Es muss beachtet werden, dass die Zeichen dieser beiden Formen des Ileus in der überwiegenden Mehrheit der Fälle identisch sind. Es hängt davon ab, dass das gleiche Phänomen der Grundstein beider Krankheiten ist. Ob der Darm um die eigene Achse oder über die Achse des Gekröses eingewickelt werden wird, ob die Darmschlinge unter entzündlichen Stränge (die Abb. 28) oder ins Gekröseloch, unter dem irgendwo eingelöteten Wurmfortsatz, oder unter überlaufendem mekkelewoj Divertikel zurückgehalten werden wird (Abb. 29) usw., das Ergebnis ist dasselbe. In der zurückgehaltenen oder umhüllten Schlinge wird der Blutkreislauf infolge sdawlenijem sie und ihr Gekröse verletzt. Zuerst kommt die Hämostase in leichter zusammengedrückten Venen.
Die Abb. 29. Die Verletzung der Schlinge des Dünndarms wegen der Verschärfung ihres mekkelewy a Leber, tikuly (Aufsicht von L yo und r und).
Abb. 28. Verletzung des Dünndarms bei entzündlichem Tyazhy (nach Brown und Vortmann) .
Infolge der eintretenden Kapillarblutung wird sich der hämorrhagische Infarkt mit der Ausscheidung serosno-blutigen Exsudats sowohl in den Lichtstreifen des Darms, als auch in die Bauchhöhle entwickeln. Mit dem starken fortschreitenden Druck nach Venen werden schließlich auch die Arterien leiden, deshalb wird die Nahrung des Darms zerbrochen, und es wird die Brandwunde des ganzen Darmstückes kommen. Es ist bekannt, dass sonst vor der Brandwunde die Störung des Blutkreislaufs im Darm führt zuerst zu seinem Krampf, und dann und zur Lähmung. In der paralysierten Schleife hört der normale Austausch auf; die Gase und die Säfte, die sich im Darmlichtstreifen ansammeln, dehnen den Darmlichtstreifen aus, die Darmwände ausdünnend. Allmählich verfärbt sich der Darm von Dunkelblau in Grauschwarz, Serose verliert dabei den Glanz. Gangrenistirujuschtschajasja wird die Darmwand durch 24—48 Stunden passierbar für die Bakterien und ihre Toxine — fängt die Bauchfellentzündung an.
Das Vorhandensein in der Bauchhöhle solchen Darms ruft das Erscheinen hauptsächlich drei objektiver Symptome herbei:
Da alle drei Symptome nicht in allen Fällen von Verletzungen und Torsionen zusammentreffen, sollte jedes von ihnen im Wesentlichen besprochen werden.
Das Symptom anbietend, argumentierte E. Wal so:"normalerweise bei einem Meteorismus, je nach den Hindernissen in den unteren Abteilungen des Dickdarmes, rechnen Sie mit der Aufblähung nur dieser Abteilung des Darmkanales, bei der Unwegsamkeit irgendwo überall im Dünndarm meinen, dass außer den mittleren Abteilungen des Magens nur die mittleren Abteilungen aufgebläht sind Inzwischen bei den isolierten Einkeilungen in die äusserlichen Bruchsäcke eben solche Anschwellung kommt auch nicht vor".
"Aus der täglichen klinischen Beobachtung ergibt sich, dass für diese Fälle der Meteorismus überhaupt nicht so geäußert ist, wie man erwarten könnte, und dass die theoretischen Gründe über einigen begrenzten Meteorismus im Großen und Ganzen und Dünndarm sind absolut falsch" — schrieb E. Wal, wobei er mit dem diagnostischen Ziel annahm, bei Torsionen und Strangulationen einen lokalen Meteorismus im zurückgehaltenen Darm zu bewerten, aber nicht allgemein, abhängig von in Aufblähung der Eingeweide über Verletzung. Laut Wal, "das Vorhandensein in der Bauchhöhle der stark aufgeblähten widerstandsfähigen und nicht beweglich fixierten Schlinge lässt zu, auf das Vorhandensein eines Hindernisses am Schenkel dieser Schlinge zu schließen, und dieses Hindernis kann nur eine Strangulation oder eine Drehung um die Achse sein..." Solche Lage „zeigt sich bei der Besichtigung in den Asymmetrien der unteren Abteilung des Bauches, und bei der sorgfältigen Palpation gibt der offenbar erhöhte Widerstand“.
Die in 1889 veröffentlichten Beobachtungen E. Wals haben den großen Wert für die Erkennung der Torsionen und der Strangulationen . Immer noch wird das Symptom Wal auf dem ersten Platz unter anderen objektiven Merkmalen erwähnt, die bei der Untersuchung der Bauchhöhle bei den Patientinnen mit den Darmtorsionen und den Strangulationen aufgedeckt sind getrennt von der aufgeblähten und fixierten Darmschlinge ist es notwendig, dass in den bei ihr liegenden Darmschlingen eine Reihe von Gasdehnungen minimal wäre oder dass die dort vorhandene Schwellung auf jeden Fall weniger Schwellung im untersuchten Darm wäre. Solche pathoanatomischen Verhältnisse werden oft bei den isolierten Kolikschwellungen beobachtet, während die oberhalb der Unwegsamkeit liegenden Schlingen noch nicht die gleich große Dehnung wie die gefesselte Schlinge erreichten.
Tatsächlich kann das Wal-Zeichen bei Torsionen von Sigma, einem Blinddarm während der starken Dehnung der zurückgehaltenen Schlingen nützlich sein; es kann im mittleren Stadium des Ablaufes enteralnych der Verstöße auch verwendet werden. Aber kaum kann dieses Symptom in den Anfangsstadien dick- und enteralnych der Strangulationen und der Entropien bedeuten, wenn in der zurückhaltendsten Schlinge keine Anschwellung war. So darf man bei der Einschätzung der Symptome Wal die quantitativen Verhältnisse in der Bauchhöhle zwischen dem Umfang der zurückgehaltenen Schlingen und frei nicht ignorieren; man darf auch nicht ignorieren, dass das Entropium oder die Einkeilung bei Vorhandensein von der allgemeinen ausgegossenen Bauchauftreibung, und nicht nur bei den heruntergefallenen Därmen entstehen können. Deshalb stellt es sich praktisch heraus, dass sich die aufgeblähte fixierte Wal'sche Schlinge nur bei der ungleichen Inflation aller Darmschlingen klären kann, was nicht immer geschieht, wie die folgende Beobachtung zeigt.
14/VII 1937 g Ich operierte der Patient 74 Jahre mit dem Verstoß des Dünndarms unter entzündlichem Tjaschy. Vom Beginn des Verstoßes bis zu meiner ersten Besichtigung sind 13 Stunden vergangen. Der schlaffe greisenhafte Bauch war etwas aufgebläht. Durch eine dünne Bauchdecke konnten Darmschlingen frei ertastet werden. Im Kreis des Nabels, es ist rechts mehr, es klärten sich plotnowaty die nicht aufgeblasenen Schlingen des Dünndarmes leicht, nach dem Durchmesser ist es nicht genug, sich von anderen Schlingen zu unterscheiden. Die übermäßige Inflation der Darmschlingen überhaupt in der Bauchhöhle war nirgends. Ich habe eine Torsion des Dünndarms unterschieden.
Bei der Operation stellte sich heraus, dass etwa 1 m des Dünndarms unter entzündlichem Strang zurückgehalten wurde. Die zurückhaltenden Schleifen waren Gangränistsirovana. Gangränöse Schlingen wurden reseziert. Der Patient starb am 6. Tag.
Interessante und andere Beobachtungen, späteres Stadium.
Der Patientin, 19 Jahre, ist in die Sortierabteilung des Krankenhauses Metschnikows um 19 Stunden 50 Minuten 29/XII 1935 gekommen, wo sich unter der Beobachtung des Internisten befand bis 31./XII. Schmerz plötzlich um 13 Uhr 29/XII. Nach der Nachtarbeit geschlafen. Aufgewacht von grausamen Bauchschmerzen. Bald kam Erbrechen. Akzeptiertes Abführmittel, aber ohne Erfolg.
Hatte in der Kindheit Masern, 1932 — Typhus, Grippe, Angina. Vor einigen Jahren unterzog sich die Operation der Entfernung des Wurmfortsatzes.
Er wird vom Chirurgen am Morgen 31/XII zum ersten Mal untersucht. Der Bauch ist aufgebläht, hauptsächlich in der unteren Hälfte. Die Anstrengung der Bauchdecke ist links mehr. Die Wurmfortsatz der Eingeweide ist nicht sichtbar. Es gibt kein Wal-Symptom. Das Symptom Schtschetkina — Bljumberga positiv. Die Ampulle des Mastdarms ist nicht ausgedehnt. Die gynäkologische Untersuchung hat gezeigt, dass es von den inneren Geschlechtsorganen keine Abweichungen gibt.
Der Klistier wird mit Terpentin gelegt. Unbedeutender Blähungsabgang. Die Diagnose — der Ileus ohne Präzisierung der Form. Es wird die Operation angeboten, auf die der Patient verzichtet hat.
Um 8 Uhr abends 31/HI. Puls 100, zufriedenstellende Füllung. Temperatur 37,4 °. Die Augen senkten sich. Sprache ist nass. Der Bauch ist aufgebläht, hauptsächlich in der unteren Hälfte. Es gibt keine Wurmbewegung. Percussion-Ton sehr tympanisch mit Metallton. Die Ampulle des Mastdarms ist gesprengt. Der Patient hat der Operation zugestimmt.
Bei laparotomii stellte sich heraus, dass alle Dünndärme heftig aufgebläht sind. In der Entfernung 20 cm von der Bauginjewode wird neben 30 cm podwsdoschnoj die Därme unter den feinen entzündlichen Strangen zurückgehalten. Tyazh ist überquert, der Darm war lebensfähig. Der Patient erholte sich.
Aus der vorliegenden Krankengeschichte folgt, dass durch 48 Stunden ab dem Moment der Einklemmung der Magen so aufgebläht war, dass zur Unterscheidung der 30-Zentimeter aufgeblasenen festen Schlinge von dünn
der Darm unter anderen aufgeblasenen Darmschlingen nicht vorgesehen war möglich. Alle Schlingen der Eingeweide waren aufgebläht, und deshalb fehlte das Symptom Wal.
Anderes Symptom — das Symptom des metallischen Klanges in der geschlossenen Schleife (V. K und in bei l) besteht im Folgenden:«Schließen Sie den Mund und geben Sie die Backen flach ab, Sie bekommen den trommelnden Klang bei der Perkussion der Backen.Schließen Sie den Mund und blasen Sie die Backen aus, dann werden Sie beim schnellen Klicken den metallischen Klang hören.Und hier trennt der selbe Unterschied in der Tonalität den Klang der vom Pfahl gespannten Darmschlingen und Gase. Diese hyperinflatierte Schleife mit elastischen Wänden ähnelt einem Ball; schlagen Sie sie mit Plessimetrie, während Sie ein Stethoskop auskultieren, und Sie werden eine Metallresonanz hören. Aus dieser Beschreibung geht hervor, dass das Symptom des metallischen Klangs in der geschlossenen Schleife zur Erkennung der Sigma-Torsion bestimmt ist. Jedoch muss man theoretisch berücksichtigen, dass die ähnlichen auskultatiwnyje Erscheinungen bei der Einklemmung einer beliebigen Darmschlinge bekommen sein sollen, weil der Mechanismus derselbe bleibt.
Eigentlich stellt sich das Symptom des metallischen Klangs überhaupt bei perkussii der aufgeblasenen Darmschlingen heraus, und deshalb hat dieses Symptom einen relativen Wert. Er kann nur unter jenen Bedingungen positiv sein, wenn sich auch das Symptom Wals erweist.
Das Symptom IPSkljarows — die Kapoteration in der ausgedehnten und aufgeblähten otschnurowannischen Schleife — hat denselben praktischen Wert, wie auch zwei vorhergehende.
Festgestellt Die Besonderheiten der Symptome, die vom Vorhandensein in der Bauchhöhle der geschlossenen fixierten Darmschlinge bestimmt sind es ist sehr wichtig, die Stufe des Dehnens der bringenden Schlinge in den ersten Etappen stranguljazionnym der Unwegsamkeit und ihrer Fähigkeit zur Peristaltik zu unterscheiden. KSSolotarew hat darüber geschrieben:«Noch bei der Erklärung wir Formen obturazionnogo der Ilheus von uns aller Zeit beobachteten wir, dass die Rolle des bringenden Endes des Darms viel zu groß und wichtig ist, und es klärte sich fast das ganze Krankenbild des Ileus dieses Geschlechtes dadurch wurde das Wort, die ganze Rolle des bringenden Darmabschnittes reduziert, indem er seinen ganzen Inhalt nach unten durch den eingeengten oder ganz geschlossenen Lichtstreifen dieses oder jenes Bereiches des Darmkanales verbannte die meisten Fälle sehen hier, dass das bringende Ende des Darms mehr oder weniger leer, ein wenig aufgebläht, ein wenig peristaltirujuschtschich oder ganz aperistaltisch ist.
Natürlich, in solchem Zustand befindet sich das bringende Ende des Darms nur in die ersten Tage der Strangulation — vor dem Erscheinen der Bauchfellentzündung; mit dem Eintritt des Letzten, und entsprechend ihm ändert sich das Bild".
KS Solotarew bietet weiter keine verständliche Erklärung verschiedener Zustände des bringenden Darms für die Fälle ob an turazionnyj und stranguljazionnyj die Unwegsamkeit. Offenbar, der Unterschied geschieht wegen der Reihe der Reflexe, die nach dem Verstoß des Darms entstehen. In welchem Zustand sich der bringende Darm bei Strangulationen befindet, ist noch nicht bekannt, aber dass er bei Strangulation im Sinne einer Wurmfortsatzbewegung weniger aktiv ist, als bei Obturation, ist festgestellt.
Torsionen der Eingeweide
In 1930 hat A.Oppel, die Ergebnisse der Statistik der einheimischen Autoren, die über die Frequenz verschiedener Formen des Ileus in unserem Land berichten, zusammengefasst, dass durchschnittlich bei uns die Entropien und die Knoten 40 % aller Speziese des Unwegsamkeiten bilden. V. A. Oppel beendete die Berechnung mit Daten für 1927, als die große Statistik einer Reihe von einheimischen Chirurgen veröffentlicht wurde, die auf dem XIX. Kongress sprachen. Nach dem VI. Vollukrainischen Kongress der Chirurgen hat die Zahl der Fälle verschiedener Formen des Ileus in Zusammenhang mit der Verbesserung der Diagnostik wesentlich zugenommen. I. M. Perelman berichtete über 696 Fälle. Nach seinen Angaben trafen sich die Torsionen durchschnittlich in der Hälfte aller Fälle des mechanischen Ileus.
Bezüglich der Frequenz der Torsionen im ganzen Dünn- und Dickdarm sind in der großen zusammenfassenden Statistik von KA Gordon und EG Zykova die folgenden interessanten Verhältnisse angegeben .
In der angegebenen Statistik werden Prozentsätze von Autoren auf Basis von 991 Fällen berechnet.
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