Perforation de l'ulcère dans une cavité abdominale libre - Diagnostic d'abdomen aigu

Ce stade est provoqué par une réception brutale dans la cavité abdominale libre d'une grande quantité de contenu liquide gastro-duodénal, irritant rudement les appareils nerveux de remorque de la péritoine et les gaz. Le patient ressent soudain une telle douleur aiguë dans un anticarde qui peut s'évanouir. La douleur s'installe à l'origine dans le domaine epigastriß, mais puis se répand vite sur tout le ventre et irradie dans les épaules et sous l'omoplate droite. La personne chez un tel malade est devenue maigre, pâle, avec les lignes pointues, avec les yeux enfoncés effrayés. Les extrémités sont froides. Pouls d'abord ralenti. La température tombe à 36 — 35 °. Le mur abdominal est rudement tendu, ne participe pas à la respiration. En conséquence d'une telle tension rude du mur abdominal le malade adopte assez souvent la position tout à fait caractéristique :lui comme si skryuchivatsya, se couche de côté et amène les pieds vers le ventre. Chaque mouvement aggrave rudement les douleurs et c'est pourquoi le patient essaie de rester immobile, évite et a peur de n'importe quels mouvements et d'un changement postural. En conséquence de l'exception du prélum abdominal du procès de la respiration, le dernier acquiert le caractère superficiel et est produit selon le type costal.
La première étape peut se prolonger de quelques minutes jusqu'à plusieurs heures. Sa durée et l'intensité dépendent dans une certaine mesure du degré de perforation, et du degré de l'admission de l'estomac, et, donc, de l'heure du dernier repas — le mot, de la somme des circonstances déterminant le degré de la défaite de l'abdomen cavité par le contenu gastro-duodénal qui s'y est soudainement répandu. Si l'orifice de la perforation ne suffit pas et se ferme bientôt par l'exsudat fibrineux, ses symptômes s'expriment moins rudement. Dans certaines circonstances particulièrement favorables, le stade de choc peut être complètement absent.

Étape d'euphorie

Cette période suit la disparition des symptômes du choc initial. De cela est caractéristique l'état du bien-être relatif semblant — l'euphorie, en présence de néanmoins la péritonite progressant. Le patient a l'air et se sent mieux; en conséquence de la paralysie commençant des terminaisons des nerfs sensitifs dans le péritoine pariétal les douleurs aiguës de la première période s'affaiblissent considérablement ou même disparaissent tout à fait. la circulation sanguine est rétablie et les extrémités se réchauffent; la personne acquiert une couleur normale. Rythmes et obturations du pouls trop normaux. La température se stabilise, atteint des valeurs normales et augmente même un peu.
L'intensité des symptômes locaux change également. La paroi abdominale est moins rigide, dans certains cas elle est même molle et moins douloureuse. La respiration perd le caractère superficiel et le type costal, en devenant plus libre. Aux ulcères péloriques et duodénaux le contenu gastrique et l'exsudat péritonéal dans le conduit latéral droit descendent, vers l'iléon droit, dans une petite bassine — jusqu'aux places inclinées dans la taille, et provoquent et là une série de symptômes locaux.
Le patient, 37 ans, est amené à 10/X 1936 g à 5 heures du matin avec le diagnostic d'ulcère de l'estomac perforé. 10/X à 2 heures du matin, c'est-à-dire il y a 3 heures, a soudainement ressenti une douleur très vive dans la partie supérieure de l'estomac ; les vomissements ne l'étaient pas. En moins d'un an, j'ai eu un ulcère à l'estomac.
Objectivement. Le malade est pâle, crie des douleurs, est couché avec les genoux portés au ventre. L'estomac est doskoobrazno intense et rudement douloureux, particulièrement dans l'anticocarde, et ne participe pas à la respiration. La langue est posée modérément dessus, humide. Pouls 76, remplissage satisfaisant. Bruits cardiaques légèrement étouffés. Dans les poumons — place la respiration rigide, il n'y a pas de râles. À la réception des aliments à vomissements uniques. Le diagnostic — l'ulcère perforé de l'estomac. Opération refusée du patient.
À 6 heures du matin, le patient se sent mieux ; les douleurs ont diminué; la raideur des muscles abdominaux à la longueur du mur abdominal beaucoup moins; l'effort modéré se tient seulement dans l'anticocarde; la langue est devenue la terre; le souffle est libre; impulsion 82 ; à la percussion de l'estomac — disparition de la matité hépatique.
A 7 heures 30 minutes le matin un état du patient sans changements. La maladiveté et la rigidité du mur abdominal sont modérément exprimées; vomissements, chaise liquide. Uriné. L'analyse de l'urine :l'écureuil — 0,033 %; à l'étude — 10 — 15 leucocytes, érythrocytes isolés. Impulsion 82. Opération acceptée.
À 8 heures du matin, c'est-à-dire 6 heures après le début des douleurs — opération. À la laparotomie l'exsudat boueux avec l'incrustation fibrineuse sur l'estomac se trouve dans la cavité abdominale; sur une petite courbure — l'ulcère perforant. L'ulcère est pris; épiploon en plastique. À posleoperatsionnom la période — la suppuration partielle de la plaie cutanée. Récupération.
Cette étape peut se dérouler dans les 10 à 12 heures en fonction de l'acuité du processus de développement et de la virulence de l'infection en progression.
Apparemment, la phase d'euphorie est vraiment caractérisée par une réduction externe relative de l'intensité de tous les symptômes cliniques complexe et peut induire en erreur le médecin voyant le patient pour la première fois dans cette phase de la maladie. Ce n'est pas sans raison que cette période est définie dans la littérature comme la période "déloyale" (Ya. V. Zilberberg), "astucieuse" (V. V. Uspensky). C'est pourquoi il faut souligner particulièrement que cette amélioration est trompeuse, comme c'est le signe de l'effort des dernières forces, le signe avant-coureur de la privation prochaine de toutes les ressources protectrices de l'organisme. Son rétablissement, puisqu'au stade suivant de la maladie — le stade de la péritonite diffuse — le diagnostic sera déjà en retard dépend de l'estimation appropriée de l'état du malade à cette période.

Stade de péritonite diffuse

Cette étape, malheureusement, est encore souvent observée. La toxémie progresse, le pouls devient fréquent, son remplissage diminue, les extrémités se refroidissent; la température corporelle est abaissée. La maladiveté et l'effort du mur abdominal cèdent le pas au ballonnement abdominal en conséquence de l'influence toxique sur l'appareil neuro-musculaire de l'intestin et l'arrivée de sa paralysie. Le vomissement persistant s'accroît, s'accroissent la déshydratation de l'organisme, ainsi que la désorganisation de la circulation du sang; la personne devient ridée et mal à l'aise, les joues s'affaissent, autour des yeux il y a des cernes, les yeux sont sombres, c'est-à-dire qu'il y a ce qu'on appelle le faciès Hippocratica qui n'est pas tant le symptôme d'un ulcère perforé ou même d'une péritonite diffuse, combien de signes de la mort survenue par péritonite. Le diagnostic, ainsi que l'aide chirurgicale à cette période sont d'habitude déjà en retard.
Le malade, 45 ans, le retraité, est entré à l'hôpital de Lénine le 1/11 1950 à 21 heures; il est délivré de la maison par une ambulance médicale avec le diagnostic d'ulcère peptique. mal il y a 9 heures. Il y avait soudain des douleurs aiguës dans l'anticocarde, de qui il tombait au plancher et ne pouvait pas se lever. Depuis 1945, a un ulcère à l'estomac.
Objectivement. Patient de dénutrition, état général grave. Pouls 96, faible remplissage. Tension artérielle de 70/50 mm. Les bruits cardiaques sont sourds. Dans les poumons, il y a beaucoup de râles dispersés. Urine — norme. L'estomac est intense et douloureux surtout dans sa moitié supérieure; Le symptôme de Chchetkin — Blyumberg s'exprime rudement sur toute son étendue. La matité hépatique est absente. Le gaz radioscopique sous le dôme du diaphragme est défini. La leucocytose — 4800. La température 36,6 °. Le diagnostic — l'ulcère rompu de l'estomac. Malgré les croyances des médecins et des proches, a refusé l'opération proposée.
À 23 heures. Moins de douleurs abdominales. Il y avait des nausées et des vomissements persistants. Le pouls 120, s'affaiblit, est à peine sondé. Le diagnostic — la péritonite diffuse progressant purulente. Continue à refuser l'opération. Des injections hypodermiques de solution saline normale (3 l) et une hémotransfusion au goutte-à-goutte (750 ml) sont désignées.
À 5 heures du matin le 1/12. L'état s'aggrave progressivement. L'estomac est gonflé. Le péristaltisme des anses intestinales est absent. Euphorie; dit que les douleurs ont disparu absolument. Les vomissements continuent. Cyanose des extrémités et de la personne. Tension artérielle de 60/10 mm.
À 9 heures du matin, les parents du patient ont accepté l'opération. Etat général extrêmement lourd. Le diagnostic — péritonite diffuse purulente.
A dix heures du matin, c'est-à-dire dans les 22 heures du début de la maladie, opération sous anesthésie locale de la solution de novocaïne à 0,5 % — 200 ml. Laparotomie sur une moyenne ligne de l'estomac. Dans la cavité abdominale la quantité abondante d'exsudat seroznognoyny. Avec la pompe on enlève ses 2 l environ. L'ulcère rompu du pylore par le diamètre de 2 cm avec les bords omozolevshy. Couture d'un ulcère. Épiploon en plastique. 100 000 unités de la pénicilline sont introduites dans la cavité abdominale. La réparation du mur abdominal, excepté la peau. Dans la période postopératoire un courant lourd. Des injections abondantes de 5% de glucose et de solution saline normale, une hémotransfusion, de la pénicilline ont été appliquées. 18/1 — une jéjunostomie.
20/1, c'est-à-dire dans les 9 jours après l'opération faite, décès.
Données anatomiques :ulcère rompu du service pélorique de l'estomac. La péritonite totale diffuse purulente avec une grande accumulation de l'exsudat purulent dans une petite bassine. Pneumonie de melkoochagovy bilatérale des parts inférieures des deux poumons.

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