Pernan jalan vääntyminen - Akuutin vatsan diagnoosi

Tätä tautia esiintyy erittäin harvoin ja se on lopullinen niin sanotun "vaeltavan pernan", "liikkuvan pernan" siirtymävaihe. Pernan siirtymää N. K. Nazarovin ja B. K. Finkelsteinin mukaan 50 %, Subbotichin poikki 66,6 % seuraa jalkansa vääntyminen. M. P. Nicotine keräsi vuoteen 1936 mennessä 84 tapausta, joissa liikkuvan pernan jalka vääntyi, joista venäläiset kirjoittajat ovat kuvanneet 10 tapausta. Johnsonin mukaan 708:lla eri yhteyksissä tehdyt pernanpoistotoimenpiteet 39 johtui pernan kiertymisestä (yhdistetyt tilastot).
Pernan kierrosten määrä jalan ympärillä voi olla erilainen - 2:sta (NN Nazarov) 7:ään. (NF Berezkin). Vääntymis- ja pernatapaukset on kuvattu (noin ja N:stä h ja c, lyorish).
Verisuonten turhautuminen ylihaavoittuneessa pernassa tulee useammin, harvemmin ja voi ilmaantua eriasteisesti (laskimon pysähtyminen, sydän). kohtaus, subkapsulaarinen verenvuoto, kapselin repeämä hemoperitoneumin kanssa, nekroosi, jalan repeämä), mikä luonnollisesti heijastuu myös sairauden kliiniseen oireyhtymään.
pernan siirtymä ja akuutti vääntyminen ovat sitä kiinnittävän kopulaarisen laitteen (asteeninen rakenne, vetelä prelum abdominale) jyrkkää heikkenemistä ja sen tilavuuden kasvua näiden tai noiden sairaalloisten tilojen – splenomegalioiden, erityisesti malarialuonteen (BK Finkelstein) vuoksi. S. I. Voronchikhinin tapauksessa etähaavoittuneen pernan paino oli 1,9 kg.
Se määrittää myös tälle taudille ominaiset kliiniset oireet. Sairaus vaikuttaa pääasiassa naisiin (90 - 95 % MP Nikotiinin mukaan) ja yleensä iäkkäitä naisia, jotka ovat synnyttäneet, vatsan seinämät velttoivat.
Potilaiden ohjeet olemassaolosta enemmän tai vähemmän pitkän ajan vetävien toistuvien kipujen aikana vasemman hypokondriumin kenttä ja sydänkohtaus ovat erittäin tärkeitä; pakotanko nämä kivut? ajatella pernan siirtymisen mahdollisuutta tai "vaeltavan", "liikkuvan" pernan olemassaoloa, mikä pahenee. SI Vorontshikhinin valvonta voi olla hyvin ilmeinen esimerkki siitä:potilas valitessaan kasvaimen olemassaolosta, joka oli tutkittu neljän lennon aikana vatsassa, täsmensi, että hän toistuvasti tapahtuessaan siihen ennen kipukohtauksia kasvain "kääntyy, nousee poikki vatsaan eikä salli liikkua eikä huokaista".
Tietyissä tapauksissa äkillinen vamma (isku, putoaminen, hyppy), joka aiheuttaa pernan siirtymän sen parilaitteen osittaisen ahdistuksen vuoksi, voi myös vaikuttaa.
Malariakohtausten tunnistaminen potilailta, jotka olivat aiemmin, koska malariapernakohtaukset ovat pernan vääntymiseen voimakkaasti vaikuttavia hetkiä, on erittäin tärkeää.
Kliininen oireyhtymä pernan vääntyessä sekä torsiot yleensä koostuvat yleensä shokkiilmiöistä, vatsakalvon ärsytysilmiöistä ja kivuliasta, liikkuvasta kasvaimesta vatsaontelossa.
Näiden ilmiöiden ilmenemisaste kussakin erillisessä Tapaus riippuu kasvaimen koosta ja sijainnista pernan verenkiertojärjestelmän vääntymisen aiheuttamien häiriöiden luonteesta ja niiden lähestymisnopeudesta. Akuutti alku, voimakas vatsakipu pääosin vasemmassa, toisinaan säteilytys vasempaan olkapäähän, jatkuvat oksentelut, takykardia ja yleinen vakava tila osoittavat äkillisesti syntyneiden vakavien muutosten olemassaolon vatsaontelossa.
Tutkimus paljastaa isomman. vatsan ulkonema siirtyneen pernan kohdalla aiheuttaa sen jossain määrin ja sen epäsymmetriaa.
Palpatorno samassa paikassa määritellään enemmän, vähemmän ilmenevää sairastuvuutta ja lihasjännitystä, ja joskus on mahdollista ja tuntea suoraan vatsaontelo massiivinen kasvain, joka vastaa ääriviivoja lisääntynyttä pernaa. Tällainen kasvain sijoittuu yleensä vatsan vasempaan puoliskoon, vasempaan hypokondriumiin, mutta sen erityisen liikkuvuuden vuoksi tämä sijainti ei ole ollenkaan pakollinen, koska siirtynyt perna voi pudota alas johonkin sykkyräsuolen napoihin (Yu. Yu. Dzhanelidze) ja jopa pieneen lantioon. Jälkimmäisessä tapauksessa vatsan seinämän tunnustelu, joka ei voi vahvistaa pernan vääntymistä naisilla, on tehtävä emättimen tutkimus, joka mahdollistaa pienessä lantiossa siirtyneen pernan bimanuaalisen tunnustelun, joka toistuvasti hyväksytään haavaan. munasarjojen kystat. VG Eshchenkon tapauksessa vaeltava perna simuloi häiriötöntä kohdunulkoista raskautta.
Vatsan isku voi joskus paljastaa pernan tylsyyden puuttumisen tai olemassaolon vasemmassa hypokondriumissa tai kasvaimen olemassaolon, joka antaa tyhmää ääntä, joka on epätavallista perna. S. P. Botkin jne. kuitenkin suhtautuvat skeptisesti lyömäsoittimiin, jotka koskevat pernan olemassaolon ja sijainnin tunnistamista, kun sitä ei ole tutkittu, kuten joskus tapahtuu tarpeeksi pientä meteorismia, että tämä tunkeuma katosi.

R. O. Eolyan (1950) katsoo, että röntgenanalyysistä voi olla suurta hyötyä vaikeissa tapauksissa, sillä näin on helposti mahdollista löytää pernan varjon puuttuminen sen tavallisesta paikasta, pallean vasemman kupolin alta.
Kun pernan vääntyminen etenee äärimmäisen jyrkästi ja johtaa lyhyessä ajassa kapselin repeämiseen ja verenvuotoon vapaassa vatsaontelossa, kliiniseen kuvaan liittyy myös massiivisen intraperitoneaalisen verenvuodon oireet:yleinen tila huononee jyrkästi , pulssi ja verenpaineen lasku, ihon ja limakalvojen kalpeus sekä vatsakalvon etenevän ärsytyksen ilmiö.
Tämän taudin laboratoriotiedot eivät edusta mitään ominaista. Vain pernan kapselin ja hemoperitoneumin repeämän yhteydessä etenevän anemian ilmiöt hemoglobiinin ja punasolujen määrän nopean laskun muodossa voivat näkyä verikokeessa, joka kauhistuttavan kliinisen kuvan muodostuessa. sairautta voidaan pitää vain vatsaontelonsisäisen verenvuodon oheisoireena yleensä.

Operaatiodiagnoosi

Kokeessa laparotomia löydettiin vatsaontelosta seroosia ja verenvuotoa, jonka määrä riippuu pernalaskimojärjestelmän stagnaatiokehityksen ilmenemisasteesta ja reaktiivisesta osallistumisesta vatsakalvon prosessiin. Eritteen saatavuus ei tietenkään ole suora ohje pernan kiertymiseen, vaan se aiheuttaa kaiken vatsaontelon yksityiskohtaisen tarkastuksen tarpeen. Kun tuhoutumisilmiöt haavoittuneessa pernassa saavuttavat voimakkaan asteen, kapselin repeämiseen asti, vapaassa vatsaontelossa suurin tai pienempi määrä verta, joka on likimäärin tarkentava (maksimikertymän paikalle) ja todennäköinen verenvuoto piste skoplyatsya.
Operaatiodiagnoosi tulee heti selväksi, kun vatsaonteloon orientoitumisen jälkeen vapautuu yleensä sairasta kehoa peittävästä epiploonista ylihaavoittunut perna, joka sijaitsee enimmäkseen siinä epätavallisessa paikassa, paljastuu massiivisesti, kongestiivinen, hilseilevä väri.
Tällaisissa tapauksissa pernan poisto on looginen siirtyminen laparotomiadiagnostisesta lääketieteelliseen laparotomiaan, joka antaa eri kirjoittajien mukaan kuitenkin 23–43 % kuolleisuudesta (MP-nikotiini).

Kuva 49. Suuren epiploonin vääntyminen (lääkkeestä).
tämän taudin lähimmät syyt viittaavat äkillisiin ja voimakkaisiin liikkeisiin, jotka aiheuttavat vatsan jyrkän pienenemisen ja vatsansisäisen paineen nousun (hyppyjä, painonnousuja) sekä suoliston hyperperistaltiikkaa (NV Sh in ja rc, To about with ter) aiheuttanut muuten suuren määrän ruokaa, karkeaa, potilaalle epätavallista (kuten ensimmäisessä tapauksessamme).
Epiploonin vääntö akselin ympärillä voi olla eri nopeusalueita - 5 (Petermann) , 10 (NW Schwartz) ja jopa 12 (valvomme), mikä puolestaan, kuten myös muiden vatsan sisäisten ruumiiden vääntymissä, määrittelee myös siihen aiheuttamien tuhoisten muutosten painon - laskimoiden pysähtyneisyydestä kuolioon ja itseamputaatioon. Se määrittelee myös tämän taudin tärkeimmät kliiniset oireet.
On erittäin tärkeää varmistaa, että potilaalla on pelkistymätön, hillitty tai vapaa tyrä, ei vain ilmeinen, ilmaistujen tyräilmiöiden ja jopa yksinkertaisen laajenemisen kanssa. vatsan renkaasta. "Käytännön syistä on olemassa vain yksi tila, joka voi antaa syyn diagnosoida epiploonin vääntö tunnetulla todennäköisyydellä; se on tyrän olemassaolo ja samanaikainen äkillinen vatsaontelossa esiintyvä terävä kipu ja massiivinen kasvain" (Blok ja Darmsteter) ).
Jotkut kirjoittajat huomauttavat anamneesissa olemassaolon pitkien kivun kohtausten aikana sydänkohtauksen muistuttavassa haavassa, joka voi puhua epiploonin ajoittaisista vääntymistä.
Ison epiploonin vääntymisen tyypillinen kliininen oireyhtymä on myös erityisen kauheiden oireyhtymien puute vatsaontelosta.
Kipu, kuten kaikki vääntymät yleensäkin, kehittyy äkillisesti, on luonteeltaan terävää, joskus kriisien hyväksyvää luonnetta. Aluksi vatsan oikeaan puoliskoon lokalisoituessaan se valtaa vähitellen myös muut osastonsa ja säteilee vatsaan. Harvemmin kääritty iso epiplooni sijaitsee vatsaontelon vasemmassa puoliskossa, koska se aiheuttaa sairastuvuuden ja muiden paikallisten kliinisten oireiden vasemman puolen lokalisoinnin. Refleksiluonteiset oksentelut ovat harvinaisia, vaihtelevia tai puuttuvat kokonaan. Tuolin ja kaasujen viivettä ei ole. Lämpötila taudin alkuvaiheessa pysyy normaalina tai nousee hieman. Pulssi on normaali tai hieman nopeutunut. Potilaan yleistila ei raskas.
Vatsan seinämän kohtalainen lihasjännitys ratkaisee toisaalta vatsaontelon tunnustelun avulla huomattavan kokoisen tyypillisen kasvaimen olemassaolon vatsaontelossa :"koko noin kaksi nyrkkiä" - Lyozharin tapauksessa; N. I. Toropovin tapauksessa etähaavoittunut epiploon painoi noin 2 kg. Tämän tiheän koostumuksen kasvain on helposti liikkuva poikkisuunnassa; se ei ole yhteydessä vatsan seinämään ja on samalla riippumaton syvästä vatsan elimistä; se ei ole samanlainen kuin tavallinen tulehduksellinen infiltraatti, mutta se ei myöskään ole mäkinen, rajattu paremmin ulkoa, kuin sisältä, se on parempi ylhäältä, kuin alhaalta, mutta sen ääriviivat eivät koskaan tasoittu.
Pyörteisessä epiploonissa nekroosiilmiöt alkavat, myös sairauden kokonaiskuva vastaavasti pahenee ja vatsakalvon etenevän ärsytyksen oireet ja sitten hajakuolitulehdukset toimivat yhä rohkeammin. Potilaan yleinen tila huononee jyrkästi; on kertyvää oksentelua, pulssin nousua, lämpötilan nousua, muutoksia henkilössä ja muita peritoniitin oireita.
Laboratoriotiedot epiploonin vääntymisen diagnosoimiseksi eivät anna mitään ominaista. Normaalia leukosytoosia voisi ilmeisesti käyttää apuoireena epiploonin vääntymisen ja akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erottelussa, mutta ellei vain sairauden varhaisimmista vaiheista, kuten myöhemmin, rinnakkain haavoittuneen epiploonin tulehdusilmiöiden kehittymisen kanssa. leukosytoosia kertyy vastaavasti. Julkaistuissa epiploonin akuutissa vääntymistapauksissa määritellyt leukosytoosiluvut eivät käytännössä anna perusteita käyttää niitä kyseessä olevan taudin diagnosoinnissa edes vähäisenä diagnostisena oireena (12 400 — noin ter at, 12 500 — tähän asti Schwartzille, 22 000 – klinikallamme).

Operaatiodiagnoosi

Diagnostinen laparotomia ratkaisee kaikki preoperatiiviset arvaukset ja epäilykset myös täällä. Peritoneaalisesta ontelosta välittömästi sen avaamisen jälkeen tuleva seroosinen ja verenvuotoinen erite osoittaa, että siinä on jokin patologinen prosessi; vatsaontelon leveän avautumisen jälkeen sen kääntökeskuksen ympäriltä löytyy massiivinen ylikääretyn epiploonin konglomeraatti, joka on suoraan vatsaontelon etuseinän vieressä ja jossa on pienempiä, suurella määrällä kierroksia. Epiploonilla on sen muutosten luonteesta riippuen erivärinen väritys:kongestiivisesta väristä harmaaseen ja hilseilevään.
Diagnoosi selviää heti, ja sitten operaattorin tarvitsee vain määritellä - onko epiploonin distaalinen kohta missään vatsaontelon alaosan kohta on kiinteä tai vääntö on luonteeltaan "spontaani". Tulehdusilmiöiden puute matomaisessa versossa ja naisten pienen lantion rungoissa täsmentää lopulta diagnoosia. Epiploonin muuttuneen kohdan resektio lopettaa toiminnan. Sen tulokset ovat oikea-aikaisella puuttumisella varsin hyviä:kuolleisuus vaihtelee 7,5:stä (P r at c) 5 prosenttiin (Dzhefriz).
Esimerkkinä annamme seuraavan valvonnan.
Potilas, 37 vuotta, tuodaan ambulanssilla Lääkäreiden parannusinstituutin 1/XII 1932 toiselle kirurgiselle klinikalle valittaen terävyydestä, "kierteisestä" luonteesta, jatkuvista vatsakipuista, turvotuksesta, päänsärkystä, oksentelu, ripuli korvasi sitten lukko, joka alkoi 29/XI. 16 lennon aikana se sairastaa oikean käden pakhomoshonochny-tyrää. Tyrä oli usein hillitty, mutta potilas asetti sen aina.
29/XI ruuan jälkeen syntyi yhtä aikaa teräviä kipuja sydänlihakseen ja vatsan oikeaan puoliskoon ja samaan aikaan tapahtui seuraava kuristustyrä. Potilaalla oli tyrä, mutta siitä johtuvat vatsakivut eivät vähentyneet. 3(VXI se hyväksyi laksatiivin sitten vatsakivut jyrkästi voimistui N oksentelu kehittyi. 1/XII poliklinikalla diagnosoitiin akuutti umpilisäke ja potilas lähetettiin sairaalaan.
Objektiivisesti. Ulkoisesti se ei tee vaikutelmaa raskaasta potilaasta. Pulssi 120, lämpötila 37,6 °. Kieli on peitetty. Keuhkoista ja sydämestä ei voida välttää normia. Vatsa kunniaa kaikki se on puhallettu tasaisesti, se on hieman enemmän oikealla puoliskolla. Koko vatsassa havaitaan vatsan seinämän lihasjännitys, joka on myös hieman vahvempi oikealla. Tunnus on kipeä koko vatsassa ja voimistuu jyrkästi oikean sykkyräsuolen alueella. Lyömäsoittimet aiheuttavat tukkoisuutta myös oikean ileaalin alueella. Leukosytoosi - 22 000. Leikkausta edeltävä diagnoosi - vatsakalvontulehdus madon muotoisen verson perforaation jälkeen.
2/XII — toiminta. Pupartovy-nimen kanssa yhdensuuntainen vino osa avasi vatsaontelon; siitä löytyy pieni määrä veristä eritettä. Madon muotoinen verso - ilman patologisia muutoksia. Vatsaontelon lisätarkastuksessa havaitaan jyrkästi syanokroottinen iso epiplooni, joka on kiertynyt ristikkäisestä paksusuolesta peräisin olevan otkhozhdeniyen paikasta. Sen distaalinen pää on vapaa eikä sitä ole juotettu ympäröiviin kappaleisiin. Operatiivinen diagnoosi - suuren epiploonin akuutti vääntyminen. Epiplooni on kierretty, mikä vaati 12 kierrosta pituusakselinsa ympäri vääntöä vastakkaiseen suuntaan. Kiertymisen jälkeen epiplooni pysyi patologisesti muuttuneena ja se leikattiin terveistä kudoksista. Potilas toipui.