Verzögerte Diagnose der intermittierenden mesenteroaxial volvulus des Magens durch die Computertomographie: ein Fall report

Verzögerte Diagnose der intermittierenden mesenteroaxial volvulus des Magens durch die Computertomographie: ein Fallbericht
Zusammenfassung
Einführung
Gastric volvulus ist eine seltene Erkrankung. Mit akut hat mesenteroaxial Magen volvulus charakteristische Symptome und mit oberen gastrointestinalen Kontraststudien leicht erkannt werden kann. Im Gegensatz dazu subakute präsentieren intermittierenden Fälle mit intermittierender vage Symptome von episodischen Verdrehen und Aufdrehen. Imaging in diesen Fällen ist nur sinnvoll, wenn bei der symptomatischen Intervall durchgeführt.
Fall Präsentation kaufen Wir einen Patienten mit einer langen Geschichte der intermittierenden Brust und Magenschmerzen zu beschreiben. Eine frühere Bariumbrei war nicht diagnostisch. Die Diagnose wurde schließlich während der laufenden Aufnahme durch eine Kombination von (1) Serumuntersuchungen gesichert, (2) Endoskopie, und schließlich (3) Computertomographie.
Fazit
Unspezifische und irreführende Symptome und Zeichen können die Diagnose verzögern intermittierender, subakute volvulus. Imaging-Studien im Bohrloch Intervall ausgeführt werden, können nicht diagnostisch sein. Erhöhte Kreatinkinase und Aldolase eines nicht-kardialen Ursache und endoskopische Befunde von ischämischen Ulzerationen und Schwierigkeiten in den Pylorus Verhandlungen kann den Verdacht auf Magen-volvulus erhöhen. In diesem Fall, abdominale Computertomographie mit räumlichen Rekonstruktion war entscheidend bei der endgültigen Diagnose zu sichern.
Einführung
Gastric volvulus ist eine seltene klinische Einheit von Berti zuerst im Jahr 1866 [1] beschrieben. Wenn unbehandelt, komplett volvulus oder Torsion über 180 °, führt zu Strangulation und Closed-Loop-Obstruktion, die zu Ischämie, Nekrose und Perforation führen kann. Die Mortalitätsraten so hoch wie 30-50% [2, 3] sein.
Es daher zwingend notwendig, dass die Diagnose früh im Verlauf der Krankheit gesichert ist, für die frühe chirurgische Intervention zu ermöglichen. Doch mit subakuten, intermittierende Fällen ist die Diagnose weniger offensichtlich als Bildgebungsstudien während des Bohrlochintervall durchgeführt sind nicht diagnostisch.
Wir einen Fall von intermittierenden mesenteroaxial Magen-volvulus mit einem 1-jährigen Geschichte der vage Symptome beschreiben, für die ein Vielzahl von Untersuchungen waren nicht diagnostisch. Erst in der letzten Aufnahme, die eine Kombination von Serumuntersuchungen, Endoskopie und Computertomographie (CT) zur richtigen Diagnose geführt.
Fall Präsentation
Ein 73-jähriger männlicher Patient eine Geschichte von links hatte Ober lobectomy für Karzinome der Lunge 7 Jahre früher. Er klagte über einen 1-jährigen Geschichte der intermittierenden atypische Brust und Magenschmerzen, für die Herz-Untersuchungen waren normal und Bariumbrei ergab nur Magen-Reflux. Während des laufenden Zulassungs präsentierte er sich mit einem 1-Tages-Geschichte von Oberbauchbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen. Die körperliche Untersuchung ergab, mild epigastric Zärtlichkeit. Serum Hämoglobin betrug 14,8 g /dl und Gesamt Leukozytenzahl betrug 13,6 × 10 9 /Liter. Die Funktion der Leber und Amylase waren normal. Röntgen-Thorax zeigte eine erhöhte linke Zwerchfell. Bauchröntgenaufnahmen zeigten eine ungewöhnlich niedrige Position der mutmaßlichen Stelle des Herz-und Speiseröhren-Kreuzung mit einem eiförmigen Magenblase befindet sich in einer ungewöhnlich niedrigen Position (Abb. 1). Nach der Zulassung entwickelte er Haematemesis, Bauchschmerzen Verschlechterung und zunehmende Tachykardie. Kreatinkinase (CK) zunächst normal, stieg auf 2049 U /l (40-120), trotz normaler Elektrokardiogramm (EKG) und Herz Troponinen. Serum Aldolase wurde bei 14,2 U /l erhöht (2-12). Gastroskopie nachgewiesen akuten ischämischen Geschwüre des Magens Körper (Abb. 2) mit nicht-Visualisierung des Pylorus. Er wurde am Protonen-Pumpen-Inhibitoren gestartet. Follow-up-Ösophago-Gastroduodenoskopie (OGD) wurde zweimal über 2 Wochen durchgeführt, nur ähnliche Ergebnisse zu offenbaren. Er berichtete Intervall Besserung der Symptome, obwohl intermittierende minderwertige Oberbauchbeschwerden anhielt. Abdominal-CT (Abb. 3) durchgeführt, 19 Tage nach Eintritt schließlich mesenteroaxial volvulus des Magens ergab. Abbildung 1 (A) Supine Bauchröntgenbild eine dilatative sphärischen Magen Schatten zeigt. (B) der rechten Seitenlage Bauchröntgenbild eine doppelte Magenblase, mit der überlegenen Blase zeigt, die die Kieferhöhle (A) und minderwertige Blase sein Fundus (F). Nasensonde Einbuchtung an der Herz-und Speiseröhren-Kreuzung (Pfeil), wie es in den Magen gelangt.
2 Akute Magengeschwüren Abbildung mit auf Gastroskopie gesehen Schleimhaut Ischämien umgibt.
3 (A) Koronar rekonstruiert Computertomographie-Aufnahmen ein gedreht, 'der rechten Seite nach oben "Position des Magens mit den Pylorus (schwarzer Pfeil) überlegen das Herz-und Speiseröhren-Kreuzung (weißer Pfeil) zeigt. Der Fundus (F) ist minderwertig und das Antrum (A), überlegen. (B) Milz (S) verschoben schlechter als die Magenkörper (G). Bei Laparotomie
am nächsten Tag die Drehung der proximalen zwei Drittel des Magens um eine Haftband zwischen der Membran und Magen wurde festgestellt (Abb. 4). Dies führte in der Pylorus und Magenantrum wird in Richtung des Hiatus (Abb. 5) nach oben gezogen. Ansonsten wurde der Magen gesund. Es gab keine Hiatushernie oder Zwerchfell Herniation. Die Haftband wurde geteilt (Abb. 6) und vorderen Gastropexie wurde durchgeführt (Abb. 7). Er war auf dem besten 10 th Tag nach der Operation entlassen. Die anschließende Follow-up über einen 1-Jahres-Zeitraum ergab keine Wiederauftreten der Symptome. Abbildung 4 Adhesion Band (mit * markiert) zwischen dem Magen und der unteren Fläche der Membran.
Abbildung 5 Schematische Darstellung von mesenteroaxial volvulus. Die Drehachse ist, die gepunktete Linie, die die größeren und kleineren Kurven des Magens halbiert. Die pyloro-antralen Region (P) dreht sich von rechts nach links und nach vorn, bei gleichzeitiger Drehung des Fundus (F) distal, um den Magen zu geben eine "rechte Seite" up (C, Cardia, S, Milz).
6 Abteilung des Haftband (mit * markiert).
7 Anterior Gastropexie.
Discussion
Gastric volvulus wurde traditionell durch die Drehachse klassifiziert. Dieser Patient hatte Typ 2 (mesenteroaxial) volvulus, die bis zu 29% der Fälle in auftritt. In mesenteroaxial volvulus dreht sich der Magen um eine Achse halbiert die kleineren oder größeren Kurven. Der häufigere Typ 1 (organoaxial) volvulus, auftretende in bis zu 59% der Fälle beinhaltet Drehung des Magens um eine Achse des Pylorus und Herz-und Speiseröhren-Kreuzung verbindet. Die seltene Typ 3 (2%) ist eine Kombination der Typen 1 und 2, während Typ 4 (10%) sind solche, die als eine der früheren klassifiziert werden können [4].
Primary oder idiopathische volvulus weniger üblich ist (30 %) [2, 5], und dachte an Laxheit der perigastrischen (gastrohepaticum, gastro, gastro und gastrophrenic) Bänder sekundär zu sein, so dass Annäherung von Herz- und pyloric endet, wenn der Magen voll ist, volvulus prädisponieren. Sekundäre volvulus häufiger (bis zu 86% der Fälle) [2] und ist mit para-Ösophagus-Hiatushernie, traumatische Zwerchfellhernie, Zwerchfelleventration, frühere Magen-Ösophagus-Chirurgie und andere Ursachen für Zwerchfell Erhebung einschließlich Zwerchfellnervenlähmung verbunden sind, und intrapleural Adhäsionen [2, 3]. Bei unserem Patienten eine erhöhte linke Zwerchfell und eine Peritonealdialyse Haftband unbekannter Ätiologie waren beitrags.
Akut Geben, können Magen-volvulus mit der klinischen Trias von plötzlichen, heftigen Schmerzen im Oberbauch, hartnäckigen Würgen ohne die Produktion von Erbrochenem in Verbindung gebracht werden, und die Unfähigkeit, eine Magensonde in den Magen zu passieren [3]. Bauchschmerzen, Erbrechen und Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt können auch vorhanden sein [3]. Subakute, intermittierende Fällen hingegen erzeugen eine vage Krankheitsbild und Symptome können intermittierende oberen Abdomens, frühe Sättigung, Würmerbeseigen, gastroösophagealen Reflux oder intermittierende Dysphagie [2, 6]. Intermittent atypische Brust und Magenschmerzen bei unserem Patienten schlägt eine episodische Verdrehen und Aufdrehen Mechanismus. In Fällen von supradiaphragmatic Magen-volvulus, Schmerzen in der Brust und Atemnot können durch klinische Befunde begleitet werden von Darm in der Brust klingt. Carter et al. beschrieben drei weitere Erkenntnisse von Magen-volvulus suggestiv: minimal Bauch Ergebnisse, wenn der Magen in den Thorax ist, gasgefüllten viscus in der unteren Brust oder Oberbauch auf Röntgenaufnahme des Thorax und Behinderung an der Stelle des volvulus auf der oberen GI-Serie [7] .
Biochemische Tests sind nicht Diagnose, obwohl Hyperamylasämie und erhöhte alkalische Phosphatase im Serum vorhanden sein können [8]. Bei unserem Patienten trotz des Fehlens von Myokardischämie, CK und Aldolase wurden erhöht, andeutend Muskelverletzung, in diesem Fall zu strangulieren Ischämien zugeschrieben.
Plain Bauchröntgenaufnahmen von mesenteroaxial volvulus einen kugelförmigen Bauch auf dem Rücken Bilder zeigen kann, und zwei Luft-Flüssigkeitsspiegel an aufrechten Bilder, mit dem Antrum überlegen positioniert den Fundus [3]. A 'beak "an der Stelle des cardio-ösophagealen Übergang kann angemerkt werden. In diesem Fall war der Rückenmagen Schatten eiförmig, während auf seitlichen Dekubitus Projektion, waren zwei Magenluftgefüllte Blasen dort mit einem niedrigen Cardio-und Speiseröhren-Kreuzung (Abb. 1A, B). Im Nachhinein waren diese stark auf mesenteroaxial volvulus. Im Gegensatz dazu ist in den Fällen von organoaxial volvulus wird der Magen liegen horizontal, mit nur einem einzigen Luftflüssigkeitsspiegel und ohne Schnabel. Diese Ergebnisse sollten mit der oberen GI-Kontrast Studien verfolgt werden (unter Verwendung von Barium oder gastrograffin), die sowohl sensitiv und spezifisch sind, wenn mit dem Magen in die "Twisted" Zustand durchgeführt. Es kann ein "upside-down" Magen zeigen und den Grad der Behinderung darstellen. Diese Untersuchungen bleiben die häufigste Untersuchung und lieferte die größte Ausbeute in 84% der Kontrast Studien durchgeführt [2, 6, 9]. Bei diesem Patienten Versagen bei einer richtigen Diagnose zu gelangen war der Studie in der "aufgedreht" Zustand während des Bohrlochintervall durchgeführt werden.
Bei der Endoskopie wahrscheinlich aufgrund Verzerrung von Magen Anatomie mit Schwierigkeiten in den Magen oder den Pylorus Intubation ist hoch suggestiv. Progressive ischämischen Geschwüren oder Schleimhaut Zerklüftung schlägt späten Stadium der Erkrankung mit Strangulation des Magenblutung [10]. In diesem Fall
, Bauch-CT durchgeführt wurde, weil (1) eine frühere Bariumbrei nicht diagnostische war, (2) Endoskopie ergab akute Ischämien, und (3) einer raschen Verschlechterung des klinischen Bildes war (Hämatemesis, Verschlechterung der Bauchschmerzen, Tachykardie) [2]. Mehrschicht-CT ermöglicht die Erfassung von Dünnschnitt-Volumendatensätze mit isotropen Voxel Dimensionen der Pathologie in einer Ebene der gleichen räumlichen Auflösung wie die axial aufgenommenen Bilder erleichtert Anzeige. Dieses Imaging-Tool ermöglicht es gleichzeitig (1) eine schnelle Diagnose von Magen-volvulus basierend auf einigen koronalen rekonstruierten Bilder, (2) Nachweis der Anwesenheit oder Abwesenheit von Magen Pneumatosis und freies Gas andeutend Nekrose und Perforation bzw. [8], (3) Nachweis von prädisponierenden Faktoren (zB dichte Adhäsionen, Zwerchfell oder Hiatushernien), (4) Ausschluss anderer außer Magen- oder vaskuläre Ursachen von Magen Ischämien. Wie bei den oberen GI-Kontrast Studien, CT-Scans in das Bohrloch Intervall ( 'aufgedreht' Zustand) ausgeführt werden, können die Diagnose völlig vermissen. Bei bisher Reihe von Magen-volvulus berichtet, wurde Bauch-CT nicht ausgelastet und Kontrast Studien, die die Bildgebung Methode der Wahl blieb. Dennoch zeigt dieser Fall den Nutzen der CT-Bildgebung bei der Diagnose von intermittierenden Fällen mit vagen Symptomen. Heute ist CT leicht verfügbar und sollte das diagnostische Mittel der Wahl in jedem Verdacht auf Magen-volvulus [11] sein.
Nach nasogastric Dekompression versucht, eine Notoperation angezeigt. Nasogastric Dekompression ist in der Regel nur möglich, in mesenteroaxial volvulus, wo der Cardia offen bleibt [3, 8]. Gegründet Säulen des Managements umfassen die Reduktion des volvulus, die Beurteilung der Magen Lebensfähigkeit, vorderen Gastropexie oder Gastrostomie zur Verhinderung eines erneuten Auftretens und die Reparatur von prädisponierenden Faktoren. Nicht lebensfähige oder offen brandigen Portionen Wert Ihrer oder Gastrektomie erforderlich machen können. In hohem Risiko und älteren Patienten stellt die Laparoskopie den Vorteil einer kürzeren Median Krankenhausaufenthalt [2, 5, 12]. Endoskopische Reduktion kann in einem schlechten Risiko-Patienten versucht werden. Die Gastroskop wird verwendet durch Fixierung mit einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) [9], den Magen, gefolgt aufzudrehen. PEG-Platzierung, versagt jedoch, rezidivierende volvulus zu verhindern [2].
Fazit
Gastric volvulus selten ist. Unspezifisch und irreführende Symptome und Zeichen kann die Diagnose von intermittierenden, subakute volvulus verzögern. Imaging, in dem Bohrloch Intervall durchgeführt wird, kann nicht diagnostisch sein. Endoskopische Anomalien wie ischämische Geschwüre und Schwierigkeiten, den Pylorus bei der Aushandlung, gepaart mit biochemischen Anomalien wie erhöhte Kreatinkinase und Aldolase eines nicht-kardiale Ursache, sollte der Verdacht auf Magen-volvulus erhöhen. Abdominal CT-Scan kann als nützlich erweisen. Es bietet räumliche Rekonstruktion der erfassten Bilder und ermöglicht die Wahl der Behandlung basierend auf zusätzliche Erkenntnisse andeutend Nekrose, dichte Adhäsionen und die damit verbundenen Zwerchfell oder Hiatushernien.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten für die Veröffentlichung dieses Falles erhalten Bericht und zugehörigen Bilder. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift zur Verfügung.
Erklärungen
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