Prípad gastropericardial fistuly žalúdočnej sondy po esophagectomy: kazuistika a prehľad

Prípad gastropericardial fistuly žalúdočnej sondy po esophagectomy: kazuistika a prehľad
Abstrakt
65-ročného muža, ktorý obdržal esophagectomy 10 rokmi bol prijatý do našej nemocnice na pravej bolesť na hrudi. Predoperačné vyšetrenie ukázalo pneumopericardium, je retrosternálny žalúdočné sondu a aktívny žalúdočný sondou vred. diagnostikovaná sme gastropericardial fistuly vredu žalúdočnej trubice. Núdzové chirurgia zahrnuté výplach a drenáž perikardiálnej dutiny a plombage o priamy sval brucha klapkou na zadnej priestoru žalúdočné sondou. bolo poskytnutých celkom rodičovská nutričné ​​a /alebo enterickú výživy. Vzhľadom k menším úniku z vredu, pacient mohol začať perorálny príjem na pooperačnom 49 teho dňa, a bol prepustený z nemocnice na pooperačnom 86 -tého dňa nasledujúceho po fyzickej rehabilitácie. Bol bez komplikácií po dobu dlhšiu ako 33 mesiacov po operácii. Tu by sme preskúmať literatúru a diskusiu o etiológiu a liečbu voľby pre túto vzácnu ešte smrtiace komplikácie pri sledovaní po esophagectomy.
Pozadie
Nedávne pokroky v hrudnej chirurgii a post-chirurgickej liečby na jednotkách intenzívnej starostlivosti ( JIS) zlepšili prežitia pacientov s rakovinou pažeráka po esophagectomy; mnohí pacienti často prežije dlhšie ako päť rokov. Avšak, žalúdočné rúrky, ktoré nahradia esophagi môže erodovať, čo vedie k rakovine žalúdka trubice alebo perforované rúrky žalúdočný vred. Komplikácie po žalúdočný vred rúrky závisí na zadnom-mediastínu, retrosternálna alebo subcutaneal umiestnenie žalúdočné sondou. Perforované vredy žalúdka rúrok v neskoršom-mediastinálnych alebo retrosternálna priestorov, keď preniknú susedné priedušnice, hrudnej aorty alebo perikard, sú často smrteľné [1-4].
Opisujeme tu vzácny zachránil prípad perikarditídy v dôsledku gastropericardial fistula vredu žalúdka trubice po esophagectomy a preskúmaní 29 prípadov.
Case prezentácie
65-ročný Japonec bol prevezený do nemocnice Národná organizácia Mito Medical Center od ambulancie pre závažnú koliky pravej strane hrudi a bolesti chrbta , Bol pri zmysloch a telesná teplota bola 36,7 ° C. Jeho krvný tlak bol 127/97 mm Hg, ale fibrilácia predsiení (af), zvýšenie tachykardia, a ST-segmentu v V5 a V6 boli pozorované na elektrokardiogramu (obrázok 1A). Kardiomegália bola pozorovaná v röntgen hrudníka (obrázok 1B). Závažný zápal bolo zrejmé, s bielych krviniek (WBC) počtu 9,100 /ul a C-reaktívneho proteínu (CRP), z 21,87 mg /dl (Tabuľka 1, vľavo). On bol hospitalizovaný v oddelení kardiológie a konzervatívne liečení náhradou tekutín a anti-biotických chemoterapiou (cefazolín). Jeho stav sa zhoršil, s WBC a CRP zvyšuje na 12,100 /ul a 30,34 mg /dl, v príslušnom poradí, s pečeňovou a renálnej dysfunkcie (tabuľka 1, vpravo). Inhalácia kyslíka bola nutná z hľadiska možného zhoršenia respiračnej dysfunkcii, a vstúpil do multifunkčného zlyhanie orgánov (MOF). Štyri dni po prijatí, počítačová tomografia (CT) ukázala pneumopericardium a susedné žalúdočné sondu, ktorá nahradila pažeráka po esophagectomy (obrázok 2A, B). Pacient mal v minulosti esophagectomy následnú rekonštrukciu s žalúdočnej sondy cez retrosternálna trasy rakoviny pažeráka 10 rokov predtým v inom nemocnici. Jeden obraz v celom tele CT (obrázok 2B) navrhol prítomnosť gastropericardial fistuly vyčnievajúce z žalúdočnou sondou a rozdelenie kovovými sponami. Horný GI endoskopia potvrdila aktívna otvorený vred, ktorá prenikla do perikardu vnútri sondou 40 cm od rezákov (obrázok 2c) .Table 1 laboratórnych údajov o prijatí a štyri dni po prijatí (predoperačnej).

o prijatí
štyri dni po prijatí (predoperačnej)
bielych krviniek (buniek /ul)
9,100
12,100
červených krviniek (x 104cells /ul)
304
330
Hb (g /dl)
11,1
11,8
HCT (%)
31,2
33,9
krvných doštičiek (x 104 /ul)
17,2
15,3
AST (IU /l)
7
2480
ALT (IU /L)
6
903
ALP (IU /L)
200
237
LDH (IU /L)
147
2000
Celkový bilirubín (mg /dl)
0,5
0.6
BUN (mg /dl)
25,5
64,9
kreatinínu (mg /dl)
0,7
1,6
UA (mg /dl)
4,1
9,3
CK (IU /L)
37
44
sodným (mmol /l)
138
138
K (mmol /l)
4,0
4,3
Cl (mmol /l)
102
105
CRP (mg /dl)
21,87
30,34
Obrázok 1 skúška na vstupnom: elektrokardiogramu ( a) a hrudníka X-ray (B).
Obrázok 2 Predoperačné CT (A, B): Šípky označujú pneumopericardium (A) alebo gastropericardial fistuly (B); Predoperačné horný GI endoskop ukazuje obrie otvorený vred vnútri žalúdočnou sondou, vyznačený šípkami (C).
Vykonali sme núdzové operáciu na záchranu tohto pacienta z sepsu. Najprv sme sa priblížil žalúdočnou sondou o hornej strednej laparotómii, vzhľadom k tomu, výsledky CT a hornej časti GI endoskopia. Proces xiphoid a dolný hrot hrudnej kosti boli odstránené, a mnoho adhézie bol prepustený cez pravej strane menšie zakrivenie žalúdočnou sondou, aby nedošlo k zraneniu pravého gastroepiploic tepnu (RGEA), ktorá vypĺňa žalúdočné sondou stopkou a mali by byť na ľavá strana na stopke. Nakoniec sme identifikovali gastropericardial fistuly. v blízkosti holými kovovými sponami, ktoré lemovali menšie zakrivenie v dolnej sondou, ktorá bola pôvodne krytého seromuscular stehy ako inde na žalúdočné sondou bola zistená perforovaný vred sondou. Osrdcovník bol otvorený až po uvoľnení zrastov medzi osrdcovníka a žalúdočné sondou kvôli gastropericardial fistuly. Perikardiálna absces bol fyziologický roztok, premývania a perikardiálna drenážna rúrka bola umiestnená. Sval klapka Potom bol pripravený s pediklovaným priamo rectus abdominis, aby vyplnil priestor medzi sondou a osrdcovníka, a rana bola uzavretá. Tiež vypustiť žalúdočnej šťavy prerušovane s nasogastrickou trubicou (NG) trubice. Pooperačné CT ukázalo, drenážne rúrky do perikardiálneho priestoru a plombaged svalovú klapku medzi sondou a perikardu (obrázok 3). Obrázok 3 Pooperačné CT ukazuje, perikardiálna drenážne rúrky, označený šípkou a svalovú chlopňa za žalúdočnou sondou, označený trojuholníkovú šípkou (A); Pooperačné horný GI endoskopia ukazuje hojenie vred, označený šípkou (B).
perikardiálna absces už viedla k MOF, akútne zlyhanie obličiek, pečeňovou dysfunkciou, rovnako ako respiračné zlyhanie. Preto sme po operácii liečiť pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti s mechanickou ventiláciu, obehový údržbu katecholamíny, a kontinuálne hemodiafiltrácia (CHDF). Pre zvýšenie bilaterálne pleurálny výpotok, sme umiestnili bilaterálne hrudnej drenážne rúrky 4. pooperačný deň (POD). Okysličenie krvi zlepšil a bol prepustený z umelej pľúcnej ventilácie na 9. POD. Na 18. POD, gastrogram ukázal malý únik z žalúdočnej sondy na perikardu, ale kanalizácie boli dostatočné pre perikardiálna odvodnenie. Že sa nechá reagovať s kontinuálnym perikardiálnej odvodnenie a nutričnej podpory črevnými strava trubice (ED trubice) v jejune a /alebo na celkovej parenterálnej výžive prostredníctvom centrálneho venózneho katétra, pretože niekedy zažil hnačka s enterálnej kŕmenie rúrky. Na 49. POD, únik zmizol na gastrogram a pacient začal perorálny príjem vodné pitie. Na 76. POD, gastroendoscopy ukázala rán (H1) vred žalúdka rúrke (40 cm od rezákov) (Obrázok 3B). On bol prepustený z nemocnice na 86. POD, po fyzickej rehabilitácie. On obnovil každodenný život a je bez komplikácií viac ako 33 mesiacov po operácii.
Prehľad hlásených prípadov
Existujú iba dve správy o gastropericardial fistuly časti vred žalúdka trubice po esophagectomy [1, 5]. Ostatné 26 prípadov vredy žalúdka sondou perikardu prenikajúce boli hlásené v Japonsku, väčšinou japonská zborníku alebo prípadových správ v japončine. Všetky 29 prípadov vrátane aktuálneho prípadu, sú uvedené v tabuľke 2; Vo všetkých prípadoch boli rekonštruované cez retrosternálna cestou, okrem dvoch cez zadné medzihrudia, jeden cez intra-hrudníka, a jednej neznáme veci. Pooperačné trvania sa líši od 2 mesiacov do 12 rokov. Počiatočné príznaky sú zvyčajne bolesť na hrudníku alebo nepríjemný pocit na hrudi, pričom 12 pacientov (41%) pôvodne prezentujúcich na kardiovaskulárne /internej medicíny alebo praktických lekárov. Súčasný prípad bol predložený a predovšetkým liečiť kardiológov. Konzervatívna terapia, perkutánna perikardiálna drenáž, alebo chirurgický odvodnenie bol prijatý pre 10 (37%), osem (30%), a deväť pacientov (33%), v danom poradí (tabuľka 2). Trinásť pacientov bolo zachránených, tri v 10. konzervatívny terapiou, dva v šiestich s trans-kožné odvodnenie, vrátane jedného, ​​ktorý nakoniec potrebné ďalšie chirurgickej liečby a osem deväť chirurgickej drenáže; záchrannej pomery 30%, 33% a 89%, v danom poradí. Prognóza v chirurgickej drenáže je oveľa lepší ako v konzervatívnej terapii alebo v perkutánna drainage.Table 2 hlásených prípadov gastropericardial fistuly žalúdočných vredov trubice od roku 1984, citované a čiastočne upravený zo správy Shibutani et al.


pacienta
doba medzi






veci
správa rok
Vek
Sex
chirurgie a nástup
rekonštrukčného trasy
základné symptóm
počiatočnej liečby

Modality pre terapiu
Výsledok Logo Microton: referencie
1
1984
46
Muž
2 roky 5 mesiacov
retrosternálna
šoku
chirurgia
konzervatívny
smrti
C. P. * [14]
2
1989
58
Muž Sims 3 roky
retrosternálna
bolesť na hrudníku, tachykardia
Vnútorné lekárstvo
nie je popísaná
Smrť
C. P. * [15] Sims 3
1991
67
Muž Sims 3 mesiacov
retrosternálna
prekordiálna bolesť
chirurgia
konzervatívny
Death
ref. [1]
4
1993
66
Muž
9 rokov
retrosternálna
bolesť na hrudníku
Vnútorné lekárstvo
Konzervatívna
Death
C , P. * [16]
5
1993
57
Žena
4 roky
vnútri hrudnej
retrosternálna bolesť
Vnútorné lekárstvo
nie je popísaná
Smrť
C. P. * [17]
6
1996
66
Muž
1 rok 9 mesiacov
posterior mediastinálneho
bolesť na hrudníku
chirurgie
konzervatívny
zachránené
[18]
7
1997
74
Muž
8 rokov
retrosternálna
prekordiálna bolesť
chirurgia
chirurgickej drenáže (vľavo) torakotomie
Zachránené
[19]
8
1998
62
Muž
2 mesiace
retrosternálna
šoku
chirurgia
konzervatívny
smrť
[20]
9
1998
N /A
2 roky
retrosternálna
šoku
chirurgia
chirurgickej drenáže (ľavé torakotomie → pravú thorakotomií)
Death
C. P. * [21]
10
1999
56
Muž
2 roky 5 mesiacov
retrosternálna
prekordiálna bolesť
Internal Medicine
chirurgickej drenáže, čiastočná resekcia žalúdka sondou
Zachránené
C. P. * [22]
11
1999
51
Muž
10 mesiacov
retrosternálna
bolesť na hrudníku, bolesť chrbta
chirurgia
perkutánna odvodnenie
nie je popísané
C. P. * [23]
12
1999
68
Muž
1 rok 4 mesiace
retrosternálna
Anorexia, generálny únava
chirurgia
perkutánna drenáže operačný uzáver, čiastočná resekcia osrdcovníka
Zachránené
C. P. * [24]
13
1999
69
Muž
1 rok 5 mesiacov
retrosternálna
hemateméza
chirurgia
konzervatívny
Zachránené
C. P. * [25]
14
2000
54
Muž Sims 3 roky
retrosternálna
bolesť na hrudníku, dýchavičnosť
praktického lekára-chirurgia
perkutánna odvodnenie
nie je popísané
C. P. * [26]
15
2000
67
Muž
5 rokov
retrosternálna
prekordiálna bolesť
praktický lekár
perkutánna drenáž
Death
[27]
16
2000
56
Muž
7 mesiacov
retrosternálna
bolesť na hrudníku, šok
chirurgia
konzervatívny
smrti
C. P. * [28]
17
2003
53
Muž
4 roky 2 mesiace
retrosternálna
, ktoré nie sú popísané
Nie je popísané
chirurgickej drenáže (torakotomie ), parciálne resekcie žalúdočnou sondou
Zachránené
C. P. * [29]
18
2003
77
Muž
4 roky
retrosternálna
Celková únava
chirurgia
perkutánna odvodnenie
Death
C. P. * [30]
19
2003
65
Muž
6 months
Retrosternal
Anorexia
Surgery
Conservative
Death
[31]
20
2004
66
Male
Not popísané
Nie je popísané
bolesť na hrudníku
chirurgie
drenáž
smrti
C. P. * [32]
21
2006
68
Muž
2 roky 6 mesiacov
retrosternálna
zvieranie na prsiach, odynofágia
kardiológiu
Odvodňovacie žalúdočnou sondou resekcia, resekcia osrdcovník
smrti
C. P. * [33]
22
2006
64
Žena
5 rokov
retrosternálna
bolesť na hrudníku
praktický lekár
drenáž (vľavo) torakotomie , TachoComb® listy
Zachránené
C. P. * [34]
23
2007
72
Muž
4 roky
retrosternálna
nepríjemný pocit na hrudi
kardiológii
konzervatívny
Death
[35]
24
2008
66
Muž
5 rokov
retrosternálna
Celková únava
chirurgia
perkutánna drenáž
Zachránené
[36]
25
2008
60
Muž
5 rokov
retrosternálna
Omalgia, horúčku
chirurgia
chirurgickej drenáže (vľavo) torakotomie, svalová klapka plombage
Zachránené
C. P. * [37]
26
2008
59
Muž
12 rokov
posterior mediastinálne
prekordiálna bolesť
General practitionersurgery
drenáž
zachránené
C. P. * [38]
27
2009
46
Žena
1 rok bolesť 1 mesiac
retrosternálna
na hrudi, dýchavičnosť
chirurgia
chirurgickej drenáže
Zachránené
C. P. * [39]
28
2010
62
Muž
8 rokov
retrosternálna
Ľavá omalgia, meléna
Internal Medicine
Konzervatívna
zachránené
[5]
29
2010
za 65
Muž
10 rokov
retrosternálna
bolesť na hrudníku
kardiológii
chirurgická drenáž, svalová klapky plombage
Zachránené
danom prípade
* CP = Domáci zborník hlásené v japonskom
diskusiu
Žalúdok je orgán najpoužívanejší pri rekonštrukciách po esophagectomy pre pacientov s rakovinou pažeráka .; v Japonsku, je výhodná retrosternálna trasy, kde je žalúdočná sonda zastavila [6]. Nedávne pokroky v chirurgických zákrokov, ako aj starostlivosť JIS zlepšili pooperačné prognózu pacientov s rakovinou pažeráka, ale dlhšie pooperačné obdobie môže viesť k problémom s žalúdočnými rúrkami, ako krvácanie, perforované vredy alebo rúrok rakoviny žalúdka. Viac ako 13% pacientov nakoniec musieť trubice vredy žalúdka [7], ktoré môžu spôsobiť masívne krvácanie, perforácia alebo penetráciu cez susedné životne dôležitých orgánov [1-4]. Gastropericardial fistuly je vysoko smrteľná, vysoká úmrtnosť viac ako 50% (tabuľka 2). Takmer vo všetkých prípadoch boli rekonštruované prostredníctvom retrosternálna cestou, ako žalúdočné trubice sa nachádza v blízkosti perikardu. Prekrvenie pre žalúdok je väčšinou závislá na ľavej žalúdočné tepny (LGA), takže žalúdočnej sondy bez LGA znižuje krvný zásobovania o 84% na distálnych miestach, alebo 40% až 52%, na stredných alebo proximálnych miestach, kde krvné zásobenie je nahradený RGEA [8]. prekrvenie klesá aj viac v retrosternálna ako zadné mediastinálneho trasy [9]. Toto zníženie prietoku krvi môže spôsobiť vred, a to aj v normálnom procese hojenia [10]. Tento prípad ukázal riediť, oslabené žalúdočnej steny rúrky, s jednoduchým uzavretím prenikajúcim vredu väčšinou nedostatočné. Svalové klapka plombage môžu pomôcť liečiť perikardiálna alebo mediastinálne abscesy, ako sme tu použitý s priamy sval brucha dobrého výsledku [11-13].
Závery
pacientov s rakovinou pažeráka majú predĺžené prežívanie po esophagectomy, ale rúrka vredy žalúdka môže byť život ohrozujúce. Zistili sme, že obaja chirurgické drenáže a svaly klapka plombage môže byť prospešné pre liečenie vredov. Gastropericardial fistula o vred žalúdka trubice by mali byť súčasťou diferenciálnej diagnózy u pacientov s esophagectomy, najmä prostredníctvom retrosternálna cestou, ktorá prítomných s bolesťou na hrudi. Rovnako tak rutinné vyšetrenie žalúdočnou sondou u horného GI endoskopia by mohlo pomôcť vyhnúť tomuto vysokej úmrtnosti komorbiditou.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta po zverejnení tohto prípadu správa a všetky sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu.
Vyhlásenie
Poďakovanie
Autori ďakujú Drs. Kozak, Koizumi Sairenji, Yamaguchi a Ueki (Mito Medical Center, Ibaraki, Japonsko) za ich návrhy a užitočné rady pre ošetrenie tohto pacienta.
Autorov pôvodné predloženej súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov " pôvodné predložený súbory pre obrazy. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 13017_2010_173_MOESM2_ESM.pdf autorského 13017_2010_173_MOESM1_ESM.pdf autorov pôvodného súboru na obrázku 2 pôvodného súboru 13017_2010_173_MOESM3_ESM.pdf autorského na obrázku 3 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Laparoskopická proti otvorené gastrektómii pre rakovinu žalúdka, multicentrická prospektívnej randomizovanej kontrolovanej štúdie (LOGICA-trial)
• Analýza 13 pacientok s karcinómom žalúdka perforovanou :? A chirurgovia Nočná mora