Les hémorragies intrapéritonéales spontanées - Le diagnostic de l'abdomen aigu

Sur 2000 patients qui ont passé pour 13 ans (1925 — 1938) par le biais de la deuxième clinique chirurgicale de l'institut d'État de perfectionnement des médecins à Leningrad avec un syndrome de "l'abdomen aigu", une hémorragie intrapéritonéale spontanée a été observée dans 42 cas, ce qui fait 2,1 %.
Ainsi, cela, souvent mortel , une forme de maladie n'est pas une rareté exclusive, et sa connaissance pour le médecin traitant doit être considérée comme obligatoire.

ÉTIOLOGIE et PATHOGÉNIE

La rupture de tout corps ou vaisseau séparé est la pierre angulaire de chaque saignement intrapéritonéal spontané. La raison de la lacune est le procès pathologique amenant à la réduction rude de l'élasticité du tissu. Le corps, qui a perdu l'élasticité ou le récipient, ne peut parfois pas résister au changement de la pression intrapéritonéale, insignifiant et ordinaire pour l'organisme, et est rompu comme montrent les observations, à la toux, les éternuements, au débordement de l'estomac, à la défécation etc. Même des cas dans lesquels la rupture pathologiquement du corps modifié provenait d'un simple changement postural d'un corps au cours d'un rêve ont été observés.
L'absence d'une blessure comme moment causal a également permis d'appeler des saignements intrapéritonéaux d'origine similaire spontanés.
Groupe transitoire, comme si le pont contraignant, entre les hémorragies intrapéritonéales spontanées et les ruptures de l'organisme altéré subissant l'emprise ou la tension habituelle lors d'une prise de poids ou sous l'emprise d'une violence extérieure insignifiante, en tout cas loin du concept reconnu à propos de une lésion telle que traumatique (les lésions fermées ou sous-cutanées des corps abdominaux) :palpation d'une paroi abdominale, examen vaginal, coït, etc.
BD Dobychin a décrit le patient opéré avec NN Samarin concernant la rupture d'un foie syphilitique qui est venu à une augmentation de poids en 30 kg. M.M.V et toe r mentionnent un cas de l'hémorragie intrapéritonéale chez le malade, qui a reçu pathologiquement la rupture de la rate changée à la palpation de l'estomac par le médecin traitant. Nous avons observé 2 patientes présentant une hémorragie intrapéritonéale à partir de l'espace lors d'une grossesse canalaire survenue après un examen vaginal (la recherche a été faite par le gynécologue).
Des cas similaires appartiennent généralement aussi au groupe des hémorragies spontanées car, nous le répétons, les causes la rupture de l'organisme n'avait pas le caractère du trauma exprimé.
Selon le caractère et la localisation de la source de l'hémorragie intrapéritonéale spontanée, le médecin traitant doit rencontrer plus souvent la grossesse violée extra-utérine. Parmi nos 42 malades la violation de la grossesse extra-utérine était observée dans 28 cas. La dominance numérique semblable est notée aussi par d'autres auteurs. Néanmoins à la décision de la question de la source de l'hémorragie intrapéritonéale chez les femmes il vaut la peine de se rappeler aussi sur les autres, les maladies plus rarement découvertes. La reconnaissance erronée de la grossesse extra-utérine, comme le montrent aussi nos observations, n'est pas une rareté absolue.
La malade, 27 ans, est entrée à l'hôpital de Mechnikov le 29/1 1935 avec les phénomènes de l'hémorragie intrapéritonéale. Dans 6 jours avant l'entrée a subi l'interruption artificielle de la grossesse de 10 semaines. Après que la malade ait mangé des champignons, elle a ressenti des douleurs aiguës accompagnées par des vomissements dans le ventre.
Lors de l'examen :pâleur aiguë ; pouls filiforme; le ventre est gonflé, mou, mais vivement douloureux à la palpation.
Examen vaginal :l'utérus est petit, le pharynx est fermé, il n'y a pas de répartition. On soupçonne la possibilité du grattage de l'utérus à la grossesse non reconnaissable extra-utérine, et l'hémorragie s'expliquait par la violation du dernier.
À chrevosecheniya dans la cavité abdominale se révèle beaucoup de sang liquide ; les appendices de l'utérus ne sont pas changés. À l'audit des autres organismes on découvre la rupture de la rate.
Le groupe suivant selon la fréquence de l'observation est constitué par les malades avec l'apoplexie de l'ovaire et avec les hémorragies de la rupture de l'oothécome.
Le troisième selon le nombre les hémorragies aux ruptures spontanées de la rate s'immobilise.
Ensuite, il faut mentionner la possibilité de telles sources de l'hémorragie intrapéritonéale spontanée, les descriptions de qui sont dispersées par les unités dans les services de la casuistique de la presse médicale périodique. À ceux-là, sans aucun doute, il faut porter le cas décrit par B. D. Dobychin — la rupture spontanée du foie syphilitique. La même rareté est l'observation de I. N. Zalevsky :son patient avait une hémorragie d'une rupture d'anévrisme embolique d'une branche d'une artère mésentérique. Un de nos malades a eu une forte hémorragie spontanée dans l'épaisseur du mésentère de l'intestin grêle, qui a provoqué la rupture de l'enveloppe séreuse et s'est transformée en hémorragie intrapéritonéale. Saignements fatals rarement reconnaissables décrits par A. Ya. Ravitska se rencontre chez le malade de la destruction du mur de l'artère mésentérique impliquée dans le paquet des ganglions lymphatiques mésentériques atteints de tuberculose. pour éviter les erreurs de reconnaissance et de traitement.

ANAMNÈSE

Il faut soigneusement interroger les femmes de l'âge non climatérique sur le caractère des menstrues, particulièrement pour les derniers 2—3 mois, en attirant l'attention sur la violation de leur fréquence, le retard, la rareté etc.
Dans la grande majorité des cas de la grossesse extra-utérine on peut rencontrer mensuellement récemment les instructions des malades sur les désorganisations. Cependant il faut se rappeler que l'existence correcte selon le temps et les menstrues, normale selon le caractère, n'exclut pas complètement la possibilité d'une grossesse extra-utérine.
Dans la littérature il y a des indications sur ce qu'à 25 % des cas extra-utérin la grossesse des menstrues peut être normale.
Aux indications des malades sur les menstrues normales dans les cas douteux il faut approfondir obstinément la question de la vie sexuelle et la possibilité de la grossesse, et parfois il ne faut pas compter aussi avec le déni réitéré de son opportunité.
Une relation particulièrement soigneuse est méritée par les instructions de certaines patientes sur l'avortement artificiel (opérationnel) comme sur la circonstance excluant une grossesse extra-utérine.
Nous connaissons l'observation faite à l'hôpital de Mechnikov à 1934. Chez la patiente, 27 ans, pour le 3ème jour après l'avortement artificiel, le médecin traitant - le gynécologue aux phénomènes venus de "l'abdomen aigu" n'a pas pensé à la possibilité d'un extr la grossesse utérine, et, enfin, le chirurgien a établi la violation de la grossesse extra-utérine, comme s'est confirmé sur la table d'opération.
Dans d'autres cas, dans qui la grossesse extra-utérine est exclue par le sexe, l'âge ou déjà menée par enquête et recherche, il est nécessaire d'éclaircir le caractère, les maladies ajournées, principalement les infections (paludisme, typhus, maladies septiques) qui aident à supposer la possibilité des changements et, donc, la rupture de la rate. Chez 2 de nos 3 malades la rupture spontanée de la rate était précédée d'une longue maladie septique. Chez les patients de l'âge avancé l'identification des moments influençant les vaisseaux concernant la baisse de leur élasticité puisque cela peut apporter une certaine aide à la reconnaissance :abus de nicotine, alcool, existence passée de la syphilis etc.
Plaintes. Le signe le plus constant accompagnant le début d'un saignement intrapéritonéal spontané est la douleur. V. B. Faynberg a retrouvé ce signe dans 94% des cas. Chez nous de 42 malades chez 40 dans l'anamnèse s'enregistrait la douleur; chez 2 malades en raison de leur état extrêmement sérieux l'anamnèse n'était pas établie.
Dans la plupart des cas la douleur arrive soudaine, aiguë, intolérable. Seulement chez les malades isolés, près de qui l'hémorragie est insignifiante au début et se développe graduellement, la douleur est moins aiguë et n'est pas si distinctement exprimée (les malades avec la poussée graduelle passant de l'oeuf fœtal à l'avortement canalaire; nos malades avec les ruptures septiques de la rate, qui étaient processus purulent s'effondrant progressivement).
La localisation des douleurs indique assez souvent une disposition des points de saignement. Dans la plupart des cas les violations de la grossesse extra-utérine de la douleur s'enregistraient dans le service inférieur de l'estomac, parfois avec la prédominance distincte sur la partie des appendices frappés de l'utérus.
La même localisation des douleurs est observée à l'apoplexie de l'ovaire, dans la plupart des cas différent des douleurs à la grossesse extra-utérine seulement par une plus petite intensité.
Aux ruptures spontanées de la rate les douleurs apparaissent plus souvent dans l'hypochondre gauche. K. M. Lyadsky dans 2 cas sur 3 marquait une telle disposition des douleurs primaires chez les malades. Sur notre observation, aussi chez 2 malades de la 3-ème douleur étaient notées dans l'hypochondre gauche.
À d'autres formes plus rares de l'hémorragie intrapéritonéale spontanée, la localisation des douleurs arrive diverse, venant à la localisation du corps rompu dans l'intégrité ou le vaisseau , mais en raison de la rareté de ces formes (rupture du foie syphilitique, anévrismes syphilitiques et autres des vaisseaux mésentériques, etc.) la douleur et sa localisation aident généralement un peu à la reconnaissance correcte.
Dans certains cas, l'irradiation des douleurs (en présence d'autres données) peut faciliter la reconnaissance d'un saignement intrapéritonéal. MMV et à er recommande "le symptôme huméral"
Elekera, qui est décrit plus tôt par NI Bereznegovsky et consistant en l'apparition de la douleur dans les domaines des surfaces de devant des muscles deltoïdes chez les patients avec les hémorragies intrapéritonéales.
Donnons des exemples sur matériel de la deuxième clinique chirurgicale de la GIDUV.
Chez la patiente, 35 ans, les règles étaient en retard depuis 2 mois. A ressenti soudain une douleur au fond du ventre. La douleur donne à l'épaule droite, la température 34,4 °. C'est pâle. Pouls 124. Tension artérielle maximale de 80 mm.
À chrevosecheniya on découvre une grande quantité de sang liquide dans la cavité abdominale et on découvre la rupture de la gauche trompe de Fallope (enceinte).
Patiente, 36 ans ; des périodes de 1,5 mois sont retenues. Il y avait soudain des douleurs au fond du ventre. Les douleurs donnent aux deux épaules. Température 36°. Pâleur générale aiguë. Pouls 96, faible remplissage. Pression artérielle maximale de 70 mm.
Lors d'un chrevosecheniya, il s'est avéré que la cavité abdominale est pleine de sang liquide ; un avortement du tuyau du côté gauche est trouvé.
Dans les deux cas amenés, le tableau clinique plutôt en relief a permis de distinguer la violation de la grossesse extra-utérine et l'hémorragie intrapéritonéale avant l'opération, et nous ne pouvons aucunement dire qu'il n'existe pas "un symptôme huméral", le diagnostic ne serait pas fait. Cependant nous devons témoigner que ce signe s'est considérablement complété par la présence d'un nombre de points de référence sur lesquels la reconnaissance de l'hémorragie intrapéritonéale chez les patients mentionnés et donc, nous semble-t-il, a été construite, il faut se rappeler "un symptôme huméral".
En même temps que les douleurs ou directement après eux, la plupart des patients remarquent une sensation de faiblesse, des évanouissements, des vertiges, des "clignotements" dans les yeux et, dans certains cas, indiquent même une syncope (se répétant parfois plusieurs fois). Dans 21 cas s'enregistraient les indications sur les désorganisations semblables de l'état de santé total, exprimées dans un différent degré chez nos malades, et chez 7 d'eux dans l'anamnèse il y avait des indications sur la syncope. Ainsi, on a l'impression que ce signe si caractéristique des pertes de sang en général, possède une moindre constance dans les cas d'hémorragie intrapéritonéale spontanée, qu'un symptôme de douleur, et en l'absence d'hémorragie, il n'est pas possible non seulement de l'exclure, mais même d'envisager le dernier insignifiant. Une absence peut être particulièrement trompeuse. un signe de faiblesse, d'évanouissement dans les cas où le saignement ne se produit pas abondamment à la fois, et, au contraire, se développant imperceptiblement, possède la constance et la durée. Chez tels patients la perte de sang arrive assez souvent énorme, et l'état général reste pour le moment trompeur sûr que peut non seulement ralentir la reconnaissance juste, mais devenir et directement dangereux pour le patient.
Le malade, 39 ans, avec la rupture de la rate septique pendant 2 jours, a marqué la douleur s'accroissant dans l'anticocarde, mais n'a pas testé ni l'évanouissement, ni les évanouissements, et à chrevosechenii dans la cavité abdominale il a découvert environ 2 l de sang liquide . Ici, comme dans d'autres cas semblables, probablement, il y avait une adaptabilité assez résistante de l'organisme à l'hémorragie s'accroissant lentement (l'hôpital de Lénine, 1937).
Le vomissement s'enregistre rarement et est le signe non caractéristique :avec son estimation il faut être très prudent.
Pour les hémorragies intrapéritonéales les indications des malades dans nombre de cas sur la diarrhée, aux autres — sur l'accéléré les mictions sont également non caractéristiques.
Après l'hospitalisation la partie des malades continue à se plaindre des douleurs abdominales avec une certaine localisation (l'irritation locale de la péritoine par le sang ruisselant). Plus tard d'autres malades amenés à l'hôpital (ou ayant l'hémorragie plus intense), marquent la répartition des douleurs selon tout le ventre. Ceux-là et pour les autres ont parfois des indications sur l'irradiation des douleurs («le symptôme huméral»). Chez troisième, ayant de grandes pertes de sang au moment de l'hospitalisation, s'enregistre la cessation des douleurs que l'on peut expliquer par l'oppression totale des perceptions du dessalement. L'exception est faite par certains malades, près de qui la cessation des douleurs s'expliquait par la cessation temporaire de l'hémorragie (à l'avortement se produisant graduellement du tuyau, à l'obstruction de la place de la rupture du corps par le caillot) que, cependant, se confirmait plus d'une fois sur la table d'opération. La plupart des patients continuent à se plaindre d'une sensation de faiblesse, d'évanouissement, de vertiges, de "clignotements" dans les yeux etc.
Chez les patients considérablement exsangues, on note la soif et le frisson.
En fonction de la localisation du point d'hémorragie ou de la quantité de sang ruisselant peuvent être observés aussi les signes de l'irritation du diaphragme en forme de la difficulté de la respiration, le renforcement des douleurs à la respiration, la toux etc. Ces plaintes, associées à d'autres signes, peuvent parfois indiquer un saignement dû à une rupture du foie ou de la rate.

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