La chirurgia per cancro gastrico in un paziente con iperammoniemia non cirrotico: un intervento chirurgico caso report

per cancro gastrico in un paziente con iperammoniemia non cirrotico: un caso
Abstract
Riportiamo un caso di cancro gastrico in un paziente con iperammoniemia non cirrotico secondaria ad uno shunt portacaval spontanea. Il paziente, un maschio di 69 anni, aveva più di 40 anni di dolori addominali. Su gastroscopia, 2,0 × 1,5 cm ulcere sollevamento irregolari sono stati visti sulla piccola curvatura dello stomaco, e la biopsia dei tessuti ha rivelato adenocarcinoma scarsamente differenziato. La sua iperammonemia stato trovato su celiaca angiografia essere dovuto alla formazione di uno shunt portacaval spontanea. Imaging ha rivelato alcuna evidenza di cirrosi o di ipertensione portale. Il paziente in ultima analisi, ha subito una gastrectomia distale e anastomosi gastroduodenale; lo shunt portacaval spontanea è stata lasciata non trattata. Dopo l'intervento, non ci sono state complicanze a breve termine, come perdite anastomotica, stenosi, o sanguinamento, e il livello di ammoniaca nel sangue del paziente sono scesi a nel range di normalità. gastrectomia radicale senza splenectomia o la chiusura dello shunt anomalo sia fattibile per il trattamento del cancro gastrico in un paziente con iperammoniemia non cirrotici.
Parole
spontanea portacaval shunt cancro gastrico Iperammonemia gastrectomia Sfondo
Iperammonemia è associata ad alta la morbilità e la mortalità perioperatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia gastrica. Le indicazioni operative sono difficili da determinare per i pazienti affetti da cancro gastrico con iperammoniemia. Riportiamo un caso di trattamento chirurgico per cancro gastrico in un paziente con iperammoniemia. Presentazione
Caso
A 69-year-old man con una storia di iperammoniemia presentato il primo ospedale della Cina Medical University con più di 40 anni di dolori addominali. Questo disagio è stato descritto come privo di schema regolare o relazione alla dieta ed è stato un po 'sostituito da omeprazolo orale. Ha subito gastroscopia in un ospedale locale che ha rivelato 2,0 × 1,5 cm ulcere sollevamento irregolari nella piccola curvatura dello stomaco. Il tessuto è stato friabile, dissanguato facilmente, e aveva un aspetto sporco-muschio e circonda l'edema della mucosa. E, peristalsi non era stato presente. Tissue biopsia ha rivelato adenocarcinoma scarsamente differenziato.
La sua storia medica includeva ipertensione per 20 anni e la malattia coronarica per più di 10 anni. Due anni prima, il paziente era stato diagnosticato con uno shunt portacaval spontanea con mal di testa ricorrenti e una concentrazione di ammoniaca nel sangue estremamente elevata. Non aveva storia di diabete, epatite cronica, o la tubercolosi e senza storia chirurgico o un trauma.
Il paziente era in buone condizioni generali. I suoi segni vitali sono stabili e il suo peso è rimasto stabile. La sua pelle e le mucose non erano ittero sclerali. Non aveva palme fegato o ragno angiomata. Il suo addome era piatta e simmetrica, senza onda peristaltica, o caput medusae. Aveva intestinale normale suona senza succussione spruzzi o mormorio vascolare e nessun dolore addominale o con rimbalzo tenerezza. No di massa è stato palpato nel fegato o la milza. Non c'era ottusità spostamento. Esame
laboratorio non ha dimostrato l'anemia e un antigene carboidrato 19-9 (CA 19-9) di 55.73 U /mL (range di riferimento 0 a 27 U /mL). concentrazione di ammoniaca nel sangue del paziente era 123 micromol /L, che era significativamente più alta rispetto al limite superiore della norma (range di riferimento 9-33 mmol /L). Altri valori di laboratorio sono stati nel range di normalità.
Avanzato tomografia computerizzata tridimensionale (3D-CT) ha mostrato un ispessimento della parete gastrica, una superficie mucosa irregolare, e la formazione di ulcere gastriche l'angolo. Ci sono stati chiari confini tra le aree ispessite e normali della parete gastrica. La superficie sierosa gastrica era liscia. TAC senza mezzo di contrasto ha dimostrato uno strato parietale ispessito con un valore di circa 36 unità Hounsfield, che ha aumentato dopo il miglioramento. Non c'era l'allargamento dei linfonodi nelle aree peri-gastrico o peri-aortica, tra cui la parete posteriore addominale e la vena cava inferiore, e non anomala densità dei tessuti molli nel peritoneo, omento, o mesentere. Sulla non corretta CT, più ipodensità rotonde sono stati osservati nel fegato. Color Doppler a ultrasuoni non ha dimostrato anomalie nella cistifellea, la milza o il pancreas. Addominale aortico CT ha mostrato che le pareti dell'aorta addominale, arterie iliache comuni bilaterali, e le arterie iliache interne bilaterali non erano lisce, e multiple calcificazioni puntiformi sono stati visti nelle pareti vascolari locali. Non c'era alcun significativo restringimento del lume. Il tronco celiaco e rami dell'arteria mesenterica superiore, arterie renali bilaterali, e le arterie mesenterica superiore erano normali (Figura 1). Figura 1 addominale CT aortica. (A) dell'aorta addominale. (B) Diritto comune arteria iliaca. (C) a sinistra arteria iliaca comune. (D) a destra arteria iliaca interna. (E) a sinistra arteria iliaca interna. (F) Diritto iliaca esterna arteria. (G) Sinistro iliaca esterna arteria. (H) destro dell'arteria renale. (I) ha lasciato dell'arteria renale.
Dopo la discussione nel reparto oncologia chirurgica, il paziente è stato sottoposto ad angiografia celiaca. Durante la procedura, abbiamo osservato una comunicazione anomala della vena mesenterica superiore con la vena spermatica, che ha dimostrato l'allargamento compensativo e una direzione derivazione anomala dalla vena porta alla vena mesenterica superiore, vena spermatica, vena renale sinistra, e la vena cava inferiore. Dopo la puntura di successo della vena femorale destra usando la tecnica di Seldinger, un filo guida super-liscio con una Cobra punta (Terumo Interventional Systems, Somerset, NJ, USA) è stata avanzata alla vena renale sinistra, poi nella vena porta via lo shunt anormale. vena porta e superiore vena mesenterica angiografia è stata effettuata utilizzando una siringa ad alta pressione, con regolare erogazione di mezzo di contrasto. Nessuna chiara la stenosi è stata vista (Figura 2). Pertanto, questo shunt anormale è stata considerata condizione congenita e nessun trattamento. Il paziente è stato dato lattulosio 10 g per via orale due volte al giorno e ornitina aspartato 15 g infusione endovenosa una volta al giorno, per 7 giorni prima dell'intervento per ridurre ammoniaca nel sangue. Ha anche ricevuto due clisteri di acqua la sera prima dell'operazione. Figura 2 celiaca angiografia. (A) la vena cava inferiore. (B) ha lasciato vena renale. vena (C) spermatico. (D) vena mesenterica superiore. (E) della vena porta.
In un incontro multidisciplinare, abbiamo discusso l'esecuzione di embolizzazione interventistica dello shunt se ammoniaca continuato a essere elevato dopo gastrectomia in questo paziente anziano con normale funzione epatica e senza cirrosi. Il paziente è stato sottoposto subtotale resezione radicale dello stomaco distale in anestesia generale senza splenectomia o la chiusura dello shunt anormale. esplorazione intraoperatoria rivelato una lesione piccola curvatura del corpo gastrico. patologia post-operatoria ha rivelato un focus principale 3,5 × 3 × 1,5 cm situati in prevalenza nei curvatura minore del corpo gastrico. Classifica generale: Borrmann III; tipo istologico: adenocarcinoma scarsamente differenziato e il carcinoma a cellule con castone dell'anello; profondità di infiltrazione: sottoepiteliale; modello di crescita: la crescita diffusa; Trombosi venosa: none; invasione linfatica: none; moncone residuo: none; metastasi linfonodali: nessuno (0/18). Il paziente ha recuperato bene dopo l'intervento. ammoniaca Il sangue è stato ben controllato e nel range di normalità (Figura 3). Il paziente è stato dimesso il giorno post-operatorio 12. A 3 mesi di follow-up, nessuna anomalia sono stati visti sulle esame fisico o di laboratorio. In particolare, la concentrazione di ammoniaca nel sangue ha continuato ad essere nel range di normalità. Figura valore di ammoniaca 3 Sangue modificato durante l'ospedalizzazione. Il valore di ammoniaca nel sangue era 123 micromol /L quando il paziente ricoverato in ospedale. E, si è delined 100-27 mmol /L durante l'operazione. E, aveva una sola volta aumento post-operatorio, e quindi era normale
Discussione
cancro gastrico è uno dei tumori gastrointestinali più comuni in tutto il mondo, con una elevata incidenza e mortalità per cancro [1].; gastrectomia radicale rimane la cura primaria [2]. Non solo iperammonemia trova comunemente in pazienti con insufficienza epatica a causa della ridotta capacità del fegato di sintetizzare urea, ma è anche osservato nei pazienti con circolazione ramo portosistemico, in cui aumenta in ammoniaca intestinale hanno accesso diretto alla circolazione sistemica, quindi elevando ammoniaca nel sangue. Encefalopatia, tra cui mal di testa ricorrenti, alterazioni dello stato mentale acuta, asterixis, tremore, e la coscienza, è la complicazione principale della iperammoniemia nei pazienti con e senza cirrosi epatica [3]. Abbiamo riportato il caso di un uomo di 69 anni con cancro gastrico e iperammoniemia non cirrotici.
Per prevenire l'encefalopatia e ridurre i rischi durante perioperatorie gastrectomia radicale, è importante per determinare l'eziologia della iperammoniemia preoperatoria. Ecografia ha dimostrato di essere un metodo diagnostico affidabile e non invasiva in 90 cani con iperammonemia [4]. Ubara et al
. segnalato l'uso del colore Doppler, in un paziente iperammoniemica senza alterazioni della funzionalità epatica, per identificare un ampio shunt tra la vena gastrica sinistra e la vena renale sinistra conduce al flusso portale entrare nella circolazione sistemica attraverso la vena renale [5]. Tuttavia, il colore Doppler del nostro paziente ha dimostrato un sistema portale senza espansione e ha rivelato alcun shunt anormale. In ultima analisi, l'angiografia percutanea ha rivelato una deviazione di insolito che era la causa più probabile di elevata ammoniaca nel sangue.
Dopo gastrectomia radicale, ammoniaca sangue del paziente è diminuito in modo significativo entro il range di normalità, dove è rimasto a 3 mesi di follow-up. Crediamo che questo supporta l'effetto di cancro gastrico sui livelli di ammoniaca nel sangue nel nostro paziente senza cirrosi; tuttavia, ciò richiederà ulteriori studi.
Dopo aver chiarito la fonte di iperammoniemia, un trattamento adeguato può non solo aiutare il controllo di ammoniaca nel sangue per prevenire l'encefalopatia epatica, ma potrebbe anche ridurre il rischio perioperatorio e prolungare la vita dei pazienti con cancro gastrico. Takeda et al
. riferito shunt portacaval spontanee in due pazienti con cancro gastrico e cirrosi epatica; uno subito un gastrectomia prossimale e end-to-side esophagogastrostomy con splenectomia, compresa la chiusura dello shunt, e l'altro ha subito una gastrectomia distale con devascolarizzazione attorno al cardias, compresi splenectomia, con conservazione dei vasi gastrici brevi [6]. In un altro rapporto, una donna di 61 anni con cancro gastrico e di un grosso calibro shunt venoso portohepatic stato sottoposto a sinistra segmentectomia epatica laterale e gastrectomia subtotale con splenectomia [7]. Fenves et al
. riportato su cinque donne senza storia di malattia epatica che ha sviluppato encefalopatia iperammoniemica fatale dopo Roux-en-Y chirurgia di bypass gastrico [8]. Il nostro paziente anche subito una gastrectomia distale e anastomosi gastroduodenale (Billroth I procedura); tuttavia, non ha effettuato una splenectomia o trattamento specifico per lo shunt portacaval spontanea. Mentre il paziente non aveva storia di cirrosi o di ipertensione portale, questo shunt anomala avrebbe potuto essere affrontata con embolizzazione interventistica se l'iperammoniemia avesse persistito dopo la resezione gastrica. Sebbene il paziente aveva un shunt anormale, la struttura gastrica era normale. Dopo la gastrectomia, non ci sono state complicanze a breve termine di perdita anastomotica, stenosi, o sanguinamento, e l'ammoniaca nel sangue è rimasto nel range di normalità, fatta eccezione per gli aumenti transitori prima della defecazione. Crediamo che questo possa essere un approccio chirurgico fattibile in questi pazienti.
Trattamento postoperatorio continua ad essere importante per i pazienti affetti da cancro gastrico con iperammoniemia. Il paziente può sviluppare metastasi a distanza dopo l'intervento se il paziente ha vena porta metastasi e la trombosi, che possono aggravare iperammoniemia e indurre l'encefalopatia [9]; tuttavia, la chemioterapia post-operatoria non dovrebbe includere 5-fluorouracile per questi pazienti. Un certo numero di studi hanno dimostrato che i pazienti con carcinoma gastrico avanzato che hanno ricevuto la chemioterapia a base di 5-fluorouracile può sviluppare con la tossicità lieve, tra iperammoniemia, che può provocare la morte iperammoniemia legati [10-13]. Trattamento successivo deve quindi essere effettuata con cautela.
Conclusioni
Il fattore più importante che influenza la prognosi per una iperammoniemia nei pazienti con cancro gastrico senza cirrosi epatica è una diagnosi preoperatoria definitiva. E 'anche importante per determinare quale tipo di operazione deve essere eseguita e utilizzare farmaci come lattulosio orale e ornitina aspartato abbassare ammoniaca nel sangue in pazienti ad alto rischio. Infine, gastrectomia senza splenectomia o la chiusura dello shunt è fattibile
. Consenso
Il paziente ha firmato un consenso informato per la pubblicazione di questo rapporto e le eventuali immagini concomitanti.
Note
Bo Liu e Miao Yu hanno contribuito ugualmente a questo lavoro
Abbreviazioni
CA19-9:.
carboidrati antigene 19-9
3D-CT:
tridimensionale computerizzata tomografia
CT:
tomografia computerizzata
Dichiarazioni
Ringraziamenti
ringraziamo Hui-mian Xu Zhen e-ning Wang per la ideazione e progettazione e redazione del manoscritto.
interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
autori contributi
Z-nW concepito l'idea per il manoscritto. BL e MY condotto una ricerca bibliografica e redatto il manoscritto. Y-XS e PG hanno partecipato alla progettazione dello studio. H-MX e Z-NW criticamente rivisti il ​​manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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