Laparoscópica contra ressecção em cunha aberta para tumores estromais gastrointestinais do estômago: um único centro de 8 anos estudo de coorte retrospectivo de 156 pacientes com longo prazo de seguimento

Laparoscópica contra ressecção em cunha aberta para tumores estromais gastrointestinais do estômago: um único centro de 8 anos estudo de coorte retrospectivo de 156 pacientes com longo prazo de seguimento da arte abstracta
Fundo
O objetivo deste estudo foi a laparoscopia comparação (LWR) e aberto ressecção em cunha (OWR) para o tratamento de gástricas tumores estromais gastrointestinais (GIST).
Métodos
os dados de 156 pacientes consecutivos foram submetidos GIST LWR ou OWR entre janeiro de 2006 e dezembro de 2013 foram coletados retrospectivamente. Os resultados cirúrgicos e as taxas de sobrevivência a longo prazo foram comparados. Além disso, foram realizadas uma revisão sistemática rápida e meta-análise.

Resultados características clínicopatológicos dos pacientes foram semelhantes entre os dois grupos. O grupo LWR foi associado com menor perda de sangue intra-operatória (67,3 vs. 142,7 ml, P Art < 0,001), no início flatos pós-operatório (2,3 vs 3,2 dias, P Art < 0,001), ingestão oral anterior (3,2 vs 4,1 dias, P Art < 0,001) e menor tempo de internação pós-operatória (6,0 vs 8,0 dias, P
= 0,001). A incidência de complicações pós-operatórias foi menor no grupo LWR, mas não alcançou significância estatística (4/90, 4,4% vs. 8/66, 12,1%, P = 0,12
). Nenhuma diferença significativa foi observada na taxa de 3 anos livre de recidiva de sobrevivência entre os dois grupos (98,6% vs. 96,4%, P Art > 0,05). A meta-análise revelou resultados semelhantes, exceto menos complicações gerais no grupo LWR (RR CI = 0,49, 95%, 0,25-0,95, P
= 0,04). E o risco de recorrência foi similar nos dois grupos (RR = 0,80, 95% CI, 0,28-2,27, P Restaurant > 0,05).
Conclusões
LWR é uma abordagem tecnicamente e oncológica seguro e viável para gástrica GIST comparação com OWR. Além disso, LWR parece ser uma opção preferível com benefícios de mini-invasiva.
Palavras-chave
Gastrointestinal tumor estromal Laparoscopia Meta-Análise de sobrevivência fundo
gastrointestinais tumores do estroma (GIST), o tumor mesenquimal mais comum do intestino, são muitas vezes caracterizadas por uma elevada expressão do KIT [1,2]. Os locais mais comuns de GIST incluem o estômago (60%) e do jejuno ou íleo (30%) seguido pelo duodeno (5%), do cólon e do recto (menos do que 5%), o esófago (menos de 1%), e o apêndice ( menos do que 1%) [2]. GIST têm potencial maligno, e relata-se que a recorrência de GIST frequentemente ocorreu na superfície peritoneal ou fígado [3]. A ressecção cirúrgica é a gestão esteio para GIST localizadas primários. Como submucosa e disseminação linfática são raros, os princípios cirúrgicos são compostas de uma ressecção R0 com uma margem normal de mucosa, não sistêmica dissecção de linfonodos, assim como evitar a perfuração, o que resulta na semeadura peritoneal mesmo nos casos com perfis de outra forma de baixo risco [2- 4].
Desde o desenvolvimento de abordagens cirúrgicas minimamente invasivas, a cirurgia laparoscópica para tumores gastrointestinais evoluiu rapidamente na última década. Vários tipos de abordagens para os GISTs laparoscópicos têm sido descritos, incluindo ressecção de cunha do estômago, ressecção do tumor intragástrica, e ressecção endoscópica-laparoscópica combinada de [5-8]. Para GISTs gástricos, linfáticos metástases são a ressecção rara e localizada com uma margem de clara de 1 a 2 cm parece ser um tratamento adequado [9,10]. Além disso, evidências recentes têm mostrado que a sobrevivência depende do tamanho do tumor e as características histológicas e não a extensão de ressecção [3]. Portanto, o GIST gástrico pode ser tratada sem grandes ressecções anatômicas [11] e são adequados para ressecção em cunha laparoscópica (LWR). Diversas séries de casos têm demonstrado a segurança ea viabilidade de LWR para GIST gástrico, no entanto, os benefícios oncológicas de LWR não têm sido amplamente relatado e o tamanho da amostra dessas pesquisas eram relativamente pequenos. No presente estudo, foram revisados ​​retrospectivamente dados para pacientes com GIST que foram submetidos a LWR e aberta tradicional ressecção em cunha (OWR) no nosso hospital entre 2006 e 2013. Os dados clínicos, os benefícios da operação, os resultados perioperatórios, e os resultados oncológicos foram revistos. Além disso, uma revisão sistemática rápida, com uma meta-análise foi conduzida para avaliar mais precisamente o status atual de LWR para GIST gástrico.
Métodos
Pacientes
Entre janeiro de 2006 e dezembro de 2013, 177 pacientes consecutivos com suspeita gástrica GIST sofreu laparoscópica ou aberta ressecção em cunha no Departamento de Cirurgia Geral no Sir Run Run Shaw Hospital, China. Os critérios de exclusão incluíram: (1) pacientes concomitantes com tumores de estômago exterior; (2) pacientes com doença metastática no momento da operação; (3) pacientes diagnosticados como outros tipos de tumor submucosa após exame imuno-histoquímico. exames de sangue, radiografias de tórax, aumentado tomografia computadorizada do abdome e da pelve, e ultrassonografia endoscópica foram realizadas antes da operação. Este protocolo de estudo foi prospectivamente aprovado pelo comitê de ética de Sir Run Run Shaw Hospital, Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang e conduzida de acordo com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinki. O consentimento informado foi assinado antes da cirurgia por cada caso.
Procedimento cirúrgico
O paciente é colocado em decúbito dorsal sob anestesia geral. O cirurgião estava no lado direito do paciente. Um assistente de pé no lado direito do paciente e realizou o laparoscópio, e outro ficou no lado esquerdo do paciente. pneumoperitônio dióxido de carbono foi estabelecido através da agulha de Veress e fixada em 15 mmHg. Um inicial de 10 mm trocar foi inserido para laparoscopia abaixo do umbigo e mais quatro trocartes (um de 12 mm, três de 5 mm) foram inseridos no flanco esquerdo superior, flanco esquerdo, flanco superior direito e quadrantes flanco direito; foram inseridos um total de cinco trocartes, e dispostos em forma de V
A mobilização do tumor antes excisados ​​foram geralmente como companheiros:. tumorais na parede anterior do corpo gástrico e o piloro foi excisado directamente. Se tumor estava na parede anterior perto da curvatura menor, o ligamento hepatogastric foi dissecada em primeiro lugar, para libertá-la. Se fosse na parede anterior perto da grande curvatura, partes do ligamento gastrocolic e ligamento gastroesplênico foram dissecados em primeiro lugar. Para tumor localizado na parede posterior, o gastrocolic e ligamento gastroesplênico foram dissecados, em seguida, levantou-se do estômago para expor o tumor. Aqueles no fundo do olho, o gastrocolic e ligamento gastroesplênico também foi dissecada, bem como deixou vasos gastroepiplóicos e vasos gástricos curtos, de modo que o fundo pode ser mobilizado e o tumor pode ser expor. Gastroscopia foi usada intra-operatório para avaliar a localização do tumor, se necessário. Tumor foi extirpado usando bisturi ultra-sônico ou grampeador linear endoscópico com pelo menos 1-2 margem cirúrgica cm. O defeito deixado pela excisão utilizando bisturi ultrassônico na parede gástrica foi reforçada através de técnica de mão-de sutura laparoscópica. Se os tumores estavam perto da cárdia ou piloro, excisão usando bisturi de ultra-sons foi preferido, uma vez que pode reduzir o risco de estreitamento cardíaco ou do piloro. Enquanto os tumores estavam no fundo gástrico, a excisão utilizando grampeador linear endoscópica foi preferido, por tumor teve uma boa mobilidade para executar este procedimento facilmente. Para os tumores localizados perto da junção esofagogástrica, especialmente aqueles com crescimento intraluminal, foi utilizado laparoscópica transgástrico ressecção em cunha para evitar deformidade ou estenose na entrada gástrica. Um resumo da ressecção transgástrico detalhada foram descritos em nosso artigo publicado [6]. Coleção
de dados e avaliação de acompanhamento
Os dados dos pacientes demográficos, resultados cirúrgicos e complicações foram revistos, e a taxa de sobrevivência foi analisada . Os indicadores de prognóstico de GIST foram com base no tamanho do tumor e o índice mitótico, de acordo com a classificação da avaliação de risco proposto por Fletcher et al. [12] GISTs gástricos foram categorizadas para potencial maligno como de risco muito baixo (< 2 cm e < 5 mitoses /50 campos de alta potência, HPFS), de baixo risco (2--5 cm e < 5 mitose /50 hpfs ), risco intermediário (< 5 cm e 6--10 mitoses /50 HPF ou 5--10 cm e < 5 mitose /50 HPFS) e alto risco (> 5 cm e > 5 mitoses /50 HPF , > 10 cm e qualquer taxa de mitose, de qualquer tamanho, ou > 10 mitoses /50 HPFS). A análise imuno-histoquímica incluídos detecção de CD117, CD34, proteína actina de músculo liso (SMA), S-100, e expressão desmina. acompanhamento de resultados foram obtidos a partir dos prontuários dos pacientes e telefonemas, e recorrência foi determinada por endoscopia, tomografia computadorizada, tomografia por emissão de positrões, etc, e no último dia de acompanhamento foi 30 de janeiro de 2014.
Uma rápida sistemática revisão e meta-análise
Procuramos PubMed, Cochrane Library, web of Science e BIOSIS Previews para a literatura comparando LWR e OWR publicados entre janeiro de 1995 e abril de 2014. As seguintes palavras-chave foram utilizadas: "tumor estromal gastrointestinal", "GIST" "laparoscopia", "laparoscópica", "cirurgia minimamente invasiva", "ressecção gástrica", "cirurgia gástrica", e "estudo comparativo". A linguagem das publicações foi confinado para Inglês. Foram excluídos os documentos que contenham qualquer um dos seguintes: (1) concomitante com tumores de estômago exterior; (2) não ressecção em cunha; (3) se havia sobreposição entre autores ou centros, maior a qualidade ou a literatura mais recente foram selecionados. Dois pesquisadores analisaram os títulos e resumos, e avaliou o texto completo para determinar a elegibilidade. A Escala de Avaliação da Qualidade Newcastle-Ottawa (NOS) foi utilizado para a avaliação de estudos observacionais de qualidade. Um limite de seis estrelas ou acima foi considerado indicativo de alta qualidade. A análise estatística

dados quantitativos são dados como médias ± desvios-padrão (SDS). As diferenças nos dados de medição foram comparadas pelo teste t
de Student, e as comparações entre os grupos foram testados usando o χ
2 ou o teste exato de Fisher. sobrevivência de recidiva livre (RFS) as taxas foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier utilizando software SPSS, versão 18.0 (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos). sobrevida livre de recidiva foi calculado a partir do dia da cirurgia para o dia de recorrência. P Art < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
A meta-análise foi realizada em consonância com as recomendações da Cochrane Collaboration e a qualidade dos relatórios de Metanálises diretrizes [13,14]. As variáveis ​​contínuas foram avaliadas usando a diferença da média ponderada (WMD) e variáveis ​​dicotômicas foram analisadas usando a relação de risco (RR). Se o estudo forneceu medianas e varia em vez de médias e desvios padrão (SDS), estimou-se os meios e SDS como descrito por Hozo et al. [15]. Para ter em conta a heterogeneidade clínica, que se refere à diversidade no sentido de que é relevante para situações clínicas, foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios com base no método de DerSimonian e Laird. viés de publicação potencial foi determinada através da realização de uma inspecção visual informal de parcelas de funil com base nas complicações. Os dados foram analisados ​​utilizando comentário Gerenciar versão 5.1 (RevMan 5.1) software baixado da Biblioteca Cochrane. P Art < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados As características demográficas e clínico-patológicas
Entre os 177 pacientes, 21 foram excluídos. Foram excluídos os pacientes com cinco a coexistência de outras malignidades. Catorze pacientes foram excluídos por diagnosticado como outros tipos de tumores da submucosa em vez de GIST. Também foram excluídos dois pacientes com doença metastática. Finalmente, 156 pacientes foram recrutados para este estudo. Entre eles, 90 pacientes foram submetidos a ressecção em cunha laparoscópica (grupo LWR) para GISTs gástricos, enquanto que 66 pacientes receberam ressecção em cunha aberta (grupo OWR).
O grupo LWR incluiu 31 homens (34,4%), ea média de idade foi de 58,6 ± 10,7 anos. O grupo OWR incluiu 29 homens (43,9%), ea média de idade foi de 56,8 ± 11,9 anos. A média de índice de massa corporal (IMC) para a LWR foi de 22,8 ± 3,1 kg /m2 em comparação com 23,3 ± 3,7 kg /m2 entre os OWR. A pontuação ASA para cada paciente foi: ASA I [LWR, 44 (48,9%); OWR, 33 (50,0%)], ASA II [LWR, 41 (45,6%); OWR, 30 (45,5%)], e ASA III [LWR, 5 (5,6%); OWR, 3 (4,5%)]. Não foram observadas diferenças estatísticas entre as características demográficas do grupo, pontuação ASA, comorbidades e IMC (Tabela 1). Os níveis de hemoglobina e albumina pré-operatórias médias foram 12,8 ± 1,9 g /dL e 42,2 ± 4,2 g /L no grupo LWR, e 12,7 ± 2,4 g /dL e 42,9 ± 4,5 g /L em OWR group.Table 1 Características clínicas dos pacientes
variável (%)
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
valor P
gênero (masculino /feminino)
31/59
29/37
0,79
Idade (anos)
58,6 ± 10,7
56,8 ± 11,9
0,33
IMC (kg /m2)
22,8 ± 3,1
23,3 ± 3,7
0,29
classificação ASA (I /II /III)
44/41/5
33/30/3
1,00
comorbidades (sim)
35 (38,9)
26 (39,4)
0,77
Hipertensão
29 (32,2)
17 (25,8)
Diabetes mellitus
9 (10 )
7 (10,6)
Cardiovascular
(6.1)
pulmonar
cirurgia abdominal 5 (5.6) página 4 2 (2.2)
1 (1,5)
Anterior
22 (24,4)
20 (30,3)
0,42
hemoglobina pré-operatória
12,8 ± 1,9
12,7 ± 2,4
0,91
albumina pré-operatória
42,2 ± 4,2
42,9 ± 4,5 0,31

as variáveis ​​patológicos dos doentes estão resumidos na Tabela 2. a média de tamanho do tumor no grupo LWR foi de 3,5 cm e no grupo OWR foi 4,3 cm. O tamanho médio do tumor no grupo LWR foi menor do que no grupo OWR (P = 0,02). No entanto, para as propriedades, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos de acordo com critérios de Fletcher (P Restaurant > 0,05). Em todos os pacientes com GIST, 84,6% tinham uma taxa de mitose de menos de 5 mitoses por 50 campos de alta potência (HPF), 9,6% tinham uma taxa mitótico entre 5 e 10 mitoses por 50 HPF, e 5,8% tinham mais de 10 mitoses por 50 HPF. Os dois grupos eram comparáveis ​​no que respeita à localização do tumor, com a maioria dos pacientes com tumores localizados no corpo gástrico ou fundus (77,7% do LWR e 63,6% no grupo OWR) .table 2 sinais patológicos de pacientes
Variável (%)
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
valor P
tamanho
Tumor (cm)
3,5 ± 1,9
4,3 ± 2,4
0,02
localização do tumor
0,08
Cardia
14 (15,6)
10 (15,2)
Fundus
29 (32,2)
16 (24,2)
corpo perto de curvatura menor
11 (12,2) página 4 (6.1)
corpo perto de curvatura maior
30 (33,3)
22 (33,3)
Antrum
6 (6,7)
14 (21,2)
taxa de mitose (por 50 HPF)
0.20 Art < 5
80 (88,9)
52 (78,8 )
5 ~ 10
7 (7,8)
8 (12.1) Art > 10 Sims 3 (3.3)
6 (9,1)
imunohistoquímica
CD117 ( +)
86 (95,6)
66 (100)
0,11
CD34 (+)
87 (96,7)
63 (95,5)
0.20
CÃO 1 (+)
72 (80,0)
58 (87,9)
0,19
SMA
30 (33,3)
17 (25,8)
0,31
S-100
16 (17,8)
14 (21,2)
0,59
Desmin
9 (10)
6 (9,1)
0,95
classificação Fletcher
0,51
Muito baixo risco
20 (22,2)
13 (19,7)
baixo risco
46 (51,1)
28 (42,4)
risco Intermediário
16 (17,8)
16 (24,2)
Alto risco
8 (8.9)
9 (13,6)
resultados operatória e recuperação pós-operatória
Os resultados associados com a cirurgia e recuperação pós-operatória estão apresentados na Tabela 3 . no grupo OWR, a quantidade média de sangramento intra-operatório foi estimada em mais do que no LWR (67,3 ± 80,5 ml vs. 142,7 ± 102,0; P Art < 0,01). O tempo operatório médio foi semelhante entre os grupos (106,6 ± 40,1 min versus 119,9 ± 59,9; P
> 0,05). Ocorreram 21 casos no grupo LWR usado endoscopia intra-operatório para localizar os tumors.Table 3 Achados operatórios e cursos clínicos pós-operatórios
Variável
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
valor P
tempo de operação (min)
106,6 ± 40,1
119,9 ± 59,9
0,12
A perda de sangue (ml)
67,3 ± 80,5
142,7 ± 102,0
0.000
endoscopia intra-operatória
21 (23,3)
0 (0.0)
tempo para o primeiro flato (dias)
2,3 ± 0,9
3.2 ± 0,8
0.000
Tempo para ingestão oral (dias)
3,2 ± 1,0
4,1 ± 0,9
0.000
pós-operatória de internação (dias)
6,0 ± 2,1
8,0 ± 5,1
0,001
complicações pós-operatórias
4 (4.4)
8 (12.1)
0,08
hemorragia anastomose
0 Página 2
abcesso abdominal
0
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