammanslutning av neurofibromatos och feokromocytom, var patienten utfrågas rörande paroxysmal symtom på hjärtklappning, huvudvärk, svettningar , rodnad eller synstörningar, men dessa var frånvarande. Vid undersökning var hon normotensiva med en postural droppe från 135/60 mmHg till 110/60 mmHg. Pulsfrekvensen var 80 och regelbunden och det fanns en hörbar, mjuk, aorta stenotisk blåsljud. Omfattande kutana neurofibrom och café-au-lait fläckar noterades. Klitoris var närvarande med klitoris mäter 10 x 4 x 4 cm. De visuella fält och Fundi var normala men Lisch knölar var närvarande på vänster iris. Patienten hade bilateral sensineural hörselnedsättning men inga andra neurologiska underskott upptäcktes
Biokemiska undersökningar bekräftade förhöjda 24-timmars urin katekolamin utsöndring 6 dagar efter antagning. Adrenalin 232 nmol /dag (referensintervallet < 120 nmol /dag), noradrenalin 465 nmol /dag (ref. < 600); och 24 tim urin kreatinin 4,6 mmol /dag (ref. 5,0-16,0). En upprepning 24 tim urin katekolamin tre dagar senare bekräftade också ihållande förhöjning av urin adrenalin av 149 nmol /dag med urin kreatinin på 4,4 mmol /dag. Urinutsöndringen av kortisol var 530 nmol /dag (ref. ≪ 590). Patienten var biokemiskt eutyreoid med fri tyroxin av 13 pmol /L (ref. 9-19) och TSH 3,15 mU /L (ref. 0,30-4,00). Prolaktin var 380 mU /L (ref. ≪ 420) och hon var normocalcemic, total plasmakalcium korrigeras till albumin 40 g /L var 2,47 mmol /L och joniserat kalcium 1,18 mmol /L (ref (ref 2,25-2,60.) . 1,12-1,32) justerad till pH-värde av 7,4. Serumkönshormonet profil avslöjade testosteron 3,1 nmol /L (ref. ≪ 3,5), estradiol 110 pmol /L (ref 40-130.), Fri androgen index 2,3 (ref 1-5.), DHEA-sulfat < 0,2 | imol /L (ref. 0,4 till 2,4), och androstendion 4,4 nmol /L (ref. 1,6 till 9,3). Hennes serum 17-hydroxy progesteron milt förhöjd vid 2,3 nmol /L (ref. 0,3-1,8), men detta ansågs vara av någon klinisk betydelse. Cytogenetisk utvärdering av perifert blod visade en normal kvinnlig karyotyp.
Med tanke på den ihållande förhöjda urinadrenalinutsöndring, var sannolikt att vara funktionella CT konstaterandet av en 2,5 cm kvar adrenal tumör och detta bekräftades med 123I-MetaIodoBenzyl guanidin ( MIBG) scintigrafi. Patienten förbereddes för kirurgi med fenoxibensamin 30 mg bd en vecka preoperativt med propranolol 40 mg bd lagt dagen före operation. Laparoskopisk vänster adrenalektomi genomfördes, men detta omvandlas till en öppen adrenalektomi grund av tekniska svårigheter. Under detta förfarande, var cirka tio knölar som mäter mellan 3 och 5 mm anges på serosala ytan av magsäcken, varav en biopsi. Inspektion av resten av buken inälvor var utmärker. Kärn biopsier av den utvidgade klitoris togs. Den postoperativa kursen var händelselös och patienten gjorde en utmärkt återhämtning. Upprepa urin katekolamin utsöndringen före utskrivning var normal.
Vid två månaders uppföljning efter hennes adrenalectomy var en clitorectomi utförs när en smärtsam sår utvecklas på klitoris.
Patologiska fynd
Gastric serosala knöl
Makroskop bestod biopsi av en oregelbunden bit av fast rosa tan vävnad mäter 6 x 5 x 4 mm. Mikroskopiskt fanns en lobulated tumör som består av långsträckta enhetliga spindled celler åtskilda av kollagen stroma. Kärnorna var anordnade i palissader och det fanns ingen cytologisk atypi och inga mitoser var närvarande. Små foci av tumör sträckte sig in i angränsande glatt muskulatur. Immunohistokemi visade stark och diffus färgning för c-kit (CD117) och CD34. Det fanns också fokal färgning för desmin och aktin i glatt muskulatur. Det fanns ingen färgning med S100. Resultaten överensstämde med en liten gastrointestinal stromal tumör (GIST).
Klitoris biopsi och clitorectomi
biopsi bestod av en kärna av mjuk, vitaktig grå vävnad som mäter 9-x-7x-1,5 mm och hela tumören bestod av en hud täckt polypoid massa som mäter cirka 90 x 40 mm. Det fanns en stor njurformad såriga område med väl definierade vitaktiga marginaler som mäter 43 x 30 mm. Mikroskopiskt det fanns små avgränsade bon av neurala typ strukturer som påminner om sensoriska Meissnerian kroppar separerade med något myxoid stroma innehåller många mastceller. Fokalt fanns en diffus arkitektoniska mönster av dåligt definierade fascicles av cytologiskt likformiga spindelceller med riklig fibrillärt matris. Immunohistokemi visade S100 positivitet. Histologisk diagnos var en klitoris neurofibrom.
Vänster adrenal tumör
vänstra binjuren mätt 48 × 25 × 50 mm och vägde 11 gram. Utbuktning ovanför ytan var en knöl som mäter 20 × 20 × 13 mm, vilket var brokig grå-gul-orange på snittytan. En 6 mm gråaktigt knöl befanns i den intilliggande fettvävnad. Mikroskopiskt, majoriteten av tumören (70%) visade typiska funktioner i en feokromocytom, med diskreta nästen av tumörceller åtskilda av delikat fibro-vaskulär septa. Dessa celler var stora med iögonfallande granulär cytoplasma och visade pleomorfism många celler som har distinkta nukleolerna. Mitotiska former sågs inte och det fanns ingen nekros. Cellerna förlängas genom kapseln fokalt i den peri-adrenal fett. Ingen vaskulär invasion sågs. På några få områden tumörcellerna var mer allmänt åtskilda av tjocka band av kollagen. Den andra komponenten av tumören (30%) visade funktionerna i ganglioneuroma, med stora mogna ganglion-typ celler med stora kärnor, central eosinofil nukleolerna och riklig cytoplasma inbäddad i ett fibrillärt neural meshwork innehållande cytologiskt enhetliga spindelformade celler. Inga primitiva neuroblastic element sågs. De två tumör komponenterna väl avgränsade i vissa områden, men fokalt verkade blandas.
Immunohistokemi visade ingen färgning av tumörelementen med spridningen markör Ki-67 eller p53-protein. Positiv färgning för S100 protein identifierades i sustentacular celler i normala binjuremärgen och i phechromocytoma, liksom i ganglion celler i ganglioneuroma. Adrenal tumör var därför en blandad feokromocytom /ganglioneuroma eller komposit feokromocytom.
Knöl noterade i anslutning till huvud adrenal svullnad bestod av en förstorad ganglion inklusive expanderade och förvrängda nervfibrer. Framträdanden föreslog fokus engagemang från Diskussion
neurofibromatos typ 1 (NF1) är en av de vanligaste dominant ärftliga sjukdomar neurofibrom.
, Med en födelse förekomst av en i 3000 [1]. Den klassiska beskrivningen av patologen von Recklinghausen mer än ett sekel sedan stämmer väl överens med den vanligaste kliniska bilden [2]. National Institutes of Health konsensusuttalande [3] beskrivs sju diagnostiska kriterierna för NF1 och två eller flera kriterier måste vara närvarande för att ställa en diagnos. Dessa kriterier är: 6 eller fler café-au-lait macules (storlek > 5 mm i prepubertala patienter och storlek > 15 mm i post-pubertala patienter); 2 eller fler neurofibrom eller 1 eller flera plexiforma neurofibrom; axillär eller inguinala freckling; 2 eller fler Lisch noduli; optiska gliom; specifika BEN dysplastiska lesioner; eller en släkting i första ledet med NF1 diagnosen ovanstående kriterier.
Expression av NF1 är mycket varierande. Patienter med denna sjukdom har en ökad förekomst av både benigna och maligna tumörer. Detta visades i en undersökning av 70 vuxna NF1 patienter i Sverige [1]. Maligna tumörer rapporterades fyra gånger så ofta i NF1 gruppen än i den allmänna befolkningen. Av NF1 gruppen hade 24% utvecklat maligna tumörer (16% karcinom, 7% sarkom, 1% melanom) och 17% hade utvecklat godartade tumörer (7% GIST, 6% feokromocytom, 3% adenom och 1% meningiom). Feokromocytom (pheo) är välkända i fastställandet av NF1 och sägs vara 10 gånger vanligare än den allmänna befolkningen [4]. NF1 finns i 5-25% av patienterna med Pheo [4], medan den totala förekomsten av Pheo i NF1 är 1%
[5]. Komposit binjuremärgen tumörer, å andra sidan, är mycket sällsynta. I en analys från National Cancer Institute of 120 adrenal och extra-adrenal Pheos, endast fyra hade en sammansatt fenotyp, vilket gör en total förekomst av 3% [7]. En översyn av Moore och Biggs [8] fann endast 13 fall av komposit feokromocytom-ganglioneuroma (pheo-GN) rapporterats i litteraturen. Av dessa är det bara tre rapporter fann komposit Pheo-GN förekommer i fastställandet av NF1 [6, 9, 11]. Vår fallrapport representerar det fjärde rapporterade händelsen. Dessutom har en adrenal ganglioneuroma och en kontra Pheo hos en patient med NF1 har rapporterats [10] Bolande [12].
Var först med att föreslå begreppet neurocristopathies eller tumörer med ursprung från neurallist-härledda celler. Dessa tumörer av neural crest ursprung består av olika kombinationer av adrenomedullary eller extra-adrenal kromaffinceller, neuroblaster eller sympatiska ganglieceller av varierande stadier av differentiering, antingen godartade eller elakartade. Pheo, paraganglioma, GN, neuroblastom och neurofibrom alla representerar sådana neurocristopathies.
Sympathogonia härrör från vissa neurala crest celler differentierar till neuroblaster och pheochromoblasts. Dessa neurallist-härledda celler migrerar ventralt och differentierar för att ge upphov till de cellulära komponenterna i det sympatiska ganglier och binjuremärgen. Uppstår migration störning eller maldevelopment av neurallisten kan resultera i utvecklingen av komposit tumörer. Eftersom dessa cellpopulationer har liknande härledning man kan förvänta sig komposit adrenal märg tumörer vara vanligare än vad som framgår av litteraturen och detta kan innebära underrapportering eller under erkännande av detta tillstånd.
NF1 påverkar mag-tarmkanalen i 10 -25% av fallen [15] och det gör så i fyra huvudformer: stromala tumörer, neuronal hyperplasi, ganglioneuromatosis och endokrina tumörer i tolvfingertarmen och periampullary regioner. Akut eller återkommande gastrointestinal blödning kan förekomma i upp till 40% av dessa patienter [16]. Gastrointestinala stromala tumörer (GIST) är mesenkymala tumörer i mag-tarmkanalen, som inte har någon av de identifierande egenskaper som anger ett ursprung från en specifik bindväv cell. De skiljer sig från glatta muskelceller tumörer både immunophenotypically och molekylärt. Nyligen ultra likheter har hittats mellan GIST-celler och interstitiell cell i Cajal (en gastrointestinal pacemaker cell) [13] och dessutom finns immunohistokemiska likheter med både uttrycker KIT tyrosinkinasreceptor. Det har föreslagits att GIST kan härröra från stamceller som differentierar till en pacemaker cell och glatta muskelceller. GIST kan uttrycka ett antal olika fenotyper, vilket har resulterat i ett stort antal förkortningar som används för att beskriva dem [14]. Myoid celltyper har kallats glatta muskelceller GIST (smGIST), neurala celltyper kallas gastrointestinala autonoma nervtumörer (GANT), Cajal celltyper kallas gastrointestinala pacemaker celltumörer (GIPACT) och blandade celltyper (blandad GIST). Den biologiska beteende GIST har varit svåra att förutse. Multivariat analys av överlevnadsdata i 1004 GIST har visat tumörstorlek och plats, mitoshastighet och ålder för att vara viktiga prognostiska faktorer [17]. Emellertid har ingen metod eller kombination av metoder visat sig vara tillförlitliga vid bestämning av malignitet i samtliga fall.
Genitourinary neurofibrom är sällsynta och klitoris inblandning i NF1 har rapporterats sällan. Emellertid, när den förekommer, är förstorad klitoris ofta den presenterande tecken. I många fall är det medfödda. I en studie av 236 familjer med NF1, fyra patienter hade klitoris engagemang och tre var inblandning begränsat till klitoris [18]. En genomgång av litteraturen av Sulphen [18] fann 26 patienter med NF1 och klitoris engagemang.
Denna fallrapport visar heterogenitet NF1 med samtidig presentation av tre sällsynta manifestationer av denna fascinerande sjukdom, nämligen komposit pheo-GN av binjuremärgen, multipel gastric GIST och neurofibrom av klitoris. Såvitt vi vet är detta första gången ett sådant fall har rapporterats i litteraturen. Figur 1 A: neurofibrom av klitoris. . B: klitoris
Figur 2 Gastric gastrointestinal stromacellstumör (GIST) visar fascicles enhetliga spindelceller (A, H & E ursprunglig förstoring x 250) och med c-kit färgning av tumörceller jämfört med frånvarande färgning i angränsande glatt muskulatur . i övre vänstra hörnet (B, c-kit ursprunglig förstoring x 100) katalog Figur 3 neurofibrom av klitoris visar en tillväxtmönster som liknar Meissner organ (H & E, ursprunglig förstoring x 250) katalog Figur 4 Composite adrenal tumör med. feokromocytom (vänster nedre) sammanslagning med ganglioneuroma (uppe till höger). (H & E, ursprunglig förstoring x 250) katalog förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12956_2006_42_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 12956_2006_42_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 12956_2006_42_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 12956_2006_42_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4

• Dynamiskt uttryck av CEACAM7 i prekursor lesioner av magcancer och dess prognostiskt värde i kombination med CEA
• Potentialen för deferasirox som en ny terapeutisk modalitet i magcancer