PLOS ONE: un análisis de coste-efectividad La evaluación de vigilancia endoscópica del cáncer gástrico en poblaciones con baja a intermedia Risk

Extracto

Antecedentes

vigilancia del cáncer gástrico (CG) en base a oesophagogastroduodenoscopy (OGD) parece ser una estrategia prometedora para la prevención de GC. Mediante la evaluación de la relación coste-eficacia de la vigilancia endoscópica en Singapur chino, este estudio tuvo como objetivo informar a la implementación de un programa de este tipo en una población con un riesgo bajo o intermedio GC.

Métodos

El uso de un estrategia de referencias de ninguna intervención OGD, se evaluaron cuatro estrategias: vigilancia 2-OGD anual, de vigilancia anual de la OGD, detección OGD 2-anual y de detección 2-anual más vigilancia anual en Singapur chinos de 50-69 años. Desde el punto de vista del sistema de salud, los modelos de Markov fueron construidas para simular la experiencia de vida de la población objetivo. Los modelos proyectan costos reducidos de por vida ($), ajustado por calidad año de vida (AVAC), y la relación coste-efectividad incremental (ICER) que indican el coste-efectividad de cada estrategia en contra de una disposición a pagar en Singapur de $ 46.200 /AVAC. sensibilidad determinístico y probabilístico análisis se utiliza para identificar las variables influyentes y sus umbrales asociados, y para cuantificar la influencia de las incertidumbres de los parámetros, respectivamente.

Resultados

Con un ICER de $ 44.098 /AVAC, la anual vigilancia de la OGD fue la estrategia óptima mientras que la vigilancia 2-anual fue la estrategia más rentable (ICER = $ 25,949 /AVAC). Las estrategias basadas en la detección o estaban dominados extendidamente o no rentable. Se observó la heterogeneidad coste-efectividad de las cuatro estrategias en todos los subgrupos de edad con el género. Se identificaron ocho parámetros influyentes cada uno con sus umbrales específicos para definir la elección de la estrategia óptima. La contabilización de las incertidumbres del modelo, la probabilidad de que la vigilancia anual es la estrategia óptima en Singapur fue del 44,5%.

Conclusión

La vigilancia endoscópica es potencialmente rentable en la prevención de GC para las poblaciones en riesgo bajo o intermedio. En cuanto a la ejecución del programa, un análisis detallado de los factores influyentes y sus umbrales asociados es necesario. Múltiples estrategias deben ser considerados a fin de recomendar la estrategia adecuada para la población derecha

Visto:. Zhou HJ, Dan YY, Naidoo N, Li SC, Yeoh KG (2013) un análisis de coste-efectividad La evaluación de la vigilancia endoscópica para el cáncer gástrico en poblaciones con riesgo bajo o intermedio. PLoS ONE 8 (12): e83959. doi: 10.1371 /journal.pone.0083959

Editor: Hiromu Suzuki, de la Universidad Médica de Sapporo, Japón

Recibido: 12 Junio, 2013; Aceptado: 10 de noviembre de 2013; Publicado: December 27, 2013

Derechos de Autor © 2013 Zhou et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan

Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar

Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia

Introducción

cribado de cáncer gástrico (CG) ha sido se muestra para producir mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes de GC [1] - [3]. Sin embargo, todavía es difícil de justificar el establecimiento de cribado poblacional en un país con riesgo bajo o intermedio GC debido a preocupaciones por la rentabilidad. Por lo tanto, las evaluaciones de coste-efectividad del cribado GC basado en la población se limitan actualmente a las jurisdicciones con las incidencias más altas de GC en el mundo, como Japón, Corea del Sur y Taiwán [4] - [6]. Debido al impacto dramático en la relación coste-eficacia causada por diferentes niveles de riesgo de CG, los resultados de estas evaluaciones económicas pueden no ser generalizables a otras poblaciones
.

La vigilancia endoscópica, mediante el cual los pacientes con lesiones precancerosas son seguidos de cerca para desarrollo GC mediante exámenes oesophagogastroduodenoscopy programada (OGD), ha demostrado previamente la capacidad de detectar GC en una fase anterior curable [7]. Múltiples estudios han proporcionado pruebas del beneficio clínico y el coste-efectividad de la vigilancia endoscópica en pacientes con gastritis atrófica, metaplasia intestinal, úlcera gástrica o displasia [8] - [11]. Por lo tanto, la viabilidad económica de la vigilancia basada en la OGD como una estrategia nacional para la prevención de GC en los países de riesgo bajo a intermedio es digno de mayor investigación.

En Singapur, la población china mayor parte está en un riesgo intermedio de GC [12]. El interés en la detección precoz para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de pacientes con cáncer gástrico ha estimulado una serie de esfuerzos. Sobre la base de los modelos de toma de analítica, Dan et al. ya se ha informado que el 2-anual de detección OGD es rentable en los hombres chinos de Singapur de edades comprendidas entre 50-70 años [13]; mientras Xie et al. evaluado la estrategia de prevención primaria de H. pylori
detección y erradicación en Singapur chinos mayores de 40 años o más [14]. Además, un proyecto de demostración de base hospitalaria en curso, el cáncer gástrico Epidemiología, clínica y Programa de Genética (GCEP) [15] se inició en Singapur en 2004 con la intención de proporcionar evidencia empírica de la viabilidad y el coste-efectividad de la vigilancia endoscópica.

Sin embargo, el consenso aún no se ha alcanzado en cuanto a la estrategia óptima para la prevención de GC en Singapur. Además, ninguno de estos estudios antes mencionados ha presentado pruebas sobre la relación costo-eficacia hasta el momento. Por lo tanto, para hacer frente a esta falta de conocimientos cruciales para ayudar a los tomadores de decisiones y los clínicos, se construyeron modelos de Markov para evaluar la relación coste-eficacia de la vigilancia basada en la OGD y cribado masivo. Nuestros principales objetivos fueron: (1) informar a la elección de la estrategia óptima para la prevención GC dentro del contexto del sistema de Singapur atención médica y (2) proporcionar sugerencias para la aplicación efectiva de un programa de vigilancia basado en la OGD en un país de bajo a intermedio riesgo de CG. Nuestro estudio demostró que la vigilancia endoscópica es rentable y es potencialmente la estrategia óptima para la prevención de GC en un país con riesgo bajo o intermedio GC.

Métodos y Materiales

Población Objetivo

la población objetivo se definió como Singapur chinos de 50-69 años sobre la base de la evidencia epidemiológica de que esta cohorte se transporta el 90% de la carga de morbilidad GC en Singapur y tiene un fuerte aumento de riesgo de CG después de la edad de 50 años [12].
estrategias

comparación

Una visión general de las estrategias de vigilancia enfocados en comparación en nuestro estudio se ilustran en la Figura 1. Un examen de referencia OGD se utilizó para rastrear toda la población objetivo para los sujetos de alto riesgo, que eran definida por la presencia de las lesiones precancerosas en el estómago. A continuación, el grupo de alto riesgo se sometió a OGD seguimiento, mientras que los sujetos sin lesiones precancerosas, el grupo de bajo riesgo, permanecieron bajo el cuidado habitual. Teniendo en cuenta las diferentes tasas de progresión de diferentes premalignancies en el estómago, se evaluaron dos frecuencias de seguimiento: la vigilancia de la OGD anual y vigilancia de la OGD 2 al año según la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal Directrices para la gestión de las condiciones precancerosas y lesiones en el estómago [16 ].

la estrategia de cribado evaluados en nuestro estudio fue examinar toda la cohorte de 50-69 años de edad chinos cada dos años a la luz de un análisis de coste-efectividad anterior por Dan et al [13]. Además, combinamos el cribado 2-anual con la vigilancia anual como la estrategia más intensiva para explorar el potencial máximo de la detección temprana. Por último, el uso de ninguna intervención OGD como la estrategia de referencia, se comparó a ella las cuatro estrategias de vigilancia, es decir, 2-anual de la OGD, de vigilancia anual de la OGD, detección OGD 2-anual y detección OGD 2-anual más vigilancia anual de la OGD.

principales supuestos

para garantizar la validez clínica de nuestro estudio, el modelo de Markov fue construido en los siguientes supuestos.

1) el efecto de las cuatro estrategias se limita a abajo debido puesta en escena a la detección temprana y la incidencia de este modo GC no se ve afectada [1], [17].

2) para el cribado 2-anual y las estrategias de vigilancia 2-anuales que prestan servicios OGD cada dos años, la detección temprana efecto persiste en los años de intervalo sin examen OGD, pero es menos eficaz. El efecto de la detección temprana se supone que es el 40% (2-detección anual) y el 60% (2-vigilancia anual) de la conferida por la OGD anual de seguimiento para estos años de intervalo.

3) La probabilidad de que lesiones precancerosas podrían regresar a un estado saludable o menos avanzada para los sujetos de alto riesgo es insignificante [18].

4) se asumió conformidad del sujeto completa con el calendario de la OGD y plena adhesión al tratamiento normalizado a raíz de una OGD positivo.

5) pacientes GC reciben el mismo tratamiento normalizado después del diagnóstico y, por tanto, se someten a la misma experiencia de supervivencia para las cinco estrategias.

Markov estados y utilidad

estados de Markov se define ampliamente como (a) la muerte (de GC u otras causas) con una utilidad de 0, (b) las cuatro fases clínicas, es decir, etapa GC 1, etapa GC 2, GC etapa 3 y GC de la etapa 4 con la utilidad de la etapa específica estimada como EQ -5D puntajes derivados de nuestra calidad de vida previa de estudio [19], (c) un estado asintomático asignado con una utilidad de 1, que abarca todos los estados de Markov restantes.

Construcción del modelo y el flujo de pacientes

Hemos adoptado una perspectiva del sistema de salud con el propósito de hacer el estudio informativo para la ejecución del programa. Markov modelos individuales se construyeron por primera vez para la estrategia de referencia y las cuatro estrategias (Figura S1-S5). Cada modelo simula la experiencia de vida de la población objetivo siguiendo las vías clínicas especificadas por las estrategias evaluadas. Un árbol de decisión se utilizó para comparar estos cinco modelos de Markov para identificar la estrategia óptima (Figura S6). Nuestro modelo descuenta el costo y la eficacia a un ritmo anual del 3% [20].

En cada modelo de Markov, la simulación se inició con la población diana son asintomáticas, es decir, la cohorte estaba libre de GC, pero se expuso a riesgo de CG. A medida que avanzaba el modelado de Markov, la cohorte desarrollado GC rige por la incidencia de la población [21]. En un modelo de Markov dado, todos los pacientes fueron diagnosticados GC incidente con uno de los cuatro estadios clínicos. La distribución de las fases de GC se determinó como por vía clínica de cada estrategia. El uso de diferentes proporciones de etapa de acuerdo con la propuesta de la OGD predefinido, el efecto retroceder el estadio de detección y vigilancia se incorporó en los respectivos modelos de Markov. Las cohortes de GC correspondientes a los cuatro estadios clínicos fueron modeladas por separado hasta la muerte. Si un sujeto no sufrió GC en un ciclo dado, él /ella podría permanecer asintomáticos al inicio del siguiente ciclo y pasar por otro ciclo del proceso de modelado. Los modelos de Markov corrieron año tras año, hasta un mínimo de 99% de la población objetivo muerto.

Síntesis de los datos

Una búsqueda bibliográfica en PubMed se llevó a cabo utilizando términos clave "vigilancia endoscópica", "lesiones precancerosas "," la detección del cáncer gástrico /estómago "," análisis coste-efectividad "y" evaluación económica ". Cada artículo fue evaluado en términos de validez, fiabilidad y capacidad de transferencia. De acuerdo con la jerarquía de prueba generalmente aceptada, las revisiones sistemáticas y metaanálisis se les dio la más alta prioridad, seguida de ensayos controlados aleatorios, estudios prospectivos de cohortes y estudios transversales. Los datos de Singapur y otros estudios basados ​​en Asia se utilizaron como medida de lo posible. Las estimaciones puntuales y sus rangos plausibles fueron presentados para cada variable de entrada (Tabla 1).

Datos epidemiológicos

La mortalidad fondo de la población objetivo estuvo representado por las tablas de mortalidad de la población de Singapur 2011 [21]. Para el paciente cohorte de GC, la probabilidad de morir por otras causas se calcula siguiendo el método utilizado en el Costo del Manual de Enfermedades, Estados Unidos Agencia de Protección Ambiental [22]. En los árboles de Markov para la estrategia de referencia y la estrategia de cribado 2 años, a tasas anuales de transición a GC fueron representados por incidencias específicos de la población por edad y sexo [12]. En los árboles de Markov para las dos estrategias de vigilancia y la estrategia de cribado más vigilancia, las tasas de transición se calculan en función de las incidencias de población, el odds ratio de GC asociado con la cohorte de alto riesgo [23] y la prevalencia de lesiones precancerosas estima a partir de la GCEP [15] y una encuesta comunitaria en Singapur [24]. El efecto retroceder el estadio fue proyectado a partir de estudios en Corea y Japón [25] - [27]. La sensibilidad y la especificidad de la OGD se integran en los modelos de Markov para la detección y vigilancia [28].

Costo

Se estimaron los costos incrementales incurridos en el sector de la salud que cubren el tratamiento del cáncer, el tratamiento posterior seguimiento y operación de un programa de prevención (Tabla 1). Para el tratamiento del cáncer, que cuestan los servicios médicos de utilización específica para cada uno de los cuatro estadios clínicos (Tabla S1) a la luz de las reglas de cálculo del coste en el costo del Manual de la enfermedad [29]. Los gastos hospitalarios se obtuvieron del Hospital Universitario Nacional, la institución sin fines de lucro terciaria médico donde se sigue el algoritmo internacional del tratamiento de GC [30]. Los costos de post-tratamiento de seguimiento comprendidos todos los gastos para servicios de diagnóstico y terapéuticos después de la atención aguda inicial. Programa de los costes operativos en nuestro modelo se compone de dos partes, el coste de la OGD y la biopsia y el costo del programa de actividades, tales como mano de obra, manejo de casos, control de calidad, el transporte y la pérdida de salarios sujetos debido a la participación en el programa [31]. El costo del programa estuvo representado por su proporción del presupuesto total de operación. Prácticamente, esta proporción indica la eficiencia de funcionamiento de un programa real [32], [33]. Los costos se expresan en dólares constantes de 2012 de los Estados Unidos ($) a una tasa de cambio promedio anual de 1,25 dólares de Singapur.

Análisis estadístico

Siguiendo las directrices de la OMS [34], el PIB de Singapur de $ 46.200 por cada cápita para el año 2011 se determinó como el umbral de la disposición a pagar (DAP). Una estrategia asociada con un ICER menos de $ 46.200 /QALY se considera rentable en Singapur para nuestro estudio.

modelos de Markov se construyeron utilizando TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Inc., Williamstown MA, EE.UU.). Después de rellenar los modelos de Markov, se realizó la validación interna contra las incidencias GC de entrada y tablas de vida. La consistencia de la incidencia GC proyectada y la mortalidad por cualquier causa con los datos de población fueron confirmados por la prueba de log-rank de Mantel-Cox para la bondad del ajuste. En la simulación de la experiencia de vida de la población objetivo, los modelos de Markov utilizados análisis de cohortes para calcular los resultados de costo esperado toda la vida, la efectividad de por vida y la relación coste-efectividad incremental (ICER), que se define como el costo adicional ($) de una específica estrategia dividida por su beneficio clínico (AVAC) relativo adicional a la siguiente alternativa menos costosa. Con base en los RCEas de cada estrategia, el árbol de decisión sugirió la estrategia óptima, que es el que tiene la más alta ICER por debajo del umbral de Singapur $ 46.200 /QALY.

unidireccional se aplicó análisis de sensibilidad determinista para identificar el parámetros con impacto significativo en el modelo. Para los parámetros clínicos y epidemiológicos, el rango para el análisis de sensibilidad se basa en los límites superior e inferior de verosimilitud biológica como se informa en la literatura. Como los datos de costes siguen distribuciones sesgada de derecha [35], las estimaciones del caso base se reduce a la mitad y el doble para determinar el intervalo [6]. Se analizó el beneficio para la salud neta (NHB) proyectado por el modelo para cuantificar el impacto de los parámetros de entrada y la identificación de los umbrales asociados para la elección de la mejor estrategia. No corrimos análisis de sensibilidad sobre la incidencia de GC como su variación han sido bien representados por valores específicos a través de las subpoblaciones de edad y sexo.

Hemos llevado a cabo un análisis de sensibilidad probabilístico (PSA) para evaluar la influencia de la incertidumbre de las estimaciones puntuales de entrada parámetros. De acuerdo con los datos que informan las estimaciones puntuales, nueve parámetros calificados para el PSA, durante los cuales 1000 ciclos de Monte Carlo se ejercieron en los nueve distribuciones asignadas a estos parámetros (Tabla 2). Los resultados se resumen en la forma de la rentabilidad de la aceptabilidad de la Frontera, que presentó la estrategia óptima y su probabilidad asociada después de considerar las incertidumbres aportados conjuntamente por estos nueve parámetros.

Resultados

base- análisis de casos

Dada la disposición a pagar de Singapur específica de 46.200 AVAC, la vigilancia de la OGD /2-anual y la vigilancia anual de la OGD se considera tanto rentable para la población objetivo. El primero era la estrategia más rentable con el ICER más bajo de $ 25.949 /QALY mientras que el segundo fue la estrategia óptima como la vigilancia anual de la OGD fue proyectado para crear 0,05 AVAC más y evitar que 2.140 más muertes GC que la estrategia de vigilancia de 2 año ( Figura 2). La estrategia de cribado 2-anual se extendidamente dominado por la combinación de la estrategia anual de supervisión y las estrategias de cribado más la vigilancia anual de 2 anuales.

heterogeneidad entre los subgrupos de edad y de género

Las actuaciones de la cuatro estrategias de prevención fueron diferentes entre los subgrupos de edad con el género. Al igual que en la Tabla 3, cada uno de los subgrupos de edad con el género tenía su propio costo, efectividad, ICER y la estrategia óptima. Estas variaciones demuestran la heterogeneidad de las estrategias cuando se aplican a diferentes grupos de riesgo clasificados por factores conocidos para el desarrollo GC. Sin embargo, la tendencia general era claro que los hombres destacados por un mayor riesgo de CG [12], [21] se asociaron con RCEas mucho más bajos que los subgrupos de mujeres de la misma edad. grupos de mayor edad generan RCEas más bajos que los grupos de edad más jóvenes, independientemente de su género. Al igual que en el análisis del caso base, la dominancia extendida produjo para la estrategia de cribado 2 al año en todos los subgrupos.

El análisis de sensibilidad

Se encontró Nuestro modelo de ser sensible a ocho parámetros que eran capaces cada uno para causar un mínimo de 0,2 AVAC cambio dentro de sus rangos clínicos. La relación entre estos parámetros influyentes y la NHBS predicho para cada estrategia se resume en la Tabla 4. Como se preveía a priori
, la tasa de descuento, la edad a partir de la vigilancia, el costo de la OGD y la proporción del coste del programa de seguimiento se correlacionaron negativamente con los NHBS. El odds ratio para GC del grupo de alto riesgo, la prevalencia de las lesiones premalignas, la utilidad de GC Fase 1 y efecto detección temprana en los años de intervalo del programa de vigilancia 2-anual tenido relaciones positivas con el modelo NHBS.

estos parámetros influyentes también tuvieron un fuerte impacto en la elección de la estrategia óptima. Ellos fueron identificados con uno o dos valores de corte que definen los rangos específicos en los que la estrategia óptima difería (Tabla 4). La matriz de parámetros influyentes y sus umbrales tiene grandes implicaciones en el diseño y operación de un programa de salud actual. Por ejemplo, para odds ratio que refleja el riesgo GC asociado con lesiones precancerosas de sujetos de alto riesgo [23], nuestro modelo identificó un umbral de 5,46. Este hallazgo implica que una subpoblación con un riesgo GC de 5,46 veces la de una persona sana debe someterse a la vigilancia anual OGD, mientras que una subpoblación con un riesgo GC de entre 2,4 y 5,46 vigilancia OGD alternativa favorecida. Seguimiento de la OGD fue el servicio clínico esencial ofrecido por las estrategias preventivas. Ofreciendo este servicio a un costo por debajo de $ 208 sería la estrategia más intensiva, el cribado 2-anual más la vigilancia anual, la estrategia óptima. Si este costo es superior a $ 356, la estrategia intensiva de vigilancia menos de 2-anual sería la estrategia óptima.

PSA en nuestro estudio ayudó a determinar la estrategia óptima y su probabilidad asociada dadas las ETAs definido oficialmente. Como se muestra en la rentabilidad aceptabilidad de la Frontera (Figura 3), la elección de la estrategia óptima evolucionó con el aumento de la DAP. En el Singapore DAP de $ 46.200 /AVAC, la estrategia óptima esperada fue la vigilancia anual, que era consistente con el análisis del caso base. Sin embargo, el hallazgo no fue definido, pero con una probabilidad del 44,5% después de considerar la incertidumbre del modelo. Por debajo del umbral de $ 20.100 /QALY según lo informado en estudios anteriores de Asia [5], [6], ninguna de las estrategias evaluadas era preferible a ninguna intervención OGD. La estrategia 2-anual de vigilancia de la OGD empezó a demostrar su ventaja sobre los demás entre $ 20.100 /QALY y $ 39.200 /AVAC. Para la disposición a pagar más comúnmente utilizada de $ 50.000 /QALY en los países avanzados [40], [41], la vigilancia anual se mantuvo la estrategia óptima.

Discusión

A lo mejor de nuestro conocimiento, un estado financiado por el programa de vigilancia GC nunca se ha establecido oficialmente en ningún país del mundo. Singapur, con su sistema de atención médica avanzada y una población pequeña, es un lugar ideal para la implementación de un programa de este tipo y también se puede utilizar como un modelo para otras jurisdicciones, como los países con riesgo bajo o intermedio GC. En los últimos años, Singapur ha explorado sistemáticamente la viabilidad de un programa de vigilancia basado en la OGD para GC. Una serie de estudios han puesto en marcha para hacer frente a las cuestiones prácticas tales como la rentabilidad de la entrega de GC de vigilancia [31], la calidad de vida en pacientes con cáncer gástrico [19] y el resultado a largo plazo de los sujetos de alto riesgo [15]. La síntesis de estos hallazgos recientes, nuestro estudio aportó datos de coste-efectividad de la zona de vigilancia GC. Estos estudios en conjunto, son muy útiles para la implementación de un programa de vigilancia basado en la evidencia para la GC en Singapur.

Como sugieren las guías de consenso de Asia y el Pacífico, no es factible para detectar la población general en un país con una baja incidencia de GC intermedia y la mortalidad [42]. Para estos países, la vigilancia se centra en los sujetos de alto riesgo ha surgido como una alternativa prometedora. Con exclusión de la mayoría de los sujetos de bajo riesgo que no se pueden desarrollar GC durante su vida, la vigilancia representa intuitivamente una estrategia de ahorro de recursos con poco compromiso en la mejora de la salud. Nuestro modelo evaluaron cuatro estrategias de prevención, con el fin de aumentar la utilización de recursos: la vigilancia de 2 años, a la vigilancia anual, la proyección 2-anual y la proyección 2-anual más la vigilancia anual. Los dos programas de vigilancia eran rentables para nuestra población diana de Singapur chinos de 50-69 años de edad con un riesgo intermedio GC, mientras que las estrategias basadas en la detección universal o estaban dominados extendidamente o no rentable. El cambio de la vigilancia anual de detección de 2 año produjo el mayor costo incremental. Por otra parte, el número de exámenes de por vida OGD se triplicó de 4.4 a la asignatura un 13,5 por (Figura 2). Por lo tanto, el cribado basado en la población sería toda seguridad, creará una tensión en muchos sistemas de atención de la salud, por ejemplo, el suministro insuficiente de las instalaciones y endoscopistas calificados como ocurrió en Japón [43]. vigilancia enfocada, sin embargo, tiende a estructurarse como un servicio basado en el hospital, que ha demostrado ser práctico y eficiente debido a la fácil incorporación de personas y la participación [44]. La entrega de la vigilancia endoscópica GC a través de una estructura de base hospitalaria se ha demostrado ser eficaz y rentable en múltiples poblaciones [7], [10].

vigilancia anual OGD general resultó ser la estrategia óptima. Sin embargo, puede que no sea la de uno por toda la solución dada la distribución desigual del riesgo de CG en la población objetivo. la incidencia de cáncer gástrico es conocido por estar relacionado con la edad y el sexo [12], [21]. Por lo tanto, se espera que la heterogeneidad de las cuatro estrategias en respuesta a la edad y el género y en consecuencia, la elección de la estrategia óptima es diferente. Esta heterogeneidad es estrechamente relevante para la asignación de recursos y el establecimiento de prioridades desde la perspectiva de la ejecución del programa. En línea con el principio económico que RCEas más bajos indican un mejor retorno de la inversión, los recursos deben ser priorizadas para subgrupos masculinos y sujetos de mayor edad. En particular, los niños varones de 65-69 años con el ICER más bajo se deben considerar favorablemente (Tabla 3). Este hallazgo es consistente con un modelo anterior que sugiere que la edad de 65 años es la edad óptima para iniciar la OGD seguimiento [13].

En un país con un alto riesgo de CG, parece ser una decisión fácil que la población el cribado basado es la mejor estrategia para la prevención de la GC. Este problema se hace más complicado para los países con una carga relativamente más bajo GC. A medida que nuestra población objetivo está en un riesgo de CG intermedia, se evaluaron las cuatro estrategias que incluyen tanto la detección y vigilancia y se realizó un análisis exhaustivo de sensibilidad. La matriz de parámetros influyentes y sus respectivos umbrales (Tabla 4) ilustra las condiciones o requisitos para las estrategias individuales para ser rentable en el contexto de Singapur. Con una matriz de este tipo informativo, la elección de la estrategia óptima para un sistema de atención de salud dado se convierte en una cuestión de modificar los factores influyentes y el logro de ciertos umbrales. En nuestro estudio se encontró que el costo de seguimiento OGD ser influyente, que era compatible con los modelos de Dan et al [13] y Gupta et al [45]. se negoció su precio de $ 340 entre el GCEP y el Hospital de la Universidad Nacional y era más barato que la tasa normal en el hospital [31]. Otro factor influyente es la proporción del coste del programa que indica la eficiencia operativa de un programa real [33]. Nuestro modelo proyecta que la vigilancia anual es la estrategia preferida, condicionado a un control eficiente del coste del programa por debajo de 43% del presupuesto total de operación. De lo contrario, la vigilancia del 2 al año tiene que ser elegido, que luego producen menos años de vida de la salud que la estrategia de vigilancia anual.

Es lo que sigue siendo controvertido lesiones gástricas son susceptibles de continuar la vigilancia GC. Siguiendo el modelo de GC génesis, gastritis atrófica de Correa, metaplasia intestinal y displasia son percibidos generalmente como lesiones precancerosas y por lo tanto se han sugerido para la OGD seguimiento [16]. Sin embargo, lo que limita las premalignancies gástricos destino a estos pasos intermedios del modelo de la Correa no puede realizar plenamente el potencial preventivo del control de la OGD. De hecho, otros subgrupos también se han sugerido para la OGD seguimiento, por ejemplo, úlcera gástrica [9], familiares de primer grado del paciente GC [46], las personas con niveles de pepsinógeno sangre por debajo de 3 mg /ml [47] o con ciertos polimorfismos genéticos [48]. El problema que subyace a la controversia es qué grado de riesgo de CG justifica continuar OGD seguimiento. En nuestro estudio, creemos que todos aquellos rasgos que predisponen a ciertos subgrupos de riesgo de CG adicional merecen una mayor investigación. Por lo tanto, nuestro modelo utiliza odds ratio con una amplia gama del 2,4 al 21,5 a representar riesgo de CG excesiva atribuible a varios factores predisponentes. El análisis de sensibilidad identificó un umbral de 5,46, por debajo del cual la vigilancia 2-anual se debe recomendar, o la vigilancia anual es la estrategia óptima en Singapur. Este hallazgo no aborda el tema de las lesiones apropiadas para la vigilancia de la OGD. Refleja un principio fundamental de la evaluación económica, que consiste en recomendar la estrategia adecuada para la población derecho basado en la relación costo-eficacia.

Cuando la construcción de nuestros modelos para las estrategias de vigilancia, que no usamos las tasas de progresión de otra estudios. En su lugar, se utilizó el perfil epidemiológico de la población objetivo y la razón de probabilidad de los sujetos de alto riesgo para generar tasas de progresión de GC de los subgrupos de bajo y alto riesgo. Hay buenas razones para hacerlo. El perfil epidemiológico se refiere a dos componentes; la incidencia de GC que se asocia positivamente con la relación coste-eficacia de una estrategia preventiva, y la mortalidad de fondo que ejerce una influencia negativa debido a las enfermedades de la competencia [49]. La incorporación del perfil epidemiológico de esta manera hace que nuestros modelos no sólo Singapur-relevantes, sino también adaptables a otras jurisdicciones simplemente introduciendo el perfil epidemiológico de la población local. Otra razón es que la mayoría de las tasas de progresión se estiman en poblaciones de alto riesgo GC [50], [51]. Sin embargo, nuestro modelo está enmarcado por una población con riesgo bajo o intermedio GC. Por lo tanto, la transferencia de estas tasas en nuestro modelo se sobre-estimar el riesgo de CG. Una revisión sistemática de evaluaciones económicas de la vigilancia endoscópica de las lesiones precancerosas concluyó que los resultados conflictivos de estos estudios fueron causadas por la heterogeneidad en las tasas de progresión asumidos en sus modelos [52].

Realización de una resolución únicamente basada en el costo esperado relaciones -Efectividad es prematuro, ya que la probabilidad asociada con estas relaciones también es valiosa para una decisión informada [53]. En el Singapore DAP de $ 46.200 /AVAC, el resultado de que la vigilancia anual es la estrategia óptima se ve reforzada por la misma recomendación de la PSA. Además PSA estima una probabilidad del 44,5% ilustrando la confianza que tenemos en la decisión anterior después de dar cuenta de las incertidumbres del modelo. La incertidumbre es un elemento inevitable en la toma de decisiones.

A los pocos puntos fuertes acerca de este estudio se indican. Tanto los datos de servicios públicos y de costos se obtuvieron de nuestros estudios sobre la población objetivo con objeto de optimizar la validez interna de nuestro modelo. A diferencia de otras evaluaciones económicas [8] - [10]., Hemos utilizado la relación de perfil epidemiológico y las probabilidades para estimar la tasa de progresión de los sujetos de alto riesgo para las estrategias de vigilancia, que ha aumentado la generalización de nuestro modelo

Sin embargo , el estudio tiene algunas limitaciones. Para mitigar el sesgo de anticipación y el sesgo de longitud en los modelos que simulan las estrategias preventivas, se asumió la misma experiencia de supervivencia de los pacientes con GC para todas las cinco estrategias. Las estructuras de Markov también se ajustaron para asegurarse de incidencias GC consistentes en cada modelo. Como resultado, se alivió el tiempo de supervivencia adicional debido a estos dos tipos de sesgo. Sin embargo, no podemos descartar por completo su existencia. La tasa de cumplimiento del calendario de la OGD se supone que es 100%, lo que es poco probable que en la realidad [54], [55]. Sin embargo, es menos probable que la validez del modelo se vería afectada. El presente estudio tiene como objetivo proporcionar una evaluación conceptual del potencial de rentabilidad de las estrategias de vigilancia y detección para la futura implementación del programa.

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