Dopexamine et la noradrénaline contre l'épinéphrine sur la perfusion gastrique chez les patients atteints de choc septique: une étude randomisée [NCT00134212]

Dopexamine et la noradrénaline contre l'épinéphrine sur la perfusion gastrique chez les patients atteints de choc septique: une étude randomisée [NCT00134212]
Résumé Introduction du flux sanguin microcirculatoire, et notamment gut perfusion, est important dans le développement de l'insuffisance d'organes multiples dans choc septique. Nous avons comparé les effets de dopexamine et la norépinéphrine (noradrénaline) avec ceux de l'épinéphrine (adrénaline) sur le débit sanguin de la muqueuse gastrique (GMBF) chez les patients atteints de choc septique. Les effets de ces médicaments sur le stress oxydatif ont également été évalués.
Méthodes
Ce fut une étude prospective randomisée réalisée dans une unité de soins intensifs chirurgicaux chez les adultes répondant aux critères habituels de choc septique. hémodynamique systémique et pulmonaire, GMBF (laser Doppler) et malondialdéhyde ont été évalués juste avant la perfusion de catécholamines (T 0), la pression artérielle dès moyenne (MAP) a atteint 70 à 80 mmHg (T 1), et 2 heures (T 2) et 6 heures (T 3) après T 1. Les médicaments ont été titrés de 0,2 pg kg -1 min -1 avec 0,2 pg kg -1 min -1 incréments toutes les 3 minutes pour l'adrénaline et la noradrénaline, et de 0,5 pg kg -1 min -1 avec 0,5 pg kg -1 min -1 incréments toutes les 3 minutes pour les résultats de dopexamine.
Vingt-deux patients ont été inclus (10 reçu de l'épinéphrine, 12 réception dopexamine-noradrénaline). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes sur le MAP à T 0, T 1, T 2, et T 3. La fréquence cardiaque et le débit cardiaque a augmenté significativement plus avec de l'épinéphrine qu'avec dopexamine-noradrénaline, alors. GMBF a augmenté significativement plus avec dopexamine-noradrénaline qu'avec l'épinéphrine entre T 1 et T 3 (valeurs médianes 106, 137, 133, et 165 contre 76, 91, 90, et 125 unités de flux par rapport à T 0, T 1, T 2 et T 3). Malondialdehyde similaire a augmenté dans les deux groupes entre T 1 et T 3.
Conclusion
Dans le choc septique, à des doses qui ont provoqué le même effet sur MAP, dopexamine-noradrénaline GMBF amélioré plus que l'épinéphrine a fait. Aucune différence n'a été observée sur le stress oxydatif.
Présentation
Dans le choc septique, lorsque le volume de réanimation ne parvient pas à rétablir la pression artérielle moyenne (PAM), les catécholamines comme la dopamine, la dobutamine, l'épinéphrine (adrénaline), ou norépinéphrine (noradrénaline) sont utilisé, seul ou en combinaison [1-3]. Leur efficacité reflète principalement leur cardiaque et actions vasculaires, mais leur capacité à moduler la production induite par le sepsis d'espèces réactives de l'oxygène peuvent également participer [4]. Néanmoins, si elles permettent généralement MAP normalisation, ils peuvent laisser les flux du sang régional altérée, en particulier perfusion hépatosplanchnique, ce qui contribue à une défaillance multiviscérale [5, 6].
Dopexamine est un analogue structural et synthétique de la dopamine qui exerce une vasodilatation systémique par la stimulation de β 2 adrénergiques et périphérique DA 1 et DA 2 récepteurs, et de faibles propriétés inotropes par la stimulation de la β 1 adrénergiques. Ce profil pharmacologique pourrait rendre l'utilisation de dopexamine intéressante en combinaison avec la noradrénaline pour améliorer les deux hémodynamique systémique et le débit sanguin microcirculatoire, notamment gut perfusion. De plus chez les rats, la dopexamine a été démontré que, pour exercer un effet protecteur contre les espèces réactives de l'oxygène générés par une administration intraveineuse de la xanthine oxydase suivie de la xanthine [7]. Le principal objectif de la présente étude était donc de comparer les effets de la combinaison de dopexamine et la noradrénaline avec ceux d'épinéphrine seul sur gastrique flux sanguin de la muqueuse (GMBF). Les effets de ces médicaments sur le stress oxydatif ont également été évalués. Matériaux et méthodes
Protocole et approbation
Le protocole a été approuvé par le comité d'examen institutionnel pour la recherche humaine de notre hôpital (Comité Consultatif de Protection des Personnes Dans la Recherche Biomédicale de Rennes) le 5 Septembre e 2001 (numéro de référence: 01 /34-355). L'étude était prospective, randomisée, ouverte et marquée, et a été réalisée sur deux groupes parallèles. Elle a été réalisée dans une chirurgie unité de soins intensifs de 21 lits dans un hôpital universitaire. Le consentement éclairé a été obtenu à partir de chaque patient ou proche parent
patients de critères d'inclusion
adultes âgés de plus de 18 ans ont été incluses si elles remplies ce qui suit:..
(1) La preuve de l'infection
(2) au moins trois des critères suivants: température plus de 38,0 ° C ou inférieure à 36,5 ° C, fréquence respiratoire plus de 20 respirations par minute ou de la pression artérielle en CO 2 (PaCO 2) moins 32 mmHg ou la ventilation mécanique, la fréquence cardiaque de plus de 90 battements par minute, de globules blancs comptent plus de 12.000 par mm 3 ou inférieur à 4000 par mm 3.
(3) au moins deux des critères suivants: le lactate de plasma de plus de 2 mmol par litre ou acidose métabolique inexpliquée (pH < 7,3), l'hypoxémie définie par une pression artérielle en oxygène (PaO 2) à moins de 70 mmHg à l'air ambiant ou un rapport de PaO 2 à oxygène inspiré fractionnaire (FiO 2) de moins de 280 mmHg (soit moins de 200 mmHg si la pneumonie était la source de la septicémie) ou un besoin de ventilation mécanique, la production d'urine moins de 30 ml par heure pendant au moins 2 heures malgré un défi fluide d'au moins 500 ml, une numération plaquettaire inférieure à 100 000 par mm 3 ou une baisse de 50% par rapport à une valeur précédente ou coagulopathie inexpliquée (temps de prothrombine inférieur à 60% et élevées fibrine produits de dégradation plus de 10 pg par ml).
(4) pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg malgré une charge volumique optimale définie par une pression capillaire pulmonaire de plus de 14 mmHg.
critères non-inclusion
femmes enceintes et les patients qui avaient des antécédents de l'œsophage ou d'une maladie gastrique ne sont pas inclus; ni étaient des patients ayant des antécédents de l'œsophage ou de la chirurgie gastrique
collecte de données à l'inclusion
Les données suivantes ont été enregistrées à l'inclusion:. caractéristiques générales (âge, poids, taille et sexe); gravité de la maladie évaluée par les signes vitaux, aiguë simplifié Physiology Score II (SAPS II), et défaillance séquentielle d'organes d'évaluation (SOFA) Partition; et les interventions, y compris les médicaments administrés, le volume de la perfusion de fluide pendant les 24 heures précédentes, et les conditions de ventilation mécanique. En outre, des échantillons de sang ont été prélevés pour des analyses hématologiques et biochimiques et les cultures de sang, et des échantillons à partir du site de l'infection ont été collectées systématiquement.
Variables étudiées
hémodynamique systémiques et pulmonaires
Tous les patients avaient un cathéter artériel (Seldicath 4F 3874 13; Plastimed Laboratories, Saint-Leu-la-Forêt, France) et un cathéter artériel pulmonaire (ref 831F35;. Baxter Healthcare Corporation, Irvine, CA, USA) connecté à un moniteur (7000 /SC 9000XL, Siemens-Elema AB , Solna, Suède) permettant des mesures de la fréquence cardiaque et la pression artérielle (systolique et les pressions artérielles systémiques diastolique, la pression auriculaire droite, systolique et diastolique pressions artérielles pulmonaires, et la pression capillaire pulmonaire). L'étalonnage a été effectué en se référant à la ligne axillaire doux. la pression capillaire pulmonaire a été mesurée à la fin de l'expiration. Le débit cardiaque a été mesuré par thermodilution en triple avec 10 ml de glace froide (moins de 5,0 ° C), une solution de glucose à 5% par injection de manière asynchrone avec le cycle respiratoire. MAP et moyenne pression artérielle pulmonaire, le volume systolique et les résistances vasculaires systémiques et pulmonaires ont été calculées à partir des formules standard
gastrique flux sanguin de la muqueuse
GMBF a été évaluée avec un débitmètre laser Doppler (Periflux PF3;. Perimed, Stockholm, Suède ) comme décrit précédemment [8, 9]. En bref, la lumière laser est effectuée et transmise au tissu par une fibre optique (sonde 324). Deux signaux sont disponibles pour l'enregistrement externe. Un signal est proportionnel au nombre et à la vitesse des hématies qui se déplacent dans le volume mesuré (environ 1 mm 3) et l'autre permet de déterminer si la sonde optique est en contact avec la surface appropriée du tissu. La valeur de débit est exprimée en unités de flux relatif (unités de perfusion). L'étalonnage a été effectuée par rapport à une solution standard en latex avant le début des mesures, tel que recommandé par le fabricant. Puis la sonde laser Doppler a été poussé à travers le nœud coulant dans l'estomac, la position en cours de vérification avec des rayons X. Tous les patients avaient simultanément un tube nasogastrique aspiration à -60 mmHg. Le signal laser Doppler a été enregistré sur un ordinateur. Un soin particulier a été pris pour assurer un contact persistant entre la sonde et la muqueuse gastrique. Le rapport entre GMBF et le débit cardiaque a été calculée
gaz du sang et le lactate artériel
artérielles et les gaz du sang veineux mêlé. On a déterminé à partir d'échantillons prélevés dans des conditions anaérobies dans des seringues en plastique héparinisés par l'artère et l'orifice distal du cathéter d'artère pulmonaire, respectivement, . Les échantillons ont été analysés dans les 15 minutes par un co-oxymètre (Abl 725; Radiometer, Copenhague, Danemark) pour déterminer artérielle et la tension d'oxygène du sang veineux mêlé et la saturation, ainsi que la concentration artérielle de lactate (dosage enzymatique). Arterial et teneur en oxygène du sang veineux mêlé, l'apport d'oxygène, et la consommation d'oxygène ont été calculées à partir des formules standard.
Stress oxydatif
Le stress oxydatif a été évalué par rapport aux niveaux de malondialdéhyde plasma, comme un indice de la peroxydation lipidique induite par la génération de radicaux libres. Les concentrations de malondialdéhyde ont été estimées par un test colorimétrique avec thiobarbiturate [10]. Après la précipitation de la protéine avec un mélange d'acide phosphotungstique et l'acide sulfurique, le surnageant a été mis en incubation avec thiobarbiturate pendant une heure à 90 ° C. thiobarbiturate substances réactives ont ensuite été extraites avec du n-butanol et l'absorbance a été contrôlée à 535 nm. Les concentrations ont été calculées à partir d'une courbe d'étalonnage obtenue par l'hydrolyse acide d'une solution de 1,1,3,3-tétraméthoxypropane, générant des concentrations standard de malondialdéhyde. Des normes ont été ensuite traitées avec thiobarbiturate réactif et extrait avec du n-butanol de la même manière que les échantillons inconnus. La valeur normale de malondialdéhyde chez des sujets sains était inférieur à 4 pmol par litre. Protocole et traitements
Experimental
Dès que les critères d'inclusion ont été vérifiés et le consentement éclairé ont été obtenus, les mesures de base ont été réalisées, y compris systémique et pulmonaire ont été établis hémodynamique et GMBF, et des échantillons de sang (T 0). Les réglages du ventilateur étaient adaptées à chaque patient de manière à atteindre une saturation du sang artériel en oxygène supérieure à 90% et une pression de plateau inférieure à 30 cm H 2O. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit l'épinéphrine seul ou une combinaison de dopexamine et la noradrénaline. L'imprévisibilité de la randomisation a été garantie par deux procédures spécifiques: la liste de randomisation, générées par un ordinateur, a été équilibrée en utilisant l'inégalité de taille des blocs et de la randomisation d'un patient a été effectuée par un pharmacien indépendant. traitements de l'étude ont été administrés avec une seringue automatique à travers l'orifice intermédiaire du cathéter de l'artère pulmonaire. Les médicaments ont été titrés de 0,5 pg kg -1 min -1 avec 0,5 pg kg -1 min -1 incréments toutes les 3 minutes pour dopexamine et de 0,2 ug kg -1 min -1 avec 0,2 pg kg -1 min -1 incréments toutes les 3 minutes pour la noradrénaline et l'adrénaline, jusqu'à MAP atteint 70 à 80 mmHg. Le cas échéant, la dopexamine norépinéphrine et les doses ont été ajustées à l'aide du débit cardiaque selon l'algorithme de la figure 1. Lorsque MAP était supérieure à 80 mmHg, la dose d'épinéphrine ou de la norépinéphrine a été ajustée pour permettre la diminution de MAP entre 70 et 80 mmHg. Une fois que le PAM cible avait été obtenue, le traitement a été maintenu aux mêmes doses, et les mêmes mesures que dans la ligne de base ont été effectuées (T 1). Aucun ajustement de la perfusion de fluide ou la ventilation mécanique a été autorisé au cours de cette période d'étude en premier (à savoir entre T 0 et T 1). Les mêmes variables ont été mesurées deux heures (T 2) et six heures (T 3) plus tard. Au cours de cette seconde période d'étude (qui est, entre T 1 et T 3), le chargement de fluide et des doses de catécholamines ont été ajustés pour maintenir une pression capillaire pulmonaire de plus de 14 mmHg et MAP entre 70 et 80 mmHg , respectivement. La figure 1 algorithme d'adaptation de doses dans les deux groupes. MAP, la taille de l'échantillon de l'estimation de l'échantillon de la taille de la pression artérielle moyenne. A été fondée sur les données de GMBF de notre étude précédente, dans lequel l'écart type de GMBF était de 160 unités à l'inclusion [9]. Dans le protocole proprement dit, 20 patients ont été prévus pour être inclus de manière à détecter une différence entre les deux groupes de 240 unités avec une erreur de type I de 5% et une puissance de 95%. Analyse statistique L'analyse statistique
a été réalisée avec SAS V8.02 de logiciels statistiques (SAS Institute, Cary, NC, USA). Les données sont présentées sous forme de moyennes ± SD pour les variables normalement distribuées et que les médianes (25e - 75e centiles de) pour les variables non normalement distribuées. L'homogénéité de prétraitement (T 0) valeurs moyennes entre les groupes a été testé avec t
test de Student ou le rang de test de somme de Wilcoxon en cas de besoin. Les comparaisons de traitement des valeurs moyennes entre les groupes au cours de la deuxième période d'étude (qui est, entre T 1 et T 3) ont été réalisées avec un double sens (temps, traitement) analyse de covariance (modèle mixte), le l'analyse étant ajustée sur des valeurs de référence. Dans le cas d'une interaction significative le temps de traitement, l'effet du traitement a été évaluée par le temps du temps par une analyse de covariance à sens unique ajustée de manière similaire aux valeurs de référence. Pour les variables non distribuées normalement un non-paramétrique d'analyse des mesures répétées, également ajusté sur les valeurs de référence (modèle mixte), a été effectuée sur des données classées. Pour toutes les analyses, p
< Résultats de 0,05 a été considérée comme significative.
Un total de 22 patients ont été randomisés (10 ont reçu l'adrénaline, et 12 ont reçu dopexamine-noradrénaline) entre 25 e Mars 2002 et le 17 e Mars 2004. deux patients (un dans chaque groupe) ont été exclus de l'analyse sur le critère principal en raison de l'emplacement inadéquat de la sonde laser Doppler, et deux patients (un dans chaque groupe) ne pouvaient pas être étudiés à T 3 en raison de la nécessité d'une prise en charge chirurgicale rapide pour contrôler la source de la septicémie.
caractéristiques générales des patients de l'étude à l'inclusion
Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes d'âge, poids, taille, sex ratio, SAPS II, SOFA, volume de perfusion de fluide au cours des 24 heures précédentes et des conditions de ventilation mécanique (tableau 1). L'origine de la septicémie était péritonite essentiellement (six patients dans le groupe d'épinéphrine et neuf patients dans le groupe dopexamine-noradrénaline). L'infection n'a pas été microbiologiquement documentée chez un patient dans le groupe de l'adrénaline et chez deux patients dans le groupe dopexamine-noradrénaline. Les taux de mortalité au jour 28 et 90 étaient 10/03 (30%) et 10/04 (40%), respectivement, dans le groupe de l'épinéphrine, et 12/02 (17%) et 12/03 (25%), respectivement, dans les 1 caractéristiques générales dopexamine-noradrénaline group.Table des patients de l'étude à l'inclusion
Paramètre
épinéphrine (n = 10
)

dopexamine-noradrénaline (n = 12
)
p
âge, années
67 ± 13
65 ± 10
0,797
Poids, kg
79 ± 15
77 ± 14
0,735
Hauteur, cm
169 ± 9
168 ± 9
0,855
Sex-ratio, M /F
8/2 9/3

1.00
Le score SAPS II
56 ± 17
52 ± 15
0,567
SOFA Score
10 ± 4
10 ± 3
0,919
infusiona Fluid, ml
2.430 ± 980
2,521 ± 1,218 0,973

PaO2 /FiO2,%
268 ± 103
191 ± 104
0,097
PEEPb, cmH2O
6
7 ± 2
aLe correspond à la quantité de liquide infusé au cours des 24 heures précédentes; Les données de bLe applique un et quatre patients dans les groupes d'épinéphrine et dopexamine-noradrénaline, respectivement. sont des moyennes ± SD ou le nombre de patients. FIO2, fraction d'oxygène inspiré; PaO2, pression artérielle en oxygène; PEEP, fin de pression positive expiratoire; SAPS II, Acute Physiology Score simplifié II; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment
La médiane. (25 - centiles de 75e) délai entre la randomisation et la stabilisation du MAP au niveau cible était de 60 minutes (50 - 80 minutes) et 70 minutes (60 - 140 minutes) dans l'épinéphrine et les groupes dopexamine-noradrénaline, respectivement (p = 0,078
). doses de catécholamines médians (kg ug -1 min -1) dans les trois temps de l'enquête étaient de 0,17 (0,14 à 0,19) à T 1, 0,19 (0,14 à 0,24) à T 2 et 0,19 (0,18 au 0,21) à T 3 pour épinéphrine, 0,51 (0,48 à 0,53) à T 1, 0,51 (0,49 à 0,53) à T 2 et 0,51 (0,50 à 0,55) à T 3 pour dopexamine, et 0,20 (0,11 à 0,60) à T 1, 0,20 (0,12 au 0,69) à T 2 et 0,18 (0,11 à 0,74) à T 3 pour noradrénaline.
Effets des traitements sur les paramètres systémiques et pulmonaires hémodynamique et oxygénation
Au départ, il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes selon la variable a été considérés (tableau 2). Il n'y avait pas de différence significative dans MAP entre les deux groupes à T 1, T 2, et T 3. La fréquence cardiaque et le débit cardiaque a augmenté significativement plus avec de l'épinéphrine qu'avec dopexamine-noradrénaline entre T 1 et T 3 (+ 5%, p
= 0,023 pour un effet de traitement, et + 13%, p
= 0,039, respectivement). De même, l'apport d'oxygène et de la consommation d'oxygène ont augmenté beaucoup plus avec de l'épinéphrine qu'avec dopexamine-noradrénaline entre T 1 et T 3 (+ 17%, p
= 0,009 pour un effet de traitement, et + 34%, p
= 0,001, respectivement) .Table 2 Effets de l'épinéphrine et dopexamine-noradrénaline sur l'hémodynamique, les paramètres d'oxygénation et de la muqueuse gastrique du flux sanguin
Parameter

Group

T0

T1

T2

T3

p
(Effet du temps)
p
(effet du traitement)
p
(interaction)
MAP, mmHg
E
52 ± 7
81 ± 5
78 ± 4
87 ± 13
0,225
0,232
0,224
D-N
56 ± 8
79 ± 8
80 ± 9
80 ± 13
RAP, mmHg
E
11 ± 3
13 ± 3
12 ± 3
10 ± 3
0,028
0,597
0,987
D-N
12 ± 3
13 ± 5
12 ± 3
10 ± 4
MPAP, mmHg
E
23 ± 3
29 ± 6
29 ± 4
27 ± 5
0,289
0,141
0,453
D-N
27 ± 6
31 ± 8
28 ± 6
27 ± 7
GCP, mmHg
14 ± 4
15 ± de E 3
15 ± 4
14 ± 3
0,201
0,268
0,342
D-N
15 ± 4
16 ± 6
14 ± 4
12 ± 4
HR, battements /min
E
94 ± 18
114 ± 24
113 ± 12
115 ± 14
0.991
0,023
0,699
D-N
102 ± 17
108 ± 21
109 ± 19
109 ± 18
SV, ml
E
68 ± 30
92 ± 39
87 ± 36
81 ± 33
0,032
0,531
0,334
D-N
67 ± 21
81 ± 26
81 ± 18
78 ± 21
CO, l /min
E
6,2 ± 2,4 10,1 ± 3,8

9,8 ± 4,1 9,2 ± 3,4

0,115
0,039
0,454
D-N
6.8 ± 2.2
8,6 ± 2,7 8,8 ± 2,1

8,4 ± 2,6
SVR, dyne.s /cm5
E
588 ± 188 635 ± 335

666 ± 400
803 ± 438
0,006
0,743
0,141
D-N
621 ± 412 722 ± 417

672 ± 275 746 ± 353

PVR, dyne.s /cm5
E
142 ± 84 122 ± 78

145 ± 103
143 ± 111
0,126
0,419 0,295

D-N
198 ± 207
175 ± 166
128 ± 40
164 ± 77
DO2, ml /min
E
624 ± 246
1142 ± 442
1.160 ± 518
1163 ± 415
0,500
0,009
0,918
D-N
701 ± 220
967 ± 306
1021 ± 275
968 ± 318
VO2, ml /min
E
180 ± 46
275 ± 89 286 ± 53

250 ± 81
0,533
0,001
0,527
D-N
204 ± 60
178 ± 78
206 ± 95
219 ± 108
GMBF, pu
E
76 (61-107)
91 (62-136)
90 (72-133)
125 (90-160)
0,084
0,048
0,913
D-N
106 (93-157)
137 (99-198)
133 (114-158)
165 (124-190)
GMBF /CO, pu l-1 min-1
E
18 (9-20)
11 (7-17)
15 (6-17)
15 (11-18)
0,128
0,015
0,686
D-N
15 (10-20)
17 (11-25)
15 (10-23)
18 (11-39)
Les données sont présentées comme moyen SD ± pour les variables normalement distribuées et que les médianes (25e centiles 75e) pour les variables non normalement distribuées. p
valeurs sont celles données par les deux sens (temps, traitement) analyse de covariance, l'analyse étant ajustée sur les valeurs de référence (modèle mixte) pour les variables normalement distribuées ou un non-paramétrique d'analyse des mesures répétées, et également ajusté sur les valeurs de référence (modèle mixte), effectuée sur des données classées, pour les variables non normalement distribuées. CO, le débit cardiaque; D dopexamine; DO2, l'apport d'oxygène; E, de l'épinéphrine; GMBF, gastrique flux sanguin muqueux; HR, la fréquence cardiaque; MAP, la pression artérielle moyenne; MPAP, signifie la pression artérielle pulmonaire; N, noradrénaline; GCP, la pression capillaire pulmonaire; PU, unités de perfusion; PVR, résistances vasculaires pulmonaires; RAP, la pression auriculaire droite; SV, le volume de la course; SVR, résistances vasculaires systémiques; VO2, la consommation d'oxygène. Le plus Effets des traitements sur GMBF et sur le rapport entre le débit cardiaque et GMBF
Au départ il n'y avait pas de différence significative dans GMBF ou du rapport entre GMBF et le débit cardiaque entre les deux groupes (tableau 2 ). GMBF a augmenté significativement plus avec dopexamine-noradrénaline qu'avec l'épinéphrine (médianes 106, 137, 133, et 165 par rapport à 76, 91, 90, et 125 unités de flux par rapport à T 0, T 1, T 2, et T 3,; p = 0,048
pour effet de traitement; Figure 2, en haut). Le rapport entre GMBF et le débit cardiaque diminue avec l'adrénaline, alors qu'il n'a pas changé avec dopexamine-noradrénaline entre T 1 et T 3 (p = 0,015
pour effet de traitement; la figure 2, en bas). Figure 2 Evolution de la muqueuse gastrique, l'écoulement sanguin (GMBF) et le rapport entre GMBF et le débit cardiaque. T0, juste avant la perfusion de catécholamines; T1, la pression artérielle dès moyenne atteint 70 à 80 mm Hg; T2, 2 heures après T1; T3, 6 heures après T1. Les données sont présentées comme boxplots. Effets de CO, de débit cardiaque. Des traitements sur artérielle concentration de lactate et le stress oxydatif
Au départ, il n'y avait pas de différence significative dans le lactate artériel et les concentrations de malondialdéhyde entre les deux groupes. Arterial lactate augmente avec l'adrénaline, alors qu'il n'a pas changé avec dopexamine-noradrénaline entre T 1 et T 3 (p
< 0,001 pour effet de traitement; la figure 3, en haut). Malondialdehyde similaire a augmenté dans les deux groupes entre T 1 et T 3 (p = 0,048
pour un effet de temps; p = 0,542
pour effet de traitement; la figure 3, en bas). Figure 3 Evolution des concentrations de lactate artérielle et malondialdéhyde. T0, juste avant la perfusion de catécholamines; T1, la pression artérielle dès moyenne atteint 70 à 80 mm Hg; T2, 2 heures après T1; T3, 6 heures après T1. Rapport de données sont présentées comme boxplots.
La principale conclusion de notre étude est que chez les patients souffrant de choc septique, au même niveau de MAP, dopexamine-noradrénaline améliorée GMBF plus épinéphrine n'a.
En ce qui concerne hémodynamique systémique, taux d'adrénaline induite par une plus grande cardiaque, le débit cardiaque, la livraison de l'oxygène et la consommation d'oxygène que la combinaison de dopexamine et la noradrénaline. Ces effets expriment la β forte bien connue stimulation 1-adrénergiques induite par l'épinéphrine [2] et les effets cardiaques et vasculaires plus équilibrés induits par la combinaison de dopexamine et la noradrénaline. L'épinéphrine a également induit une augmentation significative de lactate artérielle, comme cela a déjà été démontré chez les patients atteints de choc septique [9, 11, 12]. Cet effet peut résulter de l'hypoxie splanchnique [12, 13]. Cependant, l'épinéphrine pourrait également augmenter le lactate artériel indépendamment d'un défaut d'oxygénation cellulaire par stimulation de la cellule du muscle squelettique Na +, K + - ATPase, ce qui accélère la glycolyse aérobie et par conséquent la production de lactate [14].
l'effet des catécholamines sur la perfusion hépatosplanchnique des patients septiques reste controversée, en fonction de la méthode utilisée pour évaluer la perfusion, la région étudiée (étendue par rapport à la zone limitée) et la sévérité des patients (sepsis, sepsis sévère ou choc septique) . En effet, au cours de la perfusion de dopexamine septicémie et un choc septique augmentation du flux sanguin splanchnique, mais la contribution fractionnée du débit sanguin régional à un débit cardiaque diminué ou est restée inchangée [15, 16]. Chez les patients présentant un choc septique, dopexamine seul ou en combinaison avec un autre catécholamines soit n'a pas changé la muqueuse gastrique pH [16, 17] ou augmenté, il [18], mais ne modifie pas la muqueuse-artérielle gastrique pCO 2 gradient [17] . Lors de l'utilisation d'une méthode originale pour évaluer la perfusion de la muqueuse gastro-intestinale (réflectance spectrophotométrie), infusion de dopexamine a été montré pour améliorer nettement la saturation de l'hémoglobine en oxygène de la muqueuse gastrique [17]. Cependant, ces résultats ont été observés dans des études non contrôlées. Lorsque les patients atteints de choc septique préalablement traités par la noradrénaline ont été randomisés pour recevoir soit dopexamine ou dobutamine, la muqueuse gastrique-artérielle pCO 2 gradient a été amélioré de façon similaire dans les deux groupes [19]. des résultats contradictoires similaires existent sur les effets de l'adrénaline sur la perfusion intestinale dans le sepsis. perfusion épinéphrine a été trouvé pour diminuer le débit sanguin splanchnique, diminuer la muqueuse gastrique pH, et d'augmenter la muqueuse gastrique-artérielle pCO 2 gradient [15]. Toutefois, deux études ont montré que GMBF, évaluée comme dans notre étude par laser-Doppler, augmenté pendant la perfusion d'adrénaline chez les patients présentant un choc septique [8, 9].
Dans la présente étude, à la fois l'adrénaline et la combinaison de dopexamine et noradrénaline a augmenté durablement GMBF, mais cet effet était plus prononcé avec la combinaison de dopexamine et la noradrénaline. Le rapport entre GMBF et le débit cardiaque a diminué pendant la perfusion d'adrénaline, alors qu'il n'a pas changé pendant la perfusion de dopexamine-noradrénaline. En effet, par rapport à la dopexamine norépinéphrine, l'augmentation du débit cardiaque permise par l'épinéphrine n'a pas été totalement distribué à la muqueuse gastrique, comme le montre une augmentation marquée de la résistance de la muqueuse gastrique estimée (MAP sur le rapport GMBF = + 41% entre T 0 et T 1). Dans le groupe dopexamine-noradrénaline, la résistance estimée de la muqueuse gastrique n'a augmenté que légèrement (+ 9% entre T 0 et T 1), supportant l'hypothèse d'une vasodilatation induite dopexamine qui contrecarré la vasoconstriction induite par la noradrénaline. Ces résultats sont en accord avec ceux d'études expérimentales effectuées chez le rat septiques démontrant, par vidéomicroscopie, une amélioration de la circulation sanguine intestinale muqueuse au cours dopexamine perfusion [20, 21]. Nos résultats doivent être interprétés à la lumière de la limitation de la technique laser Doppler. En effet, cette technique ne tient pas compte de l'hétérogénéité du flux sanguin microvasculaire (une caractéristique majeure de troubles de la microcirculation induite par sepsie), car cette technique mesure la vitesse moyenne de tous les navires compris dans le volume étudié [22, 23]. Néanmoins, nos résultats suggèrent que cette technique est adaptée pour évaluer les variations de débit sur le territoire étudié sous diverses interventions pharmacologiques.
La production excessive d'espèces réactives de l'oxygène au cours de la septicémie peuvent être impliqués dans des dommages cellulaires [24, 25]. Une récente étude réalisée chez des patients gravement malades a montré une augmentation significative du stress oxydatif, comme évalué par les concentrations plasmatiques de substances acides réactifs thiobarbiturique, à la fois chez les patients présentant un syndrome de réponse inflammatoire systémique et l'insuffisance d'organes multiples et non-survivants [26]. Chez le rat, les espèces réactives de l'oxygène générés par une administration intraveineuse de la xanthine oxydase suivie de la xanthine ont induit une insuffisance circulatoire avec un taux de 20% [5] de survie. Lorsque les animaux ont été prétraités par des doses croissantes de dopexamine, la survie a été améliorée de 70%. Dans notre étude, la production de malondialdéhyde similaire a augmenté dans les deux groupes et on n'a pas trouvé d'influence de dopexamine sur la production d'espèces réactives de l'oxygène.
Conclusion
Dans le choc septique, à des doses qui ont provoqué le même effet sur MAP , dopexamine-noradrénaline GMBF amélioré plus que l'épinéphrine a fait. Aucune différence n'a été observée sur le stress oxydatif. Nos résultats suggèrent que la combinaison de dopexamine et la noradrénaline pourrait être une alternative intéressante dans le traitement des troubles hémodynamiques observés dans le choc septique.
Messages clés

Dans le choc septique, à des doses qui ont provoqué le même effet sur la pression artérielle moyenne, une meilleure circulation sanguine de la muqueuse gastrique dopexamine-noradrénaline plus de l'adrénaline a fait.

la combinaison de dopexamine et la noradrénaline pourrait être une alternative intéressante dans le traitement des troubles hémodynamiques observés dans le choc septique.

abréviations
GMBF:
GMBF = la muqueuse gastrique du flux sanguin
MAP:
MAP = pression artérielle moyenne