Bezoar i mage-jejunostomy presentere med symptomer på mage utsalgsstedet hindringer: en kasuistikk og gjennomgang av literature

bezoar i mage-jejunostomy presentere med symptomer på mage utsalgsstedet hindringer: en kasuistikk og gjennomgang av litteraturen
Abstract
Introduksjon
Gastric utløpsobstruksjon presenterer vanligvis med ikke-bilious oppkast, kolikk smerter i epigastriet, tap av appetitt og av og til, øvre gastrointestinal blødning. Årsaker kan klassifiseres som godartet eller ondartet, eller som ekstra eller intraluminal. Gastrojejunostomi er en godt anerkjent kirurgisk prosedyre utføres for å omgå mage utløpsobstruksjon. En bezoar forekommer hyppigst hos pasienter med nedsatt gastrointestinal motilitet eller med en historie med gastrisk kirurgi. Det er en intestinal concretion, som ikke klarer å passere langs fordøyelseskanalen.
Saksframlegget, En 62 år gammel asiatisk kvinne med en historie med gastrojejunostomi for mavesår ble innlagt på sykehus med smerter i epigastriet, oppkast og dehydrering. Alle undersøkelser konkluderte mage utsalgsstedet hindringer sekundært til en "innsnevring" på stedet av gastrojejunostomi. Etterfølgende laparotomi avslørte at årsaken til blokkeringen var en bezoar.
Konklusjon
Mange bezoars kan fjernes endoskopisk, men noe vil kreve operative inngrep. Når fjernet, må legges vekt på forebygging av tilbakefall. Kirurger må lære å gjenkjenne og klassifisere bezoars for å gi den mest effektive behandlingen
Innledning
Gastric utløpsobstruksjon (GOO) hos voksne er ikke en enkelt enhet.; det er den patofysiologiske konsekvens av enhver sykdomsprosess som produserer en mekanisk hindring for gastrisk tømming. Det er godartede og ondartede årsaker. I det siste, magesår sykdom var mer utbredt enn ondartede årsaker, for tiden, det bare står for 5% av alle tilfeller av GOO [1]. Med bruk av protonpumpehemmere og Helicobacter pylori
eradikasjonsbehandling, har denne godartet årsaken blitt mindre vanlig. Andersson og Bergdahl rapportert [2] at 67% av pasientene har GOO sekundært til malignitet. Andre godartede intraluminale årsaker hos voksne inkluderer mage polypper, kaustisk inntak, gallestein obstruksjon (Bouveret syndrom), og bezoars.
Bezoars, concretions av ufordøyelig materiale i mage-tarmkanalen, har vært kjent for å forekomme hos dyr i århundrer. Forekomsten av bezoars hos voksne pasienter har økt som følge av operativ manipulering av mage-tarmkanalen. Selv bezoars blir ofte gjenkjent radiologisk, gir endoskopi de mest nøyaktige identifikasjonsmidler. Mange bezoars kan fjernes endoskopisk, men noen vil kreve operative inngrep. Når fjernet, må legges vekt på forebygging av tilbakefall. Kirurger må lære å gjenkjenne og klassifisere bezoars for å gi den mest effektive behandlingen.
Vi rapporterer et tilfelle av en 62 år gammel asiatisk kvinne med en historie med gastrojejunostomi, som ble innlagt på sykehus med GOO sekundært til en bezoar . Vi presenterer saken, diskutere forvaltning og gjennomgå litteraturen.
Saksframlegget, En 62 år gammel asiatisk kvinne present akutt til akuttmottaket med en en-dag historie kolikk smerter i epigastriet og postprandial oppkast. Hun hadde vært tolerer bare væsker i stedet for fast føde i 2 måneder. Det var ingen historie med vekttap, men hun gjorde rapportere tidlig metthetsfølelse og tap av matlyst.
Denne kvinnen hadde en historie med mavesår over 20 år siden i Kenya. Det hadde ført til GOO krever truncal vagotomy og gastrojejunostomi. For å undersøke årsaken til hennes dysfagi og tap av matlyst, hadde hun gjennomgått en øvre gastrointestinal endoskopi 3 uker før dette opptak. Dette viste inflammasjon og ødem ved anastomosestedet for gastrojejunostomi, men ingen tegn på obstruksjon eller innsnevring (figur 1). Hun ble deretter foreskrevet daglig omeprazol, som var den eneste medisinen hun tok på opptak. Figur 1 Bilde tatt under øvre endoskopi. a) Ødem stede på anastomotic stedet av gastrojejunostomi. b) Ingen bevis for obstruksjon utover anastomosen.
Pasienten var klinisk dehydrert på eksamen. Hun hadde en veldig tynn kropp habitus. Magen hennes var myk, men mildt øm over henne epigastrium. Succussion splash ble demonstrert og en 10 cm x 8 cm masse var følbar bare rett over navlen. Tarm lydene var sparsom. Det var ingen kliniske tegn på øvre gastrointestinal blødning.
Hennes opptak blodprofiler var hovedsakelig unremarkable. Det var ingen biokjemiske tegn på væskebalansen eller dehydrering. Vanlig abdominal røntgen viste ingen diagnostiske egenskaper. Men hennes erigert Røntgen thorax viste en luftvæskenivå innenfor et utvidet magen (figur 2a). Figur 2 Imaging. a) Sett opp brystet røntgenbilde som viser en luftvæskenivå innenfor et utvidet magen. Lung felt var klar. Det er ingen luft under mellomgulvet. b) Kontras abdominal CT viste mulig innsnevring på stedet av den gastrojejunostomi.
I lys av eksamens og brystet røntgen funn, hadde hun en nesesonde og urinkateter satt inn for mage dekompresjon og urinproduksjon overvåking, henholdsvis. Et presserende kontrast computertomografi av abdomen ble arrangert. I mellomtiden, nesesonde med hell hindres ytterligere oppkast, og det var lite avløp fra den. Hun ble påbegynt på intravenøs omeprazol og væsketerapi.
Mage computertomografi (figur 2b) viste en væskefylt, ikke-utvidet magen. Anastomosen mellom den proksimale jejunum og legeme av magen ble vist å være patent. Den afferent loop ble ikke utvidet, men efferent løkken ble utvidet. Like forbi midtlinjen, ca 20 cm fra anastomotic stedet, det var en endring i kaliber av tarmen med jejunum bli betydelig redusert. Tarmen distal til dette området var kollapset. Den foreslåtte diagnose var en innsnevring på stedet av gastrojejunostomi, men den eksakte årsaken var usikker.
Pasienten gitt samtykke til fremskyndet laparotomi og lindring av obstruksjon. Intraoperativt, ble jejunum funnet å være utvidet fra duodenojejunal bøyning til en stor bolus hindring. En konisk masse mistenkelig på en bezoar ble funnet måler 10 cm i lengde, som ligger 20 cm utenfor gastrojejunostomi. Den tynntarmen distal til dette området var kollapset. Forsøk på å bryte opp dette vanskelig bolus masse eksternt var mislykket. Den bezoar slutt måtte fjernes i sin helhet via en tarmbrokk. Grundig undersøkelse bekreftet at det virkelig var en phytobezoar (figur 3). Figur 3 En 10 cm konisk phytobezoar ble funnet 20 cm distalt for gastrojejunostomi. Den ble fjernet av en tarmbrokk.
Pasienten hadde en begivenhetsløs utvinning og ble utskrevet hjem en uke etter operasjonen. Før utslipp, ble hun sett av ernæringsfysiologen med hensyn til ulike typer fiber diett. Hun ble også gjort oppmerksom på viktigheten av lengre tygging av mat.
Diskusjon
En bezoar er også kjent som en enterolith, en concretion av utenlandske eller ufordøyelig saken funnet i fordøyelseskanalen. Det finnes to hovedtyper av bezoars: trichobezoar - en bezoar dannet fra hår og phytobezoar - dannet av ufordøyelig cellulose. Sjelden er pharmacobezoars fra masser av tabletter funnet.
Dette var en uvanlig presentasjon av symptomer og tegn på GOO sekundært til en phytobezoar, ved at denne kvinnen hadde allerede hatt en gastrojejunostomi å omgå tidligere GOO forårsaket av magesår. Den ødem sett i hennes øvre endoskopi 3 uker før opptak kan ha vært et resultat av en distal subakutt hindring. Postprandial ikke-bilious oppkast er kardinal symptom of Goo, som kan føre til elektrolyttforstyrrelser. Hyppigheten av oppkast setter pasientene i fare for lungebetennelse. Tidlig metthet og bedre toleranse for væske enn fast føde kan representere gastrisk utvidelse, som det fremgår av succussion sprut. Ledelse omfatter identifikasjon av årsak og reversering av eventuelle komplikasjoner av GOO eksempel metabolsk alkalose, elektrolyttforstyrrelser, og aspirasjonspneumoni. Diagnosen kan resultere fra øvre endoskopi eller bildediagnostikk.
Uavhengig av årsak, 75% av alle tilfeller av GOO kreve kirurgisk inngrep [3]. Definitiv behandling består av laparotomi med melking av innholdet til blindtarmen, eller tarmbrokk. Medisinsk behandling er vanligvis utilstrekkelig. Nylig har laparoskopisk tilnærming blitt stadig mer populært. En fersk studie sammenlignet laparoskopisk versus åpen behandling for bezoar-indusert tynntarmsobstruksjon [4]. Rapporten konkluderte med at laparoskopi er trygt og effektivt og er assosiert med en bedre postoperativ utfall og kortere sykehusopphold. En forfatter beskriver hvordan en jejunal bezoar i en 59-år gammel mann ble laparoskopisk melket inn i blindtarmen gjennom ileocaecale ventil [5].
Bezoars tendens til å være sjelden, bortsett fra hos pasienter med tidligere gastrisk kirurgi [6] eller gastrointestinal dysmotility. I et 10-års retrospektiv gjennomgang av alle pasienter med tynntarmsobstruksjon på et sykehus i Hong Kong, ble forekomsten av bezoar rapportert som ca. 2% [7]. En 4-årig studie i en italiensk enhet bekreftet lik forekomst med ni av 369 pasienter med tarmobstruksjon sekundært til bezoars [8]. Det ser ut til at den geografiske eller kosttilskudd variasjon ikke deltar i risikoen for å utvikle bezoar obstruksjon.
Forsinket ventrikkeltømming og unormale gastrisk motilitet mønstrene var fremtredende i en serie av pasienter med bezoars, noe som tyder på at disse hendelsene var de underliggende faktorene [9] . Det var en annen serie av pasienter med bezoar obstruksjon, som hadde hatt pyloroplasti for magesår sykdom. Disse pasientene viste ikke forsinket gastrisk tømming når vurdert av technetium-99m-merkede studier [10]. Men Cifuentes et al.
[11] rapporterte at 84% av tilfellene av bezoar obstruksjon skjedde i de som hadde hatt en bilateral truncal vagotomy og pyloroplasty. Forfatterne foreslo at, i denne syren reduksjonsprosedyren, er det hypochlorhydria, noe som reduserer gastrisk antrum motilitet og gir dårlig nedbrytning av mat. Dette predisponerer til dannelsen av en ball av klebrige concretions, som passerer inn i tolvfingertarmen og jejunum ufragmentert.
Mer bevis har siden dukket opp som støtter denne teorien. En annen studie [12] som involverer 117 pasienter med gastrointestinale bezoars viste at 87% forekom i tynntarmen, og 30% i magesekken. Videre 70% av pasientene hadde tidligere kirurgi for magesår sykdom, og 80% av disse pasientene hadde en bilateral truncal vagotomy med pyloroplasty. Av de 87 pasienter med tarm bezoars, overdrevent inntak av kostfiber skjedde i 40%, og 24% hadde forandringer i tygging og tannsett. Det er andre risikofaktorer for bezoar hindring. Barna selv har høyere risiko enn voksne i at de har mindre gastrointestinale lumen, spesielt med trichobezoar obstruksjon. Det er også en sammenheng mellom bezoar obstruksjon og psykisk utviklingshemmede pasienter [13].
Som diskutert, pasienter med bezoars ofte har symptomer og kliniske eller radiologiske tegn på tarmobstruksjon. Dilaterte små tarmsløyfer kan ses i ren mage røntgen. I en retrospektiv studie ble abdominal CT scan erklært å være den mest nyttige avbildningsfunksjonalitet for å detektere bezoars [14]. Studien til orde for at mage computertomografi bør utføres tidlig i pasienter med høyere risiko for å utvikle bezoars. Den klassiske utseendet av en bezoar på CT er en veldefinert ovale intraluminal masse med spraglete gass mønster på stedet for hindringer.
Tillegg obstruksjon og tilhørende komplikasjoner, andre komplikasjoner av bezoars inkluderer sårdannelse, tarminvaginasjon, og tarmperforasjon. Intraluminal bezoar er en alvorlig tilstand, med en dødelighet så høy som 30% blir rapportert i en retrospektiv analyse av 34 tilfeller [15]. Tidlig diagnose og aggressiv behandling er nøkkelen til vellykket forvaltning av tilstanden, som er helbredelig.
Konklusjon
Bezoar indusert tarmobstruksjon er uvanlig, og er fortsatt en diagnostisk utfordring. Det bør mistenkes hos pasienter med økt risiko, slik som de med tidligere gastrisk kirurgi, dårlig tannsett, psykisk utviklingshemning og en tankevekkende historie om økt fiberinntak. Computertomografi av abdomen bør utføres tidlig i disse hos risikopasienter som har symptomer på GOO eller tynntarmsobstruksjon for å redusere unødvendige forsinkelser før aktuelle kirurgiske inngrep. Bezoar er en helbredelig tilstand, men kan potensielt forårsake betydelig sykelighet og dødelighet.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapporten og eventuelle medfølgende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet.
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 13256_2008_510_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 13256_2008_510_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 13256_2008_510_MOESM3_ESM.ppt Forfatteroriginalfilen for figur 3 13256_2008_510_MOESM4_ESM.ppt Forfatteroriginalfilen for figur 4 13256_2008_510_MOESM5_ESM.ppt Forfatteroriginalfilen for figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Tilkobling rør forårsaker tynntarmsobstruksjon og colonic erosjon som en sjelden komplikasjon etter laparoskopisk gastric banding: en kasuistikk
• Gastric ondartet schwannom presentere med øvre gastrointestinal blødning: en kasuistikk