magen Hälsa > undersökningar > Villkorlig överlevnadsanalys i koreanska patienter med magcancer genomgår botande gastrektomi

Villkorlig överlevnadsanalys i koreanska patienter med magcancer genomgår botande gastrektomi

Villkorlig överlevnadsanalys i koreanska patienter med magcancer genomgår botande gastrektomi Bild Sammanfattning
Bakgrund
villkorlig överlevnad (CS) mäter sannolikheten att patienterna kommer att överleva ytterligare ett antal år med tanke på att de redan har överlevt under en viss period tid.
metoder
sammanlagt 2935 gastric cancerpatienter som hade genomgått kurativ gastrektomi mellan 1995 och 2011 inskrivna. Cox proportionella hazard regressionsmodell användes för att utvärdera de faktorer som är förknippade med total överlevnad (OS). Tre års CS uppskattningar på "t" år efter operationen beräknades enligt följande: CS (t) = S (t + 3) /S (t) Review Resultat
1-, 2-, 3-. , 4- och 5-åriga OS hastigheterna för de 2935 patienter var 96,6%, 92,0%, 88,7%, 85,6 och 82,7%, respektive. Sannolikheten att överleva i ytterligare 3 år under förutsättning av att ha redan överlevt en, två, tre, 4 och 5 år efter operationen var 88,6%, 89,9%, 91,0%, 92,2% och 93,2%, respektive. Patienter med en högre risk vid baslinjen visade en större ökning i CS över tiden.
Slutsatser
CS uppskattningar ger viktig information om dynamiska prognostiska förändringar över tiden för koreanska patienter magcancer, och som sådan kan användas för att styra lång -term uppföljningsstrategier.
Nyckelord
Survival magcancer Gastrectomy Prognos uppföljning bakgrund
Trots sjunkande globala incidens fortfarande den fjärde vanligaste malignitet och den näst vanligaste orsaken till världsomfattande cancerrelaterad magcancer dödlighet [1]. Hörnstenen i botande behandling för magcancer fortfarande kirurgisk resektion med tillräcklig lymfkörtlar. Under de senaste åren har det skett många framsteg inom behandlingsalternativ, inklusive fastställandet av kirurgiska tekniker för tumör resektion och lymfkörtel dissekering. Tillsammans med framsteg inom adjuvant kemoterapi, strålbehandling, och molekylmålsökande terapi har långsiktiga resultatet av patienter med magsäckscancer förbättrats avsevärt. Därför, för att maximera effekten av behandlingen och uppföljningsstrategi, är det viktigt att fastställa prognoser för enskilda patienter och tillämpa lämpliga behandlingsstrategier.
Tidigare jämförelser av risk gruppering metoder i flera sjukdomar med hjälp av nomogram har visat förbättrad prediktiv Noggrannheten. En annan potentiell fördel av nomogram är att genom sin enkla grafisk representation av en statistisk prediktiv modell, de genererar en numerisk sannolikheten för en klinisk händelse [2].
I allmänhet, cancer patientöverlevnad beräknas från dagen för operation den senaste uppföljningsbesök eller död. Traditionell överlevnadsuppskattning och första prognosen bedömning vid tidpunkten för kirurgi underlättar adjuvant kemoterapi val och uppföljning schemaläggning. Detta tillvägagångssätt, dock saknar postoperativa uppföljningsinformation, ger bara en statisk syn på risk, eftersom prognosen för patienter som redan har överlevt under en viss tid efter det att de inledande behandlingen inte är densamma som den ursprungliga prognosen [3, 4]. Dessutom patienter ofta ställa frågor om deras sannolikhet att överleva från den tidpunkt då de börjar att besöka en klinik för uppföljningar, men läkare och kliniker inte på ett tillfredsställande sätt svara endast baseras på den 5-åriga total överlevnad (OS) rapporterade vid tidpunkten kirurgi.
villkorlig överlevnad (CS) beräkningarna är baserade på begreppet av villkorad överlevnadssannolikhet [5]. De representerar sannolikheten att överleva ytterligare år villkorligt att ha redan överlevde under en viss period. Alltså de hänsyn till ändringar i fara hastighet över tid liksom för dynamiska förändringar i prognos. Nyttan av CS uppskattningar har fastställts för många fasta maligniteter inklusive uroteliala, kolorektal, sköldkörtel, äggstockar, bröst-, lung- och mag tumörer [3, 4, 6-15]. En multi analys av den amerikanska Gastric Cancer Collaborative indikerade att CS uppskattningar viktig information om förändringar i sannolikheten för överlevnad över tiden [16].
Men hittills har det inte funnits någon jämförbar studie på koreanska patienter med magcancer. Syftet med denna studie var därför att uppskatta, baserat på en analys av en storskalig databas CS koreanska gastric cancerpatienter och för att bestämma dess användbarhet för dessa patienters prognoser.
Metoder
Patienter och datainsamling
sammanlagt 2935 patienter som hade genomgått kurativ radikal gastrektomi på vårt sjukhus mellan januari 1995 och december 2011 var i denna studie. De relevanta demografiska, preoperativ, postoperativ och patologiska uppgifterna samlades in från patienternas journaler. Preoperativ bedömning sjukdom baserades på kroppsundersökningar, blodprov, bröst och buk röntgen, endoskopi, buken datortomografi skannar och scanning positron emission. Patologisk staging tilldelades med hjälp av den amerikanska kommittén för cancer
(AJCC
,. 7 : e upplagan) [17], i vilken djup invasion definieras av T1 tumörinvasion i slemhinnan och submucosa, T2 tumörinvasion av muscularis propria, T3 tumör penetration av subserosal bindväv utan invasion av visceral bukhinnan, och T4 tumörinvasion av serosa (T4A) eller närliggande organ (T4B). Uppgifter om återfall och total överlevnad (OS) samlades. Godkännande för denna studie erhölls från Institutional Review Board i Seoul St Marys Hospital (KC15RI0252). Undersökningen genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen.
Endast patienter som genomgick resektion i kurativt syfte inkluderades. Patienter som genomgår palliativ resektion och de med kända metastatisk sjukdom, 30-dagars perioperativa dödligheten, och en historia av andra maligniteter organ uteslöts. För varje patient var följande parametrar registreras: ålder, kön, allmäntillstånd enligt Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) skala, tumörplacering, resektion utsträckning (total gastrektomi, delsumma gastrektomi och andra), huvudtumörstorlek (cm) , histologiska typen (differentierad typ: bra eller måttligt differentierade rörformad och papillär adenokarcinom, odifferentierad typ: dåligt differentierad adenokarcinom, klackring cell eller mucinous cancer), lymfatiska invasion (LI), vaskulär invasion (VI), neural invasion (NI), Lauren klassificering (tarm, diffus eller blandad typ), tumör nod metastasering (TNM) stadium, antal hämtade lymfkörtlar, och antal positiva noder.
Villkorlig överlevnad (CS) uppskattar
primära effektmåttet var 3- år CS (CS 3) vid varje tidpunkt. CS är en uppskattning av sannolikheten för att en patient kommer att överleva ytterligare ett antal år med tanke på att han eller hon redan har överlevt en viss tid [17]. CS 3 på "t" år efter operationen definieras som sannolikheten att överleva ytterligare 3 år efter t år. Detta beräknades som CS (t) (%) = [S (t + 3) /S (t)] x 100. Kaplan-Meier-log-rank test och Cox proportional hazard regressionsmodell användes för att utvärdera de faktorer som är förknippade med OS. CS jämfördes med OS enligt de variabler som bestäms av multivariat analys att vara oberoende riskfaktorer för överlevnad.
Statistisk analys
Kontinuerliga data uttrycktes som medelvärde ± standardavvikelse. De oberoende faktorer signifikant relaterade till patientens överlevnad utvärderades med hänvisning till statistik som erhållits genom Kaplan-Meier-metoden för beräkning av OS och multivariat Cox proportionella hazard modell användes för att utvärdera effekterna av de variabler på OS. Alla tester var tvåsidiga; statistisk signifikans definierades vid P Hotel & lt; 0,05. Alla statistiska analyser genomfördes med hjälp av SPSS (version 12.0, SPSS, Chicago, IL, USA). Är
Resultat
patientkarakteristika sälja The baslinjedata för de 2935 patienter som visas i tabell 1. Den genomsnittliga ålder var 57,8 år, och 66% (n
= 1424) var män. Majoriteten av patienterna hade en allmäntillstånd av 0 eller 1. Vid tidpunkten för kirurgi, den stora majoriteten av patienterna genomgick antingen en delsumma gastrektomi (75,4%) eller en total gastrektomi (24,0%), medan resterande 0,6% genomgår övriga verksamheter (antingen Whipple förfarande, proximal gastrektomi eller kil resektion). Den genomsnittliga tumörstorleken var 4,07 cm. När det gäller den Lauren klassificering, hade 43,7% av patienterna en intestinal-typ tumör, medan de återstående tumörerna var antingen diffust eller av blandad typ. De flesta tumörer som ligger i den nedre tredjedelen av magen (n
= 1632, 55,6%), och hälften av tumörerna var tidigt stadium cancer (T1 tumörer: n
= 1594, 54,5%). Baserat på The AJCC
(. 7 : e upplagan) staging system de flesta av patienterna hade stadium I tumörer (n
= 1743, 59,4%); de återstående patienterna hade antingen stadium II (n
= 553, 18,8%) eller stadium III (n
= 639, 21,8%) tumörer (Tabell 1) .table 1 clinicopathologic egenskaper i samband med överlevnads i 2935 patienter efter kurativ gastrektomi för magcancer
Nej (%)
5-YSR
P *
värde
Ålder
0.000
Mean ± SD
57,8 ± 11,95 Hotel & lt; 60
1511 (51,5) katalog 86,2
≥60
1424 (48,5) Review 78,8
Sex
0,303
Man
1931 (65,8) katalog 82,0
Kvinna
1004 (34,2) Review 83,9
ECOG PS
0.000
0
1272 (43,3)
90,6 1
1535 (52,3) Review 78,2 2
56 (1,9) Review 53,5
3
4 (1) Review 50,0
4
1 (0) katalog 0
5
0 (0) -
Okänd
67 (2,3) katalog 85,0
Fri utsträckning
0.000
TG
704 (24,0) Review 73,3
STG
2212 (75,4) Review 85,7
övriga
19 (0,6) Review 68,1
tumörstorlek
0.000
Mean ± SD
4,07 ± 2,80 Hotel & lt; 5 cm
2004 (68,3) Review 91,0
≥5 cm
931 (31,7)
65,0
LI
0,000 -
1784 (60,8) Review 94,5
+
1130 (38,5) Review 64,3
Okänd
16 ( 0,5) katalog VI
0,000 -
2762 (94,1) Review 84,1
+
141 (4,8) Review 53,5
Okänd
26 (0,9 ) Review NI
0,000 -
2206 (75,2) Review 89,4
+
697 (23,7) katalog 62,2
Okänd
25 (0,9)
Leuran klassificering
0.000
Intestinal
1283 (43,7) Review 86,1
Diffusa
993 (33,8) katalog 79,9
Blandad
601 (20,5)
69,4
Okänd
58 (2,0) Review histologi
0.000
Differentierad
1358 (46,3) Review 85,5
Odifferentierade
1577 (53,7)
80,1
plats
0.000
matstrupen
34 (1,3) Review 72,3
Övre 1/3
286 (9,7) Review 80,6
USA 1 /3
947 (32,3) katalog 83,2
Lägre 3
1632 (55,6) Review 82,9
Duodenum
1 (0) katalog 100
Hela mage
11 (0,4) Review 53,3
Okänd
24 (0,8) katalog 100
Djup
0.000
T1
1596 (54,4) Review 96,0
T2
346 (11,8) Review 87,4
T3
532 (18,1) Review 71,6
T4A
442 (15,1) Review 47,7
T4B
17 (0,5) Review 48,7
Totalt antal
hämtad LN
Medelvärde ± SD
41,62 ± 16,27
Totalt antal
Positiv LN
Medelvärde ± SD
2,56 ± 5,95
nodstatus
0.000
N0
1887 (64,3) katalog 94,3
N1
366 (12,5) Review 79,8
N2
308 (10,5) Review 71,2
N3
373 (12,7) Review 39,3
TNM Stage
0.000
jag
1743 (59,4) Review 96,1
II
553 (18,8) Review 80,9
III
639 (21,8) Review 49,7
Kontinuerliga variabler presenteras som medelvärde ± standardavvikelse
Nej, antal patienter; 5-YSR, 5-års överlevnad; ECOG
Eastern Cooperative Oncology Group, PS Prestation status, TG
Total gastrektomi, STG
Delsumma gastrektomi, LI
lymfatiska invasion, VI
Venös invasion, NI
Neural invasion , LN
lymfkörteln TNM
tumör-nod-metastas
* log-rank test
prognostiska faktorer i samband med total överlevnad (OS) Review Baseline demografiska och tumör karaktäristiska variabler i samband med överlevnads valdes ut för analys. En univariat analys med hjälp av Kaplan-Meier-metoden identifierat alla de faktorer, utom kön, som har ett signifikant samband med resultatet. Enligt multivariat analys, ålder, allmäntillstånd, tumörstorlek, tumördjup, nodal status, och TNM stadium var oberoende av varandra i samband med OS (alla P Hotel & lt; 0,05) (tabell 2), som resultat överensstämmer med den resultaten av relevanta tidigare studier [16, 18] .table 2 oberoende prognostiska faktorer som är förknippade med tiden till döds på multivariat analys med hjälp av Cox proportional hazards model
HR
95% CI

P
värde
Ålder
0.000 Hotel & lt; 60
Ref -
≥60
1,760
1,489-2,079
ECOG PS
0,001
0-1
Ref -
2-5
1,968
1,317-2,940
Tumörstorlek storlek~~POS=HEADCOMP
0,014 Hotel & lt; 5 cm
Ref
≥5 cm
1,267
1,050-1,529
Djup
0,000
T1
Ref -
T2
1,499
1,097-2,050
T3
2,160
1,640-2,845
T4A
3,153
2,338-4,253
T4B
4,910
2,504-9,628
nodstatus
0.000
N0
Ref -
N1
1,151
0,820-1,616
N2
1,379
0,979-1,942
N3
2,863
2,062-3,976
TNM Stage
0.000
jag
Ref -
II
2,328
1,752-3,093
III
3,387
2,235-5,133
HR
Hazard ratio, CI
konfidensintervall ECOG
Eastern Cooperative Oncology Group, PS Prestation status, TNM
Tumör node- metastaser
Övergripande (OS) och villkorlig överlevnad (CS) uppskattar
en) Allmänna patienter
Figur 1 visar att operativsystemet minskat över tid, medan CS 3 ökade. OS på 3 år, 88,7%, minskade till 80,7% vid 6 år. Däremot CS 3 vid 3 år, vilket tyder på sannolikheten att överleva ytterligare 3 år postoperativt var 91%. Fikon. 1 Överlevnadsanalys. en total överlevnad (OS) kurva av 2935 inskrivna patienter, b tre år villkorligt överlevnad (CS) i förhållande till statistisk överlevnads. Siffran inom parentes representerar den exakta OS tidspunkt efter operationen
2) Högriskpatienter
beräknade CS 3 för strata av prognostiska faktorer som finns på multivariat analys översteg OS och mellanrummen mellan OS och CS ökade mer framträdande hos patienter med högre riskfaktorer (dvs de som ursprungligen förutspådde att ha en dålig prognos) (Fig. 2). Till exempel, CS 3 vid 1- och 4-års OS i patienter med tumörstorlek av 5 cm eller mer var 75,7 och 70,6%, respektive. Denna skillnad mellan CS 3 och OS ökat med tiden, till 36,7% (CS 3 på 7 år: 92,8%, 10-åriga OS: 56,1%) (Fig 2a.). På samma sätt CS 3 på 7 år i patienter som diagnostiseras med N2 och N3 var 92,8 och 92,5%, respektive, medan den 10-åriga OS var 60,7 och 31,0%, respektive (Fig. 2b). Denna trend var framträdande också för T stadiet (djup invasion) och totala scenen. Till exempel, CS 3 av patienter med T4B sjukdom ökade från 56,3 till 100%. Slutligen, CS 3 i patienter med stadium III sjukdom ökade från 64,7 till 95,1%, respektive (Fig. 2d). Intressant, för patienter som var på en mer avancerad sjukdom skede CS 3 var högre vid slutet av studieperioden. Fikon. 2 Jämförelse av OS med CS, stratifierat av en tumörstorlek, b nodstatus c tumördjup, och d AJCC skede. Siffran inom parentes representerar den exakta OS tidspunkt efter operationen
3) lågriskpatienter
CS 3 vid 1- och 4-års OS i patienter med en tumörstorlek mindre än 5 cm var 94,5 och 92,7%, respektive, och skillnaden mellan CS 3 och OS efter ytterligare 6 år ökade endast till 11,5% (CS 3 på 7 år: 94.1, 10 år OS: 82,6%) ( Fig. 2a) Dessutom CS 3 vid 7 år hos patienter med diagnosen N0 och N1 var 94,0 och 93,4%, respektive, medan den 10-åriga OS var 85,7 och 72,8%, respektive (Fig. 2b). Slutligen
3 av patienter med T1 sjukdomen minskade något 97,6-94,9% (Fig. 2c), och att patienter med stadium I sjukdomen minskade på liknande sätt, från 97,7 till 94,5% (fig. 2d). >
Diskussionen
prognosen för gastric cancerpatienter utvärderas vanligen i ljuset av de postoperativa patologiska fynd vid tidpunkten för initial behandling [18]. I själva verket är det inledande skedet av magcancer definieras av AJCC som en av sina viktigaste prognostiska index, baserat på tumörassocierade faktorer som graden av primär tumör (T), regionala lymfkörtlar (N), och avlägsna metastaser ( M) vid tidpunkten för kirurgi, vilket ger iscensatt gruppering baserat på T, N och M [17]. Hittills har många faktorer visat sig vara av prognostisk betydelse för 5-års överlevnad. Dessa inkluderar TNM stadium, klass, primärtumörstorlek, tumörplacering, lymfatiska och vaskulär invasion, ålder och kön [19]. Som framgår av multivariat analys, ålder, allmäntillstånd, TNM stadium och tumörstorlek är oberoende prognostiska faktorer för överlevnad. Dock är prognosen för patienter i samma skede inte helt homogen och riskfaktorn hasardfunktionen är inte konstant över tiden. Även prognos förutsägelser är användbara för att styra valet av behandlingsform, kan de förlora sin noggrannhet när en patient passerar den förutspådda milstolpe.
Våra nuvarande resultat ger information relevant för det villkorade 3-årsöverlevnaden av patienter med magsäckscancer. I denna studie, som den postoperativa tiden fortskred, de närmaste tre-årsöverlevnaden för patienter i varje grupp, stratifierade av olika faktorer, inte bara förbättras med förlängd överlevnad, men blev också lika i värde vid slutet av studieperioden. OS priser minskade med tiden, medan CS 3 uppskattningar ökade med tiden. Yoshihiro et al. [18] slutsatsen att överlevnaden är inte bara skede beroende på tidpunkten för operation, men också beroende på hur lång överlevnad. De underströk att prognoser på en, två, tre, 4 och 5 år efter den första operationen skiljer sig från dem som beräknas strax efter operationen, på grund av osäkerheten och heterogena egenskaperna hos denna sjukdom vid tiden för operationen. På motsvarande sätt, föreslår våra resultat att sannolikheten för patientöverlevnad utvecklas över tiden, och att effekterna av initiala prognostiska faktorer minskar med ökande överlevnad [16, 18]. Vi fann att CS ökar markant över tiden, särskilt hos patienter med sent skede av sjukdomen.
CS uppskattning en ny prognos index ger ny information som är relevant för de dynamiska prognostiska förändringar som sker för patienter med magcancer. Flera studier har visat att CS uppskattningar är av stor betydelse för bedömningen av prognostiska utsikterna för patienter med olika maligna sjukdomar [4, 6-16, 20]. Dessutom är det allmänt accepterat att patienter med dåliga prognostiska egenskaper vid tidpunkten för diagnos visar, jämfört med dem som inte har dessa funktioner, större ökningar i CS över tiden. Kim m.fl.. [16] visade att patienter med högre risk vid baslinjen visade de största ökningarna i CS över tiden. I sin undersökning för att analysera 807 patienter som genomgått resektion för magcancer, 1-, 3- och 5-åriga OS priser efter gastric resektion var 42, 34 och 30%, respektive. CS beräkningar, vilket är att säga, sannolikheterna för att överleva ytterligare 3 år med tanke på att patienten redan hade överlevt 1, 3, och 5 år, var 56, 71 och 82%, respektive. Våra nuvarande 1-, 3- och 5-åriga OS priser efter första operationen var mycket högre än Kim et al: s. 96,6, 88,7 och 82,7%, respektive. Skillnaderna mellan de två kohorterna är förmodligen tillskrivas det faktum att vår studiepopulationen innehöll en relativt hög andel patienter som diagnostiserats med tidigt stadium av sjukdomen vid presentationen. CS uppskattningar av våra patienters sannolikheter att överleva ytterligare 3 år med tanke på deras ursprungliga 1-, 3- och 5-åriga överlevande var 88,6, 91,0 och 93,2%, respektive. De efterföljande tre-årsöverlevnaden av patienter med sämre prognostiska faktorer tycktes närma, allteftersom tiden gick, de patienter utan sådana riskfaktorer och patienter med sämre prognostiska faktorer (dvs tumörstorlek ≥ 5 cm, T4B, N3, scen III) visade de största ökningarna i CS över tiden. Detta beror på det faktum att dödsfara för patienter med magcancer är störst under de första åren efter den första operationen, och de som förväntas dö baseras på uppskattningsvis 5-års OS vanligtvis upplever sjukdomsåterfall och död under den perioden [8].
Det är en kritisk begränsning för denna studie. Även om vi inskrivna relativt stort antal patienter kan selektionsfel har inträffat i diagnos, behandling och uppföljning schema, beror helt enkelt studiens retrospektiva natur. Dessutom var samsjuklighet data, adjuvant cytostatikabehandling, socioekonomisk status och utbildningsnivå inte utvärderats som faktorer i att förutsäga överlevnad.
Under de senaste åren har patienter med magcancer kunnat överleva längre än de som diagnostiseras för några decennier sedan [1] . Detta är delvis tack vare högre frekvens av tidig upptäckt, utveckling av bättre kemoterapeutiska medel, och förbättrad postoperativ vård. Mer än 50% av patienter som genomgår gastrektomi i Korea diagnostiseras med magcancer tidigt. Denna positiva trend har dock krävt mer exakt prognosbedömning för motsvarande förbättrad planering behandling och uppföljningsstrategier [8, 21]. Eftersom många koreanska patienter magsäckscancer har en bra chans för överlevnad på lång sikt, är CS uppskattning ännu viktigare än för västerländska patientgrupper.
Slutsatser
Sammanfattningsvis visade vi att CS förbättras med tiden efter resektion för magcancer . Antagandet av CS uppskattningar kan hjälpa kirurger och onkologer att bättre förutsäga överlevnad, göra de mest lämpliga behandlingsbeslut, och föra en mer fullständigt informerade diskussioner med patienter med tanke på deras förväntade överlevnad eller prognos. Detta är mycket viktigt, särskilt som många patienter följs noga för år efter operationen, och naturligtvis de vill veta hur länge de kan förvänta sig att överleva. För det fortsatta arbetet, riskfaktorn hasardfunktionen, vars inverkan på överlevnaden varierar över tiden, att ska utvärderas. Dessutom krävs för förbättrad prediktion av överlevnad och bättre individualiserade uppföljningsstrategier detaljerad kunskap om tidsberoende riskprofiler.
Samtycke
godkännande för denna studie erhölls från Institutional Review Board i Seoul St Marys Hospital skriftligt informerat samtycke från patienten för publicering avskrevs eftersom denna rapport är retrospektiv studie
Förkortningar
CS:.
Villkorlig överlevnad
TNM:
Tumör-nod metastasering
AJCC
amerikanska kommittén för cancer
ECOG
Eastern Cooperative Oncology Group

OS:
överlevnad
LI:
lymfatiska invasion
VI
Venös invasion
NI:
Neural invasion
förklaringar
Kvittering
Vi tackar Hyun Kyo Kim för avdelningen Kirurgiska, Seoul St Marys Hospital i katolska universitet, till den kraftiga datainsamlings bidrag.
finansiering
det fanns ingen finansiering för denna studie.
Open Accessthis artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution 4.0 internationell licens (http:. //creative org /licenser /by /4. 0 /), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt att du ger rätt kredit till ursprungliga författaren (s) och källan, en länk till Creative Commons-licens, och ange om det gjorts ändringar. Creative Commons Public Domain Dedication undantag (http:. //Creative org /public /noll /1. 0 /) gäller de uppgifter som görs tillgängliga i den här artikeln, om inte annat anges
Konkurrerande. intressen sälja The författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
JW bidragit till utformning och konstruktion, som utförs datainsamling och analys, och utarbetade manuskriptet. BA genomfört datainsamling och tolkning utarbetade manuskriptet och reviderade den. HM hjälpte studiedesignen och utförde den statistiska analysen. CH tänkt av studien deltog i sin design och samordning och hjälpte till att utarbeta manuskriptet. KY bidrog till utformning och konstruktion, analyseras och tolkas data och reviderade manuskriptet. Alla författarna läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

Other Languages