Et tilfælde af gastropericardial fistel af en gastrisk rør efter esophagectomy: en case-rapport og review

Et tilfælde af gastropericardial fistel af en gastrisk rør efter esophagectomy: en case-rapport og gennemgang
Abstract
En 65-årig mand, der havde modtaget en esophagectomy 10 år tidligere blev indlagt på vores hospital for højre brystsmerter. Præoperative undersøgelser viste pneumopericardium, en retrosternal gastrisk rør, og en aktiv gastrisk rør ulcus. Vi diagnosticeret gastropericardial fistel af ventrikelsondekanalen ulcus. Emergency kirurgi inkluderet lavage og drænage af perikardiehulrummet og plombage af rectus abdominis muskel klap til den bageste rum af mavens rør. Total forældrenes ernæring og /eller enterisk ernæring blev leveret. På grund af små lækager fra såret, kunne patienten begynde oral indtagelse på postoperative 49 th dag, og blev udskrevet fra hospitalet på postoperative 86 th dag efter fysisk rehabilitering. Han har været fri for komplikationer i mere end 33 måneder efter operationen. Her gennemgår vi litteraturen og diskutere ætiologi og behandling af valg for denne sjældne endnu dødbringende komplikation i opfølgningen efter esophagectomy.
Baggrund
Nylige fremskridt i thoraxkirurgi og post-kirurgisk behandling på intensivafdelinger ( intensivafdelinger) har forbedret overlevelse esophageal kræftpatienter efter esophagectomy; mange patienter ofte overlever mere end fem år. gastriske rør, der erstatter esophagi kan imidlertid erodere, hvilket fører til gastrisk rør kræft eller perforeret gastrisk rør ulcus. Komplikationer efter gastrisk rør ulcus afhænger af posterior-mediastinal, retrosternal eller subcutaneal placering af mavens rør. Perforerede sår i mavens rør i de bageste-mediastinale, retrosternale rum, hvis de trænger den nærliggende luftrør, thorax aorta, eller hjertesækken, er ofte dødelige [1-4].
Vi rapporterer her en sjælden reddet tilfælde af pericarditis grund gastropericardial fistel af mavens rør sår efter esophagectomy, og gennemgang 29 tilfælde.
Case præsentation
En 65-årig japansk mand blev taget til Rigshospitalet Organization Mito Medical center med ambulance for svær kolik højre bryst og rygsmerter . Han var klar og kropstemperatur var 36,7 ° C. Hans blodtryk var 127/97 mmHg, men atrieflimren (AF), blev takykardi, og ST-segment stigninger i V5 og V6 observeret i elektrokardiogram (figur 1A). Kardiomegali blev observeret i røntgen af ​​thorax (figur 1B). Alvorlig betændelse var tydelig, med en af ​​hvide blodlegemer (WBC) på 9.100 /pl og C-reaktivt protein (CRP) i 21,87 mg /dl (tabel 1, venstre). Han blev indlagt i Kardiologisk afdeling og konservativt behandlet med væske udskiftning og anti-biotiske kemoterapi (cefazolin). Hans tilstand forværredes, med WBC og CRP stigende til 12.100 /ul og 30,34 mg /dl, henholdsvis med lever og renal dysfunktion (tabel 1, højre). Oxygen inhalation var påkrævet for forværring respiratorisk dysfunktion, og han trådte fiasko multi organ (MOF). Fire dage efter indlæggelsen, computertomografi (CT) viste pneumopericardium og en tilstødende gastrisk rør, udskiftet spiserøret efter esophagectomy (figur 2A, B). Patienten havde en historie af esophagectomy efterfulgt af rekonstruktion med en gastrisk slange via retrosternal rute for kræft i spiserøret 10 år tidligere i andre hospital. Ét billede i hele kroppen CT (figur 2B) foreslog nærvær af en gastropericardial fistel rager ud fra ventrikelsondekanalen og opdeling metalklammer. Øvre GI endoskopi bekræftet et aktivt åbent sår, der trængte ind i hjertesækken inden den gastriske rør ved 40 cm fra fortænderne (Figur 2C) .table 1 Laboratorie data om optagelse og fire dage efter indlæggelse (præoperativ).

På optagelse
Fire dage efter indlæggelse (præoperativ)
hvide blodlegemer (celler /ul)
9100
12.100
røde blodlegemer (× 104cells /ul)
304
330
Hb (g /dl)
11,1
11,8
Hct (%)
31,2
33,9
Trombocyt (× 104 /ul)
17,2
15.3
AST (IU /L)
7
2480
ALT (IU /L)
6
903
ALP (IU /L)
200
237
LDH (IU /L)
147
2000
Total bilirubin (mg /dl)
0,5
0.6
BUN (mg /dl)
25,5
64,9
Kreatinin (mg /dl)
0,7
1,6
UA (mg /dl)
4.1
9.3
CK (IU /L)
37
44
Na (mmol /l)
138
138
K (mmol /l)
4.0
4.3
Cl (mmol /l)
102
105
CRP (mg /dl)
21,87
30,34
Figur 1 Undersøgelse om optagelse: elektrokardiogram ( A) og røntgen af ​​thorax (B).
Figur 2 Præoperative CT-scanninger (A, B): Pilene angiver pneumopericardium (A) eller gastropericardial fistel (B); Præoperativ øvre GI endoskop viser den gigantiske åbne sår inden gastrisk rør, angivet med pile (C).
Vi udførte akut kirurgi for at redde denne patient fra sepsis. Først, vi nærmede til gastrisk rør ved øvre median laparotomi, betragtning af resultaterne af CT og øvre GI endoskopi. Formet som et sværd proces og nedre spids af brystbenet blev fjernet, og mange adhæsioner blev frigivet via den højre side af den mindre krumning ventrikelsondekanalen at komme til skade højre gastroepiploic arterie (RGEA), som føder ventrikelsondekanalen stilken og bør være på den venstre side af stilken. Vi endelig identificeret gastropericardial fistel. En perforeret mavesår af mavens rør blev opdaget i nærheden af ​​de nøgne metal hæfteklammer, foret mindre krumning i den nederste gastrisk rør, der oprindeligt var omfattet af seromuscular suturer som andre steder på gastrisk rør. Hjertesækken blev kun åbnes ved at frigive adhæsioner mellem hjertesækken og gastrisk rør grundet gastropericardial fistel. Perikardial byld blev saltvand-udskylles og en perikardial drænrør blev placeret. En muskel flap blev derefter fremstillet med den pedicled højre rectus abdominis muskel til at fylde rummet mellem gastrisk rør og pericardium, og såret blev lukket. Vi drænet også mavesyren mellemrum med en nasogastrisk sonde (NG rør). Postoperativ CT viste drænrøret i perikardial plads og en plombaged muskulær klap mellem gastrisk rør og pericardium (figur 3). Figur 3 Postoperativ CT viser perikardial drænrør, angivet ved en pil, og muskulær flap bag gastrisk rør, angivet med en trekantet pil (A); Postoperativ øvre GI endoskopi viser den helbredende ulcus, angivet med en pil (B).
perikardial byld allerede havde ført til MOF, akut nyresvigt, nedsat leverfunktion, samt respiratorisk svigt. Derfor vi postoperativt behandlet patienten på intensivafdelingen med mekanisk ventilation, kredsløbssygdomme vedligeholdelse af katekolaminer, og kontinuerlig hæmodiafiltration (CHDF). For øget bilateral pleural effusion, placeret vi bilaterale thorax dræning rør på 4. postoperative dag (POD). Blood iltning forbedret og han blev løsladt fra mekanisk ventilation på 9. POD. Den 18. POD viste gastrogram mindre lækage fra gastrisk slange til hjertesækken, men afløb var tilstrækkelige til perikardial dræning. Han blev behandlet med kontinuerlig perikardial dræning og ernæring støtte fra enterisk kost rør (ED rør) i jejunum og /eller ved total parenteral ernæring via centralt venekateter, fordi han undertiden fik diarré med enterale rør fodringer. På den 49. POD, lækage forsvandt på gastrogram, og patienten begyndte oral indtagelse af vand at drikke. På den 76. POD viste gastroendoscopy en healing (H1) ulcus i gastrisk rør (40 cm fra fortænderne) (figur 3B). Han blev udskrevet fra hospitalet på den 86. POD, efter fysisk rehabilitering. Han har genoptaget dagligdag og er fri for komplikationer mere end 33 måneder efter operationen.
Anmeldelse af indberettede tilfælde
Der er kun to rapporter om en gastropericardial fistel af en gastrisk slange sår efter esophagectomy [1, 5]. De øvrige 26 tilfælde af hjertesækken-gennemtrængende gastrisk rør sår er blevet rapporteret i Japan, det meste japanske konference sagen eller case rapporter i japansk. Alle 29 sager, herunder den aktuelle sag, er anført i tabel 2; alle sager blev rekonstrueret via en retrosternal rute, bortset fra to via en bageste mediastinum, en via intra-thorax, og en ukendt sag. Postoperative varigheder varierer fra 2 måneder op til 12 år. Første symptomer er normalt smerter i brystet eller ubehag i brystet, med 12 patienter (41%) indledningsvis præsentere på hjerte /intern medicin eller praktiserende læger. Den aktuelle sag blev præsenteret for og primært behandlet af kardiologer. Konservativ terapi, perkutan perikardial dræning eller kirurgisk dræning blev vedtaget for 10 (37%), otte (30%), og ni patienter (33%) (tabel 2). Tretten patienter blev reddet, tre i 10 af konservative behandlingsformer, to i seks med trans-kutant dræning, herunder en, der i sidste ende behov for yderligere kirurgisk behandling, og otte i ni i kirurgisk dræning; rednings-forhold på 30%, 33% og 89%, hhv. Prognose i kirurgisk dræning er meget bedre end i konservative terapier eller perkutan drainage.Table 2 Rapporterede tilfælde af gastropericardial fistel af gastrisk rør mavesår siden 1984, citeret og delvis ændret fra en rapport fra Shibutani et al.


Patient
Tid mellem






Case
rapport år
Alder
Sex
kirurgi og debut
Genopbygning ruten
Primær symptom
Initial behandling

Modalitet til terapi
Outcome
reference
1
1984
46
Mand
2 år 5 måneder
retrosternale
Shock
Kirurgi
konservative
Død
C. P. * [14]
2
1989
58
Mand
3 år
retrosternale
Brystsmerter, takykardi
Intern medicin
Ikke beskrevet
Døden
C. P. * [15]
3
1991
67
Mand
3 måneder
retrosternale
Precordial smerte
Kirurgi
konservative
Død
ref. [1]
4
1993
66
Mand
9 år
retrosternale
Brystsmerter
Intern medicin
Konservative
Død
C . P. * [16]
5
1993
57
Kvindelige
4 år
Intra-thorax
retrosternale smerter
Intern medicin
Ikke beskrevet
Døden
C. P. * [17]
6
1996
66
Mand
1 år 9 måneder
Posterior mediastinal
Brystsmerter
Kirurgi
Konservativ
reddet
[18]
7
1997
74
Mand
8 år
retrosternale
Precordial smerte
Kirurgi
Kirurgisk dræning (venstre torakotomi)
Reddet
[19]
8
1998
62
Mand
2 måneder
retrosternale
Shock
Kirurgi
Konservativ
Død
[20]
9
1998
N /A
2 år
retrosternale
Shock
Kirurgi
Kirurgisk dræning (venstre torakotomi → højre torakotomi)
Død
C. P. * [21]
10
1999
56
Mand
2 år 5 måneder
retrosternale
Precordial smerte
Intern medicin
Kirurgisk dræning, delvis resektion af gastrisk rør
Reddet
C. P. * [22]
11
1999
51
Male
10 måneder
retrosternale
Brystsmerter, rygsmerter
Kirurgi
perkutan drænage
Ikke beskrevet
C. P. * [23]
12
1999
68
Mand
1 år 4 måneder
retrosternale
Anoreksi, generel træthed
Kirurgi
perkutan drænage kirurgisk lukning,
partiel resektion af pericardium Reddet
C. P. * [24]
13
1999
69
Mand
1 år 5 måneder
retrosternale
Hæmatemesis
Kirurgi
konservative
Reddet
C. P. * [25]
14
2000
54
Mand
3 år
retrosternale
Brystsmerter, dyspnø
General praktiserende-kirurgi
perkutan drænage
Ikke beskrevet
C. P. * [26]
15
2000
67
Mand
5 år
retrosternale
Precordial smerte
General praktiserende
Perkutan drænage
Døden
[27]
16
2000
56
Mand
7 måneder
retrosternale
Brystsmerter, chok
Kirurgi
Konservativ
Død
C. P. * [28]
17
2003
53
Mand
4 år 2 måneder
retrosternale
Ikke beskrevet
Ikke beskrevet
Kirurgisk dræning (torakotomi ),
partiel resektion af gastrisk rør Reddet
C. P. * [29]
18
2003
77
Mand
4 år
retrosternale
General træthed
Kirurgi
perkutan drænage
Død
C. P. * [30]
19
2003
65
Mand
6 months
Retrosternal
Anorexia
Surgery
Conservative
Death
[31]
20
2004
66
Male
Not beskrevet
Ikke beskrevet
Brystsmerter
Kirurgi
Afløb
Død
C. P. * [32]
21
2006
68
Mand
2 år 6 måneder
retrosternale
Ubehag i brystet, odynofagi
Cardiology
Dræning gastrisk rør resektion, pericardium resektion
Døden
C. P. * [33]
22
2006
64
Kvindelige
5 år
retrosternale
Brystsmerter
General praktiserende
Kirurgisk dræning (venstre torakotomi) , TachoComb® ark
Reddet
C. P. * [34]
23
2007
72
Mand
4 år
retrosternale
Ubehag i brystet
Cardiology
Konservative
Død
[35]
24
2008
66
Mand
5 år
retrosternale
General træthed
Kirurgi
perkutan drænage
Reddet
[36]
25
2008
60
Mand
5 år
retrosternale
Omalgia, feber
Kirurgi
Kirurgisk dræning (venstre torakotomi), muskel klap plombage
Reddet
C. P. * [37]
26
2008
59
Male
12 år
Posterior mediastinal
Precordial smerte
General practitionersurgery
Kirurgisk dræning
reddet
C. P. * [38]
27
2009
46
Female
1 år 1 måned
retrosternale
Brystsmerter, dyspnø
Kirurgi
Kirurgisk dræning
Reddet
C. P. * [39]
28
2010
62
Mand
8 år
retrosternale
Venstre omalgia, melæna
Intern medicin
Konservativ
reddet
[5]
29
2010
65
Male
10 år
retrosternale
Brystsmerter
Cardiology
Kirurgisk dræning, muskel klap plombage
Reddet
Aktuel tilfælde
* CP = Indenlandske konference sager rapporteret i japansk
Diskussion
Maven er det organ mest brugt til rekonstruktioner efter en esophagectomy for esophageal kræftpatienter.; i Japan, er en retrosternal vej foretrækkes, hvor gastrisk rør er trukket op [6]. Nylige fremskridt i kirurgiske procedurer samt ICU pleje har forbedret den postoperative prognose af esophageal cancerpatienter, men længere post-kirurgiske perioder kan føre til problemer med gastriske rør, såsom blødning, perforerede ulcera eller gastriske rør cancere. Mere end 13% af patienterne i sidste ende har gastrisk rør sår [7], som kan forårsage massive blødninger, perforering eller penetration gennem tilstødende vitale organer [1-4]. Gastropericardial fistel er yderst letal, med en høj dødelighed på over 50% (tabel 2). Næsten alle tilfælde blev rekonstrueret via retrosternal rute, som ventrikelsondekanalen er tæt på hjertesækken. Blodforsyningen for maven er hovedsagelig afhængig af den venstre gastrisk arterie (LGA), så en gastrisk slange uden LGA reducerer blodforsyning med 84% ved distale steder eller med 40% til 52% ved midten eller proksimale sites, hvor blodforsyningen erstattes af RGEA [8]. Blodtilførsel falder også mere i retrosternal end den posteriore mediastinal rute [9]. Dette nedsat blodgennemstrømning kan forårsage mavesår, selv i den normale helingsproces [10]. Denne sag viste en fortyndet, svækket gastrisk rør væg, med enkle lukning af en trængt sår normalt utilstrækkelig. Muskel flap plombage kan hjælpe behandle perikardielle eller mediastinum bylder, som vi plejede her med rectus abdominis muskel for et godt resultat [11-13].
Konklusioner
Esophageal kræftpatienter har forlænget overlevelse efter esophagectomy, men gastrisk rør sår kan være livstruende. Vi fandt, at både kirurgisk dræning og muskel klap plombage kan være gavnligt til behandling af mavesår. Gastropericardial fistel af en gastrisk slange sår bør være en del af den differentierede diagnose hos patienter med en esophagectomy, især via retrosternal rute, der til stede med brystsmerter. Ligeledes kan rutinemæssig undersøgelse af mavens røret ved øvre GI endoskopi hjælpe med at undgå denne high-dødelighed komorbiditet.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Taksigelser
Forfattere er taknemmelige for Drs. Kozaki, Koizumi, Sairenji, Yamaguchi og Ueki (Mito Medical Center, Ibaraki, Japan) til deres forslag og nyttige råd til denne patientens behandlinger.
Forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatterne' original indsendt filer til billeder. 13017_2010_173_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13017_2010_173_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13017_2010_173_MOESM3_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Laparoskopisk versus åben gastrektomi for mavekræft, et multicenter prospektivt randomiseret, kontrolleret forsøg (LOGICA-studiet)
• En analyse af 13 patienter med perforeret gastrisk karcinom:? En kirurger mareridt