Die Wirksamkeit von Ultraschall in die Platzierung einer Magensonde bei Patienten mit niedrigem Bewusstsein an eine Notfallzentrale Überprüfung

Die Wirksamkeit von Ultraschall in die Platzierung einer Magensonde bei Patienten mit niedrigem Bewusstsein an eine Notfallzentrale Überprüfung
Zusammenfassung
Hintergrund
Diese Studie wurde entworfen, um die Wirksamkeit der Verwendung der Auskultation, pH-Messungen von Magen-Aspiraten zu vergleichen, und Sonographie als physikalische Untersuchungsmethoden Magensonde (NGT) Platzierung in der Notaufnahme Patienten mit niedrigem Bewusstsein, um zu überprüfen, die NGT Einfügung erfordern.
Methoden
Die Studie umfasste 47 Patienten, die alle über 18 Jahre alt waren. Bei allen Patienten wurde Tubusplatzierung durch Brustradiographien verifiziert. Auskultation, pH-Analyse von Magen abgesaugt und Sonografie wurden in zufälliger Reihenfolge bei jedem Patienten durchgeführt. Die mittlere Alter der Patienten betrug 57,62 ± 17,24 Jahre, und 28 Männer (59,6%) und 19 Frauen (40,4%) wurden eingeschlossen. Die NGT wurde von einer Notaufnahme resident eingesetzt. Für pH-Tests wurden Magen-Aspiraten auf Lackmuspapier fallen gelassen, und die resultierende Farbe des Papiers wurde mit einer Referenztabelle verglichen. Ultrasonography wurde von einem Notfallmedizin Fachkraft durchgeführt, und die Brust Röntgenuntersuchung wurde von einem anderen Notfallmediziner interpretiert, die nicht die Sonografie Test haben durchführen. Die Ergebnisse der Auskultation wurden Magenaspirat pH-Wert und Sonografie Untersuchungen im Vergleich zu den Ergebnissen der Brust Röntgenuntersuchung.
Ergebnisse
Die Sensitivität und Spezifität von 100% und 33,3% wurden jeweils für Auskultation und 86,4 % bzw. 66,7%, bzw. für die Sonographie. Kappa-Werte waren die höchsten für Auskultation bei 0.484 im Vergleich zu Röntgenaufnahmen der Brust, gefolgt von 0,299 für Sonografie und 0,444 für die pH-Analyse des Magens aspirieren. Die Sonografie hat einen positiven prädiktiven Wert von 97,4% und einem negativen Vorhersagewert von 25%.
Schlussfolgerungen
Ultrasonography zur Bestätigung der Ergebnisse der Auskultation nach NGT Insertion bei Patienten mit niedrigem Bewusstsein an eine Notfallzentrale nützlich ist. Wenn Ultraschall Ergebnisse deuten darauf hin, dass die NGT Platzierung nicht Magen ist, sollten zusätzliche Röntgen-Thorax durchgeführt werden.
Schlüsselwörter Nasensonde pH Ultrasonography Auskultation Einführung
NGT Insertion ist eine der am häufigsten durchgeführten Verfahren im Notfall Rahmen. Es wird in der Regel bei Patienten durchgeführt, die für Darmverklebungen, Verdacht auf Magenblutungen, Überdosis behandelt werden, oder die nach der Intubation mechanische Beatmung erforderlich. Während die Abhandenrate niedrig erscheint, können die Komplikationen sehr schwerwiegend sein. Eine wesentliche Komplikation dieses Verfahrens ist die Aspiration von Mageninhalt, die sogar zum Tod führen kann, besonders hoch bei Patienten mit niedrigem Bewusstsein und erhöht sich, wenn Nahrung oder Medizin durch eine NGT, deren Port verabreicht wird, wird in den Mund, die Speiseröhre falsch platziert oder der gastroösophagealen Übergang [1-4]. Aspiration kann während des Einsetzens des Rohres, Ösophagus-Perforation oder versehentliches Aufsetzen des Rohres in die Atemwege oder die Schädelhöhle durch Aufstoßen verursacht werden. Selbst wenn der Schlauch richtig im Magen gelegt wird, kann es verschoben werden, wenn der Patient hustet, niest oder erbricht.
Verschiedene Methoden wurden vorgeschlagen, von der Platzierung eines NGT für die Überprüfung, einschließlich der Auskultation, Messung des pH-Wertes von Aspiraten die Röhre, und Röntgenaufnahmen der Brust. Darüber hinaus hat die Verwendung von kolorimetrischen Kapnografie kürzlich gezeigt worden [5, 6]. Auskultation mit einem Stethoskop bestätigt gurgelnde Geräusche in der Magengegend, wenn die Luft nach NGT Einsetzen injiziert wird. Doch in der lauten Umgebung einer Notaufnahme, klingt im Zusammenhang mit der falsche Platzierung des NGT in der Lunge oder in der Speiseröhre für die mit der richtigen Platzierung des Rohres verbunden sein könnten verwechselt werden, und eine grundlegende Röntgen-Thorax wird empfohlen in den meisten Fällen [7-9]. Aber Brustradiographien haben Probleme ihrer eigenen, einschließlich verzögerter Überprüfung, Strahlenbelastung und Kosten. In den meisten Notaufnahmen, Brust-Röntgenstrahlen werden nicht unmittelbar nach NGT Insertion durchgeführt wird. Da die Überprüfung der Tubusplatzierung statt in der Regel auf der Auskultation beruht, bleibt ein erhebliches Risiko von Komplikationen, vor allem bei Patienten mit niedrigem Bewusstsein. die Magensonde Inhalt ansaugen und Lackmuspapier mit dem pH-Wert der Aspiraten zu messen, ist ein alternatives Verfahren zur Tubusplatzierung zu überprüfen. Diese Methode wurde beschrieben zum Verifizieren der Platzierung der Nasen-Magen-Zuführungsrohr und zur kontinuierlichen Überwachung der Intensivstation Patienten [10-12] wirksam zu sein. Doch bis heute sind keine weiteren Empfehlungen oder alternative Methoden für Notaufnahme Einstellungen vorgeschlagen. Darüber hinaus ist Ultraschall derzeit in vielen Einstellungen, einschließlich der Notaufnahme eingesetzt. Die häufige Verwendung dieses Verfahrens entsprechend den Bedürfnissen des Patienten ist hilfreich für die richtige medizinische Entscheidungen machen. Daher wurde diese Studie zur Beurteilung der Wirksamkeit und die Grenzen der konventionellen Auskultation, pH-Analyse des Rohres absaugen, Röntgen-Thorax und Sonographie zur Überprüfung der Platzierung eines NGT bei Patienten mit niedrigem Bewusstsein in einem Notfallzentrum zu vergleichen.
Methoden
Einstellungen und Patienten
dieser prospektiven Studie über 5 Monate durchgeführt wurde (von Mai bis September 2011) in einem lokalen jährlich von 55.000 Patienten besuchten Notfallzentrum. Die Teilnehmer der Studie wurden Patienten mit niedrigem Bewusstsein, bei denen die korrekte Platzierung des NGT letztlich durch Röntgen-Thorax verifiziert. Alle Patienten waren über 18 Jahre alt und unterzog NGT Einfügungen aus Gründen einschließlich Überdosis Drogen, Verdacht auf Magenblutungen, Intubation und andere.
Outcome Maßnahmen
NGT Einfügung Bett durch einen Notaufnahme Anstaltsarzt durchgeführt wurde durch Messung der Abstand von der Spitze der Nase des Patienten auf das Ohrläppchen und aus dem Ohrläppchen zum xiphisternum. NGT wurden auf eine Länge von 10 cm länger als die durch diese Messung erhaltenen Abstand eingefügt. Die Rohrgröße betrug 16 Fr. Nach dem Einsetzen, Auskultation, pH-Test des Rohres absaugen und Sonografie (GE LOGIQ 400, USA) wurden in zufälliger Reihenfolge durchgeführt, und die Ergebnisse wurden aufgezeichnet.
Auskultation durch die Bewertung Klänge in der Magengegend durchgeführt wurde, während 10- Injektion 20 cm³ Luft in die NGT mit einer 50 cc Spritze. Die Ergebnisse dieser Prüfung wurden ebenfalls aufgezeichnet. Der Magen-pH-Analyse wurde durch Fallenlassen einer Probe durchgeführt, die aus dem Rohr auf ein Lackmus-Streifen (TOYO ROHIO CO. LTD) abgesaugt wurde. Der pH-Messwert wurde auf Basis von farbcodierten Referenzwerte aufgezeichnet und die Tubusplatzierung wurde als Magen zu sein, wenn der pH-Wert von weniger als 5 [10]. Ultraschalluntersuchungen wurden von zwei Notfallmedizin-Spezialisten durchgeführt, die Grundausbildung an der Routine Einsatz von Ultraschall erhalten NGT Einsetzen zu überprüfen. Die endgültige Bestätigung der Magen Platzierung des Rohres wurde durch Röntgen-Thorax erhalten, dass das Prüfverfahren Referenzstandard ist, um eine korrekte NGT Platzierung bestätigen. Chest X-Strahlen wurden von einem Notfallmediziner interpretiert, die nicht die Ultraschalluntersuchungen durchgeführt haben.
Ultraschalluntersuchungen enthalten eine transversale Scan, der von der rechten oder linken Seite den Hals des Patienten vor der Rohreinführung durchgeführt wurde. Dieser Scan wurde durchgeführt, um sicherzustellen, dass die Speiseröhre hinter der Atemwege befand. Wenn attenuierten Ultraschallwellen im Fernfeld und der hinteren Wand der Speiseröhre nicht nach dem Rohreinführungs beobachtet wurden, wurde die NGT als innerhalb des zervikalen Speiseröhre (Abbildung 1) positioniert werden. In der gastroösophagealen Übergang wurde die NGT direkt mit Längs- und abgewinkelte Scans des epigastrium sichtbar gemacht. Visualisierung des NGT in getrennten Scans des Fundus und Antrum des Magens versucht wurde. Wir haben lineare Sonde für die Untersuchung des Halses und konvexen Sonde für den Magen. Wenn Visualisierung nicht möglich war, 40 ccm normaler Kochsalzlösung und 10 ml Luft wurden durch die NGT injiziert und wenn Sonografie dynamische Beschlagen im Magen zeigte, wurde Magen Platzierung des Rohres überprüft (Abbildungen 2 und 3). Diese Studie wurde vom Ausschuss für Bioethik an der Katholischen Universität von Korea genehmigt. Abbildung 1 Normale Speiseröhre (A). Weißer Pfeil zeigt die Magensonde in der Speiseröhre (B).
2 sonographische Visualisierung einer Magensonde Abbildung. Die gewichtete Spitze erscheint als hyperechogener Linie mit einem hinteren akustischen Schatten.
Mit 10 ml Luft 3 Eine Mischung aus 40 ml normaler Kochsalzlösung Abbildung wurde in das Rohr injiziert, um die hyperechogener "Nebel" an der Spitze des Rohres vorhandenen sichtbar zu machen ( weiße Pfeile).
Statistische Methoden in der deskriptive statistische Analyse
, kontinuierlichen Variablen wurden in Bezug auf die mittlere und die Standardabweichung und nominalen Variablen wurden berichtet in Bezug auf die Häufigkeit und den Prozentsatz angegeben. Sensitivität, Spezifität, positiver prädiktiver Wert und negativ prädiktiver Wert berechnet, um die Diagnosefähigkeit der Techniken in dieser Forschung untersucht zu bewerten und Kappa-Analyse von Cohen wurde durchgeführt, um den Grad der Übereinstimmung zu bewerten. SPSS für Windows (Version. 18.0, SPSS Inc., Chicago, USA) wurde für die statistische Analyse verwendet. P-Werte von weniger als 0,05 wurden als statistische Signifikanz anzuzeigen.
Ergebnisse
insgesamt 74 Patienten wurden für die Studie untersucht. Siebzehn Patienten mit normalem Niveau des Bewusstseins wurden ausgeschlossen. Zehn weitere Patienten wurden ausgeschlossen, weil sie eine Röntgenuntersuchung nach dem Rohreinführung nicht unterzogen worden sind. Somit bestehen insgesamt 47 Patienten die Studie Probe. Das mittlere Alter der Patienten betrug 57,62 ± 17,24 Jahre. Unter den Patienten mit einem Glasgow Coma Scale (GCS) Partitur niedriger als 14, 27 Patienten (57,4%) Intubation unterzog sich wegen einer Lungenentzündung, überdosis, äußere Verletzung oder CPR. Diese Gruppe entfiel der größte Anteil der Patienten, gefolgt von Vergiftungen, Magen-Darm-Blutungen und Darmverklebungen (Tabelle 1) .Tabelle 1 Eigenschaften von Patienten
Eigenschaften
n = 47
Alter (Jahre)
57,6 ± 17,2 *
Geschlecht (männlich /weiblich)
28 (59,6) /19 (40,4) †
Nasensonde Indikationen
Poisoning
12 (25,5)
Ileus
2 (4.3)
Intubation
27 (57,4)
Magen-Darm-Blutungen
6 (12,8)
GCS **
≤8
33 (70,2 )
14.09
14 (29,8)
* Mittelwert ± SD, SD:.. Standardabweichung
† Anzahl (%)
** Koma-Skala Glasgow Kader der. 47 Patienten, die Bruströntgenstrahlen unterzogen wurde die NGT prüft für 44 Patienten in den Magen zu sein (93,6%). In den verbleibenden 3 Patienten war die Röhre in die Speiseröhre gelegt. Keines der Rohre waren in den Bronchien oder in der Schädelhöhle platziert. Unter den Verfahren zur Überprüfung der Sonde in dieser Studie getestet, hatte Auskultation die höchste Empfindlichkeit bei 100%; jedoch war seine Spezifität bei 33,3 gering. Auskultation schlug vor, dass das Rohr in den Magen war, als es in der Tat in der Speiseröhre bei 2 Patienten war (1 Patient mit Darm-Adhäsion und 1, die Intubation unterzogen hatte).
Von den drei Patienten mit falsch Magen Platzierung des NGT diagnostiziert basierend auf pH Analyse betrug der pH-Wert größer als 5, und 2 dieser Patienten hatten Anti-Ulkus Medikamente durch eine NGT empfangen, und 1 Patient war Alkali vergiftet. Die Mageninhalt wurden nicht in 10 (21,3%) der Patienten (6 Patienten, die Intubation nach Beutel-Ventil-Maskenbeatmung erhalten, 1 Patient mit einer Überdosierung, und 3 Patienten mit Magen-Darm-Blutungen) abgesaugt (Tabelle 2) .Tabelle 2 Vergleich der prognostische Validität
Bewertungsmethode
insgesamt
(n = 47)
Empfindlichkeit (%)
Spezifität (%)
PPV (%)

NPV (%)
korrekte Position (n = 44)
falsche Position (n = 3)


Ultraschall (+)
38
1 86,4
66,7
97,4
25,0
(-)
6 2
Auskultation (+)
44
2 100,0
33,3
95,7
100,0
(-)
0
1 pH-Wert (+)
seite 1 von 91,2
66,7
96,9
40
Mess * (-)
3 2
PPV: positive prädiktive Wert
. NPV. negativer prädiktiver Wert
* pH-Messung. Der Inhalt nicht bei 10 Patienten abgesaugt wurden
Ultraschall eine geringere Empfindlichkeit als Auskultation hatte (86,4%), hatte aber eine höhere Spezifität (66,7%) und positive prädiktive Wert ( 97,4%). Ultrasonography fehlgeschlagen Magen Platzierung des Röhrchens in 6 Patienten (3 Patienten, die endotracheale Intubation durchlaufen hatte, 2 mit einer Überdosierung und 1 mit gastrointestinalen Blutungen) zu überprüfen. Bei einem anderen Patienten hatte das Rohr in die Speiseröhre gelegt worden, aber das Beschlagen zu einer Diagnose von Magen-Platzierung führte.
Die Kappa-Wert für jeden Test für Auskultation bei 0.484 war am höchsten im Vergleich mit der Brust Röntgenuntersuchungen und der Kappa-Wert war 0,299 für Sonografie und 0,444 für die pH-Analyse (Tabelle 3) .Tabelle 3 Anzahl der korrekte Klassifizierung und die Ergebnisse der Analyse Cohen Kappa
Bewertungsmethode
korrekte Platzierung
Falsche Platzierung

K
p
Radiologie
44 * (93,6)
3 (6.4)
Ultraschall
39 (83,0)
8 (17,0)
0.299
0,018
Auskultation
46 (97,9)
1 (2.1)
0.484
< 0,001
pH-Mess †
32 (86,5)
5 (13,5)
0.444
0,005
* Anzahl (%)
† pH-Messung:.. der Inhalt von 10 Patienten nicht abgesaugt wurden
Ultrasonography die NGT im Halsbereich sichtbar gemacht in 39 (83%) Patienten. Im Magen-Ösophagus-Kreuzung, die Visualisierung der Röhre eine Nasensonde ernährt wurde aufgrund Artefakte, die durch Luft bei 8 Patienten (17%) produziert beeinträchtigt. Das Röhrchen wurde in den Magen in 6 Patienten (12,8%) und das Beschlagen trat bei den verbleibenden 33 Patienten direkt sichtbar gemacht; Diese Ergebnisse waren aufgrund von Gaszwischen (Tabelle 4) .Tabelle 4 Die Ergebnisse der Sonografie
Site
Visualisierung von Rohr Bei
Fogging
Neck
39 * ( 83.0)
Magen-Ösophagus
Kreuzung
8 (17,0)
Magen
6 (12,8)
33 (70,2)
* Anzahl (%). Reise Beiträge
Auskultation könnte für diejenigen, verwechselt werden mit der richtigen Platzierung des NGT verbunden, weil bronchic Insertion Gurgeln wahrgenommen in der Magenbereich führen kann. Metheny et al. Haben berichtet, dass
Auskultation eine Genauigkeit von 34,4% hat zum Verifizieren der Platzierung eines NGT [8]. In einer Notaufnahme Einstellung, die oft laut, ein Hilfsverfahren Tubusplatzierung der Überprüfung erforderlich ist. In einer Studie von Turgay
et al.
Von 44 Patienten auf der Intensivstation, eingesetzt, um eine Krankenschwester, die NGT und überprüft die Platzierung des Rohres durch Auskultation und pH-Messung. Auskultation Magen-Platzierung in 90,9% der Patienten diagnostiziert, während Röntgenuntersuchung zeigte, dass das Rohr in nur 88,6% der Patienten in den Magen war. Allerdings einigten sich die pH-Messung mit Röntgenuntersuchungen in 94,9% der Fälle. So Turgay et al.
Argumentiert, dass der pH-Messung ein genauer und zuverlässiger Test als Auskultation war. Es hat sich auch, dass Nacht pH-Messungen berichtet drastisch die Notwendigkeit der Röntgenuntersuchung [10] zu reduzieren. Aber könnten wir die Tubusplatzierung bei 10 Patienten nicht bestimmen (21,3%), da die Inhalte nicht abgesaugt wurden. In der Notaufnahme Patienten mit niedrigem Bewusstsein, Aspiration von Mageninhalt (auch bei Patienten mit einer Magensonde an Ort und Stelle) war häufig nicht möglich aufgrund entweder Beutel-Ventil-Maskenbeatmung während der Intubation oder das Vorhandensein von großen Mengen an Magen Luft bei Patienten mit Darmverschluss oder paralytischen Darm-Adhäsion. Einige Studie wurde auch berichtet auch, dass der pH-Methode zur Unterscheidung Tubuslage innerhalb der Bronchien oder im Dünndarm bei Patienten mit eingeschränkter Magensäure [13, 14] ungeeignet war. In dieser Studie wurde die komplette Geschichte der Verwendung der Patienten von Medikamenten, wie H2-Blocker, war nicht bekannt. Allerdings pH-Analyse zur Verfügung gestellt falsch negative Ergebnisse in mehreren Fällen bei einem Patienten, einschließlich, die eine Magen Medikamente nahm und wurde wegen Magen-Darm-Blutungen in die Notaufnahme zugelassen, bei einem Patienten, die regelmäßig Lebensmittel und Medikamente durch eine NGT verabreicht wurde, und in ein Patient mit Alkali-Vergiftung. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Überprüfung NGT Platzierung mit dem pH-Methode allein mit Einschränkungen verbunden, und Interpretation dieser Daten sollte eine sorgfältige Prüfung des klinischen Zustands und Krankengeschichte des Patienten erfolgen.
Ultrasonography ist bequem, schnell, nicht-invasive und hat wurde als diagnostisches Untersuchungstechnik seit seiner Einführung weit verbreitet. Es hat fast keine räumliche oder zeitliche Einschränkungen, und seine Wirksamkeit als diagnostisches Werkzeug und Verfahren weltweit etabliert. Vigneau et al.
Einem Doppelblindversuch durchgeführt, bei dem ein Mann, der kurz eingegangen (ca. 2 Stunden) Ausbildung erfolgreich die NGT eingefügt in 33 Intensivstation Patienten. Diese Studie zeigte, dass 97% Sonografie Empfindlichkeit hatten und konnten in kürzerer Zeit als herkömmliche Röntgenuntersuchungen durchgeführt werden. Die Autoren auch vorgeschlagen, dass eine grundlegende Röntgenaufnahme des Thorax sollte [15] unter Verwendung von Ultraschall nicht überprüft werden konnte bei Patienten, bei denen Tubusplatzierung genommen werden. Eine Studie von Chenaitia H. et al.
Fand auch, dass NGT Platzierung leicht durch Sonografie in prehospital managment bestimmt werden konnte [14]. Dies zeigt, dass Sonographie eine mögliche Methode ist die Anordnung der NGT zum Verifizieren.
Die vorliegende Studie eine geringere Genauigkeit für Ultraschall als andere Studien aus mehreren Gründen ergeben. Erstens, weil die Patienten mit einem niedrigen Bewusstseinsniveau in dieser Studie hatten, wurde die Prüfung mit den Patienten in Rückenlage durchgeführt. In den Fällen von adipösen oder übermäßig mobile Patienten, war es schwierig, die NGT im Halsbereich zu posterior beobachten. Weiterhin war es oft schwierig, den gastroösophagealen Übergang oder die NGT direkt im Gastrointestinaltrakt aufgrund des großen Gasvolumen zu visualisieren. Aber auch ohne direkte Visualisierung, Magen- Platzierung des NGT konnte durch Ultraschall bei 33 Patienten (70,2%) durch das Beschlagen prüft werden, die mit der Injektion von physiologischer Kochsalzlösung auftrat. In dieser Studie konnte die hohen positiven prädiktiven Wert von Sonografie sicherlich die Anzahl der Röntgen-Thorax und die Visualisierung der Röhre direkt durch Ultraschall reduziert oder nach dem Wasser und Luft Insufflationen Regeln falsche Platzierung aus. Doch offensichtlich erfordert noch jemand Mann die Bilder und Ausbildung zu interpretieren, um die Prüfung durchzuführen. Eine Einschränkung dieser Studie
beinhaltet die Schwierigkeit der direkt die Genauigkeit der Ultraschalluntersuchungen aufgrund der geringen Anzahl der Fälle von Fehl Einfügungen der NGT Analyse . Für genauere Ergebnisse, wird es erforderlich sein, Untersuchungen an einer größeren Zahl von Patienten in die Zukunft zu führen.
Schlussfolgerungen
Wenn die NGT in einen Patienten mit niedrigem Bewusstsein an eine Notfallzentrale Einsetzen Platzierung kann zunächst überprüft werden Auskultation. Da pH-Analyse des Rohres absaugen nicht möglich bei einigen Patienten ist und unterliegt falsch negativen Ergebnissen in anderen, empfehlen wir nicht, dass diese Methode für sekundäre Verifizierung der Tubusplatzierung verwendet werden. Überprüfen NGT Platzierung mit Ultraschall hat das Potenzial, um Komplikationen zu reduzieren, Zeit zu sparen und unnötige Strahlenbelastung zu reduzieren. Doch für die Fälle, in denen Ultraschall nicht Platzierung der NGT durch direkte Visualisierung oder nach Wasser und Luftinsufflation, Bestätigung mit Röntgen-Thorax notwendig.
Erklärungen
Danksagung
Die Autoren berichten über diese Studie nicht tat überprüfen können erhalten alle außerhalb Finanzierung oder Unterstützung.
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
Im Folgenden sind die Links zu den Autoren ursprünglich eingereichten Dateien für Bilder. 13049_2012_497_MOESM1_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für Abbildung 1 13049_2012_497_MOESM2_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für Abbildung 2 'Originaldatei für Abbildung 3 13049_2012_497_MOESM4_ESM.pdf Autoren 13049_2012_497_MOESM3_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für 4 Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

• Der Nachweis von carcinoembryonales Antigen Boten-RNA im Blut quantitative Echtzeit-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion umkehren mit erneuten Auftretens von Magen adenocarcinoma
• Adipositaschirurgie und T2DM Verbesserung Mechanismen: eine mathematische model