Har gastric tonometri styrd terapi minska den totala dödligheten i kritiskt sjuka patienter?

Har gastric tonometri styrd terapi minska den totala dödligheten i kritiskt sjuka patienter? Bild Sammanfattning
Zhang och kollegor har nyligen publicerat en systematisk genomgång och metaanalys av sex studier och drar slutsatsen att "gastric tonometri guidad terapi kan minska den totala dödligheten i kritiskt sjuka patienter. Så varför gastric tonometri kommer och går, och vad kan vi lära oss av detta stycke modern historia?
Gastric tonometri mäter balansen mellan alveolär ventilation, gastric blodflöde och metabolism [1,2]. Under 1990-talet, gastric tonometri var en modern klinisk bildskärm och införlivades många laboratorie- och kliniska prövningar [3-6]. Sedan, strax efter en liten randomiserad kontrollerad studie (RCT) på drygt 200 patienter rapporterade ingen inverkan på ICU dödlighet när gastric tonometri användes för att styra behandling, verkade det att försvinna som ett kliniskt verktyg [7]. Men Zhang och kollegor har nyligen publicerat en systematisk genomgång och meta-analys av dessa sex studier och drar slutsatsen att "gastric tonometri guidad terapi kan minska den totala dödligheten i kritiskt sjuka patienter" [1]. Så varför gastric tonometri kommer och går, och vad kan vi lära oss av detta stycke modern historia?
Hollow viscus tonometri är en sedan länge etablerad teknik. Lavaging en ihålig viscus såsom gallblåsan eller mag-tarmkanalen möjliggör en uppskattning av det partiella trycket av gas spänningar i väggen hos viscus genom analys av lavage. Den utplacerades i magen under årtionden, utvecklas från provtagning magsaft till användningen av kondomer knutna till nasogatric rör och så småningom beställda modifierade nasogatric rör som ingår en silikonballong och provtagningsledningen. Manuell saltlösning tonometri krävs ballongen fyllas med 2,5 ml koksaltlösning och efter en uppehållstid på upp till 90 minuter, provtagning och analys med hjälp av en blod gasanalysator [3-6]. Uppmärksamhet ursprungligen fokuserade på beräkningen av "gastric inom mucosal pH" (eller "pHi) genom tarmen lumen koldioxid (CO 2) mättes genom tonometri och den beräknade arteriella bikarbonat koncentration från en artär stickprov som görs på samtidigt. Teorin var att under perioder med reducerat flöde gastric blod, skulle en kritisk nivå nås under vilken anaerob metabolism skulle vara den dominerande metaboliseringsvägen för generering av energi. Anaerob metabolism genererar mjölksyra och orsakar ansamling av CO 2.
Första skräddarsydda gastric tonometer troligen lanseras tidigt som ett antal tekniska problem, såsom effekterna av dålig provtagningsteknik och temperatur på CO 2 spänning, som behövs för att lösas efter lanseringen. Trots dessa glapp, "pHi" mätning blev populär i kliniska observationsstudier och visades i större operation, trauma och ICU att vara en mycket känslig men mindre specifik indikator för en dåligt utfall [3-6]. Tvivel göts på nyttan av "pHi" som det inkorporerade både globalt syra-bas balans och regional partialtryck av CO 2 (PCO 2) [1,8]. Således, en metabolisk acidos utan ett överskott ansamling av gastric CO 2 kan leda till en låg "pHi" som var helt enkelt en ompaketering av base excess [2,8]. Slutligen automatiserades luft tonometri lanserade [9]. Den skräddarsydda tonometer röret var oförändrad men nu luft i stället för saltlösning användes för att fylla ballongen. Detta underlättade snabbare fullständig jämvikt och automatiserad provtagning och mätning med hjälp av en modifierad slut tidvatten CO 2 infraröd analysator [9]. Beräkningen av "pHi" övergavs och intresse vände sig till ökningen av gastric partialtryck av CO 2 jämfört med antingen arteriella partialtrycket av CO 2 eller slutet tidvatten partialtryck av CO 2, kallad PCO 2 "lucka" eller "gradient". Detta visade sig återigen vara mycket predictive av en dåligt utfall, särskilt i större operation [9]. Så nu, äntligen, trodde vi att vi hade ett användarvänligt, automatiserad, robust surrogatmått "end-organ perfusion" och en växande förståelse av tekniken och separationen mellan globala hemodynamiska variabler och splanchnicus blodflödet. Det visades, till exempel, kan det blödning hos vuxna frivilliga detekteras genom gastric tonometri när vanligen uppmätta hemodynamiska variabler oförändrad [10] och att om kritiskt sjuka patienter hade en onormalt PCO 2 "lucka" de misslyckats med att producera gastric syra följande pentagastrinstimulering [11]. Dessutom skulle gut-riktad terapi bibehålla eller rätt PCO 2 "lucka" [4,12]. Så vart tog allt går fel?
Jag tror att det fanns ett antal faktorer. Gastric tonometri gjordes kommersiellt tillgänglig innan alla metodfrågor hade lösts och detta resulterade i negativ press. Vidare evidensbaserad medicin och efterfrågan på "bevis" av säkerhet och effekt från stora RCT var bara fram. Hur man ska tillämpa dessa standarder för övervakare av fysiologiska variabler var inte och har troligen inte ännu helt löst. Var ska bevisbördan ligga? Med tillverkare eller den kliniska samhället? Vad skulle vara kostnadskonsekvenser krävande motsvarande fas III-nivå av bevis för monitorer? Gastric tonometri fångades upp i denna nya debatt och lossnade näst bästa. Kanske bördan ligger hos de kliniska prövningarna, men ädla insatser i deras dag nu skulle betraktas som otillräckligt utformat för att svara på frågan "gör gastric tonometri guidad återupplivning förbättra ICU överlevnad?" [1]. Den största av de sex studierna slumpmässigt bara 260 patienter-några 10 till 20 gånger färre än antalet som man kan förvänta sig att behöva rekrytera i dag att svara på samma fråga [1,4]. Den senaste tidens metaanalys av Zhang och kollegor avslutar (bland annat) att "patienter intensivvårds kan gastric tonometri guidad terapi minska den totala dödligheten" [1]. På att granska resultaten kan man se att sex små RCT genomfördes på ett varierat utbud av populationer (kirurgi, trauma och ICU). Alla försöken var grovt powered att bestämma en möjlig inverkan på dödligheten. Men de punktskattningar för inverkan på dödligheten (Figur tre [1]) alla gynnar ingripande, men konfidensintervallen är stora och passera linjen av enighet.
Jag föreslår att om vi hade börjat från denna punkt i dag, vi skulle dra slutsatsen att det finns jämvikt och betydande osäkerhet och tillräckliga bevis för att motivera att ställa frågan "gör gastric tonometri styrd terapi minska den totala dödligheten i kritiskt sjuka patienter?" Denna fråga kan besvaras av en pragmatisk, hög kvalitet RCT med patient centrerad resultat, men jag tvivlar på att det kommer att bli
Notes
Se relaterad forskning av Zhang et al, http:... //com /innehåll ccforum /19/1 /22.
Förkortningar
CO2:
koldioxid
PCO2
partialtryck koldioxid
pHi
Gastric inom mucosal pH
RCT.
randomiserad kontrollerad studie
förklaringar
Konkurrerande intressen
författaren förklarar att han inte har några konkurrerande intressen.

• Stromala fibroblaster i mikro av gastric karcinom främja tumörmetastas via uppreglering TAGLN expression
• Alkoholkonsumtion och risken för magcancer: en kohortstudie av män i Kaunas, Litauen, med upp till 30 år uppföljning up