PLOS ONE: robotique versus Open gastrectomie pour cancer gastrique. Une méta-Analysis

Résumé

Aim

Pour évaluer l'innocuité et l'efficacité de gastrectomie robotique contre gastrectomie ouvert pour le cancer gastrique

Méthodes

Une recherche exhaustive de PubMed, EMBASE, Cochrane Library, et Web of Knowledge a été réalisée. Une revue systématique a été effectuée afin d'identifier les études comparant la gastrectomie robotique et gastrectomie ouverte dans le cancer gastrique. les résultats peropératoires et postopératoires ont également été analysés pour évaluer l'innocuité et l'efficacité de la chirurgie. Un modèle à effets fixes ou un modèle à effets aléatoires a été utilisé en fonction de l'hétérogénéité.

Résultats

Quatre études portant sur 5780 patients avec 520 (9,00%) cas de gastrectomie robotique et 5260 (91,00%) cas de gastrectomie ouverte ont été inclus dans cette méta-analyse. Par rapport à ouvrir gastrectomie, gastrectomie robotique a beaucoup plus de temps de fonctionnement (différences moyennes pondérées (ADM) = 92.37, l'intervalle de 95% de confiance (IC): 55,63 à 129,12, P < 0.00001), plus faible perte de sang (ADM: -126,08, 95 % CI: -189,02 à -63,13, P < 0,0001), et plus court séjour à l'hôpital (ADM = -2,87; IC à 95%: -4,17 à -1,56; P < 0,0001). Aucune différence statistique n'a été noté sur la base du taux de complication post-opératoire général, l'infection des plaies, des saignements, nombre de ganglions lymphatiques prélevés, les fuites anastomotiques et le taux de mortalité postopératoire.

Conclusions

Les résultats de cette méta -analyse suggèrent que la gastrectomie robotique est une meilleure technique alternative pour ouvrir gastrectomie pour le cancer gastrique. Cependant, plus prospective, bien conçu, multicentrique, essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour évaluer l'innocuité et l'efficacité, ainsi que les résultats à long terme

Citation:. Liao G, Chen J, Ren C, Li R Du S, G Xie et al. (2013) Robotic versus Open gastrectomie pour cancer gastrique: une méta-analyse. PLoS ONE 8 (12): e81946. doi: 10.1371 /journal.pone.0081946

Editeur: Helge Bruns, Hôpital universitaire de Heidelberg, Allemagne

Reçu le 16 Juillet 2013; Accepté le 17 Octobre 2013; Publié 3 Décembre, 2013 |

Droit d'auteur: © 2013 Liao et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Financement:. Ce travail a été soutenue par une Natural science Foundation de la subvention de la Chine (81272508) et les projets appliqués et fondamentaux clés de la science et de la technologie Guangzhou programme (11C22120714). Les bailleurs de fonds ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, la décision de publier, ou de la préparation du manuscrit

Intérêts concurrents:.. Les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

Introduction

la chirurgie mini-invasive est devenue largement appliquée dans le domaine de la chirurgie générale, y compris le cancer gastrique [1]. En 1997, les systèmes de chirurgie robotique ont été introduits comme un effort pour surmonter les inconvénients techniques de la chirurgie laparoscopique [2]. Les systèmes robotiques ont imagerie 3-D, le filtre de tremblement, et EndoWrist articulé (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA). Avec ces équipements de pointe, la chirurgie robotique est supérieure à la chirurgie laparoscopique conventionnelle en raison de ses améliorations significatives en termes de visibilité et de manipulation [3]. En outre, la gastrectomie robotique (RG) peut effectuer précisément ganglion pour le cancer gastrique et fournir un environnement pratique et confortable pour les chirurgiens [4].

Une variété de rapports ont démontré l'innocuité et la faisabilité de cette approche [5 , 6]. Toutefois, la faisabilité et la sécurité entre RG et gastrectomie ouverte (OG) dans le traitement de cancer de l'estomac ne sont pas bien élucidés. Les rapports précédents ont tous été basées sur l'expérience unique des institutions, et la preuve dans le cadre d'essai contrôlé randomisé ne sont pas disponibles. Le but de cette étude est de procéder à un examen systématique et une méta-analyse des études comparant l'innocuité et l'efficacité des RG contre OG dans le traitement du cancer gastrique.

Matériel et méthodes

Une recherche exhaustive a été réalisée par deux auteurs (LGX et CJR) dans le 3 mai 2013 et mis à jour in 3 Juillet 2013, sans restriction aux régions et la date de publication . Articles pertinents comparant RG et OG pour le cancer gastrique ont été identifiées par une recherche PubMed, EMBASE, Web des bases de données de connaissances et la Bibliothèque Cochrane. Les termes de recherche suivants ont été utilisés: la chirurgie robotique, da Vinci, le cancer gastrique, gastrectomie. Gastrectomie inclus gastrectomie distale gastrectomie proximale et gastrectomie radicale. Nous avons exclu les résumés de conférences, de rapports de cas, études non comparatives, des documents thématiques non pertinents, des documents non-anglais et les études animales. Les données pertinentes provenant d'études incluses ont été extraites et résumées par deux auteurs indépendants. Les désaccords ont été résolus si les discussions entre le groupe auteur.

Résultats

Les résultats qui ont été analysés et comparés entre les approches robotiques et ouvertes à gastrectomie inclus le temps opératoire, la perte de sang, le taux global de complications post-opératoires, hospitalisation postopératoire reste, nombre de ganglions lymphatiques prélevés et la mortalité postopératoire. En outre, en termes de complications post-opératoires, la fuite anastomotique, des saignements, ainsi que l'infection des plaies ont également été analysées.

Évaluation de la qualité

La qualité méthodologique des études rétrospectives a été évaluée par le Newcastle- modifié échelle Ottawa (http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp). La qualité de l'évaluation des études se composait de trois éléments: la sélection des patients, la comparabilité des groupes RG et OG, et d'exposition selon une méta-analyse précédente [7]

L'analyse statistique

Nous avons effectué. analyse statistique par le logiciel Revman, la version 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Royaume-Uni) .Continuous et variables dichotomiques étaient l'analyse par les différences moyennes pondérées (ADM) et des rapports de cotes (OR), respectivement. Un intervalle de confiance de 95% (CI) ont été enregistrées. Hétérogénéité entre les études a été évaluée à l'aide du χ ^{Test 2 et I 2. Un modèle à effets fixes a été appliqué quand je 2 < 50%, et un modèle d'effet aléatoire quand je 2 était supérieur à 50%. Les valeurs P
de moins de 0,05 ont été considérés pour indiquer la signification statistique. Le biais de publication a été analysé par des parcelles d'entonnoir et évaluée par le test de Begg et Egger.}

Caractéristiques de l'étude

Un total de 365 résumés ont été identifiés à partir de la recherche dans PubMed, Embase, Cochrane Library, et Web base de données électronique de connaissances. 156 doublons ont été supprimés à l'aide du logiciel Endnote. Après avoir examiné 209 titres et résumés, 199 études ont été exclues. Un commentaire, l'un rapport de cas et quatre conférences résumés ont été sélectionnés parmi les 10 études restantes par des articles plein examen. Enfin, quatre études rétrospectives [4,8-10] avec 5780 cas ont été inclus dans notre méta-analyse (Figure 1). Les caractères de base de l'inclure des études et évaluation de la qualité ont été répertoriés dans le type d'étude de pays du Année Tableau 1.
Auteur
groupe
N
Sex
IMC
Age
(m /f) (moyenne ± écart-type) (moyenne ± écart-type) de qualité assessmentCaruso S [8] 2011ItalyretrospectiveRG2918 /1127 ± 364,8 ± 12,46 starsstudyOG12065 /5528 ± 465,1 ± 11Huang KH [4] 2012ChinaretrospectiveRG3919 /2024,2 ± 3.765.1 ± 15,95 starsstudyOG586406 /18023,7 ± 3.667.9 ± 30.1Kim KM [9] 2012KorearetrospectiveRG436265 /17123,6 ± 3.154.2 ± 12,55 starsstudyOG45423008 /153.423,8 ± 8.057.7 ± 11.8Kim MC [10] 2010KorearetrospectiveRG1610 /621,3 ± 3,453. 8 ± 15,66 starsstudyOG129 /325,2 ± 1.956.0 ± 12.4Table 1. caractères de base de inclure des études et évaluation de la qualité (moyenne ± écart-type).
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temps de fonctionnement

temps de fonctionnement était significativement plus avec RG que OG rapporté dans toutes les études incluses [4,8-10]. L'analyse combinée des temps de fonctionnement avait une différence significative entre RG et OG à cet égard et d'une hétérogénéité significative (ADM: 92,37 min, 95% CI: 55,63 à 129,12 min, P
< 0.00001, I ^{2 = 90%) (figure 2A).}

la perte de sang

Une différence statistique de la perte de sang a été observée entre ces deux approches [4,8-10]. La perte de sang peropératoire estimée était significativement plus faible dans le groupe RG que dans le groupe OG. (ADM: -126.08 ml, 95% CI: -189,02 à -63,13 ml, P
< 0,0001, I ^{2 = 82%). (Figure 2B)}

Récolté ganglions lymphatiques

les données rassemblées à partir de ces quatre études ont montré aucune différence dans le nombre pour les ganglions lymphatiques prélevés entre RG et OG [4,8-10]. . (ADM = -0,78; IC à 95% -2,15 à 0,59; P
= 0,27) (figure 2C)

hôpital postopératoires séjour

postopératoires séjour à l'hôpital était plus courte avec RG [4,8-10]. Par rapport à OG, RG réduite séjour post-opératoire par une moyenne de 2,87 jours. (ADM = -2.87 d; IC à 95% -4,17 à -1,56 d; P
< 0,0001), avec une forte hétérogénéité entre ces études (I ^{2 = 67%) (figure 3A).}

Total postopératoires taux de complications

Les quatre études incluses ont rapporté le taux de complications post-opératoires [4,8-10]. La morbidité globale postopératoire de complications était de 11,92% (62/520) en RG et 11,90% (626/5260) dans OG. La méta-analyse n'a trouvé aucune différence significative (OR: 0,93, IC à 95%: 0,70 à 1,23, P
= 0,60, I ^{2 = 0%) (figure 3B).}

anastomotiques fuite

Le taux de fuite de l'anastomose a été décrit dans trois études [4,8,9]. Aucune différence n'a été observée dans l'analyse groupée entre 2,78% (14/504) pour RG et 1,62% (85/5248) pour OG (OR: 1,72, IC à 95%: 0,97 à 3,07, P = 0,06, I ^{2 = 0%) (figure 3C).}

L'infection des plaies

Trois études décrites infection de la plaie postopératoire [4,8,9] et il n'y avait pas de différences significatives entre les RG et OG. . (OR: 1,50, IC à 95%: 0,88 à 2,55, P = 0,14, I ^{2 = 0%) (Figure 3D)}

Bleeding

L'incidence des saignements a été de 0,6 % dans le groupe de RG et de 0,4% dans le groupe OG. Aucune différence n'a été observée dans trois études [4,8,9] (OR: 1,20, IC à 95%: 0,38 à 3,72, P
= 0,76, I ^{2 = 0%) (Figure 3E) .}

mortalité
postopératoires

La mortalité postopératoire a été mentionné dans trois des études. L'étude menée par Caruso S et al. trouvé aucune différence entre RG et OG sur la mortalité de 30 jours [8], qui était semblable aux résultats rapportés par Huang KH et al. [4] et Kim KM et al. [9]. L'analyse combinée n'a révélé aucune différence statistique sans hétérogénéité (OR = 0,98, IC à 95%: 0,32 à 2,96, P
= 0,97, I ^{2 = 0%) (figure 3F)
<. h3> biais de publication}

Le taux de complications a été évaluée à l'aide d'un graphique en entonnoir à base standard erreur en utilisant la taille de l'effet correctif entre RG et OG. Les résultats de toutes les études étaient dans le IC à 95% et ont été légèrement dissymétrique (Figure 4). Aucune preuve de biais de publication a été révélé entre ces études de tests statistiques (test de Begg P
= 0,734; test de Egger P
= 0,309). analyse

Analyse de sensibilité

La sensibilité a été réalisée par l'exclusion de l'étude rapportée par Kim MC et al. [10] dans lequel la taille de l'échantillon total était inférieur à 50. Toutes les variables ont été réalisées pour l'analyse de sensibilité. L'indice serait exclue pour plus de sensibilité, s'il n'y avait pas assez d'études disponibles (moins de 2). Les résultats ne sont pas significativement influencés par l'analyse de sensibilité comme indiqué dans le Tableau 2. Nombre de
résultats d'études
patients des ADM /OU
95% CI
P

hétérogénéité

I ^{2 (%)
P
temps opératoire ( min) 3 [4,8,9] RG = 50468.2663.07, 73,45 < 0.0000100.46OG = 5428Postoperative séjour à l'hôpital (d) 3 [4,8,9] RG = 504-3.29-4.30, -2.29 < 0,00001150 .31OG = 5428Estimated perte de sang (ml) 3 [4,8,9] RG = 504-173.88-270.68, -77.080.0004790.009OG = 5428Total complication3 postopératoire [4,8,9] RG = 5040.950.71, 1.260.7200.97 OG = 5248Harvested lymphatique nodes3 [4,8,9] RG = 504-0.73-2.13,0.660.3000.37OG = 5248Table 2. analyse de sensibilité des résultats.
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Discussion

Avec le développement de la technologie, la laparoscopie assistée par robot a été largement réalisée dans le domaine de l'urologie [11], la gynécologie [12] et la chirurgie générale [13], et est devenu une option attrayante pour les chirurgiens. RG a été considérée comme une technique potentiellement faisable et sûr, qui a été largement rapporté par de nombreuses études. Cette méta-analyse a été réalisée dans le but d'évaluer les éléments de preuve actuellement disponible pour le rôle de robotique contre gastrectomie ouvert pour le cancer de l'estomac et de déterminer si l'utilisation de la chirurgie robotique peut être pratiquement bénéfique. Quatre études portant sur 5780 patients avec 520 (9,00%) cas de gastrectomie robotique et 5260 (91,00%) cas de gastrectomie ouverte ont été inclus dans cette méta-analyse.

Le temps de fonctionnement était significativement plus longue avec RG que OG ( P
< 0.00001). Cela pourrait être attribué au temps d'accueil et de temps de préparation pour RG. Une étude antérieure a rapporté que le temps moyen d'accueil en RG était de 63,3 minutes [5]. Avec l'expérience acquise dans la chirurgie robotique, le temps d'accueil pourrait être réduite d'une demi-heure [4]. Une autre explication est que RG avait besoin d'une courbe d'apprentissage afin d'être compétent [14], les cas ayant une expérience initiale de RG peuvent prendre plus de temps que les affaires ultérieures en raison de performances moins qualifiés. Temps de fonctionnement serait remarquablement réduite par l'expérience accumulée chirurgiens [15]. Cependant, certaines études incluses dans cette analyse ont également obtenu des cas avec l'expérience initiale de RG [4]. Par ailleurs, le temps de fonctionnement peut être réduit par des instruments robotiques améliorés.

La conclusion la plus frappante a été la réduction de la perte de sang dans RG par rapport OG, avec une signification statistique ( P
< 0,0001). En raison des avantages de la dextérité de mouvement à l'échelle et de l'image 3D, la chirurgie robotique peut effectuer de façon précise, tout en minimisant la perte de sang [10]. Le volume médian de perte de sang était 30ml lors de l'exécution RG rapporté par une étude précédente [16]. La perte de sang inférieure indique un taux de transfusion inférieur. En outre, le montant de la perte de sang et le besoin de transfusions avaient une corrélation positive avec la mortalité et de la morbidité [17,18] périopératoire. Des études ont rapporté que la perte de sang plus faible peut entraîner une récidive plus faible et donc, peuvent améliorer la qualité de vie des patients gastriques [19].

RG a été associée à beaucoup plus court séjour à l'hôpital ( P
< 0,0001). Ceci peut être attribué aux avantages des systèmes de chirurgie robotique. La chirurgie robotique est une technique peu invasive [20] qui contribue à une réduction des douleurs, retour plus rapide à la prise orale, ainsi que d'éviter la longue incision abdominale de la chirurgie ouverte et la réduction de la lésion tissulaire.

Il n'y avait pas de différence significative sur taux de complication postopératoire globale. L'incidence des complications postopératoires pour RG (11,92%) était similaire à OG (11,90%). D'ailleurs, aucune différence significative n'a été observée en termes de mortalité postopératoire. Ces résultats ont démontré que la RG est plus sûre et une autre technique plus facile de OG.

fuite anastomotique est une complication majeure après une chirurgie du cancer gastrique [21]. Le taux de fuite anastomotique variait de 1% à 10% selon les rapports précédents [22,23]. Toutefois, selon cette méta-analyse, l'incidence des fuites ne différait pas significativement entre les deux groupes. Le taux de fuite de l'anastomose était de 2,78% (14/504) pour RG et 1,62% (85/5248) pour OG ( P
= 0,06). Yoon HM et al. a rapporté qu'il n'y avait pas de fuite anastomotique lors de l'exécution RG chez 36 patients [24]. Comme les fuites anastomose a été associée à une morbidité et de la mortalité, plus d'attention devrait être accordée à cette question et plus d'effort devrait être fait pour éviter les fuites lors de l'exécution RG. En outre, la sécurité des RG devrait être étudiée davantage par des essais randomisés contrôlés bien conçus et l'application de cette nouvelle approche devrait être avec prudence compte tenu du taux élevé de fuite lors de l'exécution RG.

Aucune différence statistiquement n'a été observée entre RG et OG concernant à l'infection des plaies et des saignements.

Le pronostic du cancer gastrique est pauvre, métastase ganglionnaire est considéré comme un facteur pronostique important [25] . Des études antérieures ont rapporté l'incidence des ganglions lymphatiques métastases dans le cancer gastrique précoce variaient de 3% à 25% et le taux varie de 3% à 5% dans les cancers de la muqueuse et de 16% -25% dans les tumeurs sous-muqueuses, respectivement [26]. Ainsi, les ganglions lymphatiques étendus dissection et le nombre de ganglions lymphatiques prélevés pourraient être utilisés pour évaluer le caractère adéquat oncologique. Pour le cancer gastrique plus résécable, la chirurgie standard recommandée est gastrectomie totale et distale avec D2 lymphadénectomie [27] .Par conséquent, D2 lymphadénectomie est une partie essentielle de la procédure de gastrectomie mini-invasive. Cependant, laparoscopique D2 gastrectomie entraîne la suppression des stations de noeuds le long du tronc coeliaque, artère gastrique gauche et pédicule hépatique. La difficulté technique de D2 gastrectomie a limité son application généralisée [28] .Avec les avantages techniques, la chirurgie robotique peut réaliser une dissection minutieuse, même dans les stations lymphatiques difficiles autour des vaisseaux majeurs ou dans une zone difficile [8]. L'analyse des données regroupées a révélé que le nombre de ganglions lymphatiques prélevés était similaire entre les RG et OG, ce qui indique RG peut être effectuée en toute sécurité. Plusieurs études ont également démontré robotique dissection des ganglions lymphatiques était faisable et sûr [29,30]. En outre, avec des avantages image 3D claire et la dextérité des RG pourrait réaliser une lymphadénectomie sûre et efficace avec moins de perte de sang [31].

Plusieurs limites doivent être prises en compte dans cette méta-analyse. Tout d'abord, toutes les études incluses sont des études rétrospectives qui sont non-randomisée au lieu d'essais contrôlés randomisés. Toutefois, selon une étude publiée précédemment, des études comparatives non randomisées bien conçues de techniques chirurgicales peuvent aboutir à des résultats disponibles que les essais contrôlés randomisés [32]. Deuxièmement, comme il est connu de tous, les paramètres chirurgicaux pourraient être influencés par la courbe d'apprentissage du chirurgien. Dans cette méta-analyse, les cohortes robotiques de la plupart, sinon la totalité de ces institutions représentaient leurs premières expériences, ce qui pourrait introduire un biais par rapport aux résultats robotiques. Troisièmement, une forte hétérogénéité a existé en termes de temps de fonctionnement, la perte de sang et d'hospitalisation postopératoire. Comme il était difficile de faire correspondre les caractères de base dans toutes les études sélectionnées, nous avons utilisé un modèle aléatoire affectée pour évaluer ces paramètres. Quatrièmement, les résultats à long terme ne sont pas accessibles en raison de l'insuffisance des données. Les résultats à long terme après gastrectomie ont été signalés dans une seule étude [8] avec le temps de suivi variait de 4-53 mois pour les RG et de 1-115months pour OG. Le résultat indiqué aucune différence significative dans le taux de survie entre les RG et OG. Enfin, le coût efficace entre RG et OG n'a pas été comparé dans cette méta-analyse en raison de données insuffisantes. Ainsi, d'autres études comparatives portant rentables sont nécessaires pour clarifier cette question.

En conclusion, RG est sûr et efficace. RG est associée à une plus longue période de fonctionnement, moins de perte de sang, et une hospitalisation plus courte par rapport à ceux de OG. Il n'y a pas de différence sur la complication postopératoire globale, l'infection des plaies, des saignements, taux de fuite anastomotique et de ganglions lymphatiques prélevés. RG peut être une technique alternative plus pratique et réalisable OG. Cependant, plus prospective, bien conçu, les essais multicentriques, randomisés sont nécessaires pour traiter davantage la sécurité et l'efficacité, ainsi que les résultats à long terme de RG.

Informations complémentaires
Liste S1.
Liste PRISMA.
doi: 10.1371 /journal.pone.0081946.s001
(DOCX)

Remerciements

Nous tenons à remercier Kyna Chen, qui est de l'Université de Californie Davis (UC Davis) , pour aider les relire cet article.

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